Análisis Clínico # 8

Jefry Jiménez D A73367José Pablo Madrigal R A73700Benjamín Ramírez C A85097

• Renal• Genitourinario• Músculo-esquelético• Electrolítico• Hematológico• TGI• Dermatológico• Neurológico

Visión globalPaciente masculino de 50 años con compromiso:

Datos Generales•Masculino•50 años•3 meses

▫ Astenia▫Pérdida de peso (10 kg)

•Sensación febril.• Insomnio•Peso: 55 kg•Talla: 178 cm •IMC: 17,36 kg/m2

Síntomas constitucionales, pérdida de peso y desnutrición

Piel y Anexos•Alopecia desde hace 3 meses•Micosis (inguinal, perianal e interdigital),

recurrentes y autolimitadas•Vesículas peribucales desde hace 3

meses. •Resequedad generalizada de piel •Niega prurito o cambios en la coloración

de la piel.•No se observa ictericia, cianosis, palidez,

ni acropaquias.Alopecia, micosis superficiales y vesículas peribucales

Sistema Nervioso•Consciente y Orientado en las 3 esferas •PANR con discoria•MEO conservados•Pares craneales sin alteraciones•Incontinencia urinaria•Disfunción eréctil• Incontinencia fecal•Debilidad de MsIs

Sd de compresión medular

ORL

•Cefalea frontal, sin irradiación, que alivia con acetaminofén o codeína

•Sinusitis desde hace 20 años •Senos paranasales dolorosos a la palpación•Niega otorrea, otalgia, tinnitus, congestión

nasal o epistaxis•Membranas timpánicas intactas.

Sinusitis crónica

Cavidad bucal

•Niega gingivorragia, halitosis, xerostomía y úlceras bucales.

•Pérdida de los incisivos superiores, 2 molares izquierdas y 3 molares derechas (usa prótesis).

•Odinofagia

Pérdida de piezas dentales

Tiroides y PFT

Análisis Resultado Unidades Referencia

T4 libre 0.910 ng/dL 0.8-1.9

TSH 5.57 UI/mL 0.40-4.00

AB anti-TPO

<10 UI/mL 0-35

AB anti-TG

<20 UI/mL 0-40

• US: Cuello con tiroides dentro de límites normales, sin masas o adenopatías cervicales. Parótidas ecográficamente conservadas

• Hipotiroidismo desde hace 6 meses. • Cuello sin bocio, adenopatías ni masas

Hipotiroidismo primario

Sistema Respiratorio•Niega disnea, tos, opresión torácica o

dolor.•CsPsLs•FR 22/min•Movilidad del tórax conservada y

simetrica

Sin alteraciones

Sistema Cardiovascular

•Niega ortopnea, palpitaciones o angor•No hay IY a 45°•RsCsRs sin soplos•PA 97/82•FC 97/min.

Sin alteraciones

TGI• Heces formadas, una deposición diaria• Incontinencia fecal• Incidentaloma de páncreas• Ca de páncreas en tío• Abdomen B/D, sin visceromegalias• Niega distensión abdominal, melena,

rectorragia, vómitos, nauseas y acolia• Resección de 3 pólipos en colon (sin

histología) el año pasado.• Hemorroides hace 15 años

Incidentaloma de páncreas, poliposis colónica, hemorroides e incontinencia fecal

Hígado

•Hepatitis en padre•Dolor a la palpación en hipocondrio

derecho.

Dolor en hipocondrio derecho

PFHAnálisis Valor Valor de referencia

BT 0.2 mg/dL 0.2-1.4 mg/dL

BD 0.0 mg/dL < 0.5 mg/dL

BI 0.2 mg/dL 0.5-1.0 mg/dL

AST 24 IU/L 10-42 IU/L

ALT 15 IU/L 10-40 IU/L

FA 191 IU/L 32-92 IU/L

GGT 184 IU/L 8-64 IU/L

Prot totales 6.1 g/dL 6.2-8.0 g/dL

Albúmina 0.9 g/dL 3.5-5.1 g/dL

Globulinas 5.2 g/dL 2.0 – 3..5 g/dL

Hipoalbuminemia, hiperglobulinemia y patrón

colestásico

Genito-Urinario

•Incontinencia urinaria•Poliuria•Orina amarilla-rojiza•Niega disuria y tenesmo•Disfunción eréctil

EGO• Densidad 1015. • pH 6.0. • Proteínas +++• Sangre oculta +• No hay: glucosa, cetonas, bilirrubina ni

urobilinógeno.• Nitritos negativos. • Leucocitos 4/campo. • Eritrocito 1/campo.• Muchos gránulos finos.• Pocas células epitelialtes.• No hay cristales.

Renal y PFRAnálisis Valor Valor de referencia

NU 15 mg/dL 8-20 mg/dL

Cr sérica 0.9 mg/dL. 0.6-1.3 mg/dL

• Edema bipodálico pretibial• Proteinuria

Orina de 24 horas•Volumen: 1970 mL•Creatinuria: 1.4 g/24h (1.0-2.2)•Proteinuria: 12.8 g/24h (<0.15)•AEC: 110 mL/min (70-125)

•Creatinina: 0.9 mg/dL

Síndrome nefrótico, disfunción eréctil e incontinencia urinaria

•Incontinencia urinaria•Poliuria•Disfunción eréctil•Proteinuria: 12.8 g/24h (Proteínas +++)•Edema bipodálico pretibial

Cogitando

Análisis Resultado Unidades ReferenciaRecuento de

blancos5.7 x 10^3 5 – 10

Recuento de rojos ¿? x 10^6 4 - 5.6

Hemoglobina 10.3 g/dL 12.5 -14.8

Hematocrito 33% % 38 - 47

MCV ¿? fL 90 - 101

MCH ¿? Pg 26 - 35

MCHC ¿? g/dL 31 - 35

Plaquetas 426 x 10^3 200 - 400

Linfocitos 42 % 20 - 45

Monocitos 10 % 2 - 10

Neutrófilos 44 % 40 - 70

Eosinófilos 3 % < 3

Basófilos 0 % < 1

Bandas 1% % < 4%

DHL 106 UI/L 91-180

PCR 0.63 mg/dL < 0.34

VES 100 mm 1 hora < 7

Hemograma: 32 g/dL

GRHemograma: 3.98 millones

Hemograma: 82 fL.

Hemograma: 26 pg

Análisis Resultado Unidades ReferenciaRecuento de

blancos5.7 x 10^3 5 – 10

Recuento de rojos 3.63 x 10^6 4 - 5.6

Hemoglobina 10.3 g/dL 12.5 -14.8

Hematocrito 33% % 38 - 47

MCV 90 fL 90 - 101

MCH 28 Pg 26 - 35

MCHC g/dL 31 - 35

Plaquetas 426 x 10^3 200 - 400

Linfocitos 42 % 20 - 45

Monocitos 10 % 2 - 10

Neutrófilos 44 % 40 - 70

Eosinófilos 3 % < 3

Basófilos 0 % < 1

Bandas 1% % < 4%

DHL 106 UI/L 91-180

PCR 0.63 mg/dL < 0.34

VES 100 mm 1 hora < 7

Hematología

•Β-2 microglobina: 3.76 μg/L (1-2.2 μg/L)•Proteínas séricas:

▫IgA 2910 mg/dL (70-400)▫IgG 115 mg/dL (700-1600)▫IgM 17 mg/dL (40-230)

Anemia normocítica normocrómica y aumento del VES, Β-2 microglobina y de IgA

Medio InternoAnálisis Resultado Unidades Referencia

Na+ 139 mmol/L 135-145

K+ 4.1 mmol/L 3.5-5.0

Cl- 105 mmol/L 96-108

Ca2+ 11.5 (cgdo) mg/dL 8.6-10.6

P 3.8 mg/dL 2,5-4,6

Hipercalcemia

Músculo-esquelético

• FM 5/5 de MS y MI distal y proximal.• ROTS ++. • Rigidez en MsIs• Debilidad en MsIs• Lumbalgia localizada y dolor en EIPS• Artrosis lumbar

Artrosis, debilidad MI y rigidez de MI

Metabólico

•Dislipidemia

Sin alteraciones

Caracterización

•Masculino de 50 años con antecedente de hipotiroidismo y poliposis colónica, con cuadro de 3 meses de evolución de pérdida de peso, síndrome nefrótico, compresión medular y síntomas constitucionales. Al que se le documenta hipercalcemia e hipergammaglobulinemia IgA

Fase resolutiva: Análisis

Hipercalcemia

PTH elevada

Hiperparatiroidismo primario o secundario.

PTH disminuid

a

Enfermedades granulomatosas e hipercalcemia

maligna

Hipercalcemia maligna

Actividad osteolítica local

MM, Linfomas, metástasis de ca

de pulmón, próstata, riñón y

colorectal.

Hipercalcemia humoral maligna

Carcinomas escamosos de

cabeza y cuello, esófago, cérvix y pulmón. Cáncer

renal

Secretores de Calcitriol

Linfomas

Reabs en TCP Reabs en RAGAH y TCD

No directamente

Ca ColorectalA favor•Es uno de los tumores que tiende a producir metástasis óseas.

•Clínicamente permanecen asintomáticos durante años, insidiosos.

•Suelen llamar la atención por el desarrollo de cansancio, debilidad y anemia ferropenica.

•Resección de 3 pólipos hace 1 año.•Hombre

Ca ColorectalEn contra:•Ausencia de evidencia de metástasis ósea en placa lumbar.

•Por orden de frecuencia, la metástasis ósea es el 4to lugar (después ganglios regionales, hígado y pulmón).

•El 55% de los tumores se encuentran en recto-sigmoides, y estos son los más sintomáticos (melena, diarrea estreñimientos).

•Abdomen B/D

Enfermedades Granulomatosas•Macrófagos con actividad elevada:

▫Responsables de formación de los granulomas

▫Liberan diversas sustancias:

1,25-dihydroxyvitamin D IL-1, IL-6, TNF Mantienen activo el proceso inflamatorios y

fibroso que genera la lesión granulomatosa Perjudican directamente la homeostasis del

Ca+

Enfermedades GranulomatosasTB Extrapulmonar

• A favor– VES elevada– Inmunocompromiso– Cuadro sensación Febril– Perdida de peso importante– Lumbalgia– Dolor Abdominal– Edad– Hipotiroidismo

• En contra– No Hx de sintomático

respiratorio– No hay compromiso respiratorio– COMBE – – No adenopatias– No lesiones en piel (nódulos,

abscesos)

Sarcoidosis• A favor

– VES elevada– FA elevada– Hipergamaglobulinemia– Edad– Cuadro sensación Febril– Perdida de peso importante– Lumbalgia– Cefalea– Hipotiroidismo

• En contra– No hay compromiso respiratorio– NO eritema ni lesiones piel– IgM ↓– Hombre– NO adenopatias ni

hepatoesplenomegalia– No parotitis– NO daño renal

Mieloma Múltiple (A favor)•Lumbalgia y artrosis•Síntomas B•Infecciones recurrentes•VES de 3 cifras•Compresión medular maligna•Síndrome nefrótico•Anemia•Hipercalcemia•Β2-microglobulina•IgA aumentado

Mieloma Múltiple (En contra)•50 años•Bence-Jones?•Ausencia de lesiones líticas•Sin IR•MO y Rouleaux?

¿Qué otras pruebas necesita?•Aspirado de MO•Colonoscopia•Proteinuria de Bence Jones•PPD•Biopsia de incidentaloma páncreas•Histología de pólipos. •Electroforesis •ELISA VIH 1 y 2.•PTH – rpPTH•RMN

MO•«Se observa un fragmento de estroma con abundantes elementos hematopoyéticos de las 3 series normales. Se observan algunas células plasmáticas de aspecto francamente neoplásico con sombras de nucléolo, otras binucleadas»

•20% de células plasmáticas

Frases

“Nunca pongas el estetoscopio en la billetera de tu paciente… Ponlo en su corazón y siempre lo curaras”Willy Gálvez

La inteligencia me persigue... pero yo soy más rápido…

Mas en la multitud de consejeros está la seguridadProverbios 11:14

Proteinuria de Bence Jones

•Excreción urinaria de cadenas livianas monoclonales

•Resultado de la producción excesiva de una cadena livianas o de una síntesis desbalanceada de cadenas pesadas y livianas (mayor cantidad)

•Refleja condiciones malignas

Causas

•Mieloma múltiple▫20% en el debut▫60-80% posterior

•Amiloidosis•Macroglobulinemia de Waldenstrom•Linfomas y LLC•Otras (Mucinosis papular)•Idiopático

Rouleaux

• Gamma globulinas cargadas negativamente interrumpen el campo electrostático alrededor de los eritrocitos, permitiendo que se acerquen más de la cuenta.

Electroforesis de proteínas

•Banda monoclonal en la región de las gammas

?

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo

•Hipotiroidismo primario.•Más importante la tiroiditis crónica

autoinmune (Hashimoto’s). •El anticuerpo Anti-TPO, es el más sensible

para detección de Tiroiditis Autoinmune (95% de los pacientes con Hashimoto presentan el anticuerpo)

Incidentaloma de páncreas

•Masa asintomática encontrada accidentalmente durante un examen diagnóstico, usualmente estudios de imagen.

• Hay poca literatura al respecto, y no se tiene un manejo claro al respecto.

Proteínas Plasmáticas

P. Totales Electroforesis

Albúmina

Globulinas α

Globulinas β

Globulinas γ

Proteínas Plasmáticas

Proteínas Plasmáticas

Proteínas Plasmáticasα 1-globulinas α 2-globulinas ß-globulinas γ-globulinas

α 1-antitripsina

α 1-lipoproteína

α 1-glicoproteína

α 2-macroglobulinaα 2-lipoproteína

haptoglobinaceruloplasminaeritropoyetina

ß-lipoproteínatransferrina

plasminógenoComplemento

transcobalamina II

IgAIgMIgGIgDIgE

GGT→ α1, α2, ß y Alb

FA→ α1, α2 o γ pre-ß ancha γ

Hiperglobulinemia

↑ Globulinas

β

αγ

↑αFase Aguda

Neoplásicas

Destrucción Tisular

GGT, FA

Sd. Nefrótico

↑βSd.

Nefrótico

NeoplásicasGGT y

FA

Fase Aguda

↑In

mun

oglo

bulin

as Policlonal

Monoclonal

Respuesta Inmune Humoral:• Resolución infxn

aguda• Inflamación Crónica• Enf. Autoinmunes• IgM, IgG, IgA →

Cirrosis

No Neoplásicos:• Erliquisosis• GMSI• Enteritis linfoplasmocítariaNeoplásicos:• Linfomas B• Leucemia Linfocítica

Crónica B • Mieloma y Plasmocitoma

PFHFA (Varias isoenzimas)

• Ósea(migra en banda pre β) ↑ En procesos de reparación y crecimiento óseo ↑PTH 1ario En neoplasias Óseas CA con metástasis a hueso (ej: Prostata)

• Hepáticas (migran en bandas α-1 y α-2) Colestasis Cualquier trastorno hepático (elevaciones leves)

• Placentaria, etc.

PFHGGT

•Tanto en hepatocitos como en conductos biliares▫ Indica tanto lesión hepatocelular como colestasis

• Importante la relación con otros valores PFH▫Si hay ↑transaminasas ▫Si hay ↑GGT

• Aumentada en: Hepatitis, pancreatitis, colecistitis, colestasis, etc

• Migra con α1, α 2, β, Alb

FA y GGT Elevadas•En ausencia de ictericia o

aminotransferasas elevadas:▫Causas Obstructivas intraductales

Estenosis Biliar Colangitis Esclerosante Primaria (raro), Neoplasias en vías biliares

▫Colestasis intrahepatica focal ▫Infiltración hepática por tumor o

granulomas. ▫Fármacos (anticonvulsivantes,

chlorpromazina)▫OH, DM, AR, (raro)

Hipoalbuminemia

↓Alb

↓ Ingresos

↑ Perdidas

↓ Síntesis

Falsa x Hemodilución

Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina

Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina

Causas:

• CMME (Masa Tumoral Extradural) Más frecuentes: Cáncer de pulmón, mama y próstata. Otros posibles: Linfomas, MM Melanoma, Células Renales

• Discopatías• Vértebras osteoporóticas• Abscesos piógenos • Tuberculosis vertebral• Mielopatía por radiación• Tumores benignos• Hematoma epidural• Otras

Sd Cono Medular

Síntomas:

•Dolor espalda•Dolor, parestesias y debilidad en MsIs •↓ Sensibilidad en zona perineal en silla de

montar•Incontinecia urinaria y rectal

Sd Cauda Equina

Síntomas:

• Lumbalgia• ↓ Sensibilidad gluteos, posterosuperior de los

muslos y zona perineal en silla de montar• Disfunción rectal y vesical• Impotencia sexual• Grado variable de debilidad en las extremidades

inferiores.Sx son más variables dependiendo del compromiso radicular específio

Sd Cono Medular y Sd Cauda Equina

Explorar:

• Arreflexia bulbocavernosa, rotuliana y aquiliana, cremasterica

• Niveles de sensibilidad

Síndrome nefrótico

▫Excreción urinaria > 3.5 g/1.73 m2 en 24 horas

▫Hipoalbuminemia (albúmina < 3 g/dL).

▫Edema periférico▫Hiperlipidemia (>300 mg/100 mL) y lipiduria

Etiología (secundaria)• Enfermedades del colágeno y vascular

▫LES diseminada, PAN• Nefropatía diabética• Enfermedad amiloidea• Trombosis de vena renal• Mixedema• Mieloma multiple • Malaria, sifilis• Reacción a toxinas, metales pesados o drogas• Pericarditis constrictiva

Manifestaciones

•Aumento de producción de lípidos (Apo) •Disminución del alcaramiento de las

VLDL•Aumento de la VES•Malnutrición proteíca (>10g/d)•Síntomas y signos de infección con mayor

frecuencia•Estado de hipercoagulabilidad

β2-microglobulina

•Porción del MHC clase I (Proteina membrana)

•Marcador para la progresión de HIV y malignidades de células B

•Reabsorción en los túbulos renales proximales

Aumento β2-microglobulina•Infección por HIV (exacerbación)•Enfermedades linfoideas malignas•Rechazo de trasplante•Condiciones inflamatorias•Enfermedades renales

▫IR▫Nefropatía diabética▫Pielonefritis▫NTA▫Nefrotoxicidad por medicamentos