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COMPLICACIONES AGUDAS
DE LA DIABETES MELLITUS
COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS
DEFINICION
• Las complicaciones agudas son aquellas que pueden ocurrir en cualquier momento durante la vida de una persona con diabetes.
• Pueden ser peligrosas, pero casi siempre pueden ser prevenidas y remediadas.
COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS
• HIPOGLICEMIA
• HIPERGLUCEMIA:• COMA CETOACIDOTICO
• COMA HIPEROSMOLAR
• INFECCIONES
HIPOGLICEMIAHIPOGLICEMIA
DEFINICION
Bioquímica: glicemia < 50 mg/dl
DEFINICION
Bioquímica: glicemia < 50 mg/dl
La hipoglicemia es la complicación más frecuente e importante del tratamiento
de la diabetes mellitus
La hipoglicemia es la complicación más frecuente e importante del tratamiento
de la diabetes mellitus
HIPOGLUCEMIA: SIGNIFICA QUE LA GLUCOSA DE LA SANGRE HA BAJADO EN FORMA EXCESIVA.
LOS SINTOMAS COMIENZAN CON VALORES POR DEBAJO DE 50 mg/dl.
GLUCOSA
CEREBRO
P. 96Gráfico 1.
MECANISMO DE MANTENIMIENTO DE LA GLUCEMIA
Aporte exógeno Oxidación en los tejidos
Aporte endógeno(glucogenólisis y gluconeogénesis)
Depósito en forma de glucógeno y triglicéridos
Glucemia
+
+
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
Metabolismo basal de la glucosaMetabolismo basal de la glucosa
cerebro
Higado
Músculo
Célula grasa
Glucosa
Glucógeno(75%)
CO2
Globulos rojos
glicerol
AGL
trigliceridos
glucosa
glicerol
Piruvato,lactato
alanina
AGL
100-150 g
50 g
50 g
(25%)
HIPOGLICEMIAMECANISMOS CONTRAREGULADORES
HIPOGLICEMIAMECANISMOS CONTRAREGULADORES
Hormonas contrareguladoras
glucagón
glicemia adrenalina
cortisol
hormona de crecimiento
Glicogenolisis Lipolisis Gluconeogenesis
Hormonas aumentan la glicemia
P. 98Tabla 2.
FACTORES PREDISPONENTES
Y DESENCADENANTES DE HIPOGLUCEMIA
I. Factores predisponentes
II. Factores precipitantes
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
HIPOGLICEMIAI. Factores predisponentes
HIPOGLICEMIAI. Factores predisponentes
1. Desnutrición
2. Edad > 65 años
3. Enfermedad hepática y/o renal importante (menor inactivación y excreción de los hipoglucemiantes orales e insulina)
4. Endocrinopatías: hipopituitarismo e insuficiencia adrenal (deficiencia de hormonas contrareguladoras).
HIPOGLICEMIAII. Factores precipitantes/desencadenantes
HIPOGLICEMIAII. Factores precipitantes/desencadenantes
1. Disminución, supresión o retraso en las comidas
2. Exceso de insulina (x error / sobredosificación)
3. Tratamientos con sulfonilureas (ej.glibenclamida) en dosis mayores a las requeridas o cuando no son necesarias
4. Alcoholismo agudo (que interfiere en la gluconeogénesis)
5. Actividad física no habitual o en exceso, sin las precausiones correspondientes
HIPOGLICEMIAII. Factores precipitantes/desencadenantes
HIPOGLICEMIAII. Factores precipitantes/desencadenantes
6. Administración de drogas que aumentan la acción de las sulfonilureas (ej. Salicilatos, cloranfenicol, inhibidores de la MAO, etc.)
7. Metas terapéuticas irreales (ej. Normoglucemia en ancianos con otras patologías graves)
8. Supresión de un foco infeccioso sin reducción de los medicamentos (hipogluc. o insulina)
9. Período post-parto (48-96 horas)10. Por falta de educación diabetológica11. Sin causa aparente
HIPOGLICEMIA POR HIPOGLICEMIANTESHIPOGLICEMIA POR HIPOGLICEMIANTES
SULFONILUREAS DURACION (HORAS)
Clorpropamida (Diabinese) 24 - 72Glibenclamida (Daonil) 20 - 24Glipizida (Minodiab) 14 - 16Glicazida (Diamicron) 10 - 15Glimepirida (Amaryl) 12 - 24
Nota: El Diabinese esta contraindicado en personas > 60 años. En algunos paises esta descontinuado su uso.
Importante saber el tiempo de accion de estos medicamentos
HIPOGLICEMIA
• Si llega un paciente a emergencias presentando hipoglicemia y se constata que estaba tomando hipoglicemiantes orales, está indicado internarlo, principalmente si se trata de pacientes > 60 a., donde los mecanismos de compensación estan disminuidos y generalmente ya tienen problemas hepáticos o renales, haciendo que la droga se elimine más lentamente.
• En estos casos la hipoglicemia puede durar varios días, necesitando supervisión médica.
P. 97Tabla 1.
SINTOMAS Y SIGNOS DE HIPOGLUCEMIA
Manifestacionesneurovegetativas
Manifestacionesneuroglucopénicas
TaquicardiaPalpitacionesTemblorPalidezTranspiraciónMareosSensación de hambreMidriasisHipertensiónAngor
AsteniaIncoherenciaSomnolenciaConfusiónExitaciónConducta aberranteVisión dobleConvulcionesAlucinacionesComa
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
CAUSAS
• HA OLVIDADO UNA COMIDA• EXCESO DE MEDICACION• EXCESO DE EJERCICIO• CONSUMO DE ALCOHOL
Nota: Se presenta a veces en pacientes que van a cirugía y han recibido sus medicamentos o insulina la noche anterior o el día de la cirugía y se encuentran en ayunas.
Importante saber la glicemia pre- y post-operatoria.
HIPOGLICEMIA - SINTOMAS(según su frecuencia)
HIPOGLICEMIA - SINTOMAS(según su frecuencia)
Síntomas %• Sudoresis 49• Temblores 32• Visión borrosa 29• Debilidad 28• Hambre 25• Confusión 13• Vértigo 13• Comportamiento extraño 11• Parestesia de labios y lengua 10• Ansiedad 10
HIPOGLICEMIA - SINTOMAS(según su frecuencia)
HIPOGLICEMIA - SINTOMAS(según su frecuencia)
Síntomas %• Escalofrios 9• Incoordinación 9• Miedo a perder la conciencia 8• Lenguaje alterado 7• Palpitaciones 6• Nausea 5• Cefaleas 4• Estupor 2• Vómitos 1Diabetologia 1983. Goldgewicht-Slama-Papoz
CONFIRMARQUE SE TRATA DE UNA HIPOGLUCEMIA
QUE SE DEBE HACER EN PRIMER LUGAR?
POR MEDIO DEL CONTROLDE LA GLICEMIA, EN LOPOSIBLE CON GLUCOMETROPARA TENER UN RESULTADORAPIDO.
ESTUDIOS DE LABORATORIOESTUDIOS DE LABORATORIO
• Glicemia: al ingreso se puede realizar en sangre total (capilar) con glucómetro, pero se debe tomar muestra para el laboratorio (glicemia plasmática).
• Hemograma
• Urea, creatinina
• Examen de orina
• Pac. con otras patologias: ex. especificos
PELIGRO DE LA HIPOGLICEMIA
• SI ES DIFICIL DESPERTARLO
• SI HAY PERDIDA DE LA CONCIENCIA
ADMINISTRACION DE:
- GLUCOSA VIA ORAL- GLUCAGON - GLUCOSA VIA ENDOVENOSA
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
Glucosa Via Oral
• Si la persona está conciente, administrar 15 a 20 gr. de glucosa (azúcar) via oral
AZUCAR
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
AZUCARES SIMPLES• AZUCAR
(1 CUCHARADA)
• GASEOSA (1VASO PEQUEÑO)
• JUGO DULCE - naranja
(1 vaso)
• CARAMELOS (2-3)
azucar
ADMINISTRACION DE:
- GLUCOSA VIA ORAL- GLUCAGON - GLUCOSA VIA ENDOVENOSA
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
GLUCAGON
• Es una hormona producida por el páncreas, que aumenta la glucemia•¿Cuándo hay que usarlo? Cuando la persona esta inconscienteForma de administración: • AMPOLLA DE 1CC
• SE COLOCARA 1/3 DE LA AMPOLLA CADA 20 MINUTOS HASTA QUE LA PERSONA REACCIONE
• SE UTILIZA LA JERINGA DE INSULINA
• SE COLOCA VIA SUBCUTANEA
ESTUCHE DE JERINGA CON GLUCAGON
ADMINISTRACION DE:
- GLUCOSA VIA ORAL- GLUCAGON - GLUCOSA VIA ENDOVENOSA
TRATAMIENTO DE LA HIPOGLICEMIA
Hipoglicemia causada por hipoglicemiantes orales y/o insulina
Adm. Dextrosa 50% EV / 25- 50ml
Iniciar infusión continua de Dextrosa 10%Monitorizar las glicemias
Euglicemico/ Glic.>170 mg/dl
infusión / o / Dextrosa 5% Via Central/ Infusión Dextro. 20%y bolos extras de Dextr.50%
Monitorizar las glicemiasSi >150/170 mg/dl DC Dext.
Alta hosp. Cuando glic.>100 mg/dl en 2 ocasiones con un intervalo de 8h
YES NO
Si continua hipoglicemico continuar la infusión
Si glicemia 170-200 mg/dlIniciar Glucosa VO
COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS
• HIPOGLICEMIA
• HIPERGLUCEMIA:• COMA CETOACIDOTICO
• COMA HIPEROSMOLAR
• INFECCIONES
HIPERGLUCEMIA
GLICEMIAGLICEMIA
110110
300300
GlucemiaGlucemiamg/dlmg/dl
8 a.m. 8 a.m. Día de 24 horasDía de 24 horas 8pm 8pm
HIPERGLUCEMIA
* Si el nivel es excesivamente alto (más de 300 mg /dl)* Si el nivel es excesivamente alto (más de 300 mg /dl)puede resultar en una condición grave , llamada :puede resultar en una condición grave , llamada :
““CETOACIDOSIS DIABETICA”CETOACIDOSIS DIABETICA” (Diabetes tipo 1)(Diabetes tipo 1)““COMA HIPEROSMOLAR”COMA HIPEROSMOLAR” (Diabetes tipo 2) (Diabetes tipo 2)
DEFINICIÓN :DEFINICIÓN :
P. 101Tabla3.
FACTORES ASOCIADOS AL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOSICO
Agentesterapéuticos
Procedimientosterapéuticos
•Glucocorticoides•Diuréticos•Bloqueantes beta adrenérgicos•Diazóxido•Bloqueantes de los canales de calcio•L-asparaginasa•Inmunosupresores•Clorpromazina
•Diálisis peritoneal
•Hemodiálisis
•Alimentación parenteral
•Estrés quirúrgico
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
P. 101Tabla 3. Continuación
Enfermedades crónicas Enfermedades agudas
•Insuficiencia renal•Insuficiencia cardíaca•Hipertensión arterial•Secuelas de ACV•Alcoholismo•Alteraciones psiquiát.•Disfunciones del mecanismo de la sed
•Infecciones•Septicemias•Gangrena diabética•Quemaduras extensas•Hemorragias digestivas•ACV•Infarto de miocardio•Pancreatitis aguda
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
CAUSAS DE HIPERGLUCEMIA
• COMER DEMASIADO
• FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA
• STRESS Ú OTRO TIPO DE ENFERMEDAD (RESFRIO,INFECCIONES, ETC)
• TRATAMIENTO INSUFICIENTE
FISIOPATOLOGIA DEL ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO NO CETOSICO
parcial de la secreción o actividad de la insulina
Gráfico 2. P. 103
de las hormonas de contraregulación
Mantenimiento de la inhibición de la lipólisis
Inhibición de cetogénesis
de la hiperglucemia
Extracelular
de la hiperosmolaridad extracelular
Diuresis osmótica
Deshidratación00
Intracelular
Manifestaciones del Sist. nervioso central
Filtrado Glomerular
InsuficienciaRenal aguda
Shock
Coagulación Intravasc.Disem.
AcidosisLáctica
Microtrombosis
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
SINTOMAS DE HIPERGLUCEMIA
• SED • HAMBRE • ORINAR CON MAYOR FRECUENCIA• LEVANTARSE POR LA NOCHE PARA ORINAR• PIEL SECA• CANSANCIO Y SOMNOLENCIA• PROBLEMAS VISUALES• INFECCIONES
A medida que los cuerpos cetonicos aumentan en el organismo:
• Hay más ácidos en el cuerpo. Los acidos normalmente se eliminan por los riñones.
• La respiracion es rápida y profunda.
• Hay perdida de conocimiento en los casos extremos
Esta situacion es muy seria y se llama:
CETOACIDOSIS
COMA CETOACIDOTICO
Definición:
• Cuadro agudo caracterizado por deficiencia absoluta o relativa de insulina, como consecuencia se tiene:
• Hiperglicemia
• Acidosis
• Cetosis
• El coma cetoacidótico es la primera manifestación hasta en 20 % de los casos de pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1.
COMA CETOACIDOTICOEtiologia:
1. Deficiencia absoluta:
- D M tipo 1
- D M insulinodependiente que suspende tratamiento con
insulina por factores psiquicos o familiares (sociales)
2. Deficiencia relativa:– Infecciones
– Situaciones de estrées: cirugía, trauma
– Stress agudo emocional
– Nutrición parenteral
– Drogas: diureticos tiazídicos
• Hidantal
• Pirimetamina
• Corticoides
COMA CETOACIDOTICOCUADRO CLINICO 1) SNC: - el nivel de conciencia coma: - acidosis - Aumento de la osmolaridad plasmática glicemia y cuerpos cetónicos deshidratación neuronalA veces se presentan convulsiones, por actividad eléctrica disminuida2) Estado general: -Deshidratación por un deficit de agua en el coma cetoacidótico de
4 a 10 litros - Poliuria: por aumento de la osmolaridad- diuresis osmótica
(cuerpos cetonicos y glicemia) - Polidipsia La deshidratación es responsable del aumento mayor de la Urea en
relación al aumento de la Creatinina (como si fuese una azotemia o insuficiencia pre-renal)
COMA CETOACIDOTICO
CUADRO CLINICO (cont.) 3. Sist. Digestivo: - Nauseas – Vomitos - Dolor abdominal (siempre evaluar nuevamente después de la mejora del coma cetósico) - Halito cetonico
Diagnóstico diferencial del coma diabeticoDiagnóstico diferencial del coma diabetico
Hipoglicemia Cetoacidosis
Historia Alimentacion insuficiente Deficit de insulinaExceso de insulina InfeccionEjercicio intenso
Trast.gastrointestinales
Instauracion Post.adm.Insulina Crist. Gradual (varias hs.)bruscamente (pocas hs.)Post.adm.Insulina NPH,varias horas después.
Cuadro Ansiedad, sudoración Poliuria, polidipsiaincoordinación, diplopia anorexia, nauseasconvulsiones, temblores vomitos, resp.dificilcontractura, coma sequedad, debilidad
Diagnóstico diferencial del coma diabeticoDiagnóstico diferencial del coma diabetico
Hipoglicemia Cetoacidosis
Datos de la Piel pálida y humeda, Piel roja, seca, pulso debilexploración pulso rápido, pupilas respiración de Kussmaul
dilatadas, respiración con olor cetónico, presiónnormal o elevada, signo arterial baja, pulso débilde Babinski,hiperreflexia y rápido, ojos apagados.
Datos de Glucemia baja Glucemia altalaboratorio Ex.Orina libre de glucosa Ex. Orina con glucosa y
y cuerpos cetónicos. Cuerpos cetónicosCO2 de suero normal CO2 de suero bajo
TRATAMIENTO – COMA HIPEROSMOLAR
El paciente debe ser admitido de inmediato a una unidad de cuidados intensivos. PASOS A SEGUIR:
• Insulinización: Bolo inicial de insulina cristalina via EV, de 5-10 UI. Luego se administra 0,05-0,1 UI/kg/hora hasta que glucemia llegue a 250-300 mg/dl, luego colocar la insulina cristalina cada 6 horas via subcutanea. Si no esta en UTI, usar vía subcutanea c/2h.
• Hidratación: Es la parte importante y crucial del tratamiento Administrar sol. Fisiológica, por lo menos 1 litro en los primeros 30
minutos y otro litro en la siguiente ½ a 1 hora y luego 1 litro para las siguientes 4 a 6 horas. Se puede llegar a necesitar hasta 12 litros en las primeras 24 horas.La administración de líquidos debe ser guiada por:
- la presión arterial (hasta que esta normalize)- diuresis / peso corporal / presión venosa central- presencia o ausencia de congestión pulmonar- Estado del sistema nervioso central
• Cuando glicemia llega a 250 mg/dl iniciar sol. Glucosada al 5%, EV , asociada a la insulina, para ayudar a eliminar los cuerpos cetónicos
TRATAMIENTO – COMA HIPEROSMOLAR
• Administración de Potasio:– A partir del segundo litro de sol. Fisiológia se debe
iniciar la administración de potasio en forma de 10 a 30 mEq por cada litro de solución.
• Administración de bicarbonato: solo está reservado a los casos de con cetoacidosis grave, con pH menor a 7.2/7,1
• Tratamiento de cualquier foco infeccioso con antibióticos vía EV.
PREVENCION• Depende de la educación diabetológica del paciente y
familiares y monitoreo de la glucemiaDERIVACION A TERCER NIVEL (UTI)- cuando sea
posible
COMPLICACIONES AGUDAS EN LA DIABETES MELLITUS
• HIPOGLICEMIA
• HIPERGLUCEMIA:• COMA CETOACIDOTICO
• COMA HIPEROSMOLAR
• INFECCIONES (capitulo 16)
Infecciones y Diabetes
• Las personas diabéticas son más susceptibles a las infecciones, lo cual tiene relación directa con el grado de control metabólico y nutricional.
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
Infecciones y Diabetes
FACTORES PREDISPONENTES:• Metabólicos: - hiperglucemia - deshidratación
- alteración nutricional
• Inmunológicos
• Vasculares (vasculopatía periférica, asociada a microangiopatía y neuropatía)
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
Infecciones y DiabetesINFECCIONES MAS FRECUENTES:
- Urinarias
- Infec. de piel y partes blandas (infecc. Necrosantes)
- Forunculosis / Erisipela
- Neumonia
- Micosis
- Tuberculosis (es 2 – 4 veces mayor que en no diabéticos
- Virosis (influenza)
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
INFECCION URINARIA NO COMPLICADAP. 169
No tratar(reservar terapia para
episodios sintomáticos)
SI
Tratar(TMS, Nitrofurantoína,
o según sensibilidad)
NO
Bacteriuria Asintomática
¿Hay anomalías anatómicas?
(cistocele rectocele)
Tratar 7 - 14 díasNo se recomienda el curso corto de 3 días,
el cual se reserva para la cistitis aguda complicada en no diabéticos
Crisis aguda no complicada
Ver cuadro de prescripcioesVarones = 6 - 12 semanas / Mujeres = 2 -6
semanas
Infección urinaria recurrente
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
PREVENCION PARA MUJERESCON INFECCION URINARIA
RECURRENTE
P. 170
Droga
Nitrofurantoína
TMSCefalexinaNorfloxacina
Cada dosis
50 mg40/200 u 80/400 mg
125 - 250 mg200 mg
Intervalo
1/día1/día ó día por
medio1/día1/día
Duración
6 meses6 meses6meses6 meses
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
P. 174NEUMONIA
Mayor morbimortalidad
EstreptococoAnaeróbicosLegionellaInfluenza
Mayor frecuencia
Estafilococo AureusGram negativosMicobacterium tuberculosisMicosis
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
Infecciones y DiabetesPREVENCION
Incluye las siguientes medidas:
• Control metabólico
• Vacunación antigripal anual
• Vacunación antineumocócica cada 6 años
• Normas intrahospitalares de prevención de neumonia nosocomial
• Cuidados del pie para evitar infecciones
Libro “Diabetes tipo 2” Sociedad Argentina de Diabetes (J.J. Gagliardino, A. Fabiano, J.Alvariñas, M. de Sereday, I. Sinay & col.)
GRACIAS
PROXIMA CLASE EXAMEN 2DO PARCIALSUERTE