Post on 16-Aug-2015
Dr. Hugo Hernández VidalDirector Departamento Ciencias BiomédicasFacultad de Medicina Universidad Católica del Norte
Artrosis
Definición: Enfermedad degenerativa articular
caracterizada por: Daño progresivo del cartílago articular Sobrecrecimiento del hueso subyacente Remodelación del hueso subyacente Pérdida de la función de dicha articulación Afecta sólo a las articulaciones sinoviales
(móviles) y a la columna Puede tener múltiples causas Una vez instalada es irreversible
Epidemiología
Es la más frecuente de las enfermedades articulares
En Chile el 40% de las personas mayores de 60 años padece de artralgias asociadas a artrosis
Incidencia real en Chile es desconocida Incidencia radiológica de artrosis (USA) 2% antes de los 40 años 30% de las personas entre 45 y 65 años 68 % mayores de 65 años En los menores de 45 años la prevalencia es
mayor en hombres Sobre 55 años es mayor en mujeres Sobre los 55 años las mujeres sufren mayor
afectación de las manos y rodillas y los hombres las caderas
Artrosis: Clasificación
Artrosis primarias (idiopáticas)
Artrosis secundarias: Post Traumáticas Post Infecciosas Inestabilidades
articulares Enfermedades congénitas Enfermedades óseas Mal alineamiento articular Enfermedades por depósito
de cristales Enfermedades
reumatológicas Enfermedades metabólicas y
endocrinas Enfermedades neurológicas
Estructura Básica del Cartílago Articular Tejido conectivo
especializado formado por:
Células (condrocitos)
Matriz extracelular:Agua ( 65-80% peso
tisular)Colágeno (10-30%)Proteoglicanos (5-
10%)
Condrocitos
Producen y mantienen la matriz extracelular
Son los responsables de controlar la actividad metabólica del cartílago en respuesta a estímulos ambientales
Sintetizan colágeno y los proteoglicanes
Colágeno
90% colágeno tipo 2 Tiene una estructura
de triple hélice helicoidal
Proporciona propiedades tensiles
Actúa como un andamio que inmoviliza los proteoglicanes dentro de la matriz extracelular
Proteoglicanos
Se encuentran dentro de la red de colágeno
Son macromoléculas complejas que consisten en un núcleo proteico unido a una cadena larga de polisacáridos
Son altamente hidrofílicos, crean presión por retención de agua
Son los responsables de las propiedades elásticas del cartílago articular, que lo capacita para revertir la deformación
Cartílago articular: Características No posee inervación Es avascular Condrocitos se nutren
por difusión a través del líquido sinovial y desde el hueso subcondral
La producción de energía se hace primariamente por vía anaeróbica
Sus propiedades biomecánicas dependen de la matriz extracecular
Cartílago articular: Características Tiene una limitada
capacidad de reparación Las lesiones superficiales
que no penetran al hueso subcondral generalmente no son reparadas
Las lesiones que comprometen el hueso subcondral, provocan un sangramiento que estimula a células mesenquimatosas sistémicas a producir un fibrocartílago, cuyas propiedades biomecánicas no son las mismas que las del cartílago original
Artrosis Etapas :Etapa 1
Hay aparición de áreas focales de daño en el cartílago, con fibrilación y pérdida de volumen
Se debe a una pérdida gradual de los componentes de la matriz, en especial los PG
Existe un mínimo estrechamiento del espacio articular
El hueso subcondral reacciona con una esclerosis inicial.
Artrosis :Etapa 2
Hay destrucción de las fibras de colágeno, produciéndose ruptura de la matriz cartilaginosa con exposición del hueso del hueso subyacente
Hay liberación de trozos de cartílago al espacio articular
Hay estrechamiento marcado del espacio articular
Hay formación de osteofitos y mayor esclerosis del hueso subcondral
Artrosis: Etapa 3
Hay pérdida de todos los componentes de la matriz , con muerte celular
Hay exposición amplia del hueso subcondral
El espacio articular desaparece
Hay formación de quistes subcondrales
Cuadro Clínico: Síntomas
Dolor Rigidez articular Impotencia
funcional progresiva
No se sabe porque duele, si No hay inervación?
Dolor: Teorías
Aumento de la presión intraósea Inflamación de la membrana sinovial
(sinovitis) Tendinitis y/o bursitis periarticulares,
probablemente por sobrecarga mecánica de la articulación
Cuadro Clínico : Signos
Disminución del arco de movimiento Contractura muscular Atrofia muscular Deformidad articular Derrame articular Crujido articular
Cuadro Clínico: Radiología
Disminución espacio articular
Esclerosis subcondral Formación de
osteofitos Quistes subcondrales Calcificaciones
periarticulares Cuerpos libres
intraarticulares
Artrosis: Radiología
No guarda relación con la clínica
El 60% de las personas con signos radiológicos de artrosis de rodillas no presenta dolor, es mejor tolerada que la de cadera
Este % baja al 10-20% de los pacientes con signos radiológicos de artrosis de caderas
Artrosis de Cadera Tratamiento médico incluido en
G.E.S para pacientes > de 55 años
Tratamiento quirúrgico (Artroplastía) incluido en G.E.S. para > 65 años
Dolor referido a la ingle, cara anterior de muslo, incluso hasta la rodilla, pudiendo no doler la cadera y solo la rodilla (la cadera llora por la rodilla)
Multicausal, en Chile la más frecuente es la artrosis primaria.
Otras causas: Alteraciones de la congruencia
articular (displasia, Perthes, epifisiolisis)
Sindromec de pinzamiento fémoro-acetabular (pinzer y CAM)
Enfermedades reumatológicas Postraumáticas Post infecciosas 2ª a Necrosis avascular, en
aumento por HIV, que produce necrosis por triterapia
Sindrome de Pinzamiento Fémoro-Acetabular de Cadera Se define como al conflicto que se
produce entre el cuello del fémur con el acetábulo.
Existen 2 tipos:
Pinzamiento tipo bump o cam: Hay un crecimiento ósea en el cuello del fémur que pellizca el acetábulo, generando posibles daños del labrum, cartílago articular y posteriormente artrosis de la articulación de cadera. (artrosis supero externa)
Pinzamiento tipo Pincer: crecimiento óseo o sobrecobertura del acetábulo en su porción superoanterior, por lo que el cuello del fémur se pellizca en el movimiento de flexión de la cadera Artrosis inferomedial
Atrosis de Rodilla
Tratamiento médico incluido en G.E.S para pacientes > de 55 años
Tratamiento quirúrgico aún no cubierto por G.E.S
Factores causales más importantes:
Obesidad (mujeres mas fr)
Inestabilidad articular (ligamneto cruzado, más frecuente en hombres)
Alteraciones del eje de carga
Mal alineamiento rotuliano
Tratamiento
Objetivo: Alivio del Dolor Secundariamente una mejoría en la
funcionalidad, aunque no es lo principal
Artrosis: Tratamiento
Tratamiento Conservador
Reservado a los casos leves y moderados
Bajar de peso Antiinflamatorios no
esteroidales Fisioterapia Glucosamina Corticoides intraarticulares Acido hialurónico
intraarticular
Tratamiento Quirúrgico
Casos moderados y severos
Cirugías conservadoras Osteotomías
correctoras de ejes Atrodesis Aseo articular
artroscópico Cirugías de
reeemplazo articular
Medidas Generales
Reducir el stress articular:Bajar de pesoSuprimir actividad deportivaUso de Bastón Terapias físicas:Ejercicios suavesCalor local superficialCalor local profundo (US)
Aintiinflamatorios no esteroidales Alivian el dolor y la rigidez al menos en
un corto plazo Indicados en las etapas iniciales de la
enfermedad Su uso prolongado no está exento de
complicaciones. COX 1: gastrointestinales, nefritis
intersticial e hipertensión COX 2 : HTA, nefritis intersticial y
mayor riesgo de eventos cardiovasculares
Glucosamina
Metanálisis de Cochrane en 20 ensayos clínicos aleatorios con 2570 pacientes tratados no logró demostrar un beneficio en el dolor y la función versus placebo estadísticamente significativa
Existe una tendencia a la mejoría del dolor en términos porcentuales, pero sin significación estadística
Esta tendencia era mayor en aquellos estudios en los que el doble ciego no era tan riguroso
Piascledine ha demostrado beneficios
Corticoides intrarticulares Uso controversial No modifican el curso natural de la
enfermedad Indicados en caso de sinovitis aguda con
derrama articular, inducida o no por cristales Efecto impredecible Duración variable, depende si el dolor es
producido por irritación de la sinovial Usar sólo en casos de artrosis severa sin
posibilidad quirúrgica cercana Evitar su uso en pacientes diabéticos
Tratamiento Quirúrgico
Cirugías conservadoras:Aseo articular artroscópicoOsteotomías de realineamientoArtrodesis
Aseo Articular Artroscópico Indicado en pacientes de
mediana edad (40-60) años con artrosis de rodilla o cadera sin daño articular avanzado
Reduce los síntomas en forma importante, pero su efecto es poco predecible
Baja tasa de complicaciones Permite retardar la indicación
de una artroplastía total No modifica el curso natural
de la enfermedad, salvo pellizcamiento acetábulo femoral
No dificultan la realización de una artroplastía posterior
Osteotomía Correctora de Ejes Indicada en pacientes
entre 40-60 años sin daño articular avanzado, con alteración significativa del alineamiento articular
Requiere de una movilidad articular previa completa, o limitada levemente, sin inestabilidad articular
Indicadas correctamente pueden modificar el curso de la enfermedad
Dificultan la realización de una artroplastía a posteriori
Controversia, porque hay que operar A pacientes asintomáticos
Artrodesis
Cirugía que tiene como fin fusionar las superficies óseas articulares, haciendo que desaparezca la articulación como tal
Antiguamente se realizaba en pacientes jóvenes
Hoy, con el desarrollo de la artroplastía su indicación es excepcional en las grandes articulaciones, quedando reservada para articulaciones que aún no tienen un desarrollo adecuado de prótesis (tobillo, a pesar de que ha ido desarrollando un tipo especial de prótesis)
Cirugía de Recambio Articular (Artroplastía) Consiste en el reemplazo de las superficies
articulares óseas por elementos protésicos En teoría cualquier articulación sinovial es
susceptible de recambio No obstante los mejores éxitos se han visto
en las artroplastías de cadera, rodilla y hombro
Artoplastía total: recambio de las 2 superficies articulares
Artroplastía parcial: recambio de sólo una de las superficies articulares.
Artroplastía Total de Cadera Incluida en G.E.S. en
pacientes mayores de 65 años (con artrosis)
Se desarrollo con éxito a partir de las años 60, cuando Sir John Charnley diseñó la 1ª protesis de cadera exitosa, que aún sigue en uso
De acuerdo al medio de fijación de los componentes articulares existen 3 tipos:
Cementadas No cementadas ( a presión) Híbridas (femoral cementado,
acetábulo no cementado)
Artroplastía Total de Rodilla En Chile se desarrolló a
partir de los años 90, más tarde que la de cadera
Actualmente constituye, después de la artroplastía total de cadera, la cirugía más frecuente por artrosis en los hospitales públicos, siendo que es mas frecuente
Prótesis de Rodilla
Metal polietileno, es la que menos Complicaciones produce,Metal-metal por fricción liberan iones Teratogénicos
Artroplastías : Complicaciones Infección (1,5-2% USA) (3-5% Chile) Enf. Trombo embólica, se puede
prevenir con heparina de bajo peso molecular
Aflojamiento mecánico, por desgaste