Post on 12-Jul-2016
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Evaluación clínica, radiológica y paraclínica
Historia clínica
• Documento que surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios
• Es el único documento válido desde el punto de vista clínico y legal
Historia clínica: funciones
• Docencia e investigación• Epidemiología• Control de calidad • Gestión y administración• Médico-legal
Historia clínica: partes
• Anamnesis• Exploración física • Exploración complementaria • Juicios de valor • Tratamiento instaurado
Anamnesis
• Información proporcionada por el propio paciente durante una entrevista clínica
Anamnesis
• Es la reunión de datos subjetivos, relativos a un paciente, que comprenden:– Antecedentes familiares y personales– Experiencias– Recuerdos, que se usan para analizar su
situación clínica
Historia Clínica: anamnesis
• Ficha Identificación
• Antecedentes personales:– Heredo-familiares– Patológicos– No patológicos
• Padecimiento actual
Historia clínica: ficha de identificación
• Fecha y hora• Nombre y Apellido• Lugar y fecha de
nacimiento• Domicilio actual • Domicilio anterior• Ocupación(es)
• Estado civil• Género• Escolaridad• Creencia religiosa• Fuente
Historia clínica: antecedentes heredo- familiares
• HTA (hipertensión)• DM (diabetes)• ACV (accidente/ evento cerebro vascular)• IAM (infarto agudo miocardio)• Psiquiátricos• Oncológicos
Historia clínica: antecedentes heredo- familiares
Contexto familiar:• Vivienda• Hijos• Riesgos familiares
Historia clínica: antecedentes personales patológicos
• Pueden ir divididos por aparatos y sistemas
• Se pueden orientar en orden regional
• Pueden preguntarse por evidencia epidemiológica
Historia clínica: antecedentes personales patológicos
• Internamientos• Transfusiones• Antecedentes quirúrgicos• Vacunas recibidas
Historia clínica: antecedentes personales no patológicos
• Hábitos personales: alimentación, diuresis, catarsis, sueño, actividad física
• Consumo de alcohol• Tabaquismo• Automedicación
Historia clínica
• Estudios Efectuados: laboratorio, radiografías, otros
• Lista de problemas:– Agudos– Crónicos
Historia clínica
• Padecimiento actual o motivo de consulta
• Examen físico• Exploraciones complementarias
Exploraciones complementarias
• Pruebas de laboratorio: Consiste en el análisis, generalmente bioquímico, de diferentes líquidos corporales
• Técnicas de diagnóstico por imagen: ecografía, radiografía simple, TAC, RMN
Exploraciones complementarias
• Técnicas endoscópicas: – Broncoscopia– Colonoscopia – Gastroscopia– Colposcopia– Laringoscopia
• Biopsia
Pruebas de laboratorio
Sanguíneas:• Hemograma• Perfil lípidos• Pruebas de función renal y hepática• Serologías• Pruebas hormonales
Pruebas de laboratorio
• Examen general de orina• Orina de 24 horas
• Heces por parásitos• Guayaco en heces
• Microbiología
Radiología: imagen médica
• Conjunto de técnicas y procesos usados para crear imágenes del cuerpo humano, o partes de él, con propósitos clínicos
Imagen médica: fluoroscopia• Produce imágenes en tiempo real de
estructuras internas del cuerpo• Usa medios de contraste, como el bario o
el iodo, y el aire para visualizar cómo trabajan órganos internos
• Es utilizada también en procedimientos guiados por imagen cuando durante el proceso se requiere una realimentación constante
Tomografía• Es un método de imagen de un sólo
plano, o corte, de un objeto, resultante en un tomograma
• Tipos: – Tomografía lineal– Poli-tomografía– Zonografía– Ortopantomografía (OPT)– Tomografía computarizada (CAT or CT)
Resonancia magnética
• Usa imanes de elevada potencia para polarizar y excitar núcleos de hidrógeno en moléculas de agua en tejidos humanos
• Produce una señal detectable que está codificada espacialmente produciendo imágenes del cuerpo
Ultrasonido
• Utiliza ondas acústicas de alta frecuencia para producir imágenes 2D, 3D, 4D
• Doppler de los scanners modernos permiten la evaluación del flujo sanguíneo en arterias y venas