METASTASIS OSEAS: Generalidades

Es el más común de los tumores malignos

Del 30% al 50% de todos los pacientes con cáncer desarrollan metástasis (pulmón, hígado, hueso)

Las metástasis destructivas tienen muy mal pronóstico

En el 10%-15% de los casos no se diagnostica el tumor primitivo

AvalvularDrenaje: mama, pulmón, riñón

tiroides y próstataSistema longitudinal:

Cráneo, sacro y vasos sinusoides de la duramadre

Sistema segmentario: cuerpo vertebrales, costillas, pelvis y extremidad proximal de los huesos largos

Las características del plexo venoso vertebral de Batsoncondiciona la frecuencia de las metástasis

Carcaterísticas de lostumores metastáticos

MAMA

PROSTATA

PULMON

Diseminación hematógena

Raro por continuidad

Muy raro por vía linfática

METASTASIS OSEAS

Localización % Frecuencia Mama 5,3 – 4,1 Próstata 3,2 – 3,4 Pulmón 8,1 -18,5 Riñón Tiroides Páncreas Vejiga Estómago Útero

% Clínica614933252014121111

% Autopsia787627556836214

21

Metástasis óseas

Las lesiones encontradas en las necropsias son más numerosas que las diagnosticadas clínicamente

Distribución de las metástasis esqueléticas

61,8% Columna Vertebral10,4% Fémur9,5% Costillas8,8% Cráneo4,7% Pelvis2,1% Esternón1,3% Húmero

Ca. pulmón frecuentes en manos y pies

Melanoma y Ca.tiroides frecuentes en codos y rodillas

LOCALIZACIONES MÁS ESPECÍFICAS

DE LAS METÁSTASIS ÓSEAS

Suelen ser lesiones múltiplesPreferentemente asientan en cráneo,

cuerpos vertebrales, costillas y pelvisEn los miembros, generalmente en

extremidad proximal de los huesos largos

CLÍNICA DE LAS METÁSTASIS

Dolor e impotencia funcionalPancitopeniaFiebreElevación: Fosfatasa alcalina Calcio Velocidad de sedimentaciónRiesgo de: Infecciones Fracturas patológicas Complicaciones medulares

RADIOLOGIA DE LAS METASTASIS OSEAS

Lesión lítica, con destrucción de la cortical, márgenes irregulares y patrón permeativo

Variables: mixtas, osteolíticas (lisis) y osteoblásticas (esclerosis)

En el Ca. de mama y próstata frecuente las imágenes mixtas

Tipo radiológico de destrucción o patrón permeativo

No se forman reacción ósea

Mielomas, linfomas y leucemias

¿factor inhibidor de osteoblastos?Tumores anaplásicos de crecimiento

rápidoIslotes óseos rodeados de células

tumorales

Ejemplos de metástasis óseas en miembro superior

Estudios por imagen (I)

RADIOLOGIABenigno/MalignoOsteolítico/

Osteoblástico/MixtoPérdida del 40%-50%

de hueso trabecular para ser visible

GAMMAGRAFIAMás sensible que la RXValora todo el esqueletoTiene limitaciones

(mieloma, metástasis osteolíticas)

Estudios por imagen (II)

TACÚtil en las áreas

donde la anatomía dificulta la RX: columna, pelvis y escápula

RNMCambios en la

médula óseaInvasión de partes

blandasMuy sensible

Metástasis osteolíticas

Factor estimulante del osteoclasto: aumento de PTHrP en ca. mama y pulmón

Degradación del colágeno, mieloma, TCG.: metaloproteasas de la matriz, colagenasa intersticial (MMP-1) y colagenasa 13 (MMP-13)

Reabsorción mineral (hidroxiapatita) por la neurocondrina

Metástasis osteocondensantes

La osteocondensación es debida a la osificación del estroma fibroso inducida por las células tumorales

Mitógenos que activan osteoblastos?Mediadores potenciales: TGF, FGF,

Endotelina-I, PSA, PDGFBMP-6 elevado en el ca. próstata

Formas de presentación

Carcinoma primario conocido: Dolor óseo Hallazgo radiográfico / RNM sospechoso Fractura patológica

Carcinoma primario no conocido con lesión ósea destructiva

Tumor primitivo conocido

Alto índice de sospechaCon dolor no explicado, la RX puede ser

insuficienteLa metástasis se puede desarrollar con

intervalo libre largoHay metástasis solitarias (riñón, tiroides,

adenocarcinomas)

Algoritmo para evaluación del paciente con tumor primitivo (TP)

conocidoHistoria y exploración clínicas

Sospechosa Benigna?

Gammagrafia Re-evaluar 6-8

semanas

Poliostótica Monostótica

Sospechosa No sospechosa TAC/RNM

Biopsia Observación/Biopsia

Tumor primitivo

Metástasis

Tumor primitivo no conocido

Valorar si la lesión es única o múltipleEstar seguro de que no es un tumor

primitivoEstudio cuidadoso de la biopsia

Algoritmo para evaluación de paciente con tumor primitivo(TP) no

conocido Historia y exploración clínicas

TP identificado TP no identificado

Biopsia TP/hueso Gammagrafía

Monostótico Poliostótico

TAC Tórax/Abdomen

TP identificado TP no identificado

Biopsia TP/hueso Aceptarlo Biopsia

Punción-Biopsia guiada por TAC

DIAGNÓSTICO

DIFERENCIALInfeccionesOsteoporosisDiscopatíasMieloma múltiple

RX: Aplastamiento L2Metástasis cáncer de laringe

RX Frotis en fresco Hueso

Células epiteliales con tendencia a formar glándulas e incluidas en un estroma fibroso

CARACTERISTICAS HISTOPATOLOGICAS DE LAS METASTASIS OSEAS

Metástasis como “tumor primitivo”

La histopatología de la metástasis recuerda al tumor primitivo:

Carcinoma folicular de tiroidesHipernefroma de células clarasAdenocarcionoma del tubo digestivo

Metástasis cáncer de tiroides

Proceso de curación del foco metastático

Degeneración y necrosis de las células tumorales

Sustitución por tejido fibrosoAparición de colágeno vascularizadoMineralización del colágenoFormación ósea por osificación directaEstructuración del hueso laminar

Diagnóstico

RX, TAC y RNM Gammagrafía ósea Isótopos: SPECT, PET, Galio (linfomas y sarcomas), Tc

(próstata) Laboratorio: calciuria, hidroxiprolina, sialoproteína ósea Biopsia Marcadores de formación ósea: BAP, osteocalcina,

propétidos PICP y PINP Marcadores de reabsorción ósea: Fosfatasa ácida

tartrato-resistente, deoxypiridinolina, pyridinolina, telopéptidos CTx y NTx

Diagnóstico diferencial de las metástasis óseas

Mieloma múltipleLinfomaEnfermedad de PagetMalignización Enf.PagetHiperparatiroidismoSarcoma post-radiación

TUMORES PRIMITIVOS

CondrosarcomaFibrohistiocitoma

malignoFibrosarcomaOsteosarcoma

Factores pronósticos

Intervalo librePerformans status: respuesta a la

irradiación antálgica y al tratamientoLocalización tumor primarioNúmero de metástasisDistribución de las metástasis (existencia

de metástasis extraóseas)

Niveles de performans status

0 Actividad normal

1 Presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, pero que no limitan la actividad habitual

2 Encamado < 50% del tiempo diurno

3 Encamado > 50% del tiempo diurno

4 Permanentemente nencamado

Objetivos en el tratamiento de las metástasis óseas

Establecer el diagnóstico correctoAliviar o mejorar el dolorMantener o restaurar la funciónAcortar el tiempo de recuperación: lo más corta posibleMinimizar el riesgo de complicacionesAcortar el encamamiento; hospitalización cortaEvitar ansiedadEvitar costos innecesarios al paciente; rentabilidad del

tratamiento

TRATAMIENTO DE LAS METASTASIS

SistémicosQUIMIOTERAPIAHORMONOTERAPIAANTIALGICO Y MEDICOIRRADIACION CORPORAL TOTAL

LocalesQUIRURGICOFISICOSMEDICOS

La cirugía es un tratamiento paliativoIndicaciones:Metástasis única

Fractura patológica espontánea

Riesgo de fractura

Dolor localizado intensoValorar: Pronóstico

LocalizaciónSe complementa con el tratamiento sistémico

Generalidades deltratamiento quirúrgico

Riesgo de fractura en las metástasis ósea

Destrucción cortical mayor del 50%Destrucción ósea solamente líticaLesiones permeativas en huesos largosLocalizaciones de alto riesgo:

Región subtrocantérea

Diáfisis femoral

Región intertrocantérea

Región diafisometafisaria femoral distal

Valoración del riesgo de fractura patológica (sistema

Mirels)1 2 3

LocalizaciónExtremidad

superiorExtremidad

inferior Cadera

Tamaño < 1/3 1/3 – 2/3 > 2/3

Destrucción ósea

BlásticaLítica - Blástica

Lítica

Dolor Medio Moderado Al andar

Alto: 9 o más p. Moderado: 8 p. Bajo: 7 p.

Tratamiento de las fracturas patológicas

Se discute la indicación de resección del focoPrótesis de sustitución masivasOsteosíntesis estables: clavos en cerrojo, y

placas. Técnica del “cemento armado”Cementar el foco resecadoNo utilizar injertos óseos, sobre todo si hay que

administrar radioterapiaUtilizar materiales biológicamente inertes