Post on 05-Jan-2016
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Anlisis de Polticas de Salud
Nuria Homedes
Esquema Primer da Que es una poltica de salud Como se avanza en el cambio de polticas Modelos para avanzar en anlisis de polticas Segundo da Modelo racional de Bardach (incluyendo dos
trabajos en grupo y presentacin de los grupos) Comentarios finales y presentacin del ejemplo
sobre los cinturones de seguridad en EE UU
Que poltica de salud queris cambiar?
Cosas que a mi me interesan Falta de acceso a los servicios de salud para la
poblacin no asegurada con problemas crnicos Los que no tienen acceso a servicios de salud
compran medicamentos sin saber como deben utilizarlos
Influencia de la industria en las practicas prescriptivas de los mdicos
Que la gente sin seguro se vea obligada a participar en ensayos clnicos para acceder al tratamiento
Intereses de gente que trabaja conmigo
La falta de mdicos de atencin primaria La falta de supermercados que vendan verduras y
frutas frescas en las zonas mas pobres de la ciudad Los embarazos en adolescentes La prevencin de accidentes La contribucin que los grupos sociales pueden hacer a
la salud de la poblacin La prevencin y control de la tuberculosis Las disparidades en salud La promocin de la actividad fsica
Approach and rationale A guide to thinking about the determinants of population health
Over the life span
Living and working conditions may include: Psychosocial factors Employment status and occupational factors Socioeconomic status (income, education, occupation) The natural and builtc environments Public health services Health care services
Que es una poltica de salud? Son decisiones que toma alguien con
autoridad para influir en las acciones, comportamientos o decisiones que puedan tomar otros
Las polticas publicas de salud las emiten los gobiernos locales, provinciales, nacionales. Lo puede hacer la rama ejecutiva, legislativa o judicial del gobierno
A quien le interesa hacer anlisis de polticas?
El estudio de polticas de salud tiene como objetivo maximizar el uso de la informacin existente y hacer un anlisis estructurado para influir en el desarrollo de polticas
Interesa a casi todos, porque es un eslabn en al proceso de ciclo: deteccin de necesidades desarrollo y anlisis de polticas diseo e implementacin de programas gestin de programas evaluacin de impacto
Anlisis de problemas/necesidades
Anlisis y desarrollo de polticas
Diseo e implementacin de programas
Gestin de programas
Evaluacin de impacto
Como se puede lograr que cambie una poltica
(organizacin, nivel local, provincial o nacional)
1. Incluir el tema en la agenda (Agenda setting)
En este proceso se incluyen todos los pasos que hay que tomar para que un problema/necesidad determinado se identifique como algo que amerita atencin y merezca ser discutido por los que toman decisiones
Elementos que tienen que estar presentes
Problemas
Posibles Soluciones
Circunstancias
Polticas
Ventana
de
Oportuni- dad
Es mas probable que un problema entre en agenda si:
Se trata de un problema Importante Urgente Que es reconocido por la comunidad Que no genera controversia Para el que hay soluciones Regla de oro: Si no esta estropeado no intente arreglarlo
Circunstancias Polticas
Inters en discutir el problema e identificar soluciones
Actitud del publico, preocupaciones, opiniones
Preferencias y nivel de influencia de los grupos de inters
En el caso de polticas publicas: percepciones de los polticos
Como influir en los cambios de poltica
Definiendo y documentando problemas Desarrollando y evaluando soluciones Moldeando las circunstancias polticas
En el mundo ideal, las polticas de salud se formularan de forma racional, seguiran un proceso lineal que empezara con la recopilacin de informacin y su anlisis y se llegara a establecer un consenso, sin embargo el proceso es mucho mas rebuscado, lo complican las preferencias sociales, los temas de distribucin de recursos, el coste-oportunidad, los imperativos morales, los prejuicios, la cultura, los intereses y la ambicin (Sommer)
Esto hace que el proceso de agendar un tema sea bastante catico, pero a veces, la investigacin bien hecha y el anlisis riguroso puede clarificar las diferentes opciones disponibles
Desarrollo de Polticas
Que poltica de salud queris cambiar?
Modelos para entender el proceso de desarrollo de polticas
Racional (entre ellos Bardach) Incremental (Es el mas fcil y rpido, son
ajustes pequeos, por ejemplo el presupuesto no sirve para innovar o sacar polticas nuevas)
Desorganizado (Pote de basura- trash can)
Modelo desorganizado (trash can)
Las preferencias son problemticas Razonamiento desorganizado - emocional Las ONGs y los polticos no tienen objetivos claros o
no los expresan claramente Los procesos no estn claros
Nadie controla el proceso del desarrollo de la poltica no conocen a los actores
El impacto es impredecible La participacin en el proceso es fluida
Los tomadores de decisiones participan solo a ratos Los que tienen que organizar el proceso se frustran por la falta
de compromiso y de conocimiento de los tomadores de decisin
Modelo desorganizado (trash can)
Los problemas, las soluciones, los participantes son fluidos entran y salen
Las oportunidades para influir en el cambio aparecen en forma desprevenida
El resultado depende de las prioridades de los que estn en la sala en un momento determinado
solo
En estas circunstancias las agendas son muy limitadas (pocos asuntos) incluir el tema es uno de los aspectos mas importantes y el proceso poltico (quien tiene el control) influye mucho en el resultado final.
Modelo Racional (8 pasos) 1. Definir el problema 2. Recopilar informacin 3. Elaborar alternativas 4. Seleccionar los criterios de evaluacin 5. Estimar el el impacto de las diferentes alternativas 6. Analizar las ventajas y desventajas de las diferentes
alternativas (matriz 7. Decidir 8. Diseminar su decisin (cabildeo, abogaca)
Hay quien aade otros pasos: implementacin y evaluacin del programa elaboracin de nuevas polticas
1. Defina el problema Definir el problema es identificar una
oportunidad para mejorar Para definirlo, hay que saber como se ha
generado y cuales son las consecuencias que puede tener
La forma como se define el problema determina las posibles soluciones que se identificaran
Problema: embarazos en adolescentes permanece elevado Las adolescentes no tienen acceso a
anticonceptivos Las adolescentes quieren ser madres Las adolescentes no se sienten
vulnerables y no toman precauciones Las adolescentes no reciben educacin
sexual
Problema: aumento de la resistencia a los antibiticos
El consumo de antibiticos en agropecuaria esta ocasionando que aumente la resistencia a ciertos antibiticos en humanos
Las resistencias se deben a la automedicacin con antibiticos
Las farmacias dispensan antibiticos a quien no los necesita
La resistencia a los antibiticos se debe al uso hospitalario de antibiticos de segunda y tercera generacin
Los mdicos de atencin primaria prescriben mas antibiticos de los necesarios
Para llegar a una buena definicin
Sea lo mas concreto posible en la medida de lo posible cuantifique el problema
Piense en las razones por las que usted cree que ese problema debe solucionarse pero cntrese en el problema, no en sus soluciones
Es un proceso cclico a medida que va recopilando informacin es posible que tenga que redefinir el problema
Trminos frecuentes en salud publica para estimular cambios
Necesidad Demanda Utilizacin Igualdad Equidad Disparidad Estos trminos tienen significados diferentes para
expertos en diferentes disciplinas. Hay que clarificar los terminos para poder identificar bien el problema
Necesidad
Que quieren decir cuando alguien dice que se necesita algo?
Como se puede medir la necesidad? Como se puede determinar si un grupo es
mas necesitado que otro?
En salud publica medimos necesidad:
Indicadores de salud (problemas de medicin)
Auto-reporte (puede ser subjetivo) Resultados de pruebas diagnosticas (es
costoso) Variaciones geogrficas o grupos sociales
Va a utilizar la palabra necesidad? Cual de estas medidas le parece que podra ser mas til? mas convincente?
Demanda Solicitud de servicios. Mide el esfuerzo que el beneficiario esta dispuesto a hacer para acceder el servicio, y depende de: - Costo - Creencias (cultura, eficacia del servicio) - Tipo y severidad del problema - Ingreso - Educacin - Seguro - Regulaciones
Acceso Servicio que el sistema ofrece al individuo Como se mide con frecuencia se utilizan factores
que pueden relacionarse con acceso Disponibilidad de servicios (tipo, distribucin geogrfica) Calidad (como se mide, percepcin?, medidas clnicas? Que
niveles de calidad son aceptables? Las personas con igual necesidad tienen acceso a la misma calidad de servicios?
Costo (Total, para quien, gasto de bolsillo? Costo indirecto [tiempo, transporte]?
Informacin sobre la existencia del servicio y beneficios que aporta conoce sus derechos
Medidas observables (consultas por ao, consultas cuando enfermo, % inmunizados, etc)
Igualdad vs equidad
Igualdad lo mismo para todos?, tienen todos las mismas necesidades?
Equidad = ausencia de diferencias remediables en algn aspecto de salud entre grupos de poblacin (estrato social, ubicacin geogrfica, etnia, edad, genero) Como se establece quien debe recibir mas?
2. Recopile informacin
Obtenga datos: hechos, dimensiones del problema
Califique el problema: grupos que se ven mas afectados
Algo de informacin sobre posibles soluciones lo que otra gente ha descrito y parece que ha funcionado, o si no ha funcionado entender las razones por las que esa solucin no fue til
Como se obtiene la informacin
Depende del problema: Revisin de la literatura Documentos oficiales Estudios especficos de bases de datos
existentes Recopilacin de datos primarios
3. Elabore alternativas Piense en polticas que podran solucionar
el problema: vaya concretando poco a poco (es difcil evaluar mas de cuatro). Puede empezar a consultar con grupos de inters crear consenso
Por ejemplo si ha decidi que el problema del embarazo en adolescentes se debe a que: Las adolescentes no tienen acceso a anticonceptivos, que posibles soluciones hay?
Las adolescentes no tienen acceso a anticonceptivos. Alternativas
Permitir la venta de pldoras anticonceptivas sin receta medica
Instalar maquinas con preservativos en las discotecas, cines, centros recreativos que frecuentan los jvenes
Alargar la duracin de las recetas de anticonceptivos para reducir el numero de consultas medicas
Subsidiar el precio de los anticonceptivos para los adolescentes
Falta de seguro medico
En EE UU, 45 millones de personas sin seguro
Falta de seguro mala salud mayor gasto y menos aos de vida
Recabar informacin Piense en la informacin que necesita para
convencer a los diferentes grupos de inters (aseguradoras, proveedores, tomadores de decisin) % de adultos sin ninguna consulta medica en el ultimo anho Fuente usual de servicios de salud por tipo de aseguramiento Uso de servicios de salud segn aseguramiento Uso de servicios preventivos segn aseguramiento Estadio de diagnostico de cncer segn aseguramiento Esperanza de vida segn tipo de seguro (riesgo de mortalidad)
Proponer alternativas
Ampliar los programas pagados con impuestos
Obligar a los empresarios a comprar seguro
Obligar al individuo a comprar seguro y ofrecer incentivos (rebajas de impuestos)
Creacin de un sistema nico de salud
Trabajo en Grupos (90 minutos)
Seleccionar un problema/oportunidad sobre el que se quiera trabajar
Decida que tipo de informacin deber tener para convencer a los diferentes grupos de inters
Presente 3-4 alternativas de solucin Presentacin de lo que han trabajado los
grupos (10 minutos por grupo)
4. Criterios de evaluacin Para seleccionar los criterios de evaluacin: - Cuales van a ser las consecuencias? - Juicio de valor sobre las consecuencias
Criterios que se suelen utilizar Eficiencia maximizar los beneficios (costos administrativos
bajos) Equidad responder a las necesidades de la misma forma
para todos, justicia, justicia social Libertad individual (autonoma, privacidad) vs bien
comunidad (proteccin terceros) Costo (para quien? Como distribuir recursos- maximizar
beneficios) Impacto en el individuo o en la comunidad. Como se mide? Legalidad esta permitido (leyes, regulaciones) Se puede implementar con xito Nivel de controversia
Criterios que se suelen utilizar Anlisis de costos: costo-efectividad;
costo beneficio
Costo-beneficio (todo cuantificado en trminos econmicos)
Costo-efectividad (costos en moneda, beneficios en otras medidas DALYs, QALYs)
5. Proyectar el impacto
Este paso es complicado, se suele basar en experiencias previas (literatura, expertos, comunidad)
En algn caso modelos estadsticos Pensar en efectos indeseables/
inesperados
Es difcil ser realista cuando se cree en la propuesta que se esta proponiendo, es muy difcil tener seguridad en el impacto de las medidas, vale la pena ser inclusivo en la toma de decisiones
Impacto
Puede ser til considerar escenarios distintos
Desarrollar una matriz que ayude en la toma de decisiones
Involucre a los expertos y grupos interesados
Pldoras sin receta
Maquinas preservativos
Alargar duracin receta
Subsidios anticoncep.
Equidad 8 7 6 4
Costo 10 3 10 1
Efectos adversos
2 10 6 10
Impacto en embarazos adolescentes
10 6 6 6
Nivel de controversia
1 4 8 5
Dificultad de implemen- nacin
10 7 10 2
Total 41 37 46 28
6. Escoger entre las opciones
Hay alguna alternativa que sea mejor que las otras?
Alguna que sea mejor en todos los criterios
Pldoras sin receta
Maquinas preservativos
Alargar duracin receta
Subsidios anticoncep.
Equidad 8 7 6 4
Costo 10 3 10 1
Efectos adversos
2 10 6 10
Impacto en embarazos adolescentes
10 6 6 6
Nivel de controversia
1 4 8 5
Dificultad de implemen- nacin
10 7 10 2
Total 41 37 46 28
Escoger entre las opciones
Hay algn criterio que sea mas importante que los otros
Pldoras sin receta
Maquinas preservativos
Alargar duracin receta
Subsidios anticoncep.
Equidad (10%) 8 x1 7 x 1 6 x1 4x1
Costo (10%) 10 x1 3 x1 10 x1 1x1
Efectos adversos (10%)
2 x1 10 x1 6 x1 10x1
Impacto en embarazos adolescentes (30%)
10 x3 6 x3 6 x3 6x3
Nivel de controversia (40%)
1 x4 4 x4 8 x4 5 x4
Dificultad de implemen- nacin (10%)
10 x1 7 x1 10 x1 2 x1
Total 64 61 82 55
7. Decida que poltica quiere implementar
Sospesar las ventajas y desventajas de las opciones
Escoger la opcin
Trabajo en Grupos (90 minutos)
Elabore la matriz para que le ayude a decir cual de las alternativas conviene utilizar
En el proceso puede cambiarse la lista original de alternativas que se haba propuesto
Presentacin del trabajo en grupos (10 minutos por grupo)
8. Difunda la informacin
Comunicacin es uno de los componentes mas importantes
No se puede pecar por exceso Hay que ser muy claro en toda la
informacin que se presente ya sea verbalmente o por escrito
Evitar que intervenga mucha gente y ofrezcan diferentes versiones
Documentos de difusin
Considerar quien es la audiencia Escoger medios de comunicacin Preparar documentos
Hojas resumen (Fact sheets) Resmenes de las polticas Kits para hacer difusin por escrito (incluso
para la prensa)
De seguimiento y evale la poltica
Establezca un procedimiento para dar seguimiento a la implementacin de la poltica utilice diferentes estrategias de seguimiento y evaluacin (proceso e impacto, estudios observacionales/ experimentales, validez interna, se podrn generalizar resultados? )
Escoja los elementos mas significativos y que sean de inters para los diferentes grupos de inters
Salud de poblacin
Socio- Determinantes
Evidencia/desarrollo conocimiento
Decisiones Basadas Evidencia - Nivel salud - Determinantes - Intervenciones
Participacin Comunidad
Estrategias Varias
Aumento Inversin
Rendicin Cuentas
Anlisis tema Salud
Priorizacin Problema
Accin Evaluacin resultados
Colaboracin Intersectorial
Objetivos -mejorar Salud -Disminuir inequidad
Anlisis de problemas/necesidades
Anlisis y desarrollo de polticas
Diseo e implementacin de programas
Gestin de programas
Evaluacin de impacto
Disciplinas que pueden participar
Politlogos Estadsticos Economistas Abogados Socilogos Demgrafos Gestores Profesionales de la salud
Estrategias de los acadmicos para influir en polticas
Publicaciones acadmicas (hay que socializarlas)
Hablando con tomadores de decisiones
en EE UU hay foros abiertos donde la ciudadana presenta testimonio, cabildeo
Contacto con los medios de comunicacin
Poltica de Airbags en EE UU
El Problema
Hay demasiadas muertes y lesiones por accidente
Hay tecnologa disponible para proteger a los ocupantes del coche
El problema Las accidentes de trafico son una de las causas
mas importantes de mortalidad por accidente Los accidentes de trafico son la primera causa
de mortalidad entre los de 4-33 aos Mas del 90% de las muertes en transporte son
por accidente de trafico En el 2001, los accidentes de trafico
ocasionaron 40.000 muertes y 3 millones de personas lesionadas
Un tercio de los accidentes se produjeron entre los de 15-24 aos
Informacin existente Hay muchos factores que se vinculan con los
accidentes de trafico y la severidad de las lesiones: condicin de las carreteras, el conductor, las caractersticas del vehculo
La mayor parte de los accidentes que ocasionan muertes son frontales o en las esquinas anteriores del coche (solo el 5% de las muertes son por colisiones traseras)
Los costos de los accidentes de trafico se estimaron en 1985 en 49.000 millones de dlares
Alternativas
Airbags Cinturones de seguridad Educacin del conductor Fortalecer las regulaciones que prohben
manejar bajo la influencia de alcohol
Criterios de evaluacin
Reducir muertes Reducir la severidad de las lesiones Listo para implementar Fcil de usar De aplicacin universal Barata que se pueda pagar Fcil de mantener
Airbags
Cinturn Seguridad
Educacin Conductor
Regulacin alcohol/
Reducir muertes
Reducir severidad
Fcil de usar
Listo para implementar
Universal
Se puede pagar
Fcil de mantener
Airbags
Cinturn Seguridad
Educacin Conductor
Regulacin alcohol/
Reducir muertes ++ ++ 0 +
Reducir severidad ++ ++ 0 +
Fcil de usar +++ + 0 +
Listo para implementar + + + ++
Universal +++ ++ + +
Se puede pagar + ++ + ++
Fcil de mantener ++ + + ++
Elementos a discutir
Airbags vs Cinturn de seguridad Proyecciones del gobierno vs
proyecciones de la industria sobre la efectividad de airbags
Controversia entre los que favorecen la regulacin y la industria automotriz
Decision
Se considero que los Airbags protegen mejor la colisin que ocurre dentro de los coches tras el choque el uso de airbags se convierte en obligatorio
Diseminacin informacin Elementos que se incluyen en la diseminacin de la poltica Muertes que se hubieran evitado con airbag nfasis en magnitud del problema nfasis en que el problema es prevenible Se requiere intervencin gubernamental para
que se cumpla con estndares mnimos Sistema de proteccin pasivo Impacto universal
A pesar de eso: Litigacion
Industria automotriz vs gobierno Compaas de seguros vs gobierno Individuos vs industria
Elementos legales
Crear legislacin para que el gobierno tenga la autoridad para regular
Mas estudios a la GAO Aprobar leyes especificando los
estndares
Sigue la discusin
Impacto en los nios y personas de baja estatura (se tienen que poder desactivar)
Los airbags de las esquinas
hay que tener paciencia, perseverancia, flexibilidad, mantener la perspectiva