GENERALIDADES Y MANEJO TERAPEÚTICO DE LA PSORIASIS

Cristian Blanco TorrecillaMaría Diamanti

CS Almozara

EPIDEMIOLOGÍA

Enfermedad cutánea inflamatoria crónica

Muy frecuente (1-3% población)

Incidencia bimodal

Causa desconocida (?)

Antecendentes familiares (1/3)

Curso crónico enfermedad incurable aunque

controlable

Gran variabilidad clínica y evolutiva

Gran impacto en la calidad de vida

ETIOLOGÍA

Factores genéticos + situaciones desencadentantesFactores genéticos: poligénica con importante agregación familiar (HLA-CW6, y HLA-DR7)Factores desencadenantes:

TraumatismosInfeccionesFármacosPsicológicosClimáticosEndocrino y metabólicos

PATOGENIAHIPERPLASIA

DERMICA

INFILTRADO

INFLAMATORIO

Proliferación rápida Alteraciones de la diferenciación de los queratinocitos

Vasodilatación, permeabilidad

Inflamación (neutrófilos, CD, monocitos, linfocitos T, células NK)

ANATOMÍA PATOLÓGICA

Descamación (formación de escamas)

DIAGNÓSTICO

Historia clínicaExploración físicaAnatomía patológica solo en casos dudosos Escalas de extensión de enfemedad:

PASI = Psoriasis area severity index (subjetivo por parte del examinador)DLQI = Dermatology Life Quality Index (subjetivo por parte del paciente)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

No es contagiosaAfecta a piel y mucosas

Lesiones cutáneasPápula o placa eritematodescamativaSigno de la bujía, membrana Duncan-Dulckley, signo AuspitzLesiones mucosas infrecuentes

Lesiones ungueales20-40 % casosMás frecuentes en manos que en pies

Artritis psoriásicaAbordaje interdisciplinar (AP + Derma + Reuma)En 7% de pacientesDiferentes formas

PATRONES DE PRESENTACIÓN

Psoriasis en placasPsoriasis en gotasPsoriasis eritrodérmicaPsoriasis pustulosaPsoriasis palmo-plantarPsoriasis acralPsoriasis invertidaPsoriasis de cuero cabelludo

PSORIASIS EN PLACASForma más frecuente

Placas 1-30 cm: cualquier zona de la piel (rodillas, codos, región lumbosacra y cuero cabelludo)

Duración hasta meses o años

Brotes sucesivos: extensión a tórax y extremidades

Confluencia de lesiones Grandes placas con bordes geográficos: Psoriasis gyrata

Zona central más clara: Psoriasis anular

PSORIASIS EN PLACAS

PSORIASIS EN GOTASPequeños puntos <1 cm localizadas preferentemente en tronco

Prurito ocasional

Niños y jóvenes

Aparición brusca tras padecer infección estreptocócica de vías respiratorias superiores

Duración 2-3 meses - Desaparición espontánea (salvo en casos de brotes recurrentes)

PSORIASIS EN GOTAS

PSORIASIS EN GOTAS

PSORIASIS ERITRODÉRMICA

Lesiones generalizadas (>90% superficie)

Afectación sistémica (fiebre, leucocitosis, desequilibrio electrolítico, déficit proteico)

Aparición tras:psoriasis vulgar (zonas de piel sana)brote de psoriasis pustulosaperíodo de intolerancia al tratamiento

PSORIASIS PUSTULOSAAguda e infrecuente

Junto con otros tipos de psoriasis tras factores desencadenantes

Placas eritematosas Pequeñas pústulas estériles

Curso ondulante (forma de psoriasis previa / eritrodérmica)

Afectación estado general - Alteración pruebas complementarias

Sin tratamiento correcto Puede ser mortal (hipoalbuminemia, hipocalcemia y las consiguientes deshidratación e infecciones)

PSORIASIS PALMO-PLANTAR

Brotes de pústulas estériles sobre base eritematosa, simétricamente en palmas, plantas y talones

Pústulas Grandes lagos de pus Escamas y costras marrones

Callosidades amarillentas Fisuras muy dolorosas e invalidantes

Ocasionalmente dolor torácico medio por osificación del cartílago entre clavícula-1ª costilla-esternón

PSORIASIS ACRALExtraña e infrecuente

Erupción pustulosa en torno a las uñas (sobre todo manos)

Extensión proximal

Destrucción y pérdida de uñas

En casos muy evolucionados Osteolisis falange distal

PSORIASIS INVERTIDAAfectación grandes pliegues cutáneos (axilares, genitocrurales, interglúteos, submamarios) y ombligo

Placas eritematosas intensas, uniformes, lisas, brillantes, de bordes definidos sin escamas

Ocasionalmente fisura dolorosa en el fondo del pliegue con riesgo de sobreinfección

Frecuente coexistencia con psoriasis vulgar

PSORIASIS EN CUERO CABELLUDO

PSORIASIS UNGUEAL

ARTROPATÍA PSORIÁSICADiferentes patrones:

Oligoartritis asimétricaPoliartritis simétrica parecida a AR (FR neg) Afectación IFD (onicopatia) Artritis mutilanteAfectación axial tipo EA

Características generalesRigidez matutinaAfectación unguealDolor articularEntesitisDactilitis (dedos en salchicha)Síntomas constitucionales

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL I

Psoriasis vulgar:Eczema numular, parapsoriasis, micosis fungoide, enfermedad de Bowen, pitiriasis rubra pilaris, neurodermitis, tiña corporis

Psoriasis cuero cabelludo:Tiña capitis, ,dermatitis seborreica

Psoriasis cuero cabelludo:Intértrigo candidiásico, tiña cruris, eritrasma

Psoriasis palmoplantar:Eczema de contacto, tiña pie/mano, clavos sifilíticos, queratodermia palmoplantar,

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II

Psoriasis ungueal:Liquen plano, onicodistrofia, paroniquia crónica

Psoriasis pustulosa de la manoPanadizo herpético, tiña de la mano, paroniquia candidiásica

Psoriasis eritrodérmica:Síndrome de Sezary, eczema atópico

Psoriasis pustulosa:Pustulosis exantemática, eritema anular centrífugo

TRATAMIENTOMedidas generalesTratamiento tópico

CorticoidesDerivados Vitamina-DRetinoides (Tazaroteno)TacrolimusAc. SalicílicoAntralinaBreas

FototerapiaTratamiento sistémico

RetinoidesCitostáticosCorticoidesCiclosporinaTerapia biológica

TRATAMIENTO TÓPICO -CORTICOIDES

TRATAMIENTO TÓPICO –DERIVADOS VIT D

TRATAMIENTO TÓPICO -RETINOIDES

TRATAMIENTO TÓPICO TACROLIMUS Y

PIMECROLIMUS

TRATAMIENTO TÓPICO – ÁCIDO SALICÍLICO

TRATAMIENTO TÓPICO -ANTRALINA

TRATAMIENTO TÓPICO -BREAS

FOTOTERAPIA

Radiaciones electromagnéticas no ionizantes, especialmente del espectro ultravioleta B (UVB) y A (UVA)Bastante efectivo, salvo en forma pustulosa y eritrodérmicaNo tratamientos prolongados incidencia de Ca escamoso y melanomaFototerapia:

Uso de dosis crecientes de UVB Los + usados banda estrechaIndicado en placas crónicas que no responden a tratamiento tópicoPsoriasis en gotas

Fotoquimioterapia.Radiaciones asociadas a fármacosLa más clásica: PUVA. Asocia psoralenos tópicos o por vía oralOtra opción: Combinación de luz UVB con alquitrán o antralina

RETINOIDES - ACITRETINADerivado de vitamina A sin efecto inmunosupresorPsoriasis palmoplantar, en placas y pustulosaInicio lento (4-12 s) y efecto máximo en 3-6 mesesVía oralEfectos secundarios:

Mucositis , fotosensibilidad, dislipemia, alopecia, pseudotumor cerebri

ContraindicacionesTeratógeno no embarazo 2-3 años

SeguimientoAnamnesis y exploración físicaTest embarazoBioquímica, hemograma, perfil lipídico, hepático, renal

CITOSTÁTICOS -METOTREXATE

InmunosupresorPsoriasis pustulosa, en placas, artritis psoriásica y eritrodermia psoriásicaInicio en 4-8 semanas con eficacia moderadaVía oral o subcutáneaEfectos secundarios

Hematológicos, hepáticos e insuficiencia renalContraindicaciones

Riesgo fetal y materno así como ancianosVacunas agentes vivos

SeguimientoAnamnesis y exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales y Mantoux

CICLOSPORINAInmunosupresorPsoriasis pustulosa, en placas así como rescate o en combinación Acción rápida (4 semanas) con reaparición precoz Vía oral-Dosis según función renal y TAEfectos secundarios

Nefrotoxicidad, HTA, mialgias, hipertricosisContraindicaciones

EmbarazoRiesgo en ancianos, inmunodeprimidos, obesos, tto con PUVA…Vacunas agentes vivos

SeguimientoAnamnesis, exploración física y TABioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales y Mantoux

TERAPIA BIOLÓGICA

Fármacos antifactor de necrosis tumoral alfa (TNF-α):

Infliximab (Remicade)Etanercept (Enbrel)Adalimumab (Humira)

Ac monoclonal humano inhibidor de las interleucinas IL-12 / IL-23:

Ustekinumab (Stelara)

INFLIXIMABEfecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásicaIv en hospital de día con acción rápidaEfectos secundarios

Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusionalContraindicaciones

TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazoVacunas agentes vivos

SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA

ETANERCEPTAntiTNF Psoriasis en placas rebelde, eritrodermia psoriásica y artritis psoriásicaAdministración subcutáneaEfectos secundarios

Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción localContraindicaciones

TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazo (categoría B)Vacunas agentes vivos

SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA

ADALIMUMABEfecto antiTNF Psoriasis en placas rebelde y artritis psoriásicaAcción rápida y administración subcutáneaEfectos secundarios

Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción localContraindicaciones

TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEmbarazoVacunas agentes vivos

SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA

USTEKINUMABAntiTNF Psoriasis en placas rebelde a tto clásico y a otros antiTNFAcción rápida con administración iv en hospital de díaEfectos secundarios

Reactivación TBC latente, sobreinfección, reacción infusionalContraindicaciones

TBC e inmunosupresiónInsuficiencia cardíaca congestivaEnfermedad desmielinizanteEmbarazoVacunas agentes vivos

SeguimientoAnamnesis, exploración físicaBioquímica, hemograma, perfil hepático, función renalSerologías virales , Mantoux y ANA

PRONÓSTICOEvolución imprevisible

80% durante toda la vida de manera continua o intermitente

Eritrodérmica y pustulosa peor pronóstico

Afecta a calidad de vida

Riesgo aislamiento social y rechazo vigilar posible necesidad terapia psicológica

CASOS CLÍNICOSAgradecimiento especial a Dra Estrella Simal por aporte de los casos

ETANERCEPT. CASO CLÍNICO

INICIO TRATAMIENTO

INICIO TRATAMIENTO

PASI: 24,8

1 MES TRATAMIENTO

SEMANA 12PASI: 1,3

SEMANA 24PASI: 1,9

2 MESES SIN TRATAMIENTO

3 MESES SIN TRATAMIENTO

4 MESES SIN TRATAMIENTO

INICIO NUEVO TRATAMIENTO

6 SEMANAS DE TRATAMIENTO

12 SEMANAS TRATAMIENTO

24 SEMANAS DE TRATAMIENTO

ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO

Inicio tratamientoPASI 9

ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO

2 meses de tratamientoPASI 1,6

ADALIMUMAB. CASO CLÍNICO

3 ½ meses tratamientoPASI 0,4

INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO

Inicio tratamiento.PASI: 24

INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO

INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO

Semana 6. (3 dosis tratamiento)

INFLIXIMAB.CASO CLÍNICO

PASI: 1,2

BIBLIOGRAFÍACalvin O. McCall, Thomas J.Lawley. Eccema, psoriasis, infecciones cutáneas, acné y otros trastornos cutáneos frecuentes. Harrison: Principios de Medicina Interna. 16 ed. Mexico: Interamericana; 2006. p.324-332L Puig, X Bordas, JM Carrascosa, E Daudén, C Ferrándiz, J M Hernanz, JL López-Estebaranz , JC. Documento de consenso sobre la evolución y tratamiento de la psoriasis moderada/grave del grupo español de Psoriasis. Actas Dermo-Sifiliográficas, 2009; 100(04) :277-86Guías clínicas Fisterra sobre Psoriasis (consultada el 7/12/2011)Psoriasis.org [homepage on the Internet]. Psoriasis, formas de psoriasis y tratamientos [consultado el 14/12/2011]. Available from: http://www.psoriasis.org/Page.aspx?pid=1499Google.es [homepage on the Internet]. Diversas imágenes de psoriasis (especificando subtipos) [consultado el 14/12/2011 y 15/12/2011 y ]. Available from: http://www.google.es/imghp?hl=es&tab=wiJ. H. Saurat, et al: «Champion Study Investigators. Efficacy and safety results from the randomized controlled comparative study of adalimumab vs. methotrexate vs. placebo in patients with psoriasis», en Br J Dermatol.158: 435-436, y 558-566, 200.