HERIDAS QUIRURGICAS

Lázaro Dioses JaimeUNJFSC

2012

HERIDAS

Respuesta a una agresión mecánica que produce solución de continuidad en los tejidos

síndrome inflamatorio pérdida de sustancia

HERIDAS hemorragia separación de bordes síntomas acompañantes

PROFILAXIS Manejo adecuado

LA PIEL

FUNCIONES DE LA PIEL

• absorción percutánea• circulación y reacciones vasculares• órgano de los sentidos• secreción sudoral• pérdida insensible de agua• termorregulación• cubierta protectora

HERIDAS

HERIDASOBJETIVOS

• prevenir la infección

• facilitar la cicatrización de tejidos blandos y consolidación de fracturas

• pronto retorno a la función normal

HERIDASOBJETIVOS

HUESPEDdiabetes

Investigar obesidad

antecedentes desnutrición esteroidesalcoholísmo

HERIDASOBJETIVOS

AGENTES

mordeduras puntillas armas de fuego fracturas expuestas quemaduras

HERIDASOBJETIVOS

AMBIENTE

grado de contaminación lesiones en campo aguas quietas

HERIDASCLASIFICACION

- Por su mecanismo de producción

- Por el grado de contaminación

- De acuerdo a la pérdida de tejido

- Clasificaciones misceláneas

HERIDASCLASIFICACION

MECANISMO DE PRODUCCIÓN- cortante

- contusa

- contusa - cortante

HERIDASCLASIFICACION

GRADO DE CONTAMINACIÓN- limpia

- limpia contaminada

- contaminada

- sucia y/o infectada

HERIDASCLASIFICACION

SEGÚN LA PERDIDA DE TEJIDO

- sin pérdida de sustancia

- con pérdida de sustancia

HERIDASCLASIFICACION

CLASIFICACIONES MISCELÁNEAS- accidentales y quirúrgicas- superficiales y profundas- abrasivas- en bisel- con bordes nítidos o irregulares- con la presencia de colgajo- sencillas y complejas- mutilantes y no mutilantes- penetrantes y no penetrantes- por arma de fuego, por arma blanca

HERIDASCLASIFICACION

Heridas limpias, cortantes

Heridas sucias, contusas

HERIDASCLASIFICACION

HERIDAS LIMPIAS - CORTANTES por instrumentos cortantes no contaminación visible menos de 4 horas algunas veces hay lesiones de estructuras

importantes

HERIDASCLASIFICACION

HERIDAS SUCIAS, CONTUSASAplastamiento, explosiones, quemaduras,

armas de fuego

gran daño a varios tejidos demora en la atención contaminación grande gran compromiso muscular

HERIDASTRATAMIENTO

PRIMEROS AUXILIOS

reducir y alinear fracturas - luxaciones cubrir heridas con apósitos estériles inmovilizar lesión examen distal de la herida radiografías profilaxis de tétanos antibióticos

HERIDASTRATAMIENTO

PRIMEROS AUXILIOS

ANTIBIÓTICOS- Cefalosporinas 1ª generación (heridas cortantes contaminadas)

- Cefalosporinas y aminoglicósidos (heridas contusas sucias)

- Cefalosporinas, aminoglicósidos y penicilinas (heridas en granjas, aguas quietas)

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

DE ACUERDO A LAS SIGUIENTES VARIABLES

Tipo de herida Tiempo de transcurrida la lesión Facilidades quirúrgicas

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MENOS DE 4 HORAS

Lavado Exploración Desbridamiento Cierre primario

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS LIMPIAS, CORTANTES, CON MÁS DE 4 HORAS

Lavado Desbridamiento Dejarlas abiertas

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

CIERRE PRIMARIO (primera intención)

- Este tipo de cierre se utiliza inmediatamente

después de haberse producido la herida,

utilizando material de sutura o grapas.

- Generalmente los bordes son nítidos y no hay

contaminación o es mínima

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

HERIDAS SUCIAS, CONTUSAS, CON TRAUMA SEVERO

lavado compulsivo desbridamiento minucioso estabilización de fracturas dejarlas abiertas

HERIDASMÉTODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

La preparación y no la espera es lo que caracteriza a este método

Comprende cuidados: Locales Generales

HERIDASMÉTODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

LOCALES

limpieza y debridamiento de la herida inmovilización y estabilización de las

fracturas elevación pos operatoria

HERIDASESQUEMA DE MANEJO

HERIDASMÉTODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

GENERALES

bloquear la infección prevenir tétanos mejorar las condiciones generales sedación

HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

EL CIERRE DE LA HERIDA SE REALIZA 3 A 5 DIAS DESPUÉS

PERMITE AL MÉDICO REVISAR LA LESIÓN POR SEGUNDA VEZ Y TOMAR DECISIONES

HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

PRIMERA ETAPA evaluación y planeación pre operatoria anestesia preparación de la herida torniquete neumático desbridamiento e irrigación estabilización ósea e inmovilización post

operatoria

HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

PRIMERA ETAPALa fijación estable, provisional o definitiva, logra: preservar la integridad de los tejidos blandos,

músculos y estructuras neurovasculares que permanecen viables

facilitar el cuidado de la herida y del paciente

mejorar la profilaxis contra la infección

permite la movilización precoz de extremidades

HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

SI EL CURSO POST OPERATORIO ES SATISFACTORIO

SEGUNDA ETAPA

HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

SEGUNDA ETAPA escisión de tejido necrótico y no viable

recubrimiento de la piel con sutura, injerto o colgajos

reparación inmediata de lesiones óseas con pérdida de sustancia mediante injertos óseos, tenorrafía y neurorrafias con todas las facilidades quirúrgicas en forma electiva y programada

HERIDASMETODO DE CIRUGÍA POR ETAPAS

SEGUNDA ETAPA SI LA HERIDA NO ESTA LISTA PARA EL

CIERRE, REPETIR EL PROCEDIMIENTO

INICIAL CUANTAS VECES SEA NECESARIO

REVISAR LA HERIDA CADA 3 - 5 DIAS

(caso que se aplica en las fracturas expuestas que requieren injertos óseos en esta etapa)

HERIDASCRITERIOS PARA EL CIERRE DE UNA HERIDA

DEPENDE DE VARIOS FACTORES:

• grado y tipo de contaminación en el momento del accidente

• tiempo transcurrido desde la lesión

• tipo de herida

• otros factores

HERIDASVENTAJAS DEL MÉTODO DE LA CIRUGÍA POR

ETAPAS

• Revisión de la herida por segunda vez, antes de cerrarla, evaluación del estado circulatorio de la piel y remover cualquier necrosis residual

• Completar procedimientos que no se realizaron la primera vez

• En modelos experimentales: 3 a 5 días es óptimo

• Mejora la atención en los servicios de emergencia

HERIDASCAUSAS DE INFECCIÓN

• demora en atención inicial (periodo de oro 4 horas)• escisión incompleta en el debridamiento, facilitando la

presencia de las 3M:tejido muertohueso muertoespacio muerto

• hemostasia deficiente y drenaje inadecuado• cierre a tensión de las heridas en forma primaria• no reconocer clínicamente síndrome compartamental• no estabilizar primariamente las fracturas expuestas

HERIDAS QUIRÚRGICAS

SOLUCIÓN DE CONTINUIDAD DE LA PIEL Y TEJIDOS ADYACENTES PROVOCADA POR EL CIRUJANO CON EL FINDE ACCEDER A CUALQUIER TERIITORIO DEL ORGANISMO

HERIDAS QUIRÚRGICAS

LIMPIAS

LIMPIAS CONTAMINADAS

CONTAMINADAS

SUCIAS

HERIDAS QUIRÚRGICAS

LIMPIASLIMPIAS• Realizadas en un medio controlado (quirófano) con

material estéril realizada por un cirujano• tractos respiratorios, gastrointestinales o genito tractos respiratorios, gastrointestinales o genito

urinarios no abordadosurinarios no abordados• no traumáticano traumática• ausencia de inflamaciónausencia de inflamación• ausencia de falla técnicaausencia de falla técnica• ejemplos: hernias - colecistectomía y apendicectomía ejemplos: hernias - colecistectomía y apendicectomía

ssimplesimples

HERIDAS QUIRÚRGICAS

LIMPIAS - CONTAMINADASIntervención en los tractos respiratorios y gastrointestinales sin derrame de secreciones

- apendicectomía

- intervención orofaríngea

- intervención vaginal

- intervención genitourinaria sin infección

de orina

HERIDAS QUIRÚRGICAS

CONTAMINADAS• No se realiza dentro de un medio controlado ni

con material estéril generalmente ocurren sin premeditación por parte del paciente

• gran derrame de secreciones respiratorias o gastrointestinales

• herida traumática reciente• falla técnica mayor• intervención biliar o genitourinaria con la

presencia de bilis u orina

HERIDAS QUIRÚRGICAS

INFECTADAS o SUCIAS• Heridas traumáticas de mas de 4 horas con tejido

desvitalizado, presencia de materia fecal, cuerpos extraños

• Presencia de inflamación aguda con o sin exudado purulento

• Herida expuesta a colecciones purulentas o a liquido proveniente de ruptura de víscera hueca

• transección de tejido limpio para drenaje de colecciones purulentas

HERIDAS QUIRÚRGICAS

RIESGO DE INFECCIÓN

limpia < 2 %

limpia contaminada <10 %

contaminada 20 %

sucia / infectada 40 %

INCISIONES QUIRURGICASTIPOS

1. TORACOTOMÍAS 3. CABEZA Y CUELLO- posterolateral

- lateral intercostal 4. OTRAS- anterolateral- posterior

2. LAPAROTOMÍAS supraumbilical- Media imfraumbilical

suprainfraumbilical- Paramediana derecha- Subcostal izquierda

bisubcostal- Inguinal - Suprapúbica

HERIDAS QUIRURGICASHERIDAS QUIRURGICASPARED ABDOMINALPARED ABDOMINAL

INCISION MEDIA INCISION MEDIA SUPRAUMBILICALSUPRAUMBILICAL

hígadohígadovesícula y vía biliarvesícula y vía biliarestomagoestomagopáncreaspáncreasbazobazo

INCISION MEDIA INCISION MEDIA INFRAUMBILICAL INFRAUMBILICAL

vejigavejigaovariosovariosanexosanexosapéndice cecalapéndice cecal

INCISION MEDIA SUPRA INCISION MEDIA SUPRA e INFRA UMBILICALe INFRA UMBILICAL

todo órgano todo órgano contenido en la cavidad contenido en la cavidad abdominalabdominal

INCISION INCISION SUBCOSTAL SUBCOSTAL DERECHA (KOCHER)DERECHA (KOCHER)

Vesicula biliarVesicula biliarVía BiliarVía Biliar

INCISION SUBCOSTAL INCISION SUBCOSTAL IZQUIERDAIZQUIERDA

BazoBazo

INCISION SUBCOSTAL INCISION SUBCOSTAL BILATERAL (CHEVRONBILATERAL (CHEVRON))

páncreaspáncreas

INCISION INCISION de McBURNEYde McBURNEY

apéndice cecalapéndice cecal

INCISION INCISION ROCKEY - DAVISROCKEY - DAVIS

Organos accesados:Organos accesados:apéndice cecalapéndice cecal

INCISION INCISION PFANNENSTIELPFANNENSTIEL

UteroUtero

INCISION OBLICUA INCISION OBLICUA DERECHA INGUINALDERECHA INGUINAL

Corrección de hernia Corrección de hernia inguinal derechainguinal derecha

INCISION OBLICUA INCISION OBLICUA IZQUIERDA INGUINALIZQUIERDA INGUINAL

Corrección de hernia Corrección de hernia inguinal izquierdainguinal izquierda

INCISION de SIMS INCISION de SIMS o LUMBOTOMIA o LUMBOTOMIA

RiñónRiñón

HERIDAS QUIIRURGICASHERIDAS QUIIRURGICASEN CIRUGIA EN CIRUGIA LAPAROSCOPICALAPAROSCOPICA

OTRAS INCISIONES QUIRURGICAS

ParotidectomíaParotidectomía ParotidectomíaParotidectomía

TiroidectomiaTiroidectomia

LINEAS DE LANGER

HERIDAS QUIRURGICASCOMPLICACIONES

A CORTO PLAZO1. Hematoma2. Defectos de cicatrización

- deshicencia de sutura - evisceración

3. Serosa4. Infección de la herida

A LARGO PLAZO1. Cicatrices inestéticas2. Eventraciones3. Intolerancia al material de sutura

DRENAJES

Sistema de eliminación o evacuación de

colecciones serosas, hemáticas, purulentas o gaseosas, desde los diferentes órganos y/o tejidos al exterior, previniendo la posibilidad de infecciones locales o generalizadas

DRENAJESHISTORIA

• Hipócrates describe el empleo de las cánulas

• 1985 Kellog describió el precursor del drenaje aspirativo

• 1898 Heaton aplica aspiración constante a un drenaje en sifón

• Yates a inicio de siglo concluye “el drenaje de la cavidad peritoneal es imposible desde el punto de vista fisiológico”

DRENAJESCLASIFICACION

1. Profilácticos útil en grandes disecciones o anastomosis de

alto riesgo

2. Terapeúticos - drenar una colección líquida o gas de cavidad

- evitar laparotomía

DRENAJESCARACTERISTICAS

• Deben ser suaves y plegables para no comprimir estructuras vecinas

• No irritar los tejidos adyacentes

• No descomponerse en contacto con los fluidos

DRENAJESPERMANENCIA

• DEBITO• CALIDAD DEL EXUDADO

- seroso

- serohemático

- hemático franco

- bilioso

- purulento

- fecaloideo

DRENAJESTIPOS

1. DRENAJES SIMPLES (sin aspiración)• penrose• en tejadillo• biliares (tubo en T de Kehr, etc.)• de punción suprapúbica (cistocath)

2. DRENAJES CERRADOS (aspiración a baja presión)• de Jackson – Pratt• De Rendon

3. DRENAJES ASPIRATIVOS

DREN PENROSE

DREN TUBULAR DE GOMA

DREN DE TRIPLE LUMEN ACTIVO ABIERTO

DRENAJE ACTIVO CERRADO

DRENAJESINDICACIONES

1. posibilidad de acúmulo de líquidos intrabdominales

2. anastomosis digestivas

3. posibilidad de hemorragias post-cirugía

4. fístulas digestivas

5. colecciones serosas o purulentas

6. drenaje de colecciones y restos necróticos en la pancreatitis agudas, etc.

7. cirugía torácica

DRENAJESRIESGOS

• no sustituyen una técnica quirúrgica adecuada

• no compensa las trasgresiones de los principios quirúrgicos

• constituye una comunicación entre una “cavidad limpia” y el medio externo

• podría comprimir estructuras vecinas comprometiendo su vitalidad

• puede quedarse fijo a la sutura del cierre de la aponeurosis

DRENAJESCOMPLICACIONES

1. infecciones locales (heridas quirúrgicas)

2. infecciones generalizadas (intraperitoneales)

3. úlceras por decúbito

4. fistulizaciones entre vísceras huecas y estructuras o vísceras adyacentes

5. hemorragias

6. obstrucción del sistema de drenaje

7. pérdida del drenaje

8. hernias por el orificio de salida