PARTO EN PRESENTACIÓN PÉLVICA.

Alumna: Andrade Vidal VanesaSECCION:16

PRESENTACION PODÁLICA

Es aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pelvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo del útero .

GENERALIDADES Se da en el 3-4% del total de partos 25% - 30% antes de las 28ss. 7% a las 32ss. Mayor morbimortalidad que en la

presentación cefálica. Punto de reparo es el sacro.

ETIOLOGIA Fallo en la versión espontánea. (28-33ss) Cambio de forma del útero. Esférica piriforme ovoide LA (31-32ss)

Factores de riesgoI. Prematuros.II. Relajación uterina gran paridad.III. Hidramnios.IV. Oligohidramnios.V. Hidrocefalia y anencefalia.VI. Antecedente de PPN.VII. Anomalías uterinas.

VARIEDADES DE PRESENTACCION PODÁLICA

Nalgas francas. Nalgas incompletas. Nalgas completas.

Tipos de presentación

Franca de nalgas

Incompleta de nalgas

Completa de nalgas

Riesgos para la madre y el feto incidencias complicaciones.

el riesgo de infección.

Rotura uterina, desgarros a ≠ niveles.

Atonia uterina sangrado postparto.

entre otras……………

Prolapso de cordón.

Fx de fémur, clavícula, humero.

Elongación del plexo braquial.

Entre otras muchas por los múltiples traumatismos que sufre el feto durante el parto.

Las pacientes que tienen una presentación de feto único de esta clase deben someterse a cesaria planeada. Si la mujer se rehúsa debe firmar un consentimiento.

No se debe aplicar esto a mujeres que lleguen con trabajo de parto muy avanzado o que el segundo mellizo tenga esta presentación.

Criterios recomendados para intento de parto vaginal en PPN Embarazo con peso fetal estimado a 3500g. Diámetro biparietal a 96mm. Pelvis adecuada, evaluado clínicamente y

radiológicamente. Modalidad de nalgas pura o completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. Ausencia de impedimentos o contraindicaciones

para la vía vaginal. Ausencia de patología medico-obstétrica

concomitante.

Trabajo de parto

Se evalúa el estado de las membranas.

Fc fetal y las contracciones.

Reagrupo el equipo de ginecología.

Instala un catéter IV.

Planear la vía de parto y vigilar estrechamente la dilatación y borramiento.

buscar anormalidades fetales.

si se planea parto vaginal NO debe estar extendida la cabeza fetal.

pelvimetria tomografica para valorar la capacidad de la pelvis de la madre. (1)

Trabajo de parto

TIEMPOS DEL PARTO PODÁLICO

Del 1 - 4 en lo referente a las nalgas.

1. Acomodación de las nalgas 2. Descenso de las nalgas 3. Rotación interna de las nalgas 4. Desprendimiento de las nalgas

TIEMPOS DEL PARTO PODÁLICO

Del 5 - 6 en lo referente a los hombros.

5. Rotación externa de las nalgas y acomodación de los hombros

6. Descenso de los hombros

TIEMPOS DEL PARTO PODÁLICO

Del 7 - 10 en lo referente a los hombros y la cabeza.

7. Acomodación al estrecho inferior de los hombros y acomodamiento al estrecho superior de la cabeza.

8. Desprendimiento de los hombros y descenso de la cabeza

9. Acomodación de la cabeza al estrecho inferior.

10.Desprendimiento de la cabeza

Rotación dextrógiro 1800 hasta que salga el MS

ASISTENCIA DEL PARTO EN PRESENTACION PODALICA

Ayuda manual. Maniobras de Bracht: hombros y cabeza. Maniobra de Pajot y Rojas-Löwset : hombros. Maniobra de Mauriceau: cabeza.

Maniobra de Bracht

Se colocan las manos sobre el tronco de forma que las palmas de las manos quedan sobre el dorso fetal y los dedos pulgares sobre los muslos. Después se procede a bascular el cuerpo fetal hacia el vientre de la madre, haciendo que la espalda fetal se dirija hacia la sínfisis materna.

Rotación levógiro 1800 hasta que salga el MS

Maniobra de Rojas

Consiste en hacer rotar el cuerpo del feto en 180º, primero hacia la izquierda y luego hacia la derecha traccionando hacia abajo desde la pelvis fetal, el desprendimiento se logra con los movimientos de rotación

Maniobra de Pajot

Consiste en descender el brazo se introduce el índice y el pulgar de la mano homónima (del operador) del brazo que se requiere descender. El pulgar se coloca en la axila fetal y el índice se apoya a lo largo del húmero, se tracciona hacia abajo y el brazo se desliza sobre la cara del feto. Complicación: fractura de húmero

Maniobra de Mauriceau I. Se aplica el dedo

índice y medio sobre el maxilar inf.

II. Las piernas descansan a horcajadas sobre el antebrazo.

III. Con la otra mano se hace un gancho sobre el cuello.

IV. Y se ejerce tracción.V. El asistente realiza presión

suprapubica suave.VI. Se eleva el cuerpo paterno

sobre el abdomen de la madre.

Fórceps para la cabeza posterior 45% requiere la

utilización de estos.

utilizar forceps Piper.

DISTOCIA DE HOMBROS

Definición

Se puede definir la distocia de hombros como la retención de los hombros después de la salida de la cabeza fetal

El hombro anterior se traba en el borde superior de la sínfisis del pubis y no desciende espontáneamente ni responde a las maniobras de tracción realizadas correctamente.

La distocia de hombros es una de las complicaciones obstétricas más graves que pueden presentarse en la práctica médica

Etiologia

La distocia se presenta cuando el hombro anterior se sitúa arriba y atrás del pubis en un producto excesivamente grande.

Factores de Riesgo

Maternos•Anatomía pélvica anormal•Diabetes gestacional•Emb. postermino•Distocia de hombro previa

Fetales•Macrosomia

Relacionadas a la labor

•Parto vaginal asistido con forceps

Incidencia

Varian de acuerdo al peso fetal

0.6 -1.4 % en infantes con peso al nacer de 2500-4000g

5-9% en infantes con peso al nacer de 4000-4500g

Ocurre en igual frecuencia tanto en multiparas como primiparas.

Diagnostico

Generalmente no se hace un diagnóstico previoDebe sospecharse en casos de:•Paciente más o menos obesa

•frecuentemente prediabética o diabética

•Con un embarazo prolongado

•Con antecedente de productos macrosómicos

•Con un fondo uterino alto en un abdomen voluminoso

•En presencia de cierto edema

por compresión de los miembros inferiores

•Con un polo cefálico fetal grande

•Con un trabajo de parto largo

•Encajamiento cefálico difícil

•Donde fue necesario el uso de oxitocina o la aplicación de un fórceps

Diagnostico

El diagnóstico real se establece sorpresivamente cuando se expulsa o se extrae una cabeza grande que parece adherida o impactada en la vulva, sin movimientos de restitución o rotación externa, donde es difícil acomodar las manos del operador entre el polo cefálico y la vulva para delimitar el cuello del producto.

Manejo

Lo primero que se debe hacer es pedir ayuda. Notificar al personal, que incluye obstetra, pediatra, anestesia, enfermeras.

Episiotomia: Se debe considerar; aunque el principal problema es una impactación, pero esto le da al obstetra mayor campo para trabajar en la aplicación de maniobras.

Compresion suprapubica por un asistente

ManejoC

om

pre

sio

n

Su

pra

pu

bi

ca

Maniobra de McRobertsAbducción e hiperflexión brusca de las caderasLa rotación cefálica pélvica libera el hombro anterior encajado y reducela fuerza necesaria para su extracción

Manejo

MANIOBRAS DE ROTACIÓN INTERNA

La Maniobra de WoodsConocida como la maniobra del sacacorchos, consiste en rotar los hombros fetales ejerciendo presión sobre la escápula y clavícula. Nunca se rota la cabeza

LIBERACION DEL HOMBRO POSTERIOR

Consiste en atraer la muñeca fetal ejerciendo presión con el dedo índice en la unión antecubital del brazo

Con esto se logra deslizar el antebrazo alrededor y por delante del pecho

Si fracasan las maniobras habituales pueden intentarse los siguientes pasos

FRACTURA DE CLAVÍCULA

Para liberar el hombro anterior se presiona la clavícula correspondiente en contra de los ramos del púbis. Esta maniobra tiene el riesgo de provocar un hemo-neumotórax en el RN. Teóricamente la fractura de clavícula es menos grave que una lesión del plexo braquial y a menudo cura más rápidamente.

MANIOBRA DE ZAVANELLI

La primera descripción de esta maniobra se hizo en 1978 y consiste en el reposicionamiento cefálico siguiendo los movimientos del feto en el canal del parto pero en forma reversa para luego realizar una operación cesárea. Esta maniobra, requiere de condiciones adecuadas de relajación uterina y anestesia, además de un tamaño fetal que lo permita.

SINFISIOTOMÍA

Es difícil justificar este procedimiento para una distocia de hombro en estos tiempos. Es un procedimiento peligroso con riesgo substancial para la salud de la madre, pudiendo causar fístula vesicovaginal, osteitis del pubis, abscesos retropúbicos, incontinencia de stress, dolor y dificultad para caminar a largo plazo.

CESAREA

Antecedentes Históricos Textos legales ancestrales: Tabla cuneiforme acerca de la adopción

de un pequeño niño por el rey Hammurabi de Babilonia (1795-1750 a.C.)

Mishna, la colección de las antiguas leyes judías (II a.C. al VI d.C.).

Mitología griega

Julio César Lex Regia o ley de los reyes, proclamada por

Numa Pompilius (716-673 a.C.): extracción fetal en gestaciones avanzadas y partos de madres recién muertas para dar oportunidad de vida al feto y evitar al ejecutor ser acusado de asesinato.

Lex Caesarea = “cortar”

Siglo XIX Pasteur y Lister, pretendieron mejorar la técnica quirúrgica, suturando el útero.

1882, Max Sanger; sutura del útero con hilos de plata de escasa reacción.

1906, Frank, describe la técnica extraperitoneal

Monro Kerr sugirió la incisión transversal a nivel del segmento uterino

Definición

Intervención quirúrgica abdominal practicada para la extracción del feto (vivo o muerto) y los anejos ovulares mediante otra incisión en el útero.

Siempre que el embarazo haya alcanzado las 27 semanas o más.

Epidemiología Cirugía mayor obstétrica realizada con mayor

frecuencia. OMS: Recomienda embarazos no rebasen 15 % total de

nacimientos2007: tasa 68.8 % en centros hospitalarios privados 2006: tasa 36.9% en centros de salud pública

Nacimiento del feto a través de una incisión en la pared abdominal y en la pared uterina, ante la imposibilidad que se produzca el parto por vía vaginal.

CESAREA

Electiva: Programada durante la atención prenatal.Emergencia: Se decide de manera imprevista por la presencia de una complicación, que obliga la culminación del embarazo en la brevedad posible.

Clasificación

Tiempo:ElectivaUrgente

Indicación:AbsolutasRelativas

Origen:Materno

FetalMixtas

Tipo apertura uterina:

Segmentaria transversa / longitudinal

Antecedentes

obstétricos:RepetidaIterativaElectiva

Bonilla Musoles. “Tococirugía”. Obstetricia, Ginecología y Reproducción

básicas. 3ª ed. 2008. 602:615

Absolutas RelativasCardiopatia severaCesárea ant. y presentación podálicaCesárea corporal ant.Despr. prematuro de PlacentaDesproporción cefalo- pélvicaDistocia por anomalías de la contrac.Estrechez pélvicaFeto macrosómicoMiomas cervicalesPresentaciones y situaciones anormales.

Antec. Perdida fetal recurrenteCa cervicalEclampsiaPeriodo expulsivo prolongadoPresentación podálicaSufrimiento fetalTumores pélvicosEmbarazo pretérminoInterven. Previas sobre cuerpo o cuello del úteroPrimigesta precoz o de edad avanzada.

INDICACIONES

INDICACIONES

MATERNAS

• Distocia ósea.• Distocias

dinámicas.• Distocia de partes

blandas.• DCP• Estrechez pelvica.• Tumores previos.• Rotura uterina.• Cesárea anterior.• Herpes genital

activa.• Infección por VIH.• Fracaso de

inducción.• Pre – eclampsia.

FETALES

• Macrosomía fetal.• Embarazos

gemelares.• Situaciones y

variedad de presentaciones anómalas.

• Malformaciones congénitas.

• Sufrimiento fetal agudo.

• Prematurez.• RCIU.• Enfermedad

hemolítica fetal grave.

OVULARES

• Placenta previa.• DPP.• Prolapso de

cordón.• Circular de cordón.

Incisiones abdominales

• Vertical o transversal• Incisiones mas comunes:• Laparotomía Mediana Infra umbilical• Incisiones transversas supra púbicas• A -Maylard• B -Pfannenstiel• C -Incisión de Cherney• D -Joel Cohen

Laparotomía mediana infraumbilical

Permite un acceso mas rápido al utero,hemorragia menor, mayor capacidad para extender la incisión al ombligoEn el embarazo se ve favorecida por la diastasis de los rectos abdominalesIndicaciones:•Urgencia materno fetal•Incisión previa en la línea media•Prolapso de cordon•Síndrome de Hellp•Hipovolemia y shock•Trauma y obesidad

Elección de las incisiones uterinas:

Segmento uterino sup.

Segmento uterino inf.

•Incisión clásica

• Incisión de Kerr

•Transversa de Kerr

• Incisión de Sellheim

Según técnica quirúrgica

• Corporal o clásica.• Segmento corporal (Tipo Beck).• Segmento arciforme (Tipo Kerr)

Histerotomia

Corporal o clásica

Segmentaria transversal tipo Kerr

Segmento corporal vertical tipo Beck

Corporal o clásica:

• Sus indicaciones más frecuentes son:

• cáncer cérvico-uterino invasor • embarazo pretérmino• procesos adherenciales o

varicosos importantes en el segmento inferior,placenta previa en cara anterior

• cuando después de la cesárea se realizará una histerectomía.

Sus desventajas son: Apertura y cierre más difícil, Mayor hemorragia, Adherencias más frecuentes, Histerorrafia menos resistente que

puede hacerse dehiscente durante un nuevo embarazo

Segmento corporal: (Beck)• La incisión es vertical y se

realiza sobre el segmento y parte del cuerpo uterino.

• Sus principales indicaciones son:

• embarazo pretérmino, • placenta previa en la cara

anterior del útero, • anillo de retracción e

histerorrafias corporales previas.

• Las desventajas de esta técnica no difieren de la anterior

Segmento arciforme o transversal: (Kerr)

• Es la técnica quirúrgica más usada por sus múltiples ventajas.

• Al realizarse una incisión transversal del segmento inferior

• Ventajas de producir menos hemorragia, • permitir una fácil apertura y cierre de la

pared uterina, • Formación de cicatriz uterina muy

resistente con poca probabilidad de dehiscencia y ruptura en embarazos subsecuentes y así como pocas adherencias postoperatorias.