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Los trastornos de la conducta alimenticia
han sido un mal que a aquejado a lassociedades atraves del tiempo teniendo como
victimas principales a mujeres jvenes , que
buscan encajar en la sociedad y tener
control sobre su vida ; sin darse cuenta de
los graves estragos mentales y las
consecuencias fsicas en los que se
terminan envolviendo. La sociedad , lafamilia, las amistades y la vida actual
propicia y golpea fuertemente con sus
cnones y estigmas sobre lo que es bueno,
perfecto y deseable en una mujer y un
hombre ; siendo estos los factores
importantes que llevan a desencadenar los
trastornos conocidos como anorexia y
bulimia, que en los ltimos aos hancobrado fuerza gracias a los medios de
comunicacin y la actual forma de vida. Por
lo tanto es preciso caracterizar, descubrir y
solucionar estos problemas que terminan
con la vienta de un numero que va en
aumento de jvenes que solo quieren
sentirse bien consigo mismos.
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En las ultimas dcadasel aumento yprevalencia de lostrastornos de laconducta alimentaria,como lo son la anorexianerviosa, la bulimia yconductas alimentariasatpicas , han cobradogran importancia socialy relevancia sanitaria ,principalmente por susefectos negativos sobreel desarrollo psicolgicodel adolecente.
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En los ltimos 15 aos el numero de
pacientes se multiplico por 10. el 3 % de las
nias adolecentes padecen anorexia
bulimia y el 6% padecen variantes clnicas
importantes
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Hoy entre el 1% y el
2% de las niasadolecentes padecenanorexia
aumentando el
porcentaje hasta el2-4% en la conductabulmica
Adems una de cada dos adolecentes deentre 15 y 16 aos piensa que su peso
es elevado
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Departamento de
Pediatra del
Complejo
Hospitalario
Universitario deSantiago de
Compostela
GALINUT
riesgo de los
trastornos del
comportamiento
alimentario en los
adolecentes
autoimagen
la composicin
corporal
test deactitudes
alimenta
rias
509
adolecentes
entre 14 y 18
aos
Conductas
preanorexigenas
EAT superior a 30
en el 5% de los casos
9.6% son mujeres
0.8% en hombres. Elevada
frecuencia de estetipo de conducta
Mayor
susceptibilidad de
parte de la
mujeres
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La anorexia nerviosa no es unaafectacin nueva existieronreferencias ya en el siglo II;siendo en 1874 cuando laseguey gull individualizaronperfectamente el sndrome
desde el punto de vista clnico yde sus riesgos evolutivos,habiendo existido variaciones,segn las pocas, aunque apartir de la segunda mitad denuestro siglo el carcterpsiquitrico ni ha cambiado, apesar de los factores
etiopatogenicos, por lo que seconsidera que tiene alguna basegentica que se activa porfactores ambientales
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Se define como unsndrome psiquitricomultifactorial, que semanifiesta por laperdida de pesovoluntaria quecondiciona una serie dealteraciones orgnicas.
La causa inmediata esel intenso miedo a ganar
peso a pesar deencontrarse en un pesonormal, resultado deuna alteracin de suimagen corporal.
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Genticos
predominio del genotipo 1438 A/A en la reginpromotora del gen 5-HT 2, aproximadamente en
un 41% de las anorxicas restrictivas frente al 9%de los sujetos controles.
Psicolgicos
el adolescente tiene un profundo deseo de ejercersu independencia, de bsqueda de su identidad eimagen corporal ideal, de tomar sus propiasdecisiones, de experimentar nuevos estilos de vida,de no aceptar los valores existentes, y una de lasconsecuencias de estos hechos es la adopcin denuevos patrones alimentarios, no pocas vecesrelacionada con motivaciones ecolgicas,filosficas, religiosas, de independencia familiar odeinfluencia de sus pares o desus hroes.
Sociales
destacan fundamentalmente los cambios de lospatrones dietticos, la influencia de los medios decomunicacin en la transmisin de los actualescnones y estereotipos de belleza y xito social, lainfluencia de la industria alimentaria y de lamoda, las nuevas competencias y roles de lamujer, la igualdad de sexos, la urbanizacin y elpredominio de losestilos de vida sedentarios.
Culturales
se presentan fundamentalmente en lospases industrializados, donde acontecendos hechos contradictorios; por un lado,
existe una amplia disponibilidad tanto encantidad como en variedad de alimentos, ypor otro, el estereotipo social, imagen del
xito y del prestigio es la delgadez,particularmente la femenina.
Nutricionales
la mayora de los alimentos o bebidas quepresenta la televisin tienen un escaso valor
nutricional y estn ms orientados a satisfacer las
necesidades emocionales o sociales que lasnutricionales.
Neuroqumicos
en la actualidad se implican tambin una serie desistemas de neurotransmisin, observndosedisminucin en el turnover de la noradrenalinacerebral y reduccin en la actividad del sistemadopaminrgico y su influencia sobre elneuropptido Y, uno de los est imulantes delapetito.
Hormonales
existen en la actualidad trabajos que involucran a
la serotonina (5-HT), neurotransmisor quedesempea mltiples funciones reguladoraspsicobiolgicas, entre ellas el humor y el apetito,implicadas ntimamente con la anorexia.
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los criterios que se siguen sonlos de la Academia Americanade Psiquiatra de 1994 (DSM-IV) y los elaborados por la OMSen 1992 (CIE-10) (tabla I).
Realizacin de dietahipocalrica en ausencia deobesidad o sobrepeso.
Perodos de semi-ayunoalternados com ingesta normal.
Miedo exagerado al sobrepeso oa la ganancia ponderal.
Rechazo de la propia imagencorporal.
Valoracin del peso o figuracomo prioridad.
Valoracin de los alimentosexclusivamente en relacin conla ganancia ponderal.
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Durante el proceso anorxico se van desarrollandohbitos alimentarios anmalos (tabla II) y una
sintomatologa digestiva dominada por la sensacin deplenitud, meteorismo y abdominalgias, atribuidas enparte a un trastorno funcional y en parte a laalteracin de las percepciones interoceptivasrelacionadas con la esfera del apetito y la saciedadcomo manifestacin de alteracin en la sntesis de
neurotransmisores cerebrales..
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1. Eje hipotlamo-hipofisario-
tiroideo: disminucin de T3, con
T4 y TSH normales.2. Eje hipotlamo-hipfiso-gonadal:
niveles bajos de estrgenos y
gonadotrofinas con inversin de
relacin LH/FSH y falta de
respuesta al estmulo agudo con
GnRH.
3. Prolactina: niveles basales
disminuidos en ocasiones.
4. Hormona de crecimiento: seencuentra elevada por
disminucin de IGF -I.
5. Insulina y glucagn: insulina
descendida y glucagn elevado.
6. Eje hipotlamo-hipfiso adrenal:
cortisol basal elevado.
7. Hipercolesterolemia: A base de
colesterol LDL de causa
desconocida, aunque se creedebido a disminucin de T3 o a la
excrecin biliar disminuida.
8. Hipercarotinemia: debido al
aumento de transporte por las
lipoprotenas.
9. Hiperaminoacidemia con
alteracin de relacin Phe/Tyr,
Met/Cys y Gly/Val.
1. Gastroparesia
con retraso del
vaciamientogstrico.
2. Estreimiento.
3. Meteorismo.
1. Anemia leve.
2. 2. Disminucin de
la accin
bactericida y de3. la adherencia de los
granulocitos.
Disminucin
4. de linfocitos CD4 y
CD8.
5. 3. Disminucin de
niveles sricos decomplemento.
Alteraciones
endocrinometablicasAlteraciones
hematolgicas
Alteraciones
digestivas
1. Alteraciones
cardiacas
1. Bradicardia e
hipotensin.
2. Prolapso mitral.
3. Disminucin de
la siluetacardiaca, del
4. ventrculo
izquierdo y del
ndice cardaco.
5. Inversin de
onda T.
Prdida de masa sea
1. Prdida rpida y
permanente y
slo reversible
parcialmente.
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Corregir la malnutricin y sussecuelas.
Actuar sobre la problemticapsicolgica, comportamental, socialy familiar, que ha iniciado omantiene el proceso.
Restablecer pautas de alimentacinnormales.
Recuperar el peso perdido.
Adecuar el peso a la talla. Evitar recadas.
Rapidez extrema en la prdida depeso.
Tendencia a la hipotensin,pudindose asociar bradicardia pordebajo de 50 latidos/minuto.
Presencia de hipotermia mantenida. Hipopotasemia inferior a 2,5 mEq/l.
Cambios en el estado de conciencia,presentando apata y granpostracin.
Presencia de vmitos. 15
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Fase I
En la cualcorregimos el
trastorno agudo, esd e c i r,deshidratacin,diselectrolitemias y
alteraciones delequilibrio cido-base.
Fase II
Iniciamos la realimentacin delpaciente, adecuando las
necesidades calricas al peso quepresenta el enfermo para iraumentando cada 24 horas,
segn las necesidades de su peso
ideal en relacin con su talla.
Inicialmente se ha de intentarefectuar una nutricin oral.
En los casos de rechazomanifiesto o presencia devmitos, se instaura una
alimentacin enteral por sondanasogstrica o nasoduodenal.
Fase III
Una vez el pacientese encuentra en unafranca recuperacinde su peso ideal, se
inicia unareeducacin
nutricional con el finde lograr estabilizarel trastorno y lograr
los objetivosponderales que
corresponden a la
paciente;
Fase IV
Alta hospitalaria, concontroles ambulatorios de
su estado nutricional yeducacin de sus hbitos
alimentariosEn la primera visita que
efectuamos a estospacientes, valoramos su
estado nutricional y,segn los datos obtenidosy el grado de colaboracinque muestra el paciente,seguimos los esquemas 1,
2, 3 y 4 de la figura 1.
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La bulimia nerviosa fue
descrita por primera vez en1979 por Russell, como unaentidad distinta a laanorexia nerviosa, en lacual las pacientes, despusde realizar ingestas masivasde alimentos, pretenden
controlar su pesoprovocndose el vmito outilizando laxantes odiurticos.
Se trata de una enfermedadde difcil deteccin, ya que
al no existir malnutricin,presentndose incluso enocasiones sobrepeso, no sepueden observar "signos degravedad nutricional"
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Los criterios diagnsticos son los aceptadosen 1994 en el DSM IV:
A. Presencia de atracones recurrentes:caracterizados
por ingesta de alimento en cantidadelevada y en un corto espacio de tiempo,con sensacin de prdida de control sobre laingesta.
B. Conductas compensatoriasinapropiadas,
repetidas para no ganar peso: uso excesivode laxantes, diurticos, enemas,provocacin del vmito, ejercicio exagerado.
C. Los atracones y conductascompensatorias
ocurren al menos dos veces a la semanadurante un periodo de 3 meses.
D. La autovaloracin est influida enexceso
por el peso y la silueta corporal.E. La alteracin no aparece
exclusivamente
en el transcurso de la anorexia nerviosa.
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1. Tipo purgativo.
Durante la bulimianerviosa, elpaciente se provocael vmito, usalaxantes, enemas odiurticos enexceso.
2. Tipo nopurgativo. Las
conductascompensatorias sonayuno o ejerciciointenso.
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Las alteraciones somticas ms frecuentes
acontecen en el aparato digestivo:la cavidad bucal es la ms afectada; erosiones del
esmalte dentario, debido al pH cido del jugo
gstrico
presencia de gingivitis, faringitis y queilitis. En
ocasiones se ha observado hipertrofia parotdea.
Las alteraciones a nivel del esfago:
van desde la aparicin de esofagitis al sndrome de
Mallory-Weiss. El abuso de laxantes o enemas
puede producir rectorragias, As mismo, se han
descrito casos de pancreatitis aguda relacionados
con la ingesta compulsiva de alimentos.
complicaciones cardacas que no son excepcionales,
siendo el prolapso de la vlvula mitral la alteracin
ms frecuente, tambin se observan arritmias
cardacas.
Otras complicaciones frecuentes son las
intoxicaciones por el abuso de emticos, diurticos y
laxantes. Sin embargo, la osteoporosis es de
presentacin rara. 21
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Los vmitos recidivantes y
provocados producen una
deplecin de agua, cloro y
potasio incrementndose
este ltimo si utilizandiurticos; la consecuencia
es la presencia de
insuficiencia renal
secundaria a deplecin
hidrosalina, alcalosismetablica hipoclormica
y nefropata
hipopotasmica.
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A. Tratamiento del sndrome metablico
1. Dieta absoluta con aspiracin nasogstrica siexiste dilatacin aguda gstrica.
2. Perfusin con suero fisiolgico segn perdidas
estimadas e ionograma com reposicin de potasio
en infusin continua.
3. Monitorizar TA, balance hdrico.
B. Reiniciar dieta oral1. Introduccin progresiva de alimentos o por fases
en funcin de la tolerancia y adecuados
calricamente para su peso / talla.
2. Si no existe colaboracin nutricin enteral total
por SNDuodenal.
C. Objetivos del tratamiento en la bulimia
nerviosa
1. Evitar crisis de bulimia mediante tratamiento
psicopatolgico-farmacolgico.
2. Adecuar el peso ideal a la talla:
Tcnicas de educacin alimentaria.
Dieta ajustada a necesidades reales.
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El "comer en exceso" como un
sndrome o un trastorno delcomportamiento alimentario fue
descrito por primera vez en 1992,
caracterizndose por "atracones",
como los que se observan en la
bulimia, pero que no van seguidos de
vmitos ni otras medidas paracontener el apetito. Puede ser tan
frecuente como la bulimia, pero se
presenta en ambos sexos y en todas
las edades. En las clnicas para perder
peso, alrededor de 1/4 o 1/3 de los
pacientes cumplen criterios de ingestaexcesiva "en atracones" (BED).
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Segn el DSM-IV se caracteriza por:
1. Episdios de atracones recurrentes (almenos dos por semana en 6 meses).
2. Malestar con al menos tres puntos de los
siguientes:
a) Comer muy rpido.
b) Comer hasta sentirse mal.
c) Comer cuando no se tiene hambre.
d) Comer solo.
e) Sentirse disgustado o culpable despus de
comer.
3. No utilizar purgas (vmitos autoinducidos o
laxantes), ni incrementar el ejercicio fsico,ni hacer ayuno.
4. Ausencia de anorexia nerviosa.
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Los trastornos de la conducta alimentaria presentan importantes sntomas y
signos orgnicos, as como complicaciones que pueden conducir a la muerte del
paciente, por lo que es de enorme importancia su deteccin precoz con el fin deestablecer las estrategias preventivas y de tratamiento necesarias.
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Si bien el tratamiento de estos pacientes ha de ser multidisciplinario,
implicando al pediatra, al pediatra del adolescente, al pediatra nutricionista,
al paidopsiquiatra y al endocrinlogo peditrico, el pediatra de atencinprimaria va a tener un papel importante en la deteccin, valoracin y
orientacin del problema, as como en la educacin del nio, de la familia, de
los educadores y de la comunidad
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Sin ninguna duda, la prevencinde estos trastornos requiere
cambios sociales de gran
envergadura, pero si los
profesionales y los padres
contrarrestan los mensajes
destructivos de la cultura
contempornea haciendo que las
adolescentes sientan que se las
considera valiosas, que se las
escucha y respeta, que tienen
una posicin y expectativa de
igualdad con respecto al varn,
ya no van a necesitar las dietasy maniobras destructivas para
sentir su autocontrol y poder.
En ese momento, si no hemos
ganado la guerra, s habremos
ganado una buena batalla. 28
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