Subsecretaría de Educación SuperiorDirección General de Educación Superior Tecnológica

Instituto Tecnológico de Istmo

Carretera Panamericana Km. 821, C.P. 70000, Hca.Cd. de Juchitán de Zaragoza, Oax.Conmutador: (971) 7111042, 71 12559, Fax ext. 101

www.itistmo.edu.mx e-mail: dirección@itistmo.edu.mx dir_itistmo. gob.mx

INFORMACIÓN PERSONAL

NOMBRE (s): ________________________________________________APELLIDO PATERNO: ________________________________________APELLIDO MATERNO: ________________________________________

*Género: (F) (M)

TELÉFONO: ______ __________ ___________________________TELÉFONO MÓVIL: ______________________________________CORREO ELECTRÓNICO: __________________________________

INFORMACIÓN ACADÉMICA

1. ESTUDIANTE ( ) Carrera o posgrado en curso: ___________________________________________________

2. PROFESIONISTA ( ) Licenciatura/Ingniería______________________________________________________ * POSGRADO: Maestría ( ) ________________________________Doctorado ( ) _____________________ __________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DE INSTITUCIÓN

INSTITUCIÓN DE PROCEDENCIA: _______________________________________________________

DIRECCIÓN: _________________________________________________________________________

CIUDAD O POBLACIÓN: _________________________________________________________________

ESTADO: ______________________________________________________________________________

MODALIDAD A ELEGIR

( ) CONGRESO COMPLETO: Conferencias y taller $700.= (Se expedirá constancia con valor curricular)

( ) TALLER $600.= (Se expedirá constancia con valor curricular)

( ) CONFERENCIAS $300.

HOJA DE REGISTRO AL PRIMER CONGRESO NACIONAL EN COMPETENCIAS DOCENTES

E INVESTIGACIÓN EDUCATIVA 2013Instituto Tecnológico del Istmo