GastritisLa gastritis se define como una inflamación del estómago reconocible histológicamente, tenga o no sintomatología acompañante.No es posible el diagnóstico de la gastritis ni por la clínica, ni por la radiología, ni mediante endoscopia. Debe quedar eliminado el diagnóstico de gastritis basado únicamente en una clínica que cursa con molestias gástricas; por otra parte deben incluirse aquí procesos que pueden cursar sin sintomatología y con rasgos morfológicos inflamatorios, como es el caso de la gastritis crónica.

Gastritis aguda

Tipos: Catarral. Erosiva o hemorrágica: desprendimiento del epitelio de superficie que genera un defecto en la superficie mucosa origen de hemorragias puntiformes “ en sábana". Pseudomenbranosa: por hongos (Cándida) . Flemonosa: excepcional en el estómago, aparece en procesos sistémicos, como en la osteomielitis estreptocócica.

Gastritis hemorrágica

Gastritis hemorrágica (detalle)

Gastritis hemorrágica (aspecto histológico)

Gastritis crónicaSe caracteriza por la aparición de cambios inflamatorios crónicos quealteran la estructura de las glándulas gástricas

Clasificación:Recuérdese la estructura histológica de la mucosa gástrica, con células superficiales productoras de moco, células del cuello proliferativas, células parietales u oxínticas productoras de ClH y factorintrínseco, células principales productoras de pepsinógeno, y célulasendocrinas productoras de múltiples sustancias, y muy especialmente,de gastrina.La distribución de los distintos elementos celulares no es homogénea de modo que fundus y cuerpo gástrico son más ricos en células principalesy parietales, mientras que el antro y píloro lo son en células del cuelloy endocrinas.

Por la localización: Tipo A o auto inmunitaria:  Es una enfermedad auto inmunitaria en la que se puede demostrar la existencia de anticuerpos circulantes contra las células parietales

Gastritis Crónica Tipo A

Auto inmune Localización:

Fundus gástrico Cuerpo gástrico

Clínica: Hipoclorhidria Anemia Perniciosa

Tipo B o multifactorial: Mucho más común que la anterior puede ser subdividirse en dos grupos:

Gastritis hipersecretora antral: localizada en el antro y píloro, cursa con concentraciones elevadas de ácido y pepsina. Se relaciona con la úlcera duodenal,. Gastritis ambiental o multifocal: es multifocal, pudiendo afectar a cualquier parte del estómago, por lo que también se la denomina gastritis crónica tipo AB. Se asocia con la úlcera péptica gástrica, la metaplasia y el carcinoma.

Gastritis Crónica Tipo B Multifactorial Subtipos:

Hipersecretora Antral: 90% Úlceras duodenales Ácido y pepsina elevados

Multifocal o AB: 75% Úlceras gástricas

Histológica:Se pueden establecer tres categorías, dependiendo del infiltrado inflamatorio y del desplazamiento de las células del cuello hacia el fondo de la glándula,

Gastritis crónica

Gastritis crónica superficial: presenta en la lámina propia un aumento del número de células inflamatorias mononucleares, linfocitos y células plasmáticas. Puede haber eosinófilos y neutrófilos permeando el epitelio glandular en las fases iniciales, pero no se altera ni el grosor ni la arquitectura de la mucosa. Posteriormente se produce el acortamiento de la glándula y el crecimiento de la región foveolar, en detrimento de la glandular, aumentando el número de células superficiales y desplazándose en profundidad las del cuello. Gastritis crónica atrófica: Los pliegues de la mucosa normal desaparecen. Hay disminución de las células especializadas y aumento de células superficiales, con desplazamiento inferiro de las células del cuello. Existe un fenómeno de metaplasia entérica con células caliciformes, microvellosidades y células de Paneth. En la lámina propia hay un infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario

Hematoxilina-Eosina PAS

Hematoxilina-Eosina Metaplasia entérica en la gastritis crónica atrófica

Variedades: Folicular: con gran infiltrado linfoplasmocitario organizado en forma de folículos linfoides Quística: por dilatación de la glándula. Pseudopolipoide: estos pseudopólopos representan un intento de regeneración exagerada.

Gastritis crónica atrófica quística

Atrofia gástrica: la mucosa ya es totalmente lisa y las glándulas están atróficas. Desaparecen las células especializadas aumentando mucho las células superficiales, encontrándose las células del cuello en el fondo de la corta glándula.Además de metaplasia entérica hay la posibillidad de que aparezca displasia quepuede evolucionar a adenocarcinoma. El proceso cursa con anemia perniciosa por ausencia de factor intrínseco

Atrofia gástrica: Mucosa plana

Gastritis Crónica Gastritis crónica superficial:

Infiltrado mononuclear en la lámina propia. Neutrófilos en fases iniciales. Grosor y arquitectura de la mucosa levemente alterados.

Gastritis crónica atrófica: Infiltrado mononuclear en la lámina propia. Mucosa sin pliegues. Disminución de células especializadas. Aumento de células superficiales. Metaplasia entérica.

Atrofia gástrica: Mucosa lisa. Glándulas atróficas. Ausencia de células especializadas. Aumento de células superficiales. Metaplasia entérica. Displasia. Anemia perniciosa.

Úlcera gastroduodenalSe define como la pérdida de tejido de revestimiento que alcanza más alládel epitelio de la mucosa, reservando el término erosión para aquellas situaciones en las que se afecta exclusivamente el epitelio.Existen dos tipos de úlceras gastroduodenales, con una morfología, etiología y evolución diferentes: la ulcera aguda o de estrés y la ulcera crónica o péptica.

Úlcera Gástrica Pérdida del tejido de revestimiento que alcanza más allá del epitelio de la mucosa

Ulcera aguda o de éstres:Etiología:

Traumatismo grave, incluyendo accidentes de tráfico, procedimientos quirúrgicos mayores, sepsis grave o cualquier tipo de enfermedad grave Quemaduras extensas, denominadas ulceras de Curling. Lesión traumática o quirúrgica del sistema nervioso central con hipertensión endocraneal, denominadas úlceras de Cushing. Uso a largo plazo de fármacos irritantes gástricos, como los corticoesteroides y sobre todo los AINES.

Morfología:A un paso de la gastritis erosiva o hemorrágica, en su forma típica lasúlceras por estrés son defectos pequeños de la mucosa, redondos u ovales,algunas veces irregulares, que inicialmente afectan sólo a la porción proximal de la mucosa gástrica pero que pueden extenderse a todo elestómago. Se trata de lesiones pequeñas La mucosa circundante a la lesión presenta un aspecto normal, sin alteración de los pliegues gástricos, por la ausencia de fibrosis.En algunos casos se pueden extender hasta el duodeno, donde es más probable que sean profundas o penetrantes.

Úlceras gástricas agudas

Úlceras gástricas agudas

Clínica:

Hemorragia, incluso masiva que conlleva un alto índice de mortalidad. Perforación, pudiendo provocar una peritonitis.

Úlcera Gástrica Aguda o de Estrés Morfología:

Únicas o múltiples. Pequeñas. Superficiales. Fondo sucio con sangre digerida. Inflamación ligera.

Evolución: Hemorragia. Perforación

Ulcera pépticaLocalización:

Duodeno y estómago:el 98% de las úlceras pépticas se localizan en la primera porción del duodeno o en el estómago en una proporción de 4:1. Esófago: úlcera de Barret (en el esófago de Barret). Divertículo de Meckel. Yeyuno.

Morfología:

Úlcera péptica: Pliegues irradiados

Morfología Macroscópica de la Úlcera Péptica Excavación redonda Generalmente única Tamaño de 2 a 4 cm. Bordes nítidos Penetración, al menos, hasta la submucosa Fondo limpio Mucosa irradiada

Al microscopio óptico pueden reconocerse tres capas:

Primera capa: con características de la inflamación aguda contiene: FibrinaNecrosis Posible degeneración fibrinoideInfiltrado de polimorfonucleares

Segunda capa: constituida por tejido de granulación Tercera capa: formando una cicatriz fibrosa cicatricial, que se abre como un abanico, responsable del aspecto irradiado macroscópico

Interrupción más allá de la muscular Fondo fibroso y bordes displásicos

Aspectos histológicos de la úlcera péptica

Capas superficial e intermedia Capas intermedia y profunda

Morfología Microscópica de la Úlcera Péptica

Necrosis, fibrina, polinucleares y degeneración fibrinoide. Tejido de granulación. Cicatriz fibrosa.

Evolución:

Favorable en fase de curación:

fibrosis del fondotejido de granulación en el cráterreepitelización desde los bordes

"Curación" de una úlcera péptica

Complicaciones: Agudas

Hemorragia: se da en el 30% de los pacientes. Puede ser masiva dando lugar a la muerte del paciente. Perforación: aparece en el 5% de los pacientes, provocando una peritonitis.  

Vaso sangrante en el fondo de una úlcera péptica

Crónicas: Estenosis, fundamentalmente en píloro y duodeno, por retracción cicatricial. Malignización: es rara y afecta a menos del 1% de las gástricas (en Cantabria el porcentaje es del 2.28). En caso de úlcera duodenal la Malignización es del 0%

Estómago en "reloj de arena" por estenosis cicatricial en la úlcera péptica

  ÚLCERA AGUDA ÚLCERA PÉPTICA

Número Única o múltiple Generalmente única

ProfundidadPoca (rara vez penetra más profundamente de muscularis mucosae)

Penetrante (casi siempre penetra la muscularis mucosae)

Tamaño Pequeño ( 2.5 cm) Medio (2-4 cm)

Fondo Pardo Limpio

Mucosa circundante

Normal (no fibrosis) Pliegues irradiados

Principales diferencias de las lesiones de la ulcera aguda y la ulcera péptica

Tumores del estómago

Adenocarcinoma

Introducción y generalidades:El tumor maligno del estómago más frecuente es el Adenocarcinoma, con una incidencia de 15 casos por 100.000 habitantes

Gastritis crónica (atrofia gástrica), porque en ella se dan fenómenos de metaplasia y displasia Pólipo adenomatoso: son infrecuentes. Malignizan en un 31,25% Ulcera péptica gástrica: tiene un bajo riesgo de Malignización: 2,28%

Adenocarcinoma Gástrico Procesos Predisponentes

Gastritis crónica en la forma de Atrofia gástrica Pólipo adenomatoso Úlcera péptica gástrica

Localización:

Antro y píloro: 47% Cardias: 21% Cuerpo: 15% Fundus: 5%Difusos: 12%

Adenocarcinoma Gástrico Localización preferente en Región Antropilórica

Macroscópicamente: Superficiales: se observa discreta elevación Mucosa Polipoides: Masa que crece hacia luz Vegetante: igual que anterior, pero con base de implantación más amplia, normalmente excavado en su centro

Ulcerado o úlcero-infiltrante: puede semejar a la úlcera péptica en cuanto a su apariencia endoscópica, aunque suele tener bordes irregulares, mamelonados

Tumor vegentante Tumor ulcerado

Adenocarcinoma gástrico

Ulcus cáncer

Difuso o linitis plástica: la traducción del término viene a ser "que forma o reconstruye el tejido". El tumor produce un engrosamiento de la pared Gástrica de límites imprecisos, generalmente afectando a extensas áreas e incluso a la totalidad del estómago

Adenocarcinoma gástrico tipo linitis plástica

Microscópicamente: Papilar: Tubular: Mucinosos:

Coloide: De células en anillo de sello:

Adenocarcinoma coloide gástrico

Mixtos:

Adenocarcinoma gástrico de células en anillo de sello (dcha. PAS)

Morfología del Adenocarcinoma Gástrico

Macroscópica: SuperficialPolipoideVegetanteUlceradoDifuso tipo Linitis Plástica

Microscópica: PapilarTubularMucinoso:

ColoideEn anillo de sello

Mixtos

Clasificaciones Pronósticas: Intestinal:

Supervivencia a los 3 años del 43% Polipoides o vegetantes Túbulos bien constituidos Células de aspecto intestinal:

Ribete en cepillo Células de Paneth

Suelen haber metaplasia intestinal en la vecindad del tumor. Difuso:

Supervivencia a los 3 años: 35% Túbulos escasos mal constituidos, con frecuencia del tipo de células en anillo de sello. Crecimiento celular en sábana Mal diferenciados

Adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de Lauren

Clasificación de Lauren

Intestinal Difuso

Estas características son algunas veces difíciles de aplicar. Una clasificación más simple y fácil de aplicar es la de Ming que dividió a lostumores según su frente de invasión microscópico en:

Tipo expansivo: Frente de invasión bien delimitado, que parece "empujar" a las estructuras vecinas al tumor. Supervivencia 5 años: 27%

Tipo infiltrante: Frente de invasión mal delimitado, no cohesivo. Supervivencia a los 5 años: 10%

Tumor expansivo Tumor infiltrante

Adenocarcinoma gástrico

Clasificación de Ming

Expansivo Infiltrante

El pronóstico de estos tumores depende también del grado de invasión:

Cáncer gástrico avanzado. Infiltra mas allá de submucosa. Supervivencia 5 años: 10%

Cáncer gástrico temprano Infiltra sólo mucosa y submucosa, con o sin metástasis en ganglios perigástricos, Supervivencia mejor: a 5 años 90% y a 10 años 75%, con sólo una pequeña disminución si hay metástasis ganglionares regionales.

Grado de Invasión

Avanzado Temprano

Diseminación: Local:

Cardias o duodenoÓrganos vecinos: como el colon, el bazo o el páncreas

Linfática: Curvatura menorGanglios paraaórticosGanglios pericelíacos

Hemática: Formas especiales:

Ganglio de Virchow o centinela: Transcelómica:

Diseminación

Local Linfática Hemática Especial:

Ganglio de Virchow Vía Transcelómica Tumor de Krukenberg en el ovario