ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS

Sangre

La sangre es una mezcla de plasma, glóbulos blancos, glóbulos rojos y plaquetas.

Funciones de la sangre

Reparte oxigeno y nutrientes

Transporta dióxido de carbono, productos de desecho, hormonas y componentes que combaten infecciones y otros que sirven para la coagulación

Plasma

El plasma es el componente líquido de la sangre en el que están suspendidos los glóbulos rojos y blancos y las plaquetas.

Glóbulos rojos

Los glóbulos rojos (también llamados eritrocitos) contienen hemoglobina, la proteína que le da su color rojo a la sangre.

Globulos blancos

Los glóbulos blancos (también llamados leucocitos) son los responsables de la defensa del cuerpo contra infecciones.

Tipos de glóbulos blancos

Neutrófilos Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos

Plaquetas

Las plaquetas (trombocitos) ayudan en el proceso de coagulación.

Alteraciones hematológicas

Alteraciones de la serie roja Alteraciones de la serie blanca Alteraciones de la hemostasia Púrpuras angiopáticas,

trombocitopénicas y trombocitopáticas Trastornos congénitos de la

coagulación Trastornos adquiridos de la coagulación

Alteraciones de la serie roja

Anemia

Se define como anemia a la disminución de la concentración de hemoglobina en sangre.

Valores normales de hemoglobina Hombres: 13.8 a 17.2 g/dL Mujeres: 12.1 a 15.1 g/dL

Tipos de anemia

Anemia ferropénica Anemia megaloblástica Anemia hemolítica Anemia aplásica

Se presenta un déficit de hierro.

Anemia ferropénica

Manifestaciones orales

Consideraciones

No se deben realizar tratamientos orales completos hasta que el nivel de hemoglobina supere los diez gramos/dL para evitar retrasos en la cicatrización.

Anemia megaloblástica

Se describen dos tipos: a) Anemia perniciosa b) Anemia por déficit de acido fólico

Anemia perniciosa

Se debe al déficit de producción de un factor necesario para la absorción de la vitamina B12.

Consideraciones

Los pacientes con déficit de vitamina B12 no deben recibir analgesia con oxido nitroso, ya que se ha visto que este interfiere con el metabolismo de dicha vitamina.

Anemia por déficit de acido fólico

Suele deberse a problemas de malnutrición y malabsorción.

Manifestaciones orales

El papel del estomatólogo radica principalmente el diagnostico precoz del cuadro clínico.

No se tiene que modificar ningún procedimiento dental ante esta entidad.

Anemia hemolítica

Es un grupo en el que se produce una mayor destrucción de los eritrocitos.

Como cuadros clínicos mas frecuentes :

Talasemia Anemia de células falciformes

Talasemia

Existe un defecto en la síntesis de hemoglobina.

Anemia de células falciformes

También es provocada por un defecto de la hemoglobina.

El tratamiento dental debe evitar usar vasoconstrictores en la anestesia local y no realizar procedimientos quirúrgicos complejos sin un control hospitalario.

Anemia aplásica

En este tipo de anemia se produce una alteración de las células precursoras de los eritrocitos.

Manifestaciones orales

El manejo odontológico se apoya en el posible diagnostico de un cuadro que este en sus inicios, la prevención de infecciones de la cavidad oral con adecuadas medidas preventivas y realizar solo los tratamientos dentales justificados con el mínimo traumatismo posible.

Alteraciones de la serie blanca

Leucemia

En ella se presenta una proliferación irregular de un miembro de la serie leucocitaria.

Valores normales de leucocitos:4,500 a 10,000 glóbulos blancos por

microlitro

Valores de la formula leucocitaria normal (en adultos)

Tipo de leucocito Rango normalNeutrófilo 40 a 75%

Linfocito 20 a 45%

Monocito 2 a 10%

Eosinófilo 1 a 6%

Basófilo 1%

La leucemia se puede clasificar en:

Leucemia aguda (afecta a células muy jóvenes)

Leucemia crónica (afecta a células diferenciadas)

Leucemia aguda

El mantenimiento de una higiene oral meticulosa, utilizando cepillos suaves, además de realizar enjuagues con clorexidina a dosis altas, junto con la terapia antifúngica correspondiente es fundamental para evitar que las infecciones lleguen a generalizarse.

Leucemia crónica

Tratamiento estomatológico de pacientes con leucemia

El tratamiento odontológico debe llevarse a cabo siempre antes de la radioterapia

En la fase aguda solo debe llevarse a cabo el tratamiento de emergencia

Se debe tener cuidado cuando el paciente este en tratamiento con quimioterapéuticos por las nauseas inherentes

Debe usarse profilaxis antibiótica previa al tratamiento estomatológico

La anestesia troncular esta contraindicada (problemas hemorrágicos)

No deben llevarse a cabo tratamientos largos y complicados, sobre todo si hay mal pronóstico

El tratamiento debe llevar se a cabo en las mejores condiciones posibles

Ante la necesidad de tener que realizar una exodoncia, deben emplearse espumas de gelatina o colágeno microfibrilar, enjuagues con antifibrinolíticos o transfusión de plaquetas si fuese necesario

Neutropenia

La neutropenia es la disminución neutrófilos por lo que existe una susceptibilidad aumentada a las infecciones.

Tipos de neutropenias

Neutropenia crónica idiopática Neutropenia clínica Neutropenias ocasionadas por

fármacos

Neutropenia crónica idiopática

Se caracteriza por una producción disminuida de neutrófilos en la medula ósea.

Muchos pacientes permanecen sin síntomas y una pequeña parte presenta infecciones recurrentes bacterianas.

Neutropenia clínica

Se caracteriza porque clínicamente el número de neutrófilos disminuye por debajo de las cifras normales.

Manifestaciones orales

Neutropenias ocasionadas por fármacos

Algunos fármacos dan origen a neutrópenias que se corrigen espontáneamente, incluso sin suspender el medicamento.

Respecto a la cavidad oral existe una susceptibilidad aumentada a infecciones y afecciones periodontales.

Régimen Antibiótico Prescripción

Profilaxis estándar Amoxicilina Adultos: 2 g V.O., una hora antes Niños: 50 mg/kg V.O., una hora antes

Pacientes incapacitados para utilizar la vía oral

Ampicilina Adultos: 2 g I.M. ó I.V., 30 minutos antes Niños: 50 mg/kg I.M. ó I.V., 30 minutos antes

Pacientes alérgicos a la penicilina Clindamicina Adultos: 600 mg V.O., una hora antes Niños: 20 mg/kg V.O., una hora antes

Cefalosporinas Cefalexina Cefadroxil

Adultos: 2 g V.O., una hora antesNiños: 50 mg/kg V.O., una hora antes

Macrólidos Azitromicina Claritromicina

Adultos: 500 mg V.O., una hora antesNiños: 15 mg/kg V.O., una hora antes

Pacientes alérgicos a la penicilina e incapacitados para utilizar la vía oral

Clindamicina Adultos: 600 mg vía I.M. ó I.V., 30 minutos antesNiños: 20 mg/kg I.M. ó I.V., 30 minutos antes

Cefazolina Adultos: 1 g vía I.M. ó I.V., 30 minutos antes Niños: 25 mg/kg vía I.M. ó I.V., 30 minutos antes

Pacientes con tratamiento de penicilina, ampicilina o amoxicilina

Sustituir por: Clindamicina Azitromicina Claritromicina  

Adultos: 600 mg V.O., una hora antes Niños: 20 mg/kg V.O., una hora antes Adultos: 500 mg V.O., una hora antesNiños: 15 mg/kg V.O., una hora antes

Alteraciones de la hemostasia

La coagulación es un proceso fisiológico complejo mediante el cual el organismo intenta frenar la extravasación y restaura posteriormente el vaso dañado.

La hemostasia tiene tres fases fundamentales: vascular, plaquetaria y plasmática.

Las alteraciones se presentan en alguna de estas tres etapas

Diagnostico

La pruebas de laboratorio van dirigidas a examinar cada una de las fases de la hemostasia.

Fase vascular/plaquetaria

Tiempo de hemorragia o sangría. Normal: 4-10 min.

Recuento del número de plaquetas en sangre. Normal: 1500.000-400.000/mm3.

Fase de coagulación

Tiempo de protrombina. Normal: 11-14 s.

Tiempo de trombina. Normal: 20-24 s. Cuantificación de los valores de los

factores de coagulación

Púrpuras angiopáticas, trombocitopénicas y trombocitopáticas

Púrpura

Afección caracterizada por la formación de manchas rojas de la piel constituidas por pequeñas extravasaciones subcutáneas.

Purpuras angiopáticas

La alteración de la pared vascular puede dar origen a la aparición de hemorragias espontaneas o favorecer su aparición.

Purpuras trombocitopénicas

Pueden deberse a alteraciones de la medula ósea o alteración de las plaquetas circulantes.

Consideraciones

Una higiene oral adecuada Un mantenimiento periodontal Deben eliminarse todas las prótesis

mal ajustadas y retirar los tratamientos ortodonticos

El analgésico antiinflamatorio de tipo salicilato esta contraindicado

Purpuras trombocitopáticas

Se considera que existe un estado trobocitopático produce hemorragias más o menos intensas.

Consideraciones

Para tratar estomatológicamente a un paciente que ha tomado antiinflamatorios, lo ideal seria esperar a que pasen los efectos del fármaco.

Si la hemorragia se presenta, se debe proceder a cortar la hemorragia mediante taponamiento de la herida y aplicar hemostáticos locales.

Trastornos congénitos de la coagulación

Trastornos congénitos de la coagulación

Es este grupo se engloban los trastornos congénitos de los factores que intervienen en la formación de fibrina y en la fibrinólisis.

Hemofilia

El síntoma crucial de la hemofilia es la hemorragia provocada por causas mínimas y que no cesan.

Consideraciones

Se debe tener un control de placa adecuado que reduzca la incidencia de caries y enfermedad periodontal

El profesional debe reconocer el periodo en que existe un nivel suficiente de factores para poder realizar el tratamiento dental

No se debe realizar inyecciones de anestésicos sin conocer el nivel del factor plasmático, ya que un hematoma disecante provocado por una simple anestesia troncular, puede ocasionar obstrucción aérea y muerte

Las anestesias locales y regionales se realizaran con el mínimo traumatismo posible, con agujas de diámetro menores; las infiltraciones se realizaran en zonas próximas al diente y la utilización de adrenalina en los anestésicos locales es obligada

Para la analgesia y antibioterapia postprocedimiento paracetamol y codeína y se evitaran antibióticos que potencien la acción de los anticoagulantes

Enfermedad de von Willebrand

Trastorno congénito que conduce a un déficit cualitativo o cuantitativo del factor del mismo nombre.

El tratamiento dental no debe tener ninguna restricción, salvo las establecidas por los hematólogos.

Consideraciones

Consulta previa con el hematólogo Control estricto de la hemorragia En caso de duda, realizar las

intervenciones en un hospital

Evitar las anestesias tronculares Valorar la utilidad de la anestesia

intraligamentosa Estricta observación postoperatoria

para detectar precozmente la hemorragia

Siempre que se puede será mejor una endodoncia que una exodoncia

Valorar de manera particular la indicación de ortodoncia

El tratamiento periodontal se debe realizar potenciando la fase causal y haciendo una valoración estricta de la indicación de cirugía.

En estomatología restauradora se deben utilizar diques finos y clamps no agresivos

Tras la exodoncias, suturar con pocos puntos

TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA COAGULACION

Las deficiencias adquiridas de la coagulación pueden deberse a:

Falta de síntesis de los factores formadores de fibrina

Presencia de anticoagulantes circulantes

Incremento anormal de su destrucción

Manejo estomatológico de los pacientes anticoagulados

Es necesario solicitar un informe al hematólogo

Se aconseja que sea le hematólogo el que decida si se suspende, se reduce la dosis o se sustituye la terapéutica