VENTILACION MECANICA NO INVASIVA EN URGENCIAS
VMNI EN URGENCIAS
l INTRODUCCION l INDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS l CONTRAINDICACIONES DE LA VMNI EN URGENCIAS l PROTOCOLO DE INICIACION DE LA VMNI l CRITERIOS DE RESPUESTA A LA TÉCNICA l COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS l PROTOCOLO DE VMNI EN EPOC l PROTOCOLO DE VMNI EN EL FALLO HIPOXÉMICO (EAP) l MONITORIZACION
INTRODUCCIÓN
l Alta prevalencia patología condiciona insuficiencia respiratoria.
l VMNI: – Reduce RIP en EAP cardiogénico y
reagudización EPOC. – ↓ IOT e ingresos en UCI. – ↓ estancia media hospitalaria.
l Aplicación precoz y sistematizada.
INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS
l INDICACIÓN 1: nivel de evidencia A -Fallo hipoxémico: EAP cardiogénico -Fallo hipercápnico: Exacerbación de EPOC.
l INDICACIÓN 2: suele requerir manejo conjunto con UCI.
-Agudización grave de asma. -Neumonías. -Atelectasia pulmonar. -Neuromusculares. -Toracógenos. -Embolismo pulmonar. -Traumatismos torácicos (Volet costal, contusión pulmonar, etc.) -Síndrome de ahogamiento. -Intoxicación por CO2. -Orden de no IOT o paliativos. -Destete de VM y síndrome post-extubación.
INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS
l INDICACIÓN 3: No realizar en urgencias.
-Requieren IOT inmediata. -Pacientes estables con buena respuesta a oxigenoterapia convencional. -En situación agónica o terminal. -No hay posibilidad la monitorización y vigilancia adecuada.
INDICACIONES VMNI EN URGENCIAS
TIPO DE FRA NIVEL DE EVIDENCIA GRADO DE RECOMENDACIÓN
FRA hipercápnico: -Exacerbación EPOC. -Asma. -Extubación (EPOC)
A C A
Recomendado
Opción Guía de práctica clínica
FRA hipoxémico: -EAP cardiogénico. -Neumonía -SDRA/lesión pulmonar aguda. -Inmunodeprimido
A C C A
Recomendado
Opción Opción
Recomendado
Fallo respiratorio post-Q B Guía de práctica clínica
Fallo post-extubación C Guía de práctica clínica
Orden de no intubación C Guía de práctica clínica
Oxigenoterapia preintubación B Opción
Ayuda en broncoscopia B Guía de práctica clínica
CONTRAINDICACIONES VMNI EN URGENCIAS
l Parada cardiaca o respiratoria. l Obstrucción de Ia via aérea superior. l Incapacidad para eIiminar Ias secreciones. l InestabiIidad hemodinamica (sindrome coronario agudo,
arritmias inestabIes, shock). l Depresión deI niveI de conciencia (GIasgow <9). l AIto riesgo de aspiración (secreciones, nauseas y vómitos). l Hemorragia digestiva aIta o cirugia digestiva reciente. l Cirugia, traumatismos o quemaduras faciaIes. Dismorfias
que dificuIten Ia adaptación de Ia interfase. l Negativa deI paciente. l FaIta de coIaboración o intoIerancia a Ia mascariIIa.
PROTOCOLO DE INICIACION DE VMNI
l Monitorización adecuada: FR, SatO2, TA, FC, ECG, Tª, escaIa de Borg.
l Cabecera de Ia cama a 45º. l SeIeccionar interfase adecuada. l SeIeccionar dispositivo o ventiIador. l Conectar fiItro, tubuIadura e interfase aI ventiIador Carina. En
modo CPAP con Ia Caradyne whisperfIow conectar tubuIadura, interfase y PEEP seIeccionada. Con Ia CPAP de Boussignac montar eI dispositivo suministrado en eI set.
l SeIeccionar modo CPAP o PS sobre PEEP. Programar FR de seguridad (4-6 por debajo de Ia espontanea) una rampa iniciaI corta (0,1 segundos). Programar presiones de inicio (ver protocoIos especificos).
PROTOCOLO DE INICIACION DE VMNI
l Permitir autoapIicar Ia mascariIIa aI paciente si es posibIe o coIocarIa manuaImente sobre su cara. AcopIar eI arnés y Ia interfase.
l Aumentar progresivamente Ias presiones hasta conseguir aIivio de Ia disnea, disminución de FR, VT entre 6-10 mI/Kg y adecuada sincronización con eI ventiIador.
l Aporte de O2 para conseguir SatO2 entre 90 y 92%. l Minimizar fugas ajustando interfase. l ReevaIuación constante deI paciente durante Ios primeros 30-60
minutos. l Gasometria arteriaI a Ios 60 minutos deI inicio de Ia técnica y a Ias
2-4 horas.
CRITERIOS DE RESPUESTA A VMNI
l FACTORES PRONOSTICOS DE ÉXITO EN VMNI -Sincronización correcta paciente--ventiIador. -Dentadura intacta. -Minimas fugas perimascariIIa. -Ausencia de secreciones abundantes. -Buena toIerancia deI paciente. -PaO2/FiO2 > 146 después de 1 hora de VMNI. -No neumonia ni SDRA. -Frecuencia respiratoria < 30 rpm. -Score APACHE II < 29. -pH > 7.30. -GIasgow 15.
l AI inicio de Ia VMNI en un paciente EPOC, Ia probabiIidad de éxito es
deI 94 %. Si estan a Ias 2 horas de terapia eI éxito es deI 97 %.
CRITERIOS DE RESPUESTA A VMNI
l FRACASO DE LA TÉCNICA – InestabiIidad hemodinamica. – InestabiIidad ECG: arritmias ventricuIares o isquemia. – Hipoxemia refractaria: PaO2 < 60 mmHg con FiO2 100 %. – Disnea extrema. – No coIaboración deI paciente y/o disminución deI niveI de
conciencia. – Hipercapnia y/o acidosis respiratoria persistente y grave. – AIto riesgo de aspiración. – Empeoramiento gasométrico.
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
l MAYORES – Barotrauma-Neumotórax (<5%). – Efectos hemodinamicos: hipotensión, arritmias
agudas (<5%). – Neumonias nosocomiaIes (<5% y siempre menor
que con IOT).
COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS
l MENORES: – Fugas: 80-100% de pacientes. – Disconfort: 30-50%. – Sequedad de mucosas oraI y nasaI. – Lesiones ocuIares (conjuntivitis): 16%. – Lesiones cutaneas: eritema y úIceras por presión: 2-18%. – Distensión gastrica (asociada a niveIes aItos de presión). – Vómito y aspiración: < 5%. – CIaustrofobia: 5-10%.
PROTOCOLO VMNI EN EPOC
-Solicitar pruebas. -Optimizar tratamiento médico.
Si no hay mejoría clínica: considerar ensayo con VMNI
Selección del paciente
Indicaciones: -FR>25/min -Uso de musculatura accesoria. Acidosis respiratoria: -PaCO2>45 mmHg -pH<7,30
Contraindicaciones relativas: -Secreciones abundantes. -Ligera depresión del nivel de conciencia. -Comorbilidad severa. -Condensación focal en Rx. -Confusión/agitación. -Obstrucción intestinal. -Cirugía facial, tracto respiratorio sup. o GI sup.
Contraindicaciones absolutas: -Parada respiratoria. -Obstrucción fía aérea superior. -Traumatismo facial. -Imposibilidad de control de secreciones. -TAS<90 mmHg. -Depresión severa del nivel de conciencia. -Neumotórax no drenado.
Seleccionar interfase e iniciar VMNI Ventilador CARINA Dräger
PROTOCOLO VMNI EN EPOC Parámetros iniciales ventilatorios: -Modo espontáneo PS. -PEEP 4-8 -PS: 6-10 -Ajustar rampa confortable: 0,1 -Frecuencia respiratoria de seguridad: FR menos 4-8 rpm -Ajustar FiO2 para SpO2≥92 %.
Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora
-No tolerancia VMNI -Empeoramiento gasométrico. -No mejoría clínica
-Buena tolerancia VMNI -Mejoría clínica -Mejoría gasométrica.
Indicaciones de IOT y VMI: -pH < 7,2 -PaCO2 > 60 mmHg y GCS < 8 -PaO2 < 45 mmHg a pesar de FiO2 máxima. -PCR
-VMNI continua las primeras 12-24 h.
AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN EPOC
Objetivos clínicos de la VMNI: -Optimizar VT (≈ 6 ml/Kg) -Reducir FR. -Disminuir uso de musculatura accesoria. -Incrementar el confort -Mejorar acidosis respiratria. -Mejorar oxigenación.
Optimizar Ventilación: -Incrementar la PS de 2 en 2 hasta un máximo de PEEP + PS de 20 cm de H2O.
Optimizar oxigenación: -Incrementar FiO2 y/o incrementar PEEP de 2 en 2 hasta un máximo de 12 cm de H2O y un mínimo de PS de 8 cm de H2O.
Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan
AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN EPOC
-FR < 25 rpm. -pH normalizado. -SpO2 > 90 % con FiO2 < 50 %. -Eupneico o no uso de musculatura accesoria. -Buen nivel de conciencia y orientado.
Considerar iniciar Weaning para VMNI
Ensayo de espontánea sin VMNI por períodos de tiempo crecientes a lo largo del día
Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos tiempo en ventilación espontánea.
Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI.
PROTOCOLO VMNI FALLO HIPOXEMICO: EAP
-Solicitar pruebas. -Optimizar tto médico.
Sospecha clínica de EAP
Selección del paciente
Indicaciones: -FR>30/min -Uso musculatura accesoria. -Disnea moderada o severa Hipoxemia -PaO2/FiO2<300 -PaO2≤60 mmHg -pH<7,35 -SatO2<90% con FiO2>50%
Contraindicaciones relativas: -Secreciones abundantes. -Ligera depresión del nivel de conciencia. -Comorbilidad severa. -Condensación focal en Rx. -Confusión/agitación. -Obstrucción intestinal. -Cirugía facial, tracto resp. Sup. o tracto sup. GI.
Contraindicaciones absolutas: -Parada respiratoria. -Obstrucción de vía açerea superior. -Traumatismo facial. -Imposibilidad de control de secreciones. -TA<90 mmHg -Depresión severa del nivel de conciencia. -Neumotórax no drenado.
Seleccionar interfase e iniciar VMNI. CPAP de Boussignac o Caradyne.
PROTOCOLO VMNI FALLO HIPOXEMICO: EAP
Parámetros iniciales ventilatorios -Modo CPAP. -≈ 5 cm H2O inicial -Ajustar FiO2 para Sat O2>92%.
Comprobar tolerancia del paciente y grado de mejoría en la primera hora
-No tolerancia VMNI
-Empeoramiento gasométrico. -No mejoría clínica
-Buena tolerancia VMNI -Mejoría clínica -Mejoría gasométrica.
Indicaciones de IOT y VMI: -pH < 7,2 -PaCO2 > 60 mmHg y GCS < 8 -PaO2 < 45 mmHg a pesar de FiO2 máxima. -PCR -Hipotensión pese a drogas vasoactivas.
-VMNI continua las primeras 4-6 h.
AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN FALLO HIPOXÉMICO
Objetivos clínicos de la VMNI: -Optimizar VT (≈ 6 ml/Kg) -Reducir FR. -Disminuir uso de musculatura accesoria. -Incrementar el confort -Mejorar acidosis respiratria. -Mejorar oxigenación.
Optimizar oxigenación:
-Incrementar FiO2 y/o incrementar PEEP de 2 en 2 hasta un máximo de 12 cm de H2O
Continuar VMNI hasta que los objetivos terapéuticos se cumplan
-FR < 25 rpm. -pH normalizado. -SpO2 > 90 % con FiO2 < 50 %. -Eupneico o no uso de musculatura accesoria. -Buen nivel de conciencia y orientado.
AJUSTE Y WEANING DE VMNI EN FALLO HIPOXÉMICO
Considerar iniciar Weaning para VMNI
Ensayo de espontánea sin VMNI por períodos de tiempo crecientes a lo largo del día
Reducir el nivel de soporte ventilatorio Combinar reducción del soporte ventilatorio con incrementos tiempo en ventilación espontánea.
Restaurar VMNI si hay signos clínicos de empeoramiento o de fallo respiratorio sin VMNI.
MONITORIZACIÓN Previo al inicio de la VMNI: -Posición semisentado. -VVP. -Ctes: TA, FC, ECG, Tª, Sat O2… -Gasometría arterial.
INTERFASE PACIENTE VENTILADOR
-Dolores faciales. -Disconfort. -Claustrofobia. -Lesiones cutáneas. -Fugas
Generales: -TA, FC, Tª, diuresis, Sat O2, ECG. Gasométricos: -Pulsiometría -Gasometría arterial: 1 h. tras inicio y cada 3-4 h. Ventilatorios: -FR -Trabajo respiratorio -Grado de disnea, Escala de Borg .
-Trigger. -V corriente. -Presiones. -FR. - Coordinación. -Alarmas. -Ciclado.
MONITORIZACIÓN
OBJETIVOS
Evitar complicaciones: -Neumotórax. -Hiperinsuflación gástrica. -UPP. -Retención de secreciones.
Detección de signos de fracaso: -Cianosis. -↓ nivel de conciencia -Deterioro general -Incoordinación con respirador. -No mejoría clínica. -No mejoría gasométrica.
GRACIAS
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