Post on 14-Feb-2017
Neuromonitorización Hemodinámica Guiada por Ultrasonido
Dr. Francisco J. Chacón-Lozsán. MD, MESC, MEd.Médico Cirujano. UCLA-Venezuela.
Residente Medicina Crítica HUC-UCV.Sociedad Europea Cardiología-Consejo Europeo de Hipertensión.
Instituto de Cirugía Cardiovascular M. Amosov-Ukrania.Cuidado Cardiaco Agudo. Harvard-USA.
Monitorización Hemodinámica Avanzada. U. California-USA.Ingeniería en Biomedicina y soporte Vital. MIT-USA.
Neuromonitorización Hemodinámica Guiada por Ultrasonido
Sin conflicto de intereses.
El Dr. Francisco Chacón-Lozsán NO ES vocero de
ninguna casa comercial farmacéutica, de equipos de
ultrasonido o monitorización.
No se discutirá sobre el uso de ningún producto
comercial.
El año pasado…
Neuromonitorización Hemodinámica Guiada por Ultrasonido
Fisiología Hemodinámica Cerebral.
Bases del Ultrasonido (US) Doppler.
US Doppler Transcraneal.
Ultrasonido de vaina del nervio óptico.
Casos clínicos.
Fisiología hemodinámica cerebral.Factores que afectan el flujo cerebral.
• Resistencia Vascular.
• RVC (IP) = (VS-VD)/VM
• Presión de perfusión cerebral.-VelMedia ACM.-PPC=PAM-PIC-PPCc=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)-Análisis onda cerebral.-FSC=PPC/RVC
Ley de Poiseuille.
CO2
Muy interesante, pero el tiempo apremia y hay mucho que
revisar…
Bases del US DopplerMide el cambio en la frecuencia recibida desde un receptor fijo, en relación a una fuente emisora en movimiento acoplado aultrasonido con una frecuencia, permite conocer ondas de velocidad de flujo de un vaso determinado.
US Doppler Transcraneal
US Doppler Transcraneal
Conclusions: Despite publications suggesting concordance between TCD velocity measurements and cerebral blood flow demonstrating an improved outcome with the use of TCD monitoring in neurocritical care.
US Doppler Transcraneal
Conclusions: TCD is useful for both adults and children for day‑to‑day bedside assessment of critical conditions including vasospasm in subarachnoid hemorrhage, traumatic brain injury, acute ischemic stroke, and brain stem death.
J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41
US Doppler Transcraneal
• Transd. Sectorial.
• Ventana Trans-Temporal.
US Doppler Transcraneal
P1P2 P3
Velocidad Sistólica
Velocidad Diastólica
Velocidad media.
US Doppler TranscranealParámetros que se pueden medir por
US Doppler Transtemporal de ACM:• Velocidad Sistólica (VS).• Velocidad Diastólica (VD).• Velocidad Media (VM).• Índice de Pulsatibilidad (Parámetro de Resistencia
Vascular Cerebral) • RVC (IP) = (VS-VD)/VM
• Presión de Perfusión Cerebral (PPC)• PPC=(Vmed/(Vmed-Vdias))*(PAM-PAS)
• Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC)• FSC=PPC/RVC
• Análisis de la onda de flujo.
US Doppler TranscranealAnálisis hemodinámico rápido:
Hipoperfusión por Alta RVC
Alta RVC sin hipoperfusión, hipocapnea.
Hiperperfusión, Vasoespasmo con HTEC
Hipoperfusión hipovolémica NORMAL
Hiperperfusión compensadora, Vasoespasmo con RVC normal o RVC baja con HTEC
Agotamiento, estenosis extracraneal
Compensación de estenosis extracraneal.
Vasoespasmo con baja RVC, Hipercapnea o MAV.
IP/VM
0,7
1,1
VN +1DS +2DS-1DS-2DS
IP 0,7-1,1: NormalIP>1,1 Alta pulsatibilidadIP<0,7 Baja pulsatibilidadBaja velocidad
Velocidad normal
Alta velocidadMuñooz-Sánchez et al. Neurologíia 2004; 36: 414-416.
US Doppler Transcraneal
US Doppler Transcraneal
US Doppler TranscranealAnálisis de la onda cerebral.
CCP: Presión de perfusión cerebral.ICP: Presión intracraneal.BP: Presión arterial.
US Doppler TranscranealAnálisis de la onda cerebral.
Clasificaciónes TIBI (Thrombosis in Brain ischemia) y COGIF (Consensus on Grading intracranial flow obstruction) para pronostico de ECV.
Stroke. 2013;44:394-400Clasificación Vasoespasmo
Sensibilidad (95%IC) 88 (82-96)%
Especificidad 89 (79-95)%VPP (95%IC) 81 (65-91)%VPN (95%IC) 93 (84-98)%Exactitud promedio (95%IC)
89 (80-94)%
US Doppler Transcraneal
US Doppler Transcraneal
US Doppler Transcraneal
1. Colocar el transductor transversal.2. Colocar indicador en dirección medial.3. Ubicar las estructuras.4. Medir 3mm interno desde retina en NO.5. Medir el grosor del NO.
US Ocular: Medición de VNO.
“A review article showed that all included studies found a cutoff value of 5,00–5,90 mm for predicting increased ICP. Sensitivity was 74–95% and specificity 79–100%. Another study by Rajajee et al. recently published even better results, with sensitivity of 96% and a specificity of 94% for increased ICP (>20 mmHg) for a ONSD cutoff value of 4,8 mm. This means that this technique can potentially be used as a screening method for detecting raised ICP in settings, where invasive ICP monitoring capabilities are not available”
US Ocular: Medición de VNO.
Caso 1.
Cefalea intensa, Fotofobia
Disminución súbita GCS a 11 a 8pts.
DVNO>0,48cm
VM +2DS
RVS (IP) >1,1
US VNO
TCD ACM
VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Caso 2.
Patrón hemodinámico cerebral: Vasoespasmo con HTEC.
Caso 1.
Asintomática
GCS 11pts.
DVNO<0,48cm
VM Normal
RVS (IP) 0,8
US VNO
TCD ACM
Caso 2.Hemodinámicamente inestable (Hipotensión + bradicardia) c/adrenalina a dosis altas.GCS cae súbitamente a 6pts.Anisocoria
VL TSVI
TCD ACM
VPP por TSVI
VM -2DSRVC (IP) >2VL TSVI 25ccVPP por TSVI >15%-Variables hemodinámicas no invasivasPP bajaVL bajoVPP >15%iRVS elevadoIC bajo
En EMG había recibido Solución hipertónica a dosis altas y se inició
el vasopresor.
VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Caso 2.
Patrón hemodinámico cerebral: Hipoperfusión por alta RVC.
Patrón hemodinámico sistémico: hipovolémico con bajo IC y alta
RVS.
VM NormalRVC (IP) 0,9VL TSVI 53ccVPP por TSVI 12%-Variables hemodinámicas no invasivasPP normalVL normalVPP 13%iRVS normalIC normal.
VL TSVI + VPP por TSVI
TCD ACM
Caso 2.
• Akif M. Transcranial doppler ultrasound in neurovascular diseases: diagnostic and
therapeutic aspets. Journal of neurochemistry 2012; 12 (2): 39-51.
• Aaslid R et al. Noninvasive transcranial doppler ultrasound recording of flow velocity in
basal cerebral arteries. J Neurosurg 1982; 57: 769-774.
• Zuj A. Analysis of transcranial doppler ultrasound waveform morphology for the assessment
of cerebrovascular hemodynamics. Unversidad de Waterloo. Disponible en:
https://uwspace.uwaterloo.ca/handle/10012/6899.
• Papaioannou V et al. Transcranial doppler ultrasonography in intensive care unit. Report of
a case with subarachnoid hemorrhage and brain death and review of literature. The greek
e-journal of perioperative medicine 2008; 6: 95-104.
• D’Andrea A et al. Transcranial doppler ultrasound: physical principles and principal
applications in neurocritical care unit. J cardiovasc echography 2016; 26: 28-41.
• White H et al. Applications of transcranial doppler in the ICU: a review. Intensive care Med
2006; 32: 981-994.
• Chang J et al. Diagnostic accuracy of transcranial doppler for brain death confirmation:
systematic review and meta-analysis. AJNR 2016; 37 (3): 408-414.
• Wijdicks E et al. Evidence-based guideline update: determining brain death in adults.
Neurology 2010; 74: 1911-1918
Referencias
“Dedica cada segundo de tu vida a saber más para ser
cada segundo mejor que el anterior y ayudar mejor a
mas personas. Ser mejor estudiante, profesional, esposo,
ciudadano, amigo, hijo y padre…
Ayudar es nuestra vocación…dedícate a ella”
Francisco J. Chacón-Lozsán
Francisco J. Chacón-Lozsán, MD, MESC, MsEdhttp://ve.linkedin.com/in/chaconlozsanfranciscohttp://www.slideshare.net/franciscojlk
Gracias…