Alergia a Proteína de leche de vaca

Dra. Sylvia CruchetGastroenterología y Nutrición pediátrica

INTA, Universidad de Chilescruchet@inta.cl

Uno de los fenómenos más notables de los últimos 30 años es el aumento de la

prevalencia de las manifestaciones alérgicas en

los países desarrollados

Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de

alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000.

100

50

01950 1960 1970 1980 1990 2000

Fiebrereumática

Hepatitis A

Tuberculosis

Inci

den

cia

de

enfe

rmed

ad

es i

nfe

ccio

sas

(%)

ParotiditisSarampión

A

Relación inversa entre la incidencia de enfermedades infecciosas prototípicas (Panel A) y la incidencia de

alteraciones inmunológicas (Panel B). 1950-2000.

400

300

200

100

1950 1960 1970 1980 1990 2000

Inci

den

cia

de

des

órd

enes

inm

un

itar

ios

(%)

Esclerosis múltiple

Enfermedad de Crohn

Diabetes Tipo 1

Asma

B

Transición epidemiológica en salud

• Cambios en mortalidad y morbilidad• Aumento en la expectativa de vida• Disminución de la natalidad• Cambios de los problemas

nutricionales más relevantes en el país

REACCIONES ADVERSAS

INTOLERANCIAS A L E R G I A S

Intolerancia alimentaria

Reacción adversa reproducible a la ingestión de un alimento o a cualquiera de sus componentes

•Liberación de histamina (mariscos, fresas)•Deficiencias enzimáticas (intolerancia a lactosa y otros disacáridos)•Efectos farmacológicos (cafeína del té, café, bebidas cola)•Intolerancia de origen desconocido (levaduras, aditivos)

Los síntomas pueden ser los mismos de una alergia

Definición Alergia Alimentaria:

• Reacción adversa a alimentos producida por un mecanismo inmune.

Epidemiología:

• Ha aumentado frecuencia los últimos años.

• 6 a 8 % de niños

• 3,5 a 4% de los adultos.

¿POR QUÉ AUMENTA FRECUENCIA?

Teoría de la higiene:

• disminución en la exposición precoz de factores inmunomoduladores como infecciones virales y endotoxinas.

Otros factores: • sensibilización cutánea por el uso de cremas cosméticas que contienen alergenos alimentarios.

• supresión de la secreción gástrica.

Alimentos causantes de reacciones alérgicas más frecuentes

Niños:

Leche de vaca

Soya

Huevo

Trigo

Pescado

Maní

Adultos:

Maní

Nueces

Pescado

Mariscos

Métodos de estudio

• Recuento de eosinófilos en sangreRecuento de eosinófilos en sangre• Niveles de IgE total y específicaNiveles de IgE total y específica• AlbuminemiaAlbuminemia• RAST RAST • Prick tests y prick to prickPrick tests y prick to prick• Test de parcheTest de parche• Estudio histológicoEstudio histológico

Guía Clínica Alergia Proteína leche de vaca (APLV) en el menor de un añoGrupo de trabajo MINSAL: (orden alfabético)

Dra. Carolina Araneda

Dra. María Eugenia Arancibia

Dr. Carlos Becerra

Dr. Arturo Borzutzky

Nut. Verónica Cornejo

Dra. Sylvia Cruchet

Dra. M Antonieta Guzmán

Nut. Yilda Herrera

Dra Isabel Miquel

Dra. Heather Strain

Alergia proteína de lecha de vaca

• Fenómeno en aumento

• Diversidad de presentación

• Dificultades en diagnóstico

• Dificultades en tratamiento

• Diversidad de opiniones

• Pocas evidencias científicas

Objetivos

• Elaborar una Guía para el diagnóstico y el tratamiento (APLV) a través de una revisión y evaluación de la literatura y de acuerdo a un grupo de expertos

• Consenso que será un instrumento de guía para diagnóstico y tratamiento en APLV para médicos pediatras y gastroenterólogos de Chile

• Contribuirá a disminuir la variabilidad en el manejo de esta enfermedad y a mejorar la calidad de atención médica del paciente con APLV.

Metodología

• Revisión de otras Guías de Práctica Clínica de APLV.

• Análisis de información científica.

• Elaboración conclusiones finales.

Temas de discusión

a) Como se realiza diagnóstico de APLV?

b) Como se realiza enfrentamiento diagnóstico?

c) Rol de Test Diagnósticos en APLV

d) Tratamiento APLV niños con leche materna

e) Tratamiento APLV niños con fórmula láctea

Usuarios a los que esta dirigida la guía

• Pediatras y médicos generales que atienden niños

• Otros integrantes del equipo de salud:• Nutricionistas• Enfermeras

A) Como se realiza diagnóstico de APLV?

• Sospecha clínica depende de:• Edad y tipo de síntoma.• Síntomas y relación temporal con la ingesta del

alimento.• Relación con la ingesta y aparición del síntoma.• Tipo de alimentación. Hábitos. Factores externos. • Efecto de la eliminación de la dieta.• Estado general del paciente.• Intervención terapéutica.

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Manifestaciones clínicas dependen del tipo de reacción inmunológica

• Reacción de tipo inmediata mediada por IgE

• Reacción tardía mediada por células

Manifestaciones clínicas en reacciones inmediatas

• Anafilaxia es la reacción más severa (minutos hasta 2 hrs de la ingestión de leche o lácteos)

• Compromiso súbito de piel y/o mucosas, con • Uno o más síntomas respiratorios (disnea, broncoespasmo, estridor,

hipoxemia)• Síntomas cardiovasculares (hipotensión, síncope)• Síntomas gastrointestinales (vómitos, cólicos)• Shock

• Reacciones gastrointestinales• Síndrome de alergia oral• Alergia gastrointestinal inmediata (vómitos)

• Reacciones respiratorias• Asma y rinitis secundaria a ingestión o inhalación de leche

• Reacciones dermatológicas• Eritema, angioedema, urticaria

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125 •Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53

Manifestaciones clínicas en reacciones tardías

• Síntomas horas o varios días después de la ingestión de leche• Síntomas gastrointestinales

• ERGE• Espasmo cricofaríngeo• Estenosis pilórica• Esofagitis eosinofílica• Enteropatía inducida por PLV• Gastroenteritis y proctocolitis inducida por PLV• Constipación

• Síntomas dermatológicos

• Dermatitis atópica

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125 •Björksten B. Cur Opin Allergy Clin Immunol 2005;5:249-53

B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

• “El diagnóstico comienza con la sospecha clínica y termina con el desafío oral bajo supervisión del especialista”.

• Ámbito e intensidad de la carga alergénica se debe ajustar al tipo y sintomatología del paciente.

• Formas graves: institucionalizadas con supervisión estricta y carga Ag gradual.

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Algorritmos diagnósticos• Manejo de lactante con lactancia materna:

• Dieta libre de PLV a la madre 2 - 4 semanas.• Mejora: Reintroducir PLV a las 4 semanas.• Reaparecen síntomas: Dg de APLV.• Madre sin PLV y suplementar Calcio.• Lactante sin PLV hasta los 12 meses.

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Algorritmos diagnósticos• Manejo de lactante con fórmula láctea:

a. Formas leves:• Hidrolizado extenso durante 2 semanas.• Mejora: Provocación abierta.• No aparecen síntomas: Descartar APLV• Reaparecen síntomas: Dg de APLV.• Hidrolizado extenso durante 12 meses. •Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Algorritmos diagnósticos• Manejo de lactante con fórmula láctea:

b. Formas graves:

• Fórmulas en base a Aminoácidos. • Contraindicada la provocación.

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

Algorritmos diagnósticos• Formas graves:

– GI con fallo del crecimiento.– Anemia por pérdida oculta o macroscópica.– Enteropatía perdedora de proteínas.– Enteropatía o colitis ulcerosa graves.– Dermatológicas: Dermatitis atópica grave

complicada con hipoalbuminemia, anemia y mal incremento ponderal

– Respiratorias: Laringoedemas o BO severas.– Reacciones sistémicas: Shock anafiláctico.

•Guía para el manejo de los niños con APLV. Orsi y cols. Arch Arg Pediatr 2009. 107(5):459-473. •WAO. DRACMA Guidelines. Fiochi et al. Pediatr Allergy Immunol 2010:21(S-21):1-125

1) La evaluación a través del interrogatorio y el examen físico que llevan a la sospecha clínica de APLV, es el primer paso en el algoritmo diagnóstico.

A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?

2) Los signos y síntomas que presentan los niños con diagnostico de APLV, no son patognomónicos de la enfermedad.

No mediadas por IgE: Enteropatías RGE Colitis Constipación. Cólicos.

A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?

A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?

3) El gold standard es la prueba comparativa a doble ciego contra placebo (DBPCFC)

4) La suspensión de PLV debe hacerse por dos semanas en los niños que presenten formas clínicas de reacción inmediata, para evaluar la respuesta clínica.

A) Como se realiza el diagnóstico de APLV?

1) En la práctica clínica cotidiana, si los síntomas mejoran, se realiza después de la cuarta semana el enfrentamiento abierto donde el médico y la familia conocen la introducción del alérgeno.

B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

2) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica de APLV,

es necesario en niños cuya manifestación clínica es: cólicos, o

constipación o reflujo gastroesofágico.

3) El enfrentamiento para la confirmación diagnóstica de APLV

está contraindicado • Anafilaxia o urticaria grave • Desnutrición, hipoalbuminemia, anemia• Dermatitis atópica, hipoalbuminemia, y anemia• Enterorragia y/o proctorragia con sangrado grave.

B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

4) En pacientes con manifestaciones clínicas compatibles con reacción inmediata mediada

por IgE, el enfrentamiento debe realizarse

en instituciones de salud y bajo supervisión médica.

B) Como se realiza el enfrentamiento diagnóstico?

Laboratorio: otras técnicas diagnósticas

• En algunos casos seleccionados y de excepción• Sospecha de reacción mediada por IgE

IgE específica para el alérgeno (in vitro)

Pruebas cutáneas IgE específicas (in vivo)

• Sospecha de reacción mediada por células

Prueba de parche

Manejo de niños con leche materna exclusiva

1) Niño amamantado exclusivamente, ante el diagnóstico presuntivo de APLV dieta de exclusión de lácteos a la madre

2) Si al reintroducir PLV a la dieta materna, reaparecen los síntomas (confirmación diagnóstica)

suprimir la PLV durante toda la lactancia. 3) Suplementar con calcio a la madre durante el

tiempo de exclusión de lácteos.

Manejo de niños con leche materna exclusiva

4) A los 6 meses de vida se indicará alimentación complementaria con exclusión de todos los derivados lácteos.

Manejo de niños con leche materna exclusiva

5) En las formas severas que no respondan a la suspensión de PLV, se suspenderán otros alérgenos que prevalezcan en la dieta materna (Soya, maní y frutos secos y mariscos)

Manejo de niños con leche materna exclusiva

6) El enfrentamiento para el alta se inicia a 12 meses de edad o 6 meses del diagnóstico

7) En los niños con formas graves, enfrentamiento para el alta se realizará bajo supervisión médica

Manejo de APLV en niños con fórmula láctea

1) En los niños con alergia APLV el tratamiento de primera elección es fórmula a base de hidrolizado extenso de proteínas.

2) En segunda instancia, si no hay tolerancia o no hay mejoría de los síntomas con el hidrolizado extenso, se indicara fórmula a base de aminoácidos ( AA ).

Manejo de APLV en niños con fórmula láctea

3) En niños < 6m que presentan formas graves se iniciará tratamiento con fórmula de aminoácidos (AA)

4) En niños con APLV con formas moderadas o leves se iniciará siempre tratamiento con fórmula en base a hidrolizado extenso de proteínas

5) Esofagitis, grastroenterocolitis eosinofílica se iniciará tratamiento con fórmula con hidrolizado extenso de proteína (HE) y se indicara fórmula a base de aminoácidos (AA) en aquellos pacientes que no toleren el HE.

Manejo de APLV en niños con fórmula láctea

6) Los niños con diagnóstico de APLV con formas leves a moderadas tratamiento de exclusión si mejoran los síntomas se realizará provocación abierta, para confirmación diagnóstica.

7) En los niños con formas graves, no se realizará enfrentamiento diagnóstico.

Manejo de APLV en niños con fórmula láctea

8) Tratamiento de exclusión de la proteína de leche de vaca se realizará hasta los 12 meses de edad o hasta 6 meses de exclusión de PLV

9) A los 6 meses de edad en los niños alimentación complementaria sin derivados lácteos de PLV hasta los 12 m de edad o 6 m de tratamiento.

Manejo de APLV en niños con fórmula láctea

10) No se recomienda el uso de los hidrolizados parciales

11) No se recomienda el uso de fórmulas libres de lactosa.

12) No se recomienda el uso de fórmulas antirreflujo.

13) No se recomienda el uso de leches de otros mamíferos (Ej.: cabra, burra, etc.)

14) No se recomienda leche de soya, almendra o arroz

Proteína hidrolizada o predigerida

Tecnología para reducir la alergenicidad de la proteína

Hidrólisis enzimática

Someter a calor

Ultrafiltración

Cuanto más reducido es el largo de la cadena y más pequeño es el peso molecular, menor es la

alergenicidad residual de la proteína.

Hidrolizados de proteína

ALERGENICIDAD

PROTEINAINTACTA

HIDROLIZADOPARCIAL DE PROTEINAS

HIDROLIZADOEXTENSIVO

DE PROTEINAS

AMINOACIDOS

Fórmula hipoalergénica menor a 1500 dalton

Hidrolizados

• Hidrolizados parciales (HP) oligopéptidos PM: <5000 d.

• Hidrolizados extensos (HE) oligopéptidos PM: <1500 d.

• Aminoácidos (AA) Fórmula libre de péptidos contiene mezcla de aminoácidos esenciales y no esenciales.

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con LME

Reaparecen síntomas

APLV

LME con dieta de exclusión o FeH hasta el año o al menos 6 meses

Derivar a especialista y dieta de eliminación a la madre

Sospecha APLV

Síntomas leves - moderados Síntomas severos o inmediatos

LME con dieta de eliminación de leche vaca (2 – 4 semanas)

Mejora

Reintroducir leche de vaca a las 4 semanas

No aparecen síntomas

Descarta APLV

Seguimiento

No mejora

APLV: Alergia proteína leche de vacaLME: Leche materna exclusiva

FeH: fórmula extensamente hidrolizada

Algoritmo para diagnóstico y manejo del lactante con sospecha APLV alimentado con fórmula

APLV: Alergia proteína leche de vacaFeH: fórmula extensamente hidrolizada

Síntesis evidencia

• Guías clínicas de Finlandia, Países Bajos, Alemania, Bélgica, Australia, Argentina, Italia, USA y WAO• Finnish Paediatric Society. Food allergy in children. Duodecim. 2004;120:1524 –1538.• Kneepkens CMF, et al. National standard for food allergy in infants. 5th ed. Den Haag: Voedingscentrum, 2005:80.• Niggemann B, et al. Positions Papier. Das Vorgehen bei Sauglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie.Padiatrische Allergologie. 2005;4:14 –18.• Kirchlechner V, et al. Cow’s milk allergy: guidelinesfor the diagnostic evaluation. Klin Padiatr. 2007;219:201–205.• Vandenplas Y, et al. Guidelines for the diagnosis and management of cow’s milk protein allergy in infants. Arch Dis Child. 2007;92:902–908.