DIANA BELTRAN JAIRO ESCALANTE

ANDREA MERCHAN ALEXANDER PABÓN M.

REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN

CASO CLÍNICO

Dr. Carlos QuinteroMd. Internista

Nombre: L. A. M. F.Identificación: 5’552.822Edad: 68Género: Masculino Ocupación: Ingeniero

AgrónomoEstado civil: CasadoEscolaridad: UniversitarioReligión: CatólicoEPS: CoomevaVinculación: Cotizante

IDENTIFICACIÓN

REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Lugar de Nacimiento: BucaramangaLugar de Procedencia: Rionegro - SantanderLugar de Residencia: BucaramangaFecha de ingreso: 23. 01. 2011Fecha de toma de datos: 24. 01. 2011Informante: PacienteConfiabilidad: BuenaInterrogadores: Diana Paola Beltrán

Jairo EscalanteAndrea MerchánAlexander Pabón

REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA“Por la mordida de la serpiente”

Paciente masculino de 68 años remitido del municipio de Rionegro por presentar accidente ofídico, de aproximadamente 3 horas de evolución al momento de su primera consulta por mordida espontánea de serpiente identificada por el paciente como “falsa coral”, localizada en primer dedo del miembro superior izquierdo, con posterior aparición de edema y parestesias locales, razón por la cual consulta al servicio hospitalario de Rionegro en donde deciden remisión por no contar con recursos para su manejo. A su ingreso al Hospital Universitario de Bucaramanga (12 horas de evolución), además el paciente refiere presentar visión borrosa y odinofagia, sin otras manifestaciones.

REVISIÓN DE TEMA A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO

Patológicos: Quirúrgicos :Traumáticos:Hospitalarios:Transfusionales:Inmunológicos:Farmacológicos:Tóxicos:Alérgicos:Inmunológicos:Antecedentes familiares:

NO REFIERE

Socioeconómico: Vive en área rural de Rionegro con todos los servicios públicos; en la ciudad de Bucaramanga tiene vivienda en buenas condiciones contando con todos los servicios públicos.

ANTECEDENTES PERSONALES:

GENERAL: Negativo.PIEL Y FANERAS: Negativo.OJOS: Diplopía y pesadez en los párpados con la EA.NARIZ: NegativoOÍDOS: No refiereOROFARINGE: Odinofagia con la enfermedad actual.RESPIRATORIO: Disnea posterior a la mordedura de la serpiente.CARDIOVASCULAR: NegativoGASTROINTESTINAL: NegativoUROLÓGICO: NegativoOSTEARTICULAR: Negativo HEMATOPOYETICO: NegativoNEUROLÒGICO: Parestesias y dolor local, dificultad para la visión.

REVISION POR SISTEMAS

Aspecto General:Normal.

TA: 190/100 mmHgFC: 80 / minFR: 16 / minT°: 36° CPeso: 91Kg

EXAMEN FISICO

SIGNOS VITALESDe ingreso:

PIEL Y FANERAS:Normal como aspecto general.

CABEZA:Normal.

OJOS:Con visión borrosa, ojos simétricos, pupilas levemente reactivas a la luz; presenta ptosis palpebral bilateral. FUNDOSCOPIA: No se realiza.

OIDOS:Normal.

EXAMEN FISICO

NARIZ: Normal.

BOCA:Labios simétricos, sin cambios en la coloración, piso de boca normal, mucosa oral rosada, lengua móvil sin lesiones evidentes y húmeda, úvula central, reflejo nauseoso presente.

CUELLO:Simétrico, no masa ni dolor a la palpación, móvil, sin presencia de tirajes supra o infraclaviculares, tiroides palpable normal, traque central y móvil, pulso carotideo presente y normal, tono muscular normal y no presencia de cabeza péndula.

EXAMEN FISICO

TORAX:Expansibilidad torácica levemente disminuida; frémito táctil conservado en ambos campos pulmonares. Disminución de murmullo vesicular bibasal, con hipoventilación bilateral; RsCsRs sin soplo.

ABDOMEN:Simétrico, prominente por panìculo adiposo, sin evidencia de lesiones dérmicas, no circulación colateral, ombligo central, ruidos intestinales presentes normales, no se auscultan soplos. Blando y depresible, sin masas ni visceromegalias, no dolor a la palpación, timpanismo normal sin signo de irritación peritoneal.

EXAMEN FISICO

EXTREMIDADES:Miembros simétricos, con 2 lesiones en la falange proximal del primer dedo de mano izquierda de forma puntiforme simétricas con eritema y edema alrededor de las lesiones, pulsos perifericos normales, llenado capilar activo.

NEUROLÓGICO:Alerta, consciente, y orientado en las tres esferas, colaborador, apertura ocular con dificultad por ptosis palpebral bilateral, memoria reciente y remota conservada, juicio y raciocinio sin alteraciones evidentes, signos meníngeos negativos, reflejos osteotendinosos normales, alteración en el equilibrio con aumento del polígono de sustentación y alteración para la marcha.

EXAMEN FISICO

PARACLÍNICOS:CH:Leucocitos: 6010

N :75% Hb: 13.3 Hto: 39 TP:16 TPT:27 INR :1.3

Plaquetas: 210000Función renal: Cr: 0.8 BUN: 14ELECTROLITOS: Na: 136 K: 3,7

Paciente masculino adulto mayor que presenta síntomas con visión borrosa, ptosis palpebral, odinofagia signos de neurotoxicidad moderada por la mordedura de serpiente, se le inicia la administración del tratamiento en el servicio de urgencias del H.U.B Los Comuneros, con LEV, analgesia, antihipertensivos, profilaxis antitetánica y suero antidiofídico polivalente (6 viales). Ante la posibilidad de que haya progreso a falla respiratoria y/o reacciones adversas al suero se decide su traslado a UCI, en donde se continua vigilancia estricta de su evolución neurológica y manejo sintomático. La evolución es favorable, razón por la cual es trasladado a piso 48 horas después sin complicaciones.

Dx de egreso: Efecto tóxico de contacto con animales venenosos: Veneno de serpiente. T 630

RESUMEN

ACCIDENTE OFIDICO

ACCIDENTE OFIDICO

□El accidente ofídico no era un evento de notificación obligatoria hasta octubre de 2004, fecha a partir de la cual se estableció como evento de interés en salud pública.

CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA DE LOS OFIDIOS

□ Clase: reptiles □ Orden:escamados□ Suborden:ofidios□ Familias:

Elapidae:Género: micrurus, Pelamis platurus

Viperidae:Géneros:

BothropsCrotalusLachesis

EPIDEMIOLOGIA El 90% de las mordeduras en Colombia son

causadas por el género Bothrops que incluye mapaná y patoco.

Seguida por la mordedura de Lachesis muta muta (verrugosa, surucucú), Micrurus (corales) y Crotalus terrifficus (cascabel)

Alrededor de 7% de las mordeduras de serpiente son producidas por las especies no venenosas de la familia Colubridae, conocidas como “cazadoras”

Los accidentes son más frecuentes en miembros inferiores y al comienzo de la mañana o al finalizar la tarde.

La mayoría de los casos informados en Colombia se presenta en los departamentos de Antioquia, Chocó, Meta, Norte de Santander, Casanare, Caldas y Cauca.

VENENO

MIOTOXINAS HEMOTOXINAS

NEUROTOXINAS

ENVENENAMIENTONecrosanteHemorragicoCoagulante

Incapacidad de la sangre para coagular

ACCIÓN COAGULANTE Fibrina a partir de

fibrinógenoBatroxobina

Activa las plaquetas y el factor XII

Activan directamente el factor X

Formación

Trombocitina

Factores moleculares V y VI,

Desencadena un estado de hipercoagulabilidad

CID

BOTHROPS Y LACHESIS

ACCION NEFROTOXICAGéneros Bothrops

Género CrotalusFormación de microtrombos por acción coagulante

Obstrucción de microcirculación renal

Isquemia renal

Fracción nefrotóxica

Acción directa sobre endotelio vascular renal

Fracción nefrotóxica

Acción directa sobre tubulis renales

Necrosis Tubular Aguda

□ Metaloproteínasas; son capaces de degradar proteínas de membrana basal incluyendo fibronectina, laminina y colágeno tipo IV degradando también gelatina y fibrinogeno.

ACCION HEMORRÁGICA

metaloproteínasas

pérdida de la integridad de los capilares

hemorrágicos local

Bjarnason y Fox (1994)

Bothrops 

hemorrágicos sistemico

Extravasación eritrocitos

Lachesis

Crotalus

Hemorragina

ACCIÓN PROTEOLÍTICA

Enzimas proteolíticasInfecciones secundarias

Otros factores

LiponecrosisCitólisis capilar

Edema instersticial

Necrosis de piel y TCSC Mionecrosis

ACCIÓN MIOTOXICA

¤ CPK¤ DLH¤ TGO

Enzimas proteolíticas

MioglobinemiaMioglobinuria

Género Crotalus

Lisis de fibras

musculares

Lisis o necrosis de fibras

musculares

ACCION NEUROTOXIC

A

Género Crótalus

Crotoxina

Actúa en pre sinapsis

impidiendo liberación de acetilcolina

Bloqueo mioneural de aparición tardía

Familia Elapidae

Neurotoxinas de bajo peso molécula

Actúa en la pre y pos sinapsis

Bloqueo mioneural de aparición precoz

ACCIDENTE OFIDICO

COMPETENCIAS DEL PERSONAL DE SALUD:

Reconocer las serpientes venenosasClasificar la severidadManejo inicialAplicar el suero antiofídicoPrevención

DIFERENCIAS

Serpiente venenosa

Serpiente NO venenosa

CLASIFICACION SEGÚN SUS DIENTES

Las serpientes venenosas en Colombia pertenecen a dos familias de ofidios□VIPERIDAE: Generos: Bothrops,

Crotalus y Lachesis□ELAPIDAE: Generos: Micrurus y

Pelamis

VIPERIDAE□Genero bothrops nombres vulgares:

□ Tayas X□ Veinticuatro□ Mapaná□ Cuatronarices□ Cabeza de candado□ Pelo de gato□ Rabiseca□ Pudridora

Veneno coagulante, hemorrágico y proteolítico

□Genero crotalus nombre Vulgar:□Cascabel□Cascabeles

Veneno Hemolítico y neurotóxico

VIPERIDAE

□Genero lachesis nombres Vulgares

□Rieca□Verrucosa□Pudridora□Chuchupe□Cuaima

Veneno coagulante, hemorrágico, proteolítico y neurotóxico

VIPERIDAE

ELAPIDAE□Genero micrurus nombres vulgares

□Coral□Coralillos

Veneno neurotóxico

□Genero pelamis o hidrofidico□Pelamis platurus

Veneno neurotóxico y miotóxico

ELAPIDAE

□Es grave si durante la primera hora se presentan signos neurotóxicos que puedan evolucionar hacia parálisis respiratoria

Todo envenenamiento elápidico es potencialmente grave

ENVENENAMIENTO POR ELAPHIDAE (coral)

ACCIDENTE OFIDICOENVENENAMIENTO ELAPHIDICO

LEVE MODERADO SEVERO

Pasado 5 horas no se han manifestado sintomas

Mareo Afonía

Vómito Disfagia, sialorrea

AsteniaPtosis

palpebral acentuada

Ptosis palpebral moderada

Parálisis flácida

generalizada

Disfonía Dificultad respiratoria

Visión borrosa o

doble

Puede aparecer en

2-3 horas

Envenenamiento por serpiente

coral

ACCIDENTE OFIDICO

CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE BOTRÓPICO

ACCIDENTE BOTHROPICO

Exámenes para-clínicos:1. Hemograma y recuento de plaquetas2. Tiempos de coagulación (PTT Y PT)3. Productos de degradación del fibrinógeno4. Dimero D5. Uronalisis

ACCIDENTE OFIDICOTRATAMIENTO INICIAL

Determinar tipo de serpienteLimpieza con agua y jabónCalmar al pacienteInmovilizar la extremidadClasificar la severidadAnalgésico - no IM no ASAAplicar suero antiofídico - remitir

ACCIDENTE OFIDICOQUE NO HACER:

No torniqueteNo hieloNo hacer incisionesNo succionarNo suministre

bebidas alcohólicas

SUERO ANTIOFIDICO□ Es importante verificar cual suero antiofídico está disponible

en el hospital o centro de salud donde trabaja y el número de ampollas de las que se dispone (Polivalente INS, monovalente INS, Polivalente Probiol, Polivalente Antivipmintry de Bioclon) Lo ideal es mantener como mínimo un total de 10 ampollas en el stock.

ANTIVENENO COMPOSICION CASO UTIL

Monovalente INSBogotá (Liquido)

IgG, Obtención con Sulfato de

AmonioBothrópico

Polivalente INSBogotá (Líquido)

IgG, Obtención con Sulfato de

Amonio

Bothrópico Crotálico

PolivalenteProbiol Ltda.

Bogotá (Liofilizado)

IgG, Obtención con Sulfato de

Amonio

BothrópicoLachésicoCrotálico

ANTIVIPMYN- TRI® Bioclon-

México (Liofilizado)

Faboterápico Polivalente específico

Bothrópico LachésicoCrotálico

SUERO ANTIOFIDICO

Anti-coral: específico para los envenenamientos de las corales

de tres anillos de colores.

Polivalente: se usa en todos aquellos casos de accidentes

ofídicos causados por especies de la familia Viperidae.

CLASIFICACION

TIPO DE SUERO

LEVE MODERADO SEVERO

BOTROPICO

Polivalente INS 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.

4 ampollas 6 a 8 ampollas

10 a 12 ampollas

LACHESICO

Polivalente INS250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos

8 ampollas 10 a 12 ampollas

20 a 25 ampollas

CROTALICO

Polivalente INS250 cc de SSN. Infundir en 30 minutos

8 ampollas 12 ampollas

20 ampollas

MICRURICO

Suero antielapídico. 300 ml de SSN. Infundir en 30 minutos.

10 ampollas 10 ampollas

15 a 20 ampollas

ACCIDENTE OFIDICOPrevención

□Educación a los niños□Usar botas. 50% ocurre en el pie□No colocar manos en hueco de árboles, debajo

de las piedras, en hojarascas□Cuidado en recolección de frutas□Son de habito alimenticio nocturnos□No las mate indiscriminadamente□Mantener 4 ampollas tanto de antiveneno

polivalente como anticoral

ACCIDENTE OFIDICO□Tratamiento de soporte

□ABC□Canalizar 2 venas: una para LEV y otra para el

antiveneno□Paraclínicos, Hemograma, Uroanálisis, BUN,

Creatinina, Fibrinógeno, TP y TPT.□Prevención de la infección□Profilaxis de tétanos□Fasciotomia

ACCIDENTE OFIDICOALTERNATIVA EN CASO DE INFECCIÒN:□ Clindamicina + Ciprofloxacina o Ceftriaxona.□ Oxacilina + Ornidazol o Metronidazol + Ceftriaxona.□ Ampicilina Sulbactam (resistencia natural para Morganela)

□ Protección gástrica con Omeprazol oral o Ranitidina oral o venosa.

□ En caso de anemia que requiera transfusión de GRE, aplicar primero el antiveneno y e iniciar la transfusión una vez termine la infusión del mismo.

ACCIDENTE OFIDICO□Aplicación del antiveneno

□Si hay reacción:□SUSPENDER la infusión□Adrenalina 0.01 cc/kg [1:1000] subcutánea + infusión

en 250 cc de SSN con 1 amp de adrenalina a goteo de 6 gotas x min

□Uso de corticoides y antihistamínicos según necesidad.□Medidas de soporte general (LEV, O2, monitorización

permanente, UCI según necesidad)□Reiniciar infusión a goteo lento bajo estricta vigilancia.

BIBLIOGRAFIA□ Otero R. Manual de diagnóstico y tratamiento del accidente

ofídico. Editorial Universidad de Antioquia. Medellín. 1994.

□ Otero R. Picaduras Y Mordeduras De Animales Ponzoñoso. Urgente saber de urgencias, sexto seminario. 2007.

□ Subdirección de Vigilancia y Control en Salud Pública. Protocolo de vigilancia y control de accidente ofídico.

ACCIDENTE OFIDICO

ACA VAN LOS 2 VIDEOS SEÑORES

GRACIAS!!