Oscar David Rubio B.Residente Cirugia General

ANATOMIA EN CIRUGIA DE SENO

• Engrosamiento epidérmico (línea mamaria)

• Formación de ductos principales al nacimiento

• Desarrollo mamario: pubertad

Desarrollo mamario

• Ramificación de los ductos

• Formación de acinos

• Proliferación del estroma y Tej conectivo interductal

• Embarazo: maduración estructural y actividad funcional plena

• Menopausia: regresión de acinos. Perdida de tejido conectivo

Desarrollo mamario

• Glándula anexial modificada

• Limites: – 2da-3ra costilla

– 6ta costilla

– Esternón

– LAA

• CAP: 4ta y 5ta costilla

• Líneas de Langer

Anatomía de superficie de la mama

MUSCULOS DEL TORAX Y LA AXILA

Pectoral mayor

• Origen– Clavícula cara anterior 2/3 mediales

– Esternón articulaciones esternocostales desde la 2 a la 6ta costilla

– Abdomen cartílagos costales 7-8-9 y se continua con aponeurosis musculo oblicuo externo

• Inserción – Cresta subtroquiteriana del Humero

• Inervación– Nervio torácico anterior o pectoral

• Surco Interpectoral: – Entre las fibras de origen clavicular y

esternocostal para preservar las fibras pectorales mas craneales

Pectoral menor

• Está inervado por el

nervio pectoral medial

(torácico anterior).

• Origen– Tres digitaciones anteriores de la

3ra-4ta-5ta costilla

• Inserción – Parte anterior borde interno de la

apofisis coracoides de la escapula

• Inervación– Nervio pectoral medial

Serrato mayor

• Origen

– Caras laterales de las 10 primeras

costillas

– Se divide en

superior/mediales/inferiores

• Inserción

– Borde medial de la superficie profunda

de la escapula

• Inervación

– Nervio torácico Largo o C. Bell

• Su lesión puede provocar la

llamada “scapula alata”, que se

asocia con un déficit funcional y

principalmente estético.

Dorsal ancho

• Origen– Parte posterior, desde las apófisis

de las 6 vértebras dorsales

inferiores y desde las apófisis

espinosas lumbosacras y cara

posterior de la cresta ilíaca.

• Inserción – Pequeño tendón en zona

infratroquineana y en el canal

bicipital del humero

• Inervación– Nervio Toracodorsal

M. Subescapular

• Origen– Fosa subescapular

• Inserción – Tubérculo menor del humero

• Inervación– Nervio Subescapular superior e

inferior (C5-C6)

M. Redondo Mayor

• Origen– Superficie posterior del ángulo

inferior de la escapula

• Inserción – Cresta del tubérculo menor

del humero – caudal a la

inserción del dorsal ancho

(corredera bicipital)

• Inervación– Nervio Subescapular superior

e inferior (C5-C6)

Elementos de la Mama

• El parénquima mamario esta

cubierto por tejido celular

subcutáneo (lámina pre-

mamaria) piel y el complejo

areola pezón.

• Posteriormente descansa

sobre el músculo pectoral

mayor, de cuya aponeurosis

se encuentra separada por

una lámina adiposa (lámina

retromamaria)

ENVOLTURA CUTANEO ADIPOSA

• Fascia torácica superficial –hoja anterior y posterior que envuelve la glándula mamaria

• El tejido celular subcutáneo se dispone en celdas adiposas formadas por tabiques fibrosos que van desde la envoltura glandular mamaria (fascia interlobar) a la dermis profunda (“Ligamentos de Cooper”)

• Espacio retromamario anterior a la fascia pectoral y tejido areolar

COMPLEJO AREOLA PEZON

• Mide de entre 3 y 6 cm

• Piel más gruesa que la que cubre al resto de la mama

• “Corpúsculos de Morgagni”,glándulas sebáceas

Durante el embarazo cambian de aspecto y de tamaño y se denominan “Tubérculos de Montgómery”

Glandula cebacea-Lobulo mamario rudimentario- Ducto Lactifero

• El pezón está constituido por piel fina y desembocan en el entre 10 y 25 conductos galactóforos.

GLANDULA MAMARIA

• Consta de aproximadamente 20 lóbulos y cada uno

tiene un conducto excretor (conducto galactóforo) que

se abre en el seno galactóforo ubicado debajo del

pezón.

• La glándula emite una prolongación supero externa que

rodea el borde del pectoral mayor e invade el hueco

axilar “Cola de Spence”.

• Lóbulos: agrupación de acinos

• Lóbulo Conducto terminal Conducto segmentario Ductos Colectores

• Ductos colectores (15-20): Pezón

• lóbulos: quistes y fibroadenomas Conductos segmentarios: Ectasia ductal

• Conductos terminales: carcinomas

CUADRANTES

ARTERIAS Y VENAS

• La vascularización mamaria muestra clásicamente tres fuentes:

- Vasos torácicos laterales o mamarios externos: ramas de los vasos axilares que irrigan la parte externa de la glándula.

- Vasos mamarios internos: ramas de los vasos subclavios irrigan la parte interna de la glándula a través de los perforantes que emiten en el 3º,4º y 5º espacio intercostal

- Vasos intercostales: con sus perforantes que atraviesan el pectoral mayor e irrigan la región profunda de la glándula.

Arteria axilar

• La arteria axilar continuación de la subclavia se extiende hasta el borde inferior del pectoral mayor donde se trasforma en humeral.

• Art Torácica superior que se distribuye en los pectorales y la cara anterointerna de los espacios intercostales.

• Art acromiotorácica que perfora la aponeurosis clavipectoral y se divide en acromial (va al deltoides) y torácica (esta última va al pectoral mayor).

• Art mamaria externa desciende a lo largo de la pared lateral del tórax, irriga al serrato mayor, los pectorales y el subescapular, estando en relación con el nervio del serrato mayor y anastomosándose con casi todas las arterias de la zona.

Arteria axilar

• La arteria subescapular se divide en dos ramas, una descendente o toracodorsal y una rama posterior o circunflejaque pasa por el triángulo de los redondos y se anastomosa con la escapular superior rama de la subclavia.

• La arteria circunfleja anterior: se origina de la porción lateral de la axilar. Corre entre el coracobraquial y el bíceps

• La arteria circunfleja posterior: riega la articulación del hombro, el deltoides y el redondo mayor.

• Las venas debajo del

pezón y la areola forman

un plexo (“plexo venoso

de Haller”) que

desembocan en las

venas principales

(mamaria externa e

interna).

LINFATICOS DE LA MAMA

1) Linfáticos de la mama

2) Vías de drenaje linfático

3) Niveles de linfáticos de la axila en

relación al vaciamiento axilar.

1- LINFATICOS DE LA MAMA

• Los linfáticos de la mama se originan en espacios sinuosos cubiertos de endotelio dispuestos en el tejido conjuntivo peri lobulillar e Interlobulillar.

• Los sacos linfáticos peri lobulillares forman los linfáticos colectores que siguen los conductos y desembocan en el plexo subareolar de Sappey.

• Vasos saliendo de los sacos linfáticos peri lobulillares que abandonan la mama desde su cara profunda y de su periferia sin pasar por el plexo areolar (vías linfáticas accesorias)

2- VIAS DE DRENAJE

• Las vías de drenaje linfático se pueden

clasificar en:

§ Vía de drenaje axilar

§ Vía de drenaje intercostal

§ Vía de drenaje intermuscular o ínter

pectoral.

3- NIVELES

• Quirúrgicamente desde el punto de vista de los linfáticos

la axila se divide en tres niveles (Berg)

§ Nivel I: Ganglios presentes entre la piel de la base de la

axila y el borde ínfero-externo del pectoral menor.

§ Nivel II: Ganglios por detrás del pectoral menor.

§ Nivel III: Ganglios entre el borde supero-interno del

pectoral menor y el lugar en que la vena axilar

desaparece debajo del músculo subclavio.

Anatomía de la Axila

-Cara anterior: pectoral mayor y tejido celular subcutáneo

-Cara interna: pared costal cubierta por el músculo serrato mayor.

-Cara externa: cara interna de la articulación escápulo humeral y los

músculos coracobraquial y bíceps.

-Cara posterior: escápula cubierta por el músculo subescapular y más abajo

por el dorsal ancho y el redondo mayor.

-Base: constituye el hueco de la axila. En ella se inserta la aponeurosis

superficial o aponeurosis de la base de la axila.

-Vértice: Es un hiato que comunica la axila con la región supraclavicular.

APONEUROSIS CLAVIPECTORAL DE RITCHET

Comprende 3 segmentos:

• Clavipectoral: desde el músculo subclavio y la apófisis

coracoides al borde del pectoral menor.

• Allí se desdobla en una hoja anterior y otra posterior

formando la vaina del pectoral menor.

• Vuelve a unirse nuevamente en el borde inferior

constituyendo el ligamento suspensorio de la axila o

“ligamento de Gerdy” que se inserta en la aponeurosis

superficial de la base de la axila.

NERVIOS DE LA REGION

AXILAR

• Nervio Serrato mayor o de Bell que aparece en la región cerca del vértice de la axila por detrás y debajo de los vasos principales.

• Por detrás de la vena axilar e internamente nace el nervio del dorsal ancho que en dirección diagonal desciende para adosarse al pedículo vascular homónimo.

• Los nervios intercostobraquiales (3 aproximadamente) emergen a través del músculo serrato mayor, son ramas perforantes de los nervios intercostales y del plexo braquial. Son responsables de la sensibilidad de la piel de la axila y cara interna del brazo.

Anatomía de la Axila

CIRUGIA DE LA MAMA

DISECCION SUBAREOLAR

• Resecar los ductos inmediatamente por debajo de el pezón

• Tto de telorrea unilateral (ectasia ductal)

• Incisión periareolar

DISECCION SUBAREOLAR

BIOPSIAS

LINEAS DE INCISION PARA BIOPSIA EXCISIONAL

• Resección completa de masa mamaria con mínima cantidad de parénquima.

• Líneas de Langer:

– Circunferenciales desde el CAP

• Las incisiones deben seguir estas líneas

– Semicircular o periareolar (encima del pezón)

– radiadas o a los largo del pliegue inframamario

Mastectomías

MODIFICACION A LAS INCISIONES

• Mastectomía Radical– Parénquima mamario

– Pectoral mayor

– Nódulos linfáticos axilares ipsilaterales

– Desfigurante

• Mastectomía radical modificada

– Parénquima mamario– Nódulos linfáticos

axilares adyacentes– Incisión elíptica

(Stewart)• Seno y axila• Incluye el tumor

primario

– Tumores grandes y multicentricos

MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA

INCISION EN MASTECTOMIAS

MASTECOMIA SIMPLE

CA EN CUADRANTE SUPERO EXTERNO

CA EN CUADRANTE SUPEROINTERNO

CA EN CUADRANTE INFEROEXTERNO

CA EN CUADRANTE INFEROINTERNO

• Mastectomía preservadora de piel

– Incisión elíptica angosta• CAP

• +/- tumor primario

• Cuadrantectomia:

CIRUGIA CONSERVADORA

•Lumpectomia: incisión sobre el tumor

Mastectomía Radical Modificada