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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD MÉDICA DE ALTA ESPECIALIDAD
HOSPITAL DE ESPECIALIDADES N° 2
“Licenciado Luis Donaldo Colosio Murrieta”
Tema:
“Ventilación Mecánica”
R2MI Oscar Arturo Gutiérrez Ozaeta
R2MI Laura Lara Cintora
R2MI Gabriela Cristiani Ortiz
R2MI Ricardo Mora Moreno
24/MARZO/2015
CIUDAD OBREGON, SONORA
TEMARIO: “VENTILACIÓN MECÁNICA”
• ¿Qué es un Ventilador?
• Partes que conforman un ventilador
• Tipos de ventilación mecánica de acuerdo al ciclado
• Modos de ventilación mecánica
• Indicaciones de ventilación mecánica
• Sedación, analgesia y relajación en la ventilación mecánica, indicaciones,
fármacos mas recomendados
• Parámetros de ventilación mecánica
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¿QUÉ ES UN VENTILADOR?
¿QUÉ ES UN VENTILADOR?
• Es una maquina que suministraun soporte ventilatorio yoxigenatorio, facilitando elintercambio gaseoso y eltrabajo respiratorio de lospacientes con insuficienciarespiratoria, mediante lageneración de una gradientede presión entre dos puntos(boca / vía aérea – alvéolo)produce un flujo por undeterminado tiempo, lo quegenera una presión que tieneque vencer las resistencias alflujo y las propiedades elásticasdel sistema respiratorioobteniendo un volumen degas que entra y luego sale delsistema
4Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
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PARTES QUE CONFORMAN UN VENTILADOR
6Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
7Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
8Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
9Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
10Fernando Gutiérrez Muñoz; Ventilación Mecánica; Acta méd. peruana v.28 n.2 Lima abr./jun. 2011
TIPOS DE VENTILACIÓN SEGÚN CICLADO Y MODOS
SEGÚN CICLADO
• Flujo. La espiración comienza cuando se llega al
flujo inspiratorio maximo prograda.
• Tiempo. La espiracion comienza cuando termina el
tiempo inspiratorio programado
MODOS
• Regulados por
Volumen
• Regulados por
presion
• Espontanea Asistida
VOLUMEN PRESION E/AT
CMV CMV CPAP(PS
AC AC CPAP/VS
SIMV SIMV PPS
MMV BIPAP
APRV
PSV
MMV
• V. Mec. Regulada por Volumen• Volumen corriente preestablecido.• No se limita la presión generada.• Generalmente, garantiza el volumen minuto.• Limitaciones: Cambios en las propiedades
mecánicas del Ap. Respiratorio y falta de ajuste a las demandas ventilatorias del paciente.
• V. Mec. Regulada por Presión• Presión en Sistema Respiratorio
preestablecida.• Vt y Flujo inspiratorio dependientes de las
propiedades mecánicas y la intensidad de los esfuerzos inspiratorios.
• Limitación: Cambios en las propiedades mecánicas pueden producir ↓Vt con hipoventilación e hipoxemia.
VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA
Disminución/ Abolición
del Impulso Respiratorio
Necesidad de Suprimir
el Impulso Respiratorio
Parada Respiratoria Anestesia General
Depresión profunda del SNC
por Intoxicación
Desadaptación Grave del
Paciente
Daño grave del SNC
(Infecciones, TCE)
Muerte Encefálica
Principales Indicaciones
VENTILACIÓN MECÁNICA CONTROLADA
FiO2 30%-100%
Vt 6-8 ml/Kg peso corporal
fr. Resp. 12-15 rpm.
Tipo de Flujo Constante, Decelerado.
Pico de Flujo Min. 40-60 L/min.
Tiempo
Inspiratorio25%-33% (I:E 1:3-1:2)
T. Pausa 5%-10%
PEEP 5-10 cmH2O
Principales Parámetros a programar en el
Respirador
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP)
• El paciente respira
espontáneamente con un
nivel constante de P positiva
en la vía aérea.
• Previene el colapso alveolar.
• Tiene ventajas
hemodinámicas respecto a
la ventilación mecánica con
presión positiva.
• El riesgo de producir
barotrauma es despreciable
PRESIÓN POSITIVA CONTINUA EN LA VÍA AÉREA (CPAP)
• Estadíos iniciales de IRA sobre todo hipoxémica. Se suelen utilizar medios no invasivos.
• Destete de EPOC e Insuficiencia ventricular izda.
• Atelectasias.• SAOS.• Fases terminales de
crónicos (Cifoescoliosis, enf neuromusculares, enfisema)
INDICACIONES
VENTILACIÓN MANDATORIA
INTERMITENTE (IMV / SIMV)
• Combina respiraciones espontáneas del paciente con otras obligadas o mandatorias.
• Constituye un modo de sustitución parcial de la ventilación que combina la ventilación asistida-controlada con la ventilación espontánea.
• Fr mandatoria < Fr espontánea paciente
• Existen dos tipos de IMV, sincronizada y no sincronizada
• SIMV mejora sincronía respirador/paciente
• La IMV asegura un VE mínimo pero no predice VE total: riesgo de hipoventilación / hiperventilación
• En IMV, los ciclos espontáneos pueden ser “ayudados” con PEEP.
VENTILACIÓN MANDATORIAINTERMITENTE (IMV / SIMV)
• Desconexión de la Vent. Mecánica.
• Soporte Ventilatorio Parcial.
INDICACIONES
VENTAJAS:
– Menos efectos cardiovasculares adversos.
– Mantiene una ventilación minuto mínima.
– El grado de soporte ventilatorio parcial puede
variar desde soporte ventilatorio casi total hasta
ventilación espontánea.
– Puede utilizarse como técnica de deshabituación
del ventilador, reduciendo progresivamente la
frecuencia de las respiraciones mecánicas, mientras
el paciente asume de forma gradual un mayor
trabajo respiratorio.
DESVENTAJAS:
– Similares a las de la ventilación asistida-controlada.
– Se ha demostrado que es la modalidad menos útil
para retirar el ventilador, si no se usa presión de
soporte en las respiraciones espontáneas.
– Imposibilidad de controlar adecuadamente la
relación entre inspiración y espiración
PEEP
• Es el nivel de presión positiva
mantenido en la vía aérea al final de
la espiración.
• Dos tipos:
• PEEP extrínseca: proporcionada por el VM.
• PEEP intrínseca: secundaria a una
espiración incompleta.
INDICACIONES PEEP.
• I. respiratoria aguda con importante ↓:
• Intercambio gaseoso pulmonar (hipoxemia).
• Compliance pulmonar.
• Hipoxemia refractaria a FiO2>0,6.
• Mecanismo:
• Edema pulmonar: reclutamiento de alveolos no ventilados.
• Otras patologias: similar (incremento inflamación alveolar
con colapso alveolar)
INDICACIONES PEEP.
• Ajuste nivel PEEP:
• TAC torácico.
• Curvas P-V.
• Utilizar valor PEEP que permite reducción a FiO2 <0,6.
• Incremento 3-5 cm H2O.
• Establecimiento individual.
• Eficacia PEEP mejor:
• Fase precoz SDRA (caracterizada edema pulmonar)
• Causa extrapulmonar.
COMPLICACIONES PEEP.
• Pulmonares:• Barotrauma.
• Cardiovasculares:
• Disminución gasto cardiaco
• Hipovolemia.
• Pacientes sin patología pulmonar aguda.
• Renales:
• Disminución diuresis.
• ↓Excreción renal de sodio.
• Otros: polineuropatía, HDA, HIC, etc.
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA
Oxigenación insuficiente
Ventilación alveolar
insuficiente
•Puede reemplazar parcial o
completamente a la respiración
espontanea.
•Insuficiencia respiratoria aguda
•Insuficiencia respiratoria
crónica
• La ventilación mecánica se debe considerar
durante el curso de la enfermedad, no de urgencia.
Estado mental:
• Agitación
• Confusión
• Inquietud
• Escala de Glasgow <8
Trabajo respiratorio:
• Taquipnea >35 rpm
• Tiraje
• Uso de músculos accesorios
Fatiga de los músculos inspiratorios:
• Asincronía toraco-abdominal.
Signos faciales de insuficiencia respiratoria grave:
• Ansiedad
• Dilatación de orificios nasales
• Aleteo nasal
• Boca abierta
Agotamiento general del paciente
•Saturación menor del 90 % con aporte de oxígeno.
Hipoxemia PaO2 < de 60 mm de Hg
•Acidosis pH < de 7.25
Hipercapnia progresiva PaCO2 > de 50 mm de Hg
•< de 10 ml / kg de peso
Capacidad vital baja
•- 25 cm de Agua
Fuerza inspiratoria disminuida
Parada respiratoria
INDICACIONES VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
INDICACIONES DE VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA
PARÁMETROS DE VENTILACIÓN MECÁNICA
VOLUMEN CORRIENTE
• Es el volumen de aire que el ventilador envía al paciente
en cada inspiración.
• Se programa solo en las modas controladas por volumen
y de doble control.
• Programarlo inicialmente de 7 a 10 ml/kg, comprobando
que la expansión del tórax sea adecuada y que el aire
entra correctamente a la auscultación
• Posteriormente modificarlo de acuerdo con la pCO2
espirada y pCO2 arterial.
FRECUENCIA RESPIRATORIA Y VOLUMEN MINUTO
• Inicialmente se programa de acuerdo a la edad del paciente
•Posteriormente de acuerdo a la paCO2 y/o al volumen minuto deseados.
Frecuencia respiratoria:
•Es el producto de la FR por el Vt.
•En algunos ventiladores se programan el Vt y la FR, en otros el VM y la FR.
Volumen minuto (VM):
PRESIÓN PICO
• Es la presión máxima que se alcanza en la vía aérea.
• En las modas controladas por volumen y de doble
control la Pimax es variable.
• Los valores de programación inicial son de acuerdo a la
edad y se ajustan valorando la expansión torácica, la
auscultación y el Vt espirado
• Posteriormente se modifica según con la pCO2 espirada
y pCO2 arterial.
TIEMPO INSPIRATORIO
Es el tiempo de entrada y
distribución del aire en la vía
aérea y pulmones.
Se ajusta según la edad y la
frecuencia respiratoria entre
0.3 y 1.2 segundos, para conseguir en
general una relación
inspiración: espiración (I:E) de
1:2.
Los Ti largos permiten introducir
el volumen programado con menor presión y
mejoran la redistribución del
aire, pero aumentan la
presión media en la vía aérea y
pueden reducir el retorno venoso y el
gasto cardiaco.
Los Ti cortos aumentan el pico
de presión en modas
controladas por volumen y pueden
disminuir el Vtadministrado en
modas controladas por
presión.
TIEMPO DE PAUSA INSPIRATORIA
• Es aquel en el que no entra más aire y el que ha
entrado se distribuye por el pulmón.
• Solo es posible programarlo en las modas controladas
por presión.
• Permite redistribuir el gas hacia las zonas pulmonares de
llenado lento, ya que si bien el flujo inspiratorio es de
cero, el ventilador aún no ha alcanzado la fase de
ciclado y mantiene la presión positiva inspiratoria.
RELACIÓN INSPIRACIÓN: ESPIRACIÓN
Es la fracción de tiempo que se dedica a la inspiración y espiración en cada ciclo respiratorio.
La relación I:E se programa de forma diferente según el ventilador y la moda de ventilación.
• Por presión el Ti se programa directamente y el TE es el tiempo restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo respiratorio.
• Por volumen el Ti resulta del producto del Vt por la velocidad de flujo inspiratorio como ya se explicó antes, y el TE es el tiempo restante para completar el total del tiempo que dura el ciclo respiratorio.
FLUJO INSPIRATORIO
• Es la velocidad con que el gas entra en la vía aérea.
• Inicialmente se puede programar en los ventiladores de
acuerdo a la edad del paciente o multiplicando el VM
por cuatro.
• Posteriormente se ajustará de acuerdo a la Pimax, Ti, Te
y relación I:E observadas.
• Los ventiladores más modernos lo calculan
automáticamente dependiendo del Vt, frecuencia
respiratoria y relación I:E programadas.
TIEMPO DE RAMPA Y RETARDO INSPIRATORIO
Tiempo de rampa:
• Es el tiempo que se tarda en alcanzar la presión máxima desde el comienzo de la inspiración.
Retardo inspiratorio:
• Es el porcentaje del tiempo respiratorio que se tarda el ventilador en conseguir el flujo máximo de inspiración o la máxima presión, según se trate de la moda de volumen o presión.
FRACCIÓN INSPIRADA DE OXÍGENO
• Inicialmente se programa en 100% o de 10 a 20% por encima
de la previa a la intubación hasta comprobar la oxigenación.
• Posteriormente se ajusta entre 21 y 100% según la saturación
de la hemoglobina, la paO2 o por la oximetría de pulso
• Se intenta administrar una FiO2 inferior a 60% para evitar su
toxicidad.
TIPO DE FLUJO INSPIRATORIO
Es la forma en que el ventilador suministra el flujo de aire.
• la velocidad de flujo es la misma en toda la espiración.
Flujo constante o flujo de onda cuadrada:
•Al inicio de la inspiración el flujo es muy rápido hasta alcanzar la presión programada y va disminuyendo progresivamente a lo largo de la Inspiración.
•Parece que distribuye mejor el gas al aumentar la presión intratorácica, pero altera más el retorno venoso
Flujo decelerado:
•al inicio de la inspiración el flujo es muy lento y se va acelerando progresivamente a lo largo de la inspiración.
•Se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinámica, pues es el que aumenta menos la presión intratorácica.
Flujo acelerado:
•el flujo inicialmente es lento, acelera posteriormente alcanza una cima en la que se mantiene y desciende progresivamente.
Sinusoidal:
CPAP- PEEP
Si existe hipoxemia de causa pulmonar se debe ir aumentando de 2-3 cmH20 hasta conseguir el máximo efecto sobre la oxigenación con la menor repercusión hemodinámica (PEEP óptimo).
Programación:
inicialmente 3-5 cmH20.
Efecto:
evita el colapso alveolar mejorando la oxigenación.
PEEP:
presión positiva al final de la espiración en modas de ventilación cicladas el ventilador.
CPAP:
presión continua en las vías aéreas en modas espontáneas de ventilación
Valores elevados de PEEP/CPAP pueden producir:
• Disminución del gasto cardiaco y del transporte de
oxígeno a los tejidos
• Sobredistensión alveolar con retención de CO2.
• Redistribución del flujo sanguíneo desde las zonas
sobre distendidas a otras con baja relación
ventilación/perfusión, lo que provoca disminución de
la oxigenación
SENSIBILIDAD INSPIRATORIA
• Es el esfuerzo que debe realizar el paciente para
abrir la válvula inspiratoria del ventilador para que
este le suministre un flujo inspiratorio de gas fresco.
• Se programa en las modas de ventilación asistidas,
soportadas o espontáneas.
Programación:
Inicialmente se utilizan valores de 10 a 30 %, con ajustes posteriores de 1 a
70 % del flujo inspiratorio máximo.
Un valor bajo de sensibilidad espiratoria (< 10%) provocará que el
ciclado del ventilador se retrase.
Un valor alto de sensibilidad espiratorio (> 50%) provocará que el ciclado del ventilador se adelante.
ANALGESIA, SEDACION Y RELAJACION
En pacientes en estado critico, 75% presentan episodios de agitación, recuerdos no placenteros, dolor, deprivación del sueño, ansiedad, pesadillas y alucinaciones.
UTILIDAD
• Mejoría o desaparición del dolor
• Controlar delirium
• Control farmacológico de la mecánica ventilatoria
• Mejorar oxigenación
• Control de pCO2
• Reducción de hipertensión y la inestabilidad circulatoria
DOLOR
Sensación subjetiva displacentera asociada
a daño tisular por un estimulo nocivo.
Secuencia: inicio agudo-sistema simpático- aumento TA
y FC, vasoconstricción periférica- baja utilización
musculo liso digestivo-aumentan demandas
metabólicas (cardiacas y pulmonares)
ANALGÉSICOS OPIOIDES
Compuestos naturales o sintéticos, de acción similar a morfina, se dividen en agonistas, agonistas parciales y antagonistas puros.
Mecanismo: Efecto analgésico por medio de receptores específicos (mu, kappa, sigma, beta y epsilon)
Farmacocinética: analgésicos narcóticos agonistas puros, se
absorben en tracto gastrointestinal, nasal, pulmonar, subcutánea e
intramuscular. IV efecto pico a los 20 minutos, IM de 30 a 60 minutos.
Conjugación en hígado, excreción renal. (metabolito: 6-glucoronido de
morfina)
Reacciones adversas: depresión respiratoria,
nauseas, vomito, constipación, deterioro
hemodinámico, hipotensión, bradicardia,
aumento PIC. Otros: miosis, espasmos urinarios y biliares,
venodilatación.
Antagonista: naloxona en 2mg bolo IV, o pueden requerirse dosis hasta 20 veces mayores. (puede
provocar síntomas de abstinencia)
Buprenorfina; latencia de efecto 30 minutos, duración de 6 a 8 horas, dosis de entre 0.2 y 0.6mg, potencia respecto a morfina es 30:1. infusión de 25-250mcg/h
Nalbufina: potencia similar a morfina, duración 3 a 6 horas, puede usarse para revertir efectos depresores respiratorios sin perder efecto analgésico.
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES
AINES
Efecto sinérgico con opioides
No riesgo de depresión
respiratoria
Menor íleo paralitico
Sus uso se asocia a estados hiporreninemico, hiperkalemico, además de retención de Na y
H2O
Pueden provocar daño renal,
gastritis erosiva y ulceras pépticas.
DROGAS HIPNOSEDANTES
Actúan con recetores específicos de GABA-a. El cual es el neurotransmisor inhibitorio mas importante
que regula el flujo de cloro en membrana
neuronal apical.
BENZODIACEPINAS
Propiedades ansiolíticas y amnésicas.
Anticonvulsivantes
Provocan depresión respiratoria y cardiaca
Pueden generar dependencia
• Midazolam: benzodiacepina soluble en agua,
sedación en 5 a 10 minutos, duración de 30 a 120
minutos, excreción renal.
• Efectos adversos: disminuye TA, vasodilatador, depresor
cardiaco, depresor respiratorio, disminuye flujo sanguíneo
cerebral.
Lorazepam: benzodiacepina de acción prolongada,
pico acción 30 minutos, duración de 10 a 20
horas.
Diazepam: 2 metabolitos (oxazepany desmetil diazepam),
larga semivida.
ANTAGONISTA DE BENZODIAZEPINAS
• Flumazenil: bloquea de forma
competitiva los receptores
GABAergicos,
• Semivida de 30 a 90 minutos
• 50% se une a proteínas
• Se metaboliza en hígado
• Dosis inicial de 0.2mg en 15 segundos
(otros recomiendan 0.05mg/h en
infusión)
PROPOFOL
Compuesto poco soluble en agua, tipo
emulsión lipídica, sedante-hipnótico, sin
acción analgésica.
Otros efectos: broncodilatador, anticonvulsivante, relajante muscular,
mantiene o disminuye PIC.
Uso en anestesias cortas y ambulatorias
Comienzo de acción de 1-2 minutos. Su efecto sedante se resuelve 30 minutos después de suspendida. No tiene efecto analgésico.
No desarrolla tolerancia. Puede ocasionar hipotensión
Dosis inicial recomendada 0.3 mg/kg/h, con aumentos de 0.3 a 0.6 cada 5 minutos, hasta 1-3 mg/kg/h.
DEXMEDETOMIDINA
Estéreo isomero de la medetomidina con acción selectiva de receptores alfa 2 adrenérgico
Propiedades sedantes y analgésicas
Fácil despertar y cooperar.
Menor ansiedad, mayor estabilidad hemodinámica
DEXMEDETOMIDINA
• Vida media de distribución: 6
minutos
• Vida media de eliminación: 2
horas
• Excreción renal: 95%
• Dosis inicial 1 mcg/kg
• Mantenimiento: 0.2-0.7
mcg/kg/h
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
• Dos mecanismos de acción:
• Inhibición de la placa motora terminal compitiendo con el
receptor de acetilcolina.
• El agente simula la acción inicial de acetilcolina , pero no
son desactivados, y permanecen en este sitio por mas tiempo
Pueden provocar dependencia de la asistencia ventilatoria
mecánica (70% permanecen con debilidad muscular
moderada semanas después)
Succinilcolina: no despolarizante, induce liberación de histamina y bloqueo de ganglios autónomos. Induce hiperkalemia
Pancuronio: relajante no despolarizante mas utilizado. Vida media de 87 a 161 minutos, excreción renal. Dosis inicial 0.06-0.15 mg/kg, infusión 1mg/h.
• Efecto secundario: taquicardia, aumento TA y volumen minuto cardiaco
Vecuronio: comienzo de acción de 3 a 5 min, duración efecto 20-35min. Eliminación renal 35%,
50% hepática. Ausencia de efectos cardiodepresores. Bolo inicial de 0.06 a 0.1 mg/kg, o infusión endovenosa de 0.8 a 1.2 mcg/kg/min.
Rocuronio: relajante no despolarizante, rápido comienzo de acción 1-
2min, dosis para intubación 0.6mg/kg
Atracuronio: relajante no despolarizante, útil en
ancianos o IRC o hepática, efectos cardiovasculares mínimos, dosis inicial 0.4 a 0.5 mg/kg y 0.1-0.2 mg/kg
dosis posteriores
BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES
• Indicaciones frecuentes:
• Adaptación a la asistencia respiratoria mecánica
• Pacientes seleccionados con hipertensión endocraneana
• Eliminación de escalofríos
• Disminución de consumo de oxigeno
• Control de agresividad
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