Actualización en el manejo de la Colecistitis Aguda

FACS. MD. Víctor Augusto Salazar TantaleánCMP. 44364 RNE. 20311

Máster en MedicinaEspecialista en Cirugía General y LaparoscópicaFellow del American College of Surgeons (USA)

Especialización en Cirugía Laparoscópica Avanzada – MéxicoMédico Asistente del Hospital Regional Docente de Trujillo.

Cirujano de la Clínica Peruano Americana y Clínica Sánchez Ferrer.Socio de la ACS, SAGES, SPCE, ALACE

DEFINICION

TG13 current terminology, etiology, and epidemiology of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:89–96

• Enfermedad inflamatoria aguda de la vesícula, usualmente atribuida a cálculos pero muchos factores como isquemia, injuria química directa, infecciones, protozoarios, parásitos, enfermedades del colágeno y reacciones alérgicas pueden ser involucradas.

FISIOPATOLOGIA

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Incremento de bacterias en el sistema ductal

Elevada presión intraductal

Translocación y Diseminación

ETIOLOGIA

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- 90-95% por cálculos- 5-10%: mecánicas, activación de mediadores

inflamatorios, injuria mucosa, estasis biliar.

- Factores de riesgo: - Edad de 50-65 años- Sexo Femenino- Embarazo - Obesidad.- Terapia de Remplazo Hormonal- Statinas disminuye el riesgo de colecistectomía.

CLASIFICACION PATOLOGICA

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1. Colecistitis Edematosa (1er grado: 2-4días)

Fluido intersticial con dilatación capilar y linfática. Pared edematosa. Histológicamente el tejido intacto con edema en la subserosa.

CLASIFICACION PATOLOGICA2. Colecistitis Necrotizante (2do

grado: 3-5 días)

Cambios edematosos con áreas de hemorragia y necrosis. Evidencia histológica de trombosis vascular y oclusión. Areas de necrosis que no involucran la pared total de la vesícula.

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CLASIFICACION PATOLOGICA3. Colecistitis Supurativa (3er

grado: 7-10días)

Pared vesicular con áreas de necrosis y supuración. El proceso inflamatorio es evidente. Presencia de abscesos intramurales y colecciones pericolecísticas son encontradas.

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CLASIFICACION PATOLOGICA4. Colecistitis Crónica.

Ocurre después de episodios repetidos de colecistitis leves, caracterizado por atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared vesicular y puede usualmente inducir una colecistitis aguda. Histológicamente existe infiltración de neutrófilos, linfocitos, plasma y fibrosis.

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FORMAS ESPECIALES1. Colecistitis acalculosa

Colecistitis aguda sin colecistolitiasis

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FORMAS ESPECIALES2. Colecistitis xantogranulomatosa

Caracterizado por acortamiento xantogranulomatoso de la pared vesicular y presión intravesicular elevada debido a los cálculos. Esto causa ingreso de bilis a la pared vesicular en los estadios iniciales

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FORMAS ESPECIALES3. Colecistitis enfisematosa.

Presencia de gas en la pared vesicular debido a bacterias anaerobias productoras de gas como el Clostridium difficile. Se observa usualmente en pacientes diabéticos y progresa a sepsis y gangrena vesicular.

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FORMAS AVANZADAS1. Perforación vesicular 2. Peritonitis biliar3. Absceso pericolecistico.4. Fístula biliar

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EPIDEMIOLOGIA

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• Incidencia de 10% de cálculos en la población.

• 40% de pacientes asintomáticos o con síntomas leves, por 5-10 años.

• 6% de casos de colecistitis Grado III.

EPIDEMIOLOGIA

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• 0.2-1% post CPRE.• 0 - 10% de mortalidad.• Existe una recurrencia del 19-36%

que necesitan hospitalización de emergencia después de tratamiento conservador.

EPIDEMIOLOGIA

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• Recurrencia después de un cuadro agudo de colecistitis es del 2.5-22%, con 6% de perforación vesicular.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y DE SEVERIDAD

TG13 guidelines for diagnosis and severity grading of acute cholangitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:24–34

• Signo de Murphy: alta especificidad (79%), baja sensibilidad (50-65%).

• TG07: S 85% y E 50%• TG13: S 92% y E 93%

• US: S 50-88% E 80-88%

Hallazgos Ultrasonográficos

• Pared engrosada ≥ 5mm• Fluido pericolecistico• Murphy ecográfico positivo• Alargamiento vesicular• Litiasis vesicular• Imágenes de gas

FLUJOGRAMA

TG13 flowchart for the management of acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:47–54

GUIAS PARA EL MANEJO1. Cuando la CA es sospechada, el diagnóstico se hace en

base al TG13 cada 6-12h.2. Debe realizar US, seguido de TAC si es necesario.3. La evaluación de la severidad se hace al ingreso y cada

24h.4. La colecistectomía es realizada a consideración tan pronto

como el diagnóstico sea realizado. Se administra el tratamiento tan pronto como sea posible: reemplazo de fluidos, reposición electrolítica, analgésicos EV y antibioticoterapia a dosis plena.

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GUIAS PARA EL MANEJO

TG13 management bundles for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:55–59

5. Grado I: colecistectomía dentro de las 72h es recomendado

6. Grado II: drenaje biliar inmediata o colecistectomía. 7. Grado III: drenaje biliar urgente8. Cultivos de sangre y bilis deben realizar en Grado II y

Grado III9. Pacientes con Grado II y formas complicadas de

colecistitis: gangrena, enfisematosa, perforada, supurativa; se debe realizar la colecistectomia de emergencia..

ANTIBIOTICOTERAPIA

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

MICROORGANISMOS % Gram negativos

E. Coli 31-44

Klepsiella sp. 9-20

Pseudomonas sp. 0.5-19

Enterobacter sp 5-9

Gram positivosEnterococcus sp. 3-34

Streptococcus sp. 2-10

Staphylococcus sp. 0

Anaerobios 4-20

ANTIBIOTICOTERAPIA

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MICROORGANISMOS % Infecciones adquiridas en la Comunidad

% Infecciones adquiridas en el Hospital

Gram negativosE. Coli 35-62 23

Klepsiella sp. 12-28 16

Pseudomonas sp. 4-14 17

Enterobacter sp 2-7 7

Gram positivosEnterococcus sp. 5-23 20

Streptococcus sp. 6-9 5

Staphylococcus sp. 2 4

Anaerobios 1 2

ANTIBIOTICOTERAPIA

TG13 antimicrobial therapy for acute cholangitis and cholecystitis J Hepatobiliary Pancreat Sci (2013) 20:60–70

Infecciones biliares adquiridas en la ComunidadInfecciones biliares

adquiridas en el Hospital

I II IIIAmpicilina/sulbactam

+ Aminoglucósido

Piperacilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam Piperacilina/sulbactam

Cefazolina, Cefuxoma, Ceftriaxona o Cefotaxima

+Metronidazol

Ceftriaxona, cefotaxima, cefepime, ceftazidima

+Metronidazol

Cefepime, Ceftazidima+

Metronidazol

Cefepime, Ceftazidima+

Metronidazol

Cefoxitina, Cefoperazona/sulbactam

Cefoperazona/sulbactam

Ertapenem Ertapenem Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem

Imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem

Aztreonam + Metronidazol Aztreonam + Metronidazol

Ciprofloxacino, Levofloxacino+

Metronizadol

Ciprofloxacino, Levofloxacino

+Metronizadol

Moxifloxacino Moxifloxacino

ANTIBIOTICOTERAPIA

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Infecciones biliares adquiridas en la ComunidadInfecciones

biliares adquiridas en

el Hospital

Severidad I II III

Duración de la terapia

ATB puede descontinuarse 24h

después de la cirugía

Una vez controlada la fuente de infección, el tratamiento por 4-7 días es recomendada

Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O Streptococos sp. Esta presente, se sugiere

tratamiento mínimo por 2 semanas.

Si la bacteriemia con Enterococcus sp. O

Streptococos sp. Esta presente, se sugiere tratamiento mínimo

por 2 semanas.

Condiciones para extender la terapia

SI hay necrosis, gangrena, perforación o enfisema; continuar

por 4-7dias

Si existe cálculos residuales o la obstrucción del sistema biliar persiste, se sugiere continuar con el tratamiento antibiótico hasta q la situación

anatómica sea resuelta.

TRATAMIENTO

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• Quirúrgico:• Cirugía Laparoscópica• Cirugía Abierta

Aplicación para smartphones y tablets

iPhone y Android

Merci

beaucoup