GENERALIDADESHernán Jiménez

Kinesiólogo

Semiología Medica

Ciencia que estudia signos, síntomas y enfermedades Síntomas: Subjetivas Signos: Manifestaciones objetivas

Semiología Medica

Síndrome: Agrupación de signos y síntomas

Síndrome febril SDRA

Insuficiencia respiratoria

Semiología Medica

Se debe agrupar síntomas y signos en torno a síndromes o enfermedades

Frecuentemente se respalda como examen complementario para respaldar Hipótesis diagnostica

Como obtener la información

Historia Clínica

Examen Físico

Observación

Historia clínica

Lugar Físico

Manejo del tiempo

Actitud profesional y preparación

Entrevista

Tomar contacto con el paciente Saber escoger el trato mas adecuado

con el paciente Saber escuchar y poder dirigir la

entrevista Saber que preguntar y como preguntar Escoger la información necesaria Mantener registro Tener cuidado con lenguaje no hablado

Observación

¿Como llega? ¿Con quien llega? ¿Cómo camina? ¿Cómo se comunica? ¿Cómo es su actitud?

Historia clínica y examen físico

Identificación del paciente. Motivo de consulta Anamnesis próxima (Enfermedad actual) Anamnesis remota (Enfermedades

previas) Revisar Ficha clínica.

Historia Clínica

Antecedentes Mórbidos. Ginecoobstetricos en mujeres. Hábitos. Medicamentos. Alergias. Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones.

Identificación del paciente

Fecha y hora Nombre completo Edad Dirección y teléfono A quien llamar en caso de emergencia Previsión Ocupación

Anamnesis próxima

Se debe presentar síntomas y manifestaciones que ha tenido el paciente, como a evolucionado y que ha ocurrido.

Mención breve y corta de porque viene a consultar

Motivo de consulta

Anamnesis próxima

Durante la conversación con el paciente, se investigan los síntomas y se tratan de caracterizar. En general, se debe precisar: qué es lo que siente. en qué parte del cuerpo siente la molestia y hacia dónde

se irradia (esto es muy válido cuando se trata de un dolor). cuándo comenzó el síntoma. cómo ha evolucionado. con qué se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo

su intensidad, o variando su carácter); puede ser con alimentos, posiciones corporales, medicamentos, etc.

con qué otros síntomas o manifestaciones se asocia.

Anamnesis próxima

Cuando de trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: dónde duele. cuál es el carácter del dolor, o cómo duele. qué intensidad alcanza y cómo varía. hacia dónde se irradia. con qué aumenta y con qué disminuye

(posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cómo evoluciona en el tiempo. con qué otras manifestaciones se asocia.

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Síntomas generales

fiebre cambios en el peso

malestar general apetito tránsito

intestinalsudoración nocturna

insomnio

angustia.

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Sistema respiratorio

disnea tos expectoración

hemoptisis

puntada de costado

obstrucción

bronquial.

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Sistema cardiovascular

disnea de esfuerzo

ortopnea

disnea paroxística nocturna

edema de extremidades inferiores

dolor precordial.

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Sistema gastrointestinal o digestivo

Apetito Náuseas

Vómitos

disfagia

diarreaconstipación

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Sistema genitourinario

disuria dolorosa o

de esfuerzo

Poliuria

Nicturia

alteración del chorro urinario

Hematuria

dolor en fosas

lumbares.

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Sistema endocrino

baja de peso,

intolerancia al frío o al calor

temblor fino

polidefecación

Ronquera

somnolencia

sequedad de la piel.

Para ordenar se debe presentar en sistemas

Sistema neurológico

cefalea mareos

problemas de

coordinación

paresias

parestesias.

Antecedentes mórbidos

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida.

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles.

Si el paciente ha recibido transfusión de sangre o sus derivados, se menciona en esta sección.

Antecedentes ginecoobstétricos Edad de la primera menstruación

espontánea (menarquia) Edad en la que la mujer dejó en forma

natural de menstruar Características de las menstruaciones Presencia de otros flujos vaginales Información de los embarazos Métodos anticonceptivo Otras informaciones

Hábitos

Hábito de fumar Ingesta de bebidas alcohólicas Tipo de alimentación Uso de drogas no legales

Antecedentes sobre el uso de medicamentos

Es importante identificar qué medicamentos está tomando el paciente y en qué cantidad

Se debe precisar: Nombre genérico y su concentración (el

nombre de la droga misma) Nombre con el que se comercializa (nombre de

fantasía) Forma de administración Frecuencia.

Alergias

Medicamentos Alimentos Sustancias en el ambiente Sustancias que entran en contacto con

la piel Picadura de insectos

Antecedentes sociales y personales Se pueden agregar aspectos relevantes de

la historia clínica además de cosas que no se hayan preguntado anteriormente Red familiar Red Laboral Es parte de algún grupo Religión Actividad sexual Viajes efectuados Enfermedades infecciosas o profesionales

Antecedentes familiares

Enfermedades familiares Padres, hermanos, y cosanguineos Convivientes.

Inmunizaciones

Hepatitis A Hepatitis B Haemophylus influenzae

Sarampión Tétanos Difteria TBC Poliomielitis Rubeola

Historia Clinica

12 de mayo de 2000. 14:30 horas. Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 años. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalización: mal control

de su diabetes mellitus.

Historia Clinica

Anamnesis próxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus durante los últimos 10 años, controlada con régimen e hipoglicemiantes orales. En los últimos 4 meses ha estado con glicemias elevadas (entre 220 y 260 mg/dL) y ha bajado 5 kilos de peso. Además presenta poliuria, astenia, diaforesis y debilidad muscular (tiene dificultad para ponerse de pie). Durante los últimos 3 días presentó diarrea y el día anterior a la hospitalización tuvo una lipotimia. No ha tenido vómitos, fiebre, ni dolores.

Antecedentes mórbidos

Diabetes Mellitus del adulto. Habría comenzado 10 años antes. Se trata con régimen e hipoglicemiantes orales.

Hipertensión arterial de 6 a 8 años de evolución. Dolor en las piernas al caminar dos a tres cuadras, que la

obliga a detenerse, sugerente de claudicación intermitente. Infecciones urinarias bajas en varias oportunidades. Posible infarto agudo al miocardio, que no habría dado

síntomas y que se descubrió a raíz de alteraciones en el electrocardiograma.

La paciente tiene exámenes efectuados 8 meses antes en los que destaca un perfil lipídico normal y unas pruebas tiroídeas alteradas con TSH = 0,07 mU/mL y T4 = 13,4 mU/dL.

Ginecoobstétricos

Menopausia a los 52 años; tuvo 2 hijos de término; uno de ellos pesó 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecológicos en los últimos años.

Hábitos

Tabaquismo: fumó un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 años. Dejó de fumar 10 años atrás.

Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas.

Medicamentos

Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno, 2 tabletas al almuerzo y 1 tableta con la comida).

Metformina 850 mg (Glucophage: 1 tableta al almuerzo y 1 tableta con la comida)

Lisinopril 5 mg (Acerdil: 1 tableta en la mañana y otra en la noche)

Supradin (vitaminas): 1 comprimido con el almuerzo

Alergias

Dice no tener alergias

Antecedentes sociales y personales La paciente vive con su marido y una

hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno

Antecedentes familiares

Su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa. Han habido familiares cercanos con colesterol elevado e infartos al corazón. No recuerda familiares con cáncer.

Inmunizaciones

Cada año se coloca la vacuna antigripal en el otoño.

Revisión por sistemas

no ha tenido tos, disnea, dolores precordiales, ni molestias para orinar; obra normal cada 2 a 3 días

Examen físico General

Inspección Palpación Percusión Auscultación

Inspección

No solo se utiliza durante el examen fisico

Dura todo el tiempo en que estemos con el paciente.

Comienza desde la observación La vista aporta información ENTRENAR EL OJO CLINICO

Inspección

Se debe contar con una buena iluminacion

Se debe contar con temperatura agradable

Despejar la ropa en la medida que sea necesaria

Lograr equilibrio entre pudor y necesidad de realizar un buen examen

Se hace por secciones y se debe tratar de observar todo le cuerpo.

Palpación

Se realiza con las manos y dedos Se debe realizar con gentileza

Ver

Tocar

Extraer

informacion

Palpacion

Depende de que queramos evaluar Temperatura

Palma de la mano Delimitar masa

Los dedos Captar vibraciones

Borde cubital de la mano

Palpación

Masa Tamaño Dureza Delimitación de bordes Dolor

Debe ser cómodo para quien evalúa.

Se debe realizar un correcto lavado cuando un paciente entra y sale.

Percusión

Percutir es dar golpes Sonido puede tener distinta

Frecuencia Vibraciones por segundo

Timbre Procedencia del sonido

Intensidad Fuerza del sonido

Duración Tiempo

Percusión

Ruido sonoro Percutir tórax pulmón normal

Ruido hipersonoro Percutir tórax con neumotórax

Ruido timpánico Frecuencia elevada. Estomago con gas por

bebida Ruido mate

Ruido opaco al percutir zona maciza. Pierna

Percusión

Percusión directa•Se realiza con el dedo•Muñeca cae libremente

Percusión indirecta•Se apoyo un dedo y este se golpea•Se debe entrenar

Auscultación

Directa•Aplicar la oreja sobre el área a examinar•Solo rinde en evaluación pulmonar

Indirecta•Uso de estetoscopio•Resulta mas cómodo para el usuario y el paciente

Examen físico General

Posición Marcha deambulación Facie y expresión Conciencia y estado psíquico Constitución y estado nutritivo (peso y talla) Piel y anexos (tegumentos) Respiración Temperatura Presión y pulso arterial

Posición

Supino prono

lateral

Marcha

Tipo de marcha

•Atáxica•Cerebelosa

Características de la marcha

•Ancho del paso•Velocidad

Ayudas técnicas

•Burrito•Bastones

Facie y expresión Tipo de rostro Estado de animo del paciente

Conciencia y estado psiquico Orientación en el tiempo Orientación en el espacio Reconocimiento de las personas

Conciencia y estado psíquico Niveles de conciencia

Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal. Es capaz de mantener una conversación y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan.

Obnubilación. El paciente se encuentra desorientado en el tiempo (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y está indiferente a su enfermedad). Es capaz de responder preguntas simples.

Conciencia y estado psíquico Niveles de conciencia

Sopor. El paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pero no llegar a la lucidez, y actúa como si estuviera obnubilado, respondiendo escasamente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo, el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estímulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se trata de un sopor profundo.

Coma: no hay ninguna reacción a estímulos externos, incluso, aquellos capaces de producir dolor. Pueden presentarse reacciones no voluntarias que son más bien reflejos.

Conciencia y estado psíquico Lenguaje Memoria

Hechos remotor Hechos recientes Capacidad para aprender cosa nuevas

Funciones cognitivas superiores Pensamiento abstracto Calculo aritmetico Capacidad de reproducir dibujo

Conciencia y psique

Confusión. El paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situación y presenta desorientación en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concentra y falla su memoria.

Delirio. El enfermo impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoherentes, ilusiones (interpretación errónea de estímulos externos reales) y alucinaciones (percepción de estímulos externos sensoriales que no existen), sin advertir su error.

Psicosis. La persona presenta una desorganización profunda del juicio crítico y de la relación con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delirantes y frecuentemente alucinaciones (p.ej.: la persona siente voces que le ordenan efectuar determinadas misiones).

Constitución y estado nutricional

Constitución y estado nutricional

Constitución y estado nutricional

Piel y anexos

Color Humedad Turgor y elasticidad Temperatura Lesiones Anexos: Pelo y uñas

Color

Pigmento (melanina) Depende de la raza,

herencia y exposición al sol Riqueza de capilares y

perfusión Rosado, rubicundo, pálido,

cianótico Humedad

Hidratación de la piel Turgor

Resistencia de la piel al tratar de tomar un pliegue (se relaciona con la hidratación)

Elasticidad Rapidez del pliegue en

volver a su forma original Temperatura

Normal, aumentada, disminuida

Lesiones Características Evolución Síntomas asociados Circunstancia de aparición

Pulso

Depende del sistema de bombeo Forma, amplitud, frecuencia

Pulso

Braquial Radial Femoral

Poplíteo Pedio Tibial posterior

Pulso: Amplitud, forma, frecuencia

Respiración

Frecuencia Taquipnea Bradipnea

Característica Dificultad Uso de Musculatura accesoria Tipo de respiración

Respiración

Ruidos Normales

Traqueal Cuello

Traqueobronqueal 1° y 2° espacio intercostal

Murmullo pulmonar Sonido generado por bronquios mayores campo

pulmonar Transmision de la voz

No se logra distinguir vocales

Respiración

Ruidos Agregados o adventicios

Crepitaciones Durante la inspiración

Frotes pleurales Roce de 2 cueros

Sibilancias Obstrucción de la vía aérea

Cornaje o estridor Laringe o tráquea. Por obstrucción

Respiración ruidosa Respiración se vuelve ruidosa

Presión arterial

Uso de esfingomamometro

Presión arterial

Presión arterial

Medición Sedente Pies apoyados en el piso Buena postura Codo en 90° reposando sobre una

superficie

Examen físico musculoesqueletico Postura Alteraciones de la postura Se busca alteración en cada uno de los

segmentos corporales

Examen neurológicoNº

Nervio craneano

Función

I Olfatorio OlfatoII Optico VisiónIII Oculomotor Constricción pupilar, apertura de los ojos y la mayoría de los movimientos

extraoculares

IV Troclear Mirada hacia abajo en dirección nasal

VI Abducente Desviación lateral de los ojos

V Trigémino Motor: músculos temporales y maseteros (masticación y movimientos laterales de la mandíbula)

Sensorial: sensibilidad de la cara (rama oftálmica, maxilar y mandibular)

VII Facial Motor: movimientos de la cara (frente, orbiculares, peribucales)

Sensorial: sensibilidad gustativa de los 2/3 anteriores de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido)

VIII Auditivo Audición (rama coclear) y equilibrio (rama vestibular)

IX Glosofaríngeo Motor: faringe

Sensorial: sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua (sabor salado, dulce, amargo y ácido), sensibilidad de la faringe, de la porción posterior del tímpano y del conducto auditivo externo

X Vago Motor: velo del paladar, faringe y laringe

Sensorial: faringe y laringeXI Accesorio

espinalMotor: músculo esternocleidomastoídeo y porción superior del músculo trapecio.

XII Hipogloso Motor: lengua

Examen neurológico

Reflejos espinales Involucran fibra aferente y eferente Golpe en un tendón que genera reacción

muscular Involuntarios

Examen neurológico

Sensibilidad Protopatica Epicritica Termoalgesia

Examen neurológico

Fuerza

0 no se detectan contracciones musculares.

1 se detecta una contracción muy débil.

2

se produce movimiento en posiciones en que la fuerza de gravedad no influye (p.ej.: flexión de la muñeca cuando el brazo está horizontal y la mano en posición intermedia entre pronación y supinación).

3 movimiento activo que es capaz de vencer la fuerza de la gravedad.

4 movimiento activo que vence la fuerza de la gravedad y algo de resistencia externa.

5 movimiento activo que vence o resiste una fuerza externa sin evidencia de fatiga (esta es la condición normal).

Examen neurológico

Tono muscular Resistencia ofrecida durante el

desplazamiento articular Resistencia disminuida

Hipotonía Resistencia aumentada

Hipertonía Rigidez muscular Muelle de navaja (velocidad)

Examen neurológico

Tarea para la casa Amenorrea Cefalea Disfagia Dismenorra disnea

paroxística nocturna

Taquipnea Polipnea Disuria Exantema Hematuria Hipermenorre

a Hipomenorrea Leucorrea Macrosomía Melena

menarquia, Menopausia Menorragia Metrorragia Nicturia Oligomenorre

a Ortopnea Paresias Parestesias Pirosis Poliaquiuria Polimenorrea Poliuria Amaurosis Anorexia Astenia Cefalea

Coluria Diaforesis Diplopia Disentería disnea Disuria Esteatorrea expectoración

hemoptoica Fotofobia Hematemesis hematoquecia Hematuria Hemoptisis Melena Meteorismo náuseas, Neumotórax,

parestesias, Polidipsia Polifagia Proteinuria Pujo Rinorrea Afasia Fonía Agarofobia Alucinación afasia

sensorial afasia motora Coma Compulsión Confabulación Confusión Delirio

Disartria Disfonía Ecolalia Fobia Ilusión Lucidez Neologismos Obnubilación Obsesión Parafasia Perseveración Psicosis sentimientos

de despersonalización

Sopor

Próxima clase

Generalidades del sistema respiratorio Anatomía Mecánica ventiladora Presión de oxigeno Compliance y elastancia Valores de gases en sangre