Post on 07-Apr-2017
ANEMIA PREOPERATORIA
Francisco Agredo V.Residente de Anestesiología
Introducción
• La OMS define la anemia como Hb < 13 g/dl en hombres, y Hb< 12 g/dl en mujeres y Hb < 11 en embarazadas.
• Representa una de las patologías más prevalentes en la población general.
• Se asocia independientemente con aumento del riesgo de resultados adversos después de cirugía.
Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28
Introducción
• Es un predictor de la necesidad de transfusión sanguínea.
• El diagnóstico y el tratamiento de la anemia preoperatoria son necesidades no satisfechas en la optimización de los pacientes antes de la cirugía.
Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28
Magnitud del problema
Magnitud del problema
• ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y EVALUACION NUTRICIONAL. EE.UU (NHANES III)
• 17- 49 hombres : 1,5% mujeres: 12,2 %
• > 65 años: hombres: 11 % mujeres: 10,2 %
• > 85 años hombres: 26,1 % mujeres: 20,1 %
• Residentes de ancianatos 40%
Magnitud del problema
• Estudios poblacionales en el Reino Unido han demostrado que la anemia es más frecuente que la diabetes, con una incidencia similar a la enfermedad cardiovascular.
• 30-40% de los pacientes de cirugía ambulatoria tienen anemia en la valoración preoperatoria
Tipo de Procedimiento
Prevalencia de anemia pre-operatoria
Reemplazo Total de cadera/rodilla
24%
Fractura de cadera 44%
Cirugía cardiaca 22-30%
Cirugía colorectal 22-75%
Magnitud del problema
A. Shander et al. Patient blood management in Europe.. Br J Anaesth. 2012;109(1):55-68
Magnitud del problema
• El déficit de hierro constituye la causa más frecuente (50%) de anemia.
• La anemia por enfermedades crónicas (AEC) -se caracteriza por un bloqueo funcional del hierro.
• La AEC representa la forma más frecuente de anemia en pacientes hospitalizados y críticos.
Inflamación y homeostasis de hierro
Clevenger and Richards | Pre-operative anaemia Anaesthesia 2015, 70 (Suppl. 1), 20–28
Consecuencias
Consecuencias
Pacientes no quirúrgicos:
• Sintomáticos en niveles Hb< 9
• Estabilidad CV en pacientes sanos hasta Hb 5
• Rendimiento físico y capacidad funcional
Consecuencias
• Pacientes quirúrgicos:• 300 pacientes testigos de Jehová llevados a cirugía mayor no
cardiaca:
(OR) de mortalidad por cada 1g/dl de descenso de Hb fue de 2.5[IC 95% , 1.9–3.2].
Mortalidad Nivel de Hb
100% 1.1-2 g/dl
54% 2.1-3 g/dl
35% 3.1-4 g/dl
25% 4.1-5 g/dl
9% 5.1-6 g/dl
En Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
227425 pacientes/ 69229 (30.4%) con anemia preoperatoria
• Mortalidad a 30 días mayor en pacientes con anemia OR 1,42 (IC 95% 1,31–1,554) anemia leve (1.41), moderada y severa (1.44)
• Morbilidad general a 30 días mayor en pacientes con anemia OR 1.35 anemia leve (1.31), moderada y severa (1.56)
Consecuencias
39900 pacientes
Prevalencia: 31% hombres, 26.5% mujeres
• Mortalidad intrahospitalaria mayor en pacientes con anemia severa (OR 2.82) (IC 95% 2.06–3.85) o moderada (OR 1.99) comparada con ptes con concentraciones de Hb normales
• Diferencias significativas en tiempo de estancia hospitalaria e ingreso a UCI.
Consecuencias
British Journal of Anaesthesia. 113: 416-423 (2014)
Transfusión sanguínea
Transfusión sanguínea
• El manejo perioperatorio actual es la transfusión sanguínea.
• Efectiva en recuperar cifras de Hb y síntomas anémicos pero no está enfocada a la causa básica de la anemia.
• Indicada en caso de no poder esperar hasta el efecto de otras alternativas terapéuticas
• No está exenta de riesgos.
Riesgos potenciales
I. Transmisión de infecciones Descartados en donantes : Hepatitis B HIV Hepatitis C HTLV CMV Sifilis No descartados en donantes : Hepatitis A Parvovirus B19 Dengue Malaria Creutzfeldt-Jakob
II. Reacciones transfusionales
III. Errores médicos
IV. Injuria Pulmonar Aguda Asociada a Transfusión (TRALI)
V. Sobrecarga de volumen
VI. Sobrecarga iónica
VII. Inmunomodulación
Goodnough, and Shander. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116:1367–76
Transfusión sanguínea
Mortalidad asociada a transfusión
Goodnough, and Shander. Patient Blood Management. Anesthesiology 2012; 116:1367–76
Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
Table 2 studies evaluating clinical outcomes of anaemia in various patient populations.
Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
Table 2 Recent studies evaluating clinical outcomes of anaemia in various patient populations.
Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
Table 2 Recent studies evaluating clinical outcomes of anaemia in various patient populations.
Umbral de transfusión
• Habitualmente se acepta • Hb < 7 g/dL • Hb < 8 g/dL en pacientes con hemorragia activa,
síntomas/signos de anemia hipóxica o dificultad para adaptarse a la anemia.
• El uso de umbrales de transfusión altos (Hb 10) no ha demostrado mejores resultados en pacientes estables.
• Umbrales de transfusión restrictivos (Hb ± 7) no han mostrado resultados inferiores en mortalidad, eventos cardiacos, infecciones, eventos tromboembólicos.
2016 pacientes > 50 años con historia conocida de riesgo CV en POP de cirugía de cadera con Hb de < 10 g/dl
2 grupos: • Protocolo de transfusión restrictiva (umbral de < 8 g/dl o síntomas de anemia) • Protocolo de transfusión liberal (<10 g/dl)
Objetivo primario: Mortalidad a 60 días
Resultados: La mortalidad no difirió entre los pacientes asignados a una u otra estrategia, 432 pacientes en el grupo de estrategia liberal y 409 en el grupo de estrategia restrictiva
N Engl J Med 2011; 365:2453-2462
921 pacientes con sangrado gastrointestinal severo Estrategia de transfusión restrictiva (Hb > 7,5 g.l) = 460 pacientes Estrategia de transfusión liberal (Hb > 9 g.l) = 461 pacientes
Mortalidad y resangrado a 6 semanas fue mayor en el grupo de estrategia de transfusión liberal
N Engl J Med 2013; 368:11-21
Umbral de transfusión
• Algunos pacientes parecen beneficiarse de estrategias de transfusión liberal:
• SCA: Hb 10g.dl
• TCE: Hb 9g.dl
• Sepsis e inestabilidad hemodinámica prudente mantener cifras de Hb entre 9-10 g.dl
Shander et al. Dangers of anaemia and transfusion. British Journal of Anaesthesia 107 (S1): i41–i59 (2011)
?
Patient Blood Management -PBM
• Conjunto de estrategias que buscan reducir el riesgo e impacto de la anemia, de las pérdidas sanguíneas y de la TSA.
• Tres pilares básicos:
Corrección de la anemia
preoperatoria
Reducción de las pérdidas
hemáticas/optimización hemostática
Incremento de la tolerancia
individual a la anemia
Manejo en el periodo preoperatorio
Detección de anemia:
• Recomendación 1: determinación preoperatoria de Hb y parámetros férricos mínimo 28-30 días antes de la intervención.
• Recomendación 2: meta de Hb antes de la cirugía electiva dentro del rango normal ( ≥12 g mujer, hombre ≥13 g ) de acuerdo con la criterios de la OMS.
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22
Manejo en el periodo preoperatorio
Evaluación de la anemia
Recomendación 3: las pruebas de laboratorio deben evaluar la anemia por déficits nutricionales, IRC y/o enfermedad crónica inflamatoria.
o Reticulocitos o VCM y HCMo Ferritina sérica o Saturación de transferrina
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22
Manejo en el periodo preoperatorio
Tratamiento de los déficits nutricionales
Recomendación 4: los déficits de hierro deben ser tratados con suplementos orales o IV.
Estimulación de eritropoyesis
Recomendación 5: se sugiere el uso de AEE en cirugía electiva mayor cuando la anemia por déficit nutricional ha sido descartada, corregida o ambas.
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22
Goodnough et al. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth. 2011; 106(1):13-22
Manejo en el periodo preoperatorio
• Ferroterapia oral (100-300 mg de hierro elemental/día).
• Hierro endovenoso: (hierro sacarosa 100-200 mg/dosis cada 48-72 horas, hierro carboximaltosa 100-1.000 mg/dosis-semana).
• AEE subcutáneos (ajustado según la respuesta eritropoyética) rHuEPO α, EPO , 4 α dosis semanales de 600 UI/kg/semana, EPO , 1 dosis diaria de 300 UI/kg/díaα
Conclusiones • La anemia se debe ver como una condición médica grave y
tratable, en lugar de simplemente un valor de laboratorio anormal.
• El diagnóstico de anemia en pacientes sometidos a cirugía electiva debe considerarse una indicación para reprogramar la cirugía hasta que se complete la evaluación.
Conclusiones
• La anemia perioperatoria representa una comorbilidad prevalente entre los pacientes quirúrgicos, con impacto decisivo en las tasas de complicaciones y mortalidad.
• La necesidad reducir las indicaciones clínicas de transfusión sanguínea obliga a valorar distintas alternativas terapéuticas en el manejo de la anemia en el periodo pre-operatorio.