Anestesia en Obstetricia
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Anestesia en Obstetricia
Mayra Alejandra Martinez MejiaJulian Alfredo Paniagua Morales
Monica Isabel Pastore
Objetivos
• Definir Anestesia obstétrica
• Describir los principales anestésicos en obstetricia.
• Mencionar las técnicas de anestesia obstétrica y sus complicaciones.
• Conocer las situaciones especiales obstétricas en que se utiliza anestesia.
• Indagar los procedimientos no obstétricos en mujeres embarazadas en las que se necesita anestesia.
Historia
• Los métodos para el control del dolor usando hierbas y extractos aparecen en escritos antiguos. (adormidera, Mandrágora y Cannabis).
• 1540 Valerius Cordus sintetizo éter consiguiendo el primer gas anestésico.
• 1772 Priestley identifico el ac. Carbónico y N2O
• 1806 Freidrich Wilhelm aisló la morfina del opio.
• 1846 cirugía exitosa con dieter sulfúrico de un tumor de mandíbula, Morton.
• 1847 James Young adm. Eter para el nacimiento de un feto muerto, y luego cloroformo en otra paciente.
• 1857 John Snow aplico cloroformo a la Reina Victoria En su trabajo de parto.
ANESTESIA
• La anestesia es un acto médico controlado en el que, mediante la utilización de fármacos, se bloquea la sensibilidad táctil y dolorosa de un paciente, sea o no de forma generalizada y con o sin compromiso de conciencia.
ANESTESIA Y ANALGESIA
• En obstetricia se refiere a múltiples técnicas útiles para aliviar el dolor que acompaña el trabajo de parto, parto o procedimiento quirúrgico.
• La analgesia alivia el dolor pero no provoca bloqueo de las sensaciones táctiles.
OPIOIDES
• Categoría C
• Morfina: Dosis de 2 a 5 mg IV (inicio de efecto en 3 a 5 min); 10 mg IM (30 a 40 min) c/4 h
• Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto, disminuye la variabilidad de la FCF
• En la actualidad uso escaso por sedación materna excesiva y posibilidad de depresión respiratoria neonatal importante
Meperidina
• Frecuente para manejo del dolor en etapas iniciales de TDP
• 25 a 50 mg IV (inicio 5 min) c/1-2 h, o 50 a 100 mg IM (inicio 45 min) cada 2 a 4 horas
• Atraviesa con rapidez la placenta (90 seg) y pasa al feto: disminución de la variabilidad en la FCF, DR neonatal 2-3 h después de inyección
• Mejor momento para nacimiento: 1 h o 4 h después de administración
• En la madre tiene una vida media de 2.5 h y con frecuencia causa náusea y vómito
• Metabolito: Normeperidina, con vida media en RN que alcanza 18 a 60 horas
• Su administración en dosis repetidas o en pacientes con deterioro de la función renal, conlleva el riesgo de acumulación de normeperidina
• Dosis 10 mg IV (inicio de 2 a 3 min) o 20 mg IM (inicio 15 min), cada 4 a 6 h
• Provoca somnolencia, náusea y vómito
• Vida media: 5 a 6 h
• Atraviesa con rapidez la placenta y pasa al feto (VME 18-23 h), disminuye la variabilidad de la FCF
• No genera efectos de DR en neonato, aunque puede alterar las escalas neuroconductuales
Nalbufina
Fentanil
• Analgésico en TDP
• 50 a 100 ug IV (inicio 1 min), dura <1 h
• Dosis de 100 ug IM inicia efecto entre 7 y 8 min
• Atraviesa con velocidad la placenta y pasa al feto en 5 min, causa discreta sedación
• Rápido inicio de acción, corta duración, ausencia de metabolitos activos y baja actividad emética
• No tiene efectos deletéreos en la función CV materna o riesgo de alteraciones en el FS uterino
• Puede disminuir la variabilidad de la FCF y usualmente produce DR neonatal
ANTAGONISTA DE NARCOTICOS
• Naloxona
• Reducir DR producida por opioides
• Desplaza el narcótico de los receptores específicos en el SNC
• Síntomas de privación en pacientes que tienen dependencia física de narcóticos: Contraindicada en RN de madre adicta
• Administrar con ventilación apropiada para revertir la DR en RN cuya madre los recibió
HIPNOSEDANTES
• Una característica de este grupo de fármacos es que ninguno de ellos provoca analgesia, por lo que deben acompañarse siempre con analgésicos opioides durante la inducción anestésica.
BENZODIAZEPINAS
• Midazolam principales fármacos utilizados como ansiolíticos, hipnóticos y como relajantes musculares en pacientes con dolor crónico.
• Atraviesa con rapidez la membrana placentaria y es eliminado con lentitud por el feto.
• Relación F/M es de 0.76 a los 20 min de administrado a la madre
• Categoria D
• administración durante el primer trimestre: malformaciones fetales (madres que los consumen además ingieren en alto porcentaje alcohol y otras drogas ilícitas)
• Cerca del momento del nacimiento pueden producir depresión respiratoria y síndrome de abstinencia en el RN
PROPOFOL
• Categoria B
• Inicio de acción rápido y duración breve
• Las pacientes recuperan en forma rápida la conciencia
• Provoca disminución de la RVP y PAM, bradicardia, cuando se combina con opioides potentes o se asocia a succinilcolina
PROPOFOL
• En bolo de 2.5 mg/kg atraviesa la placenta en 70%, alcanza una relación F/M de 0.5 a 0.7
• Cantidades mínimas en leche materna; no tiene efectos en la contractilidad uterina, aun cuando coexista con hemorragia
• Autorizado como agente hipnótico para cirugía durante la gestación
ANESTESICOS LOCALES
• Durante la gestación hay mayor sensibilidad al efecto de los anestésicos locales
• Inhiben de manera transitoria la sensibilidad al dolor, bloqueando en forma selectiva la generación y propagación del potencial de acción a través de una membrana excitable
ANESTESICOS LOCALES
• Son categoría B de la FDA
• Se ha especulado que lidocaína podría disminuir el peso del RN
• No se encuentran en cantidades importantes en la leche materna luego de su administración en TDP
Bupivacaina
• Se une en más de 96% a proteínas, 4% paso transplacentario
• Su relación F/M es de 0.3 a 4; difusión placentaria retrógrada (aclaramiento placentario): muy segura.
• La relación F/M es similar cuando se administra vía epidural e intratecal
• Alta liposolubilidad: rápida captación por tejidos fetales, lo que explica el aumento de su vida media en embarazadas
• Es más cardiotóxica que lidocaína, pero las máximas concentraciones arteriales de bupivacaína maternas no alcanzan cifras inseguras cuando se inyecta en el espacio epidural para cesárea
• No afecta las pruebas neuroconductuales del neonato en dosis clínica para analgesia obstétrica
Lidocaina
• alternativa para la analgesia del TDP por su duración de relativa cortedad
• Incidencia de bloqueo motor está relacionada con la concentración que se administra
• menos unión proteica que bupivacaína, y tiene una relación F/M mayor (0.5-0.7) in vitro, o después de su aplicación epidural en cesárea
• Por infiltración local en tejido perineal la relación es más alta (1.32) en comparación a la que se obtiene después de su administración epidural
• Reportes aislados de hipotonía neonatal cuando se utilizan dosis elevadas de lidocaína
• No se ha encontrado que cause efectos adversos neuroconductuales en el RN
Tipos de Anestesia
• Local, General y Regional (Periférica y Central: espinal y epidural)
• Colocacion de linea venosa permeable, iniciando goteo de solucion antes y despues del bloqueo
• Monitorizacion debera ser la misma en ambas tecnicas:o Oximetro de pulsoo TA no invasivao EKG 3 derivacioneso SV maternos y fetales
• Importante contar con equipo completo reanimacion, agentes inductores, relajantes musculares de corta duracion y agentes vasoactivos (atropina, efedrina, noradrenalina).
• Es determinante evitar hipotension, que es observada con frecuencia en el embarazo por alteracion en retorno venoso
Bloqueo Periferico
• Las tecnicas de bloqueo periferico aplicadas de modo mas habitual en obstetricia son:o Infiltracion localo Bloqueo pudendoo Bloqueo paracervical
Infiltracion Local• Parto que requiere episiotomia
• Subcutanea a lo largo de incision
• Luego, anestesico local en fosa isquiorrectal en un plano mas profundo
• Mas utilizado: Lidocaina de 2 hasta 0.5 %, demas adicion de adrenalina que mejora la efectividad de la misma (1:200 000)
• N. genitocrural e ilioinguinal inervan tercio anterior de labios mayores
• Desventaja: importante volumen de anestesico local necesario, mayor posibilidad absorcion y toxicidad
• Infiltracion del perineo lidocaina, provoca importante transferencia placentaria
Farmacos recomendados
• Lidocaina 0.5%
• Mepivacaina 0.5 %
• Bupivacaina 0.125%
• Se puede agregar adrenalina 1:200 000
• Dosis total de 60 a 100 ml
Bloqueo Pudendo
• Proporciona analgesia en parte inferior de vagina y perineo, permite partos con forceps y episiotomia
• 2 tecnicas basicas: o Transvaginal: mayor % exito, mas sencilla,
menos dolorosa y menor indice de complicaciones
o Transperineal: solo se usa cuando la cabeza fetal esta totalmente deescendida en el perineo
Bloqueo Pudendo
• El anestesico local mas utilizado es Lidocaina 1% con adrenalina 1:200000
• 20 a 25 ml que proporciona un bloqueo de 90 a 120 min
• Produce analgesia en los 2/3 posteriores de los labios y en parte de las nalgas
• La analgesia del 1/3 anterior de los labios requiere infiltracion local
Bloqueo Paracervical
• Indicaciones comunes de este tipo de bloqueo:o Termino del trabajo de partoo Cerclaje cervicalo Alivio del dolor durante la primera fase del
parto
• No afecta la progresion del T de P
• Proporciona analgesia a parte superior de la vagina y el segmento uterino inferior por 40 a 90 min
Bloqueo Paracervical
• Posicion de litotomia, el utero debera desplazarse a la izquierda colocando una almohada debajo del gluteo derecho
• Se inserta aguja 2 o 3 mm debajo de la mucosa vaginal lateral al cervix en una posicion de las 9 por las manecillas del reloj
• Inyectar 5 a 10 ml de anestesico a baja concentracion. Monitorizar FCF durante 5 a 10 min
Bloqueo Paracervical
• Calidad de analgesia inferior a epidural o subaracnoidea
• Requiere bloqueos repetidos en T de P prolongados
• Se han descrito algunos casos de hematomas paracervicales responsables de neuropatias del plexo sacro
Bloqueo Paracervical
• Desventaja: incidencia de arritmias fetales (5 a 70 %) que aparecen en los 10 min subsecuentes al bloqueo, acompañada de acidosis fetal y depresion neonatal
• Muerte fetal inesperada tras bloqueos con mepivacaina y bupivacaina
• Incidencia menor con 2-clorprocaina
• Lidocaina mas utilizado
Bloqueo Paracervical
• Evitarse en:o Prematurezo Insuficiencia utero placentariao Estres fetal
INDICACIONES DE CESAREA!!
Anestesia Regional
• Analgesia Epidural
• Analgesia Espinal
• Tecnica Espinal-Epidural mixta
Analgesia Epidural
• Su efecto analgesico puede extenderse durante todo el parto o utilizarse para cesarea o control de dolor posoperatorio
• Reduce [catecolaminas], mejora perfusion placentaria, evita hiperventilacion en embarazada, disminuye consumo de oxigeno y controla el aumento del gasto cardiaco
Analgesia Epidural
• Se inicia cuando la embarazada presente signos objetivos de dolor y las contracciones uterinas han producido cierto grado de dilatacion y borramiento del cervix
• A nivel de L1-L2 o L2-L3
Farmacos en Analgesia Epidural
Anestesicos locales:
• Bupivacaina: larga duracion se utiliza con mayor frecuencia, mejor disociacion motora/sensitiva, alta union a proteinas que limita paso transplacentario. Desventaja: mayor incidencia de carrdiotoxicidad en la embarazada
• Lidocaina: intermedia duracion, menor disociacion sensitiva motora
• Ropivacaina: larga duracion con menor incidencia de cardiotoxicidad, mejor disociacion del bloqueo sensitivo motor
• 2-clorprocaina: rapida instauracion, duracion promedio 40min, vida media es muy corta, transferencia placentaria minima, no se debe combinar con opiodes
• Levobupivacaina: menor incidencia de arritmias, trastornos de conducccion cardiaca y toxicidad sistemia
Farmacos en Analgesia Epidural
Opiodes:
• Combinacion con anestesicos locales (sinergismo farmacologico)
• Calidad adecuada de analgesia solo en los inicios del primer periodo del parto
• Meperidina cierta accion de anestesico local
• Fentanil, butorfanol, nalbufina, morfina
Epinefrina
• Adicion con anestesico local: mejor calidad de analgesia.
• Disminucion del flujo uterino y taquicardia transitoria materna; disminucion de actividad uterina durante corto tiempo
Bicarbonato de sodio
• Alcalinizacion del anestesico local, disminuye tiempo de latencia
Clonidina
• No ofrece una calidad adecuada en la analgesia del trabajo de parto, por lo que es necesario mezclarla con anestesicos locales
Analgesia Espinal
Ventajas en comparacion con epidural:
• Tecnica mas facil
• Necesidad de menores dosis de farmcos, < incidencia de toxicidad sistemica
• Tiempo de latencia corto
Desventajas:
• Duracion analgesia limitada
• >incidencia de cefalea pospuncion de la duramadre
Analgesia Espinal
• Inyeccion subaracnoidea de opiodes simples al inicio del TDP (Morfina + Fentanil o Morfina + Fentanil-bupivacaina)
• Al final del primer periodo por cateter epidural previamente instalado aplicar opiode adicionado de anestesico local en dosis minimas para evitar bloqueo motor
• Tecnica espinal-epidural combinada
Analegsia Espinal-Epidural
• Sulfentanil o fentanil intratecal en 3ml de SSN, es suficiente para proporcionar analgesia a la pte al inicio del primer periodo del T de P y durante 2 a 3h, sin que presente bloqueo motor y permita deambulacion
• Iniciado la fase activa se inicia mezclando opiode con bupivacaina al 0.25% o ropivacaina al 0.2%
Anestesia General
• Aplicacion de uno o varios farmacos, por una via de acceso rapido a la circulacion sistemica como es la endovenosa, con la finalidad de suprimir el dolor durante el trabajo de parto.
• Dosis excesivas causa depresion cardiovascular y respiratoira materna, que origina acidosis e hipoxia fetal con depresion directa del producto.
• Administracion de farmaco durante contraccion reduce el paso placentario
Preparacion
• Uso de antiacidos: reduce la mortalidad por anestesia general que cualquier otra medida aislada (3oml de citrato de sodio con acido citrico 45 min antes de cesarea)
• Desplazamiento lateral del utero: Evita compresion de V cava inferior y aorta
• Oxigenacion previa: Por la capacidad de reserva funbcional disminuida en embarazadas
Induccion de la Anestesia
• Tiopental: Rapidez y facilidad de induccion asi como recuperacion rapida con minimo riesgo de vomito
• Ketamina: via IV a dosis bajas 0.2 a 0.3 mg/kg para analgesia y sedacion, a diferencia de tiopental puede usarse en hemorragia aguda pues no produce hipotension
Intubacion
• Inmediatamente despues que la pte queda inconsciente, se administra relajante muscular (succinilcolina)
• Se usa compresion de cricoides o maniobra de Sellick, para ocluir el esofago desde momento de induccion hasta concluir intubacion
• Auscultacion bilateral ruidos respiratorios y analisis del volumen ventilatorio terminal de dioxido de carbono
Anestesicos Gaseosos
• Una vez que se asegura el tubo endotraqueal, se administra mezcla de oxido nitroso y oxigeno 50:50 para brindar analgesia
• Se agrega agente volatil halogenado para amnesia y analgesia adicional (Isoflurano, Halotano)
• Los anestesicos volatiles producen relajacion uterina notoria, se restringe a ocasiones raras donde relajacion uterina es mas requisito de peligro.
ANESTESIA EN SITUACIONES ESPECIALES
Pre eclampsia leve y severa.
• Alteración de la volemia por fuga de líquidos causando hipovolemia, vasoconstricción y hemoconcentración.
• En PEE leve el VP es 9% menos que las embarazadas normales y en PEE grave 30-40% menos.
• El anestesiólogo hidrata a la paciente antes del bloqueo regional (mas favorecedora a pacientes con PEE severa o compromiso grande de la circulación M-P).
• En PEE severa si la diuresis es normal se coloca una carga hídrica previa a la anestesia regional; si esta es baja se administra SSN 0.9% 250-500 ml en 20 a 30 min si después existe diuresis de 0.5-1ml/kg/h se valora otra carga similar.
• Se puede valorar la PVC ( 5.3 cmHO2 suficiente para determinar una volemia correcta).
Valoración pre anestésica
• Antes de aplicar la técnica anestésica en PEE es importante asegurarse:
• HTA haya sido tratada
• No disminuir la PAD < 80mmHg (85 y 90)
• Corrección de crisis convulsivas.
• La anestesia regional puede ser aplicada con plaquetas >100,000/mm3. El bloqueo epidural se administra en ausencia de equimosis, petequias y sangrados espontáneos.
• Con respecto al feto: FCF, motilidad, presentación, posición, peso estimado, perfil biofísico y OCT.
• TODA PACIENTE OBSTETRICA DEBE TRATARSE COMO SI TUVIERA ESTOMAGO LLENO.
Técnica Anestésica• La anestesia epidural en PEE grave o eclampsia es la mas
recomendada y es la opción mas segura.
EPIDURAL
• El dermatoma analgésico debe alcanzar T4-T5 provoca vasodilatación, bradicardia evitándose con hidratación adecuada, desplazamiento uterino y administración de vasopresores (PAS >100 y PAD >80)
• Se puede administrar 1 o combinación de anestésicos diferentes donde uno reduzca la dosis toxica del otro (excreción disminuida en estas pacientes).
• Las dosis deben reducirse a 25-30% menos
1.Valoración pre anestésica.2.Venoclisis doble3.Medicamentos para estomago lleno4.Monitorización fetal continua5.O2 a 3 L por minuto6.Hidratación previa 7.SO4Mg8.Bloqueo epidural en L1-L49.Desplazamiento del útero10.Vasopresores en caso de ser necesarios
• Inducción de la anestesiaLidocaína 2% c/ epinefrina 15 ml (300 mg)
Lidocaína 2% c/ epinefrina 7 ml (140 mg) + Bupivacaina 0.5% 8 ml (40 mg)
Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Bupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg)
Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Levobupivacaina 0.5% 10 ml (50 mg)
Lidocaína 1% c/ epinefrina 5 ml (50 mg) + Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg)
Bupivacaina 0.5% 15 ml (150 mg)
Ropivacaina 0.75% 10 ml (75 mg) + Bupivacaina 0.5 % 5 ml (50 mg)
Anestesia general
• Elección en coagulopatias, hemorragia severa, trastornos neurológicos graves, edema cerebral severo, HIC, status convulsivo.
• Complicaciones: de la vía aérea superior (edema de los tejidos y sangramiento orofaríngeo) y propios de la intubación.
• Evitarse atropina, butilhioscina, epinefrina, metoxamina, fenilefrina, ketamina, ergonovina, pancuronio. Sumacion de efectos con el SO4Mg y relajantes musculares.
1.Valoracion pre anestésica2.SV3.Medias elásticas4.O25.Venoclisis doble6.Exámenes7.Estomago lleno8.Monitorización continua9.Hidratación10. SO4Mg11. Inducción de la anestesia
• Inducción de la anestesia:1.Metamizol 20-30 mg/kg + Diclofenac 1mg/kg en
50 ml e infundir en 15 a 20 min2.Trendelemburg inverso3.Pre oxigenación con O2 100%
• Inducción EV1. Intubación + Lidocaína 1.5 mg/kg + tiopental 4-5
mg/kg y Maniobra de Sellick.2.Lidocaína + tiopental o propofol + fentanyl +
roncuronio + succinilcolina + Sellick ventilación por 30 seg.
3. Intubación apneica (preO2 por 5 min)+ Lidocaína + Propofol +fentanyl + roncuronio 30 seg después Intubación
• Mantenimiento de la anestesia
1.Anestésico Halogenado (sevoflorano o remifentanil)
2.Propofol durante el pinzamiento del cordón.
3.Oxitócicos4.ATB5.Diuresis mínima de 0.5-1ml/kg/h
Criterios de extubacion
• Paciente alerta, consciente con capacidad de manejar la vía aérea
• Levantar la cabeza de 10-15 seg
• Reflejo de la tos
• Sistema CV estable
• Ruidos respiratorios limpios
• Equilibrio A-B
• FR 12-25 rpm
Parto Pre término
a)Epiduralb)General debe evitarse la
broncoaspiración.c)Bloqueo subaracnoideo (feto no
reactivo)
• Esquemas:Lidocaína + Epinefrina + BicarbonatoLidocaína + Epinefrina + BupivacainaRopivacaina
Procedimientos no obstetricos
Cirugía no obstétrica
• 0.75-2.2% de las embarazadas
• No existe en la actualidad una técnica de anestesia determinada como ideal en cirugía no obstétrica en una mujer embarazada.
• Se debe evitar hipoxemia, hipercapnia, hiperventilación e hipoTA.
• 24 h post Qx mayor riesgo de desatar tdp
Reglas Básicas
• Evitar la hipotension supina
• Adm O2
• No soluciones glucosadas
• Prevenir la broncoaspiracion
• Adm LIV
• Analgesia y anestesia adecuada.
Colecistectomia
• Indicaciones de cirugia:1.Colico biliar repetitivo2.Sosp de perforacion3.Ictericia obstructiva4.Piocolecisto y colecistitis5.Pancreatitis biliar
• Anestesia gral es la mas recomendada. Se describe anestesia epidural lumbar hata T8 y toracica T4-11
Apendicectomia• Se puede realizar tanto con anestesia general
como regional.
• En el primer trim se prefiere la regional por riesgo de teratogenicidad.
• Despues del 1er trim se prefiere la general con IET por mejor O2, menos HipoTa y mejor relajacion abd.
Bibliografía
• Canto, Leones etal. “Anestesia Obstétrica”. Manual Moderno editores, 2a edición, 2008 México.
• Cunningham. “Obstetricia de Williams”. McGraw Hills editores, 22a edición, 2010.
GRACIAS!