i
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
TRABAJO DE GRADO PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
ODONTÓLOGO/A
TEMA:
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR INFERIOR SEMI
RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR
AUTOR/A:
WIMPER KENNY DELGADO SILVA
TUTORA: Académica y Metodológica
DRA. PIEDAD ROJAS GÓMEZ MSc.
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2017
ii
CERTIFICACION DE APROBACION
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas
de la Facultad de Odontología, por consiguiente se aprueba.
…………………………………..
Dr. Miguel Álvarez Avilés, Msc
Decano
………………………………………
Dr. Julio Rosero Mendoza Msc.
Gestor de Titulación
iii
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación
cuyo tema es: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR
INFERIOR SEMI RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR, presentado
por el Sr/Srta. WIMPER KENNY DELGADO SILVA, del cual he sido su tutor/a,
para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la obtención del
título de Odontólogo/a.
Guayaqudel 2017.
…………………………….
DRA PIEDAD ROJAS, Msc
CC: 0906025028
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, WIMPER KENNY DELGADO SILVA con cédula de identidad N°
0921108510 , declaro ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología
de la Universidad de Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no
contiene material que haya sido tomado de otros autores sin que este se
encuentre referenciado.
Guayaquil…………..de………… del 2017.
…………………………….
WIMPER KENNY DELGADO SILVA
CC 0921108510
v
DEDICATORIA
Quiero agradecer a Dios por encima de todo ya que es la razón por la cual
existo y estoy aquí, a mi madre Mariana del Pilar Silva Barros ya que con gran
esfuerzo y contra todo pronóstico supo darme amor incondicional y estudio, de
ella también es este logro, a mis familiares, amigos y cada una de las personas
que durante mi vida estudiantes supo guiarme y brindarme su apoyo en los
momentos difíciles para todo ellos les dedico este éxito.
vi
AGRADECIMIENTO
Quiero agradecer a cada uno de mis maestros que durante mi etapa formativa
de estudiante supieron transmitirme su experiencia y conocimiento académico
para brindarme una formación profesional óptima, de manera especial a los
Doctores Wenceslao Gallardo, Narda Aguilera, Carlos Rueda Moreira, Jhonny
Moreira, Piedad Rojas que fueron para mí ejemplo e inspiración tanto por su
calidad humana como por su conocimiento científico inculcando el deseo de
superación en mí persona.
Por último quiero agradecer a la Universidad y en especial a nuestra Facultad
por darnos la oportunidad de formarnos profesionalmente.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr.
Miguel Álvarez Avilés, Msc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la
Cesión de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TERCER MOLAR INFERIOR
SEMIRETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR, realizado como requisito
previo para la obtención del título de Odontólogo/a, a la Universidad de
Guayaquil.
Guayaquil…………..de………. del 2017.
…………………………….
WIMPER KENNY DELGADO SILVA
CC: 0921108510
viii
CARÁTULA
CERTIFICACION DE APROBACION
APROBACIÓN DEL TUTOR/A
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
DEDICATORIA
AGRADECIMIENTO
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
ÍNDICE DE FOTOS
RESUMEN
ABSTRACT
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR INFERIOR SEMI
RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR .................................................. 3
PREOPERATORIO ............................................................................................ 3
1.1. Historia clínica ....................................................................................... 3
1.2. Exploración clínica ................................................................................ 4
1.3. Pruebas complementarias ..................................................................... 4
1.3.1 Valoraciòn radiográfica ................................................................... 4
1.3.1.1 Profundidad de la inclusión dentaria ............................................... 4
1.3.1.2 Valoración de la anatomía radicular ............................................... 4
1.3.1.3 Número de raíces ........................................................................... 4
1.3.1.4 Forma de raíces .............................................................................. 4
1.3.1.5 Amplitud del saco folicular .............................................................. 5
ix
1.3.1.6 Amplitud del ligamento periodontal ................................................. 5
1.3.1.7 Evaluación con estructuras anatómicas ......................................... 5
1.3.1.8 Relación con el conducto dentario inferior ...................................... 5
1.3.1.9 Proximidad del diente incluido con otros dientes contiguos ............ 6
1.3.1.10 Mineralización del hueso alveolar ............................................... 6
1.3.2. Evaluación de la posición de la pieza dental ..................................... 6
1.3.2.1. Clasificación según la angulación del tercer molar con respecto al
eje del segundo molar (clasificación de Winter) ........................................... 6
1.3.2.2. Clasificación según la posición del tercer molar con respecto al
margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y Gregory) .. 7
1.3.2.3 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso (Pell y Gregory) .. 7
1.3.3. Exámenes de laboratorio ................................................................... 8
1.4 Consentimiento informado .................................................................... 8
1.5 Preparación del paciente ....................................................................... 9
1.5.1 Pre medicación: .............................................................................. 9
1.5.2 Asepsia del paciente ....................................................................... 9
1.6 Preparación del cirujano ........................................................................ 9
1.6.1 Lavado de mano y antebrazos ....................................................... 9
1.6.2 Colocación de ropa y guantes ........................................................ 9
1.7 Preparación del campo quirúrgico ....................................................... 10
1.7.1 Mesa quirúrgica ............................................................................ 10
OPERATORIO ................................................................................................. 11
1.8. Anestesia ............................................................................................ 11
1.9. Incisión ................................................................................................ 11
1.9.1. Colgajo marginal “en sobre” ......................................................... 12
1.9.2. Colgajo triangular .......................................................................... 12
1.10. Levantamiento del colgajo ............................................................... 12
1.11. Osteotomía ...................................................................................... 13
x
1.12 Odontoseccion y Exodoncia ................................................................ 13
1.12.1 Retención mesioangular ............................................................... 14
1.12.2 Anomalías con las raíces .............................................................. 15
1.13 Limpieza de la herida operatoria ......................................................... 16
1.14 Reposición del colgajo y sutura ........................................................... 16
POST OPERATORIO ....................................................................................... 17
1.15. Instrucciones postoperatorias después de la intervención quirúrgica
17
1.16 Síntomas postoperatorios normales .................................................... 17
2. Objetivo .................................................................................................. 18
2.1 Objetivo específico .............................................................................. 18
3. DESARROLLO DEL CASO .................................................................... 19
3.1. Historia Clínica del Paciente (Anexo 2) ............................................... 19
3.1.1. Identificación del Paciente ............................................................ 19
3.1.2. Motivo de la Consulta ................................................................... 19
3.1.3. Anamnesis .................................................................................... 19
4. Odontograma.......................................................................................... 20
5. Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales ..... 20
6. Diagnóstico ............................................................................................. 24
7. Pronóstico............................................................................................... 24
8. Plan de Tratamiento ............................................................................... 24
INTERVENCIÓN .......................................................................... QUIRÚRGICA
26
9. Discusión ................................................................................................ 32
10. Conclusiones ....................................................................................... 33
11. Recomendaciones............................................................................... 34
BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................ 35
Bibliografía ....................................................................................................... 35
xi
anexos .............................................................................................................. 39
xii
ÍNDICE DE FOTOS
Figura 1 Odontograma ..................................................................................... 20
Figura 2 Radiografía Panorámica .................................................................... 20
Figura 3 Modelo Superior ................................................................................. 21
Figura 4 Modelos en Oclusión .......................................................................... 21
Figura 5 Modelo Inferior ................................................................................... 21
Figura 6 Vista Frontal ...................................................................................... 22
Figura 7 Vista Lateral Derecha ......................................................................... 22
Figura 8 Vita Lateral Izquierda ......................................................................... 22
Figura 9 Arcada Inferior .................................................................................... 23
Figura 10 Arcada Superior ............................................................................... 23
Figura 11 .......................................................................................................... 26
Figura 12 .......................................................................................................... 26
Figura 13 .......................................................................................................... 27
Figura 14 .......................................................................................................... 27
Figura 15 .......................................................................................................... 28
Figura 16 .......................................................................................................... 28
Figura 17 .......................................................................................................... 29
Figura 18 .......................................................................................................... 29
Figura 19 .......................................................................................................... 30
Figura 20 .......................................................................................................... 30
Figura 21 .......................................................................................................... 31
Figura 22 .......................................................................................................... 31
xiii
RESUMEN
La cirugía de retenciones de terceros molares es una de las
actividades de desafío que representa al odontólogo general en su práctica
diaria, debido entre otros factores al difícil acceso y limitado espacio de
trabajo, a la poca visibilidad por el sangrado y al riesgo de producir lesiones a
estructuras anatómicas importantes, debido a la falta de habilidades
quirúrgicas por eso estos tratamientos deben ser realizados por el
especialista. El objetivo de este trabajo es describir el tratamiento quirúrgico
del tercer molar inferior semi retenido en posición mesio angular, consta de la
Incisión; que debe realizarse en un solo trazo con precaución de no lesionar
ninguna estructura vascular o nerviosa; el levantamiento del colgajo, el cual con
ayuda de un periostótomo apoyado en el hueso mandibular levantaremos
firmemente el colgajo pero sin producir desgarros, la ostectomía con ayuda de
un micro motor y fresa de carburo número 8 se deberá desgastar todo el tejido
óseo que rodea a la corona clínica, en muchos casos será necesario realizar
la odontosección de la corona o raíces para facilitar la luxación, la cual la
realizaremos con elevador haciendo palanca en el hueso interdental y
desplazando la pieza hacia distal, finalmente limpiaremos la cavidad con
solución salina para eliminar residuos y procederemos a
suturar de preferencia con hilo 3/0 cromado para favorecer la
cicatrización. Conclusión aunque los terceros molares son conocidos por
presentar un índice alto de dificultad durante su erupción y aún más durante su
exodoncia, hoy en día existe más de un método que facilita su tratamiento
quirúrgico o inclusión de las piezas en la arcada.
Palabra clave: Retención molares inferiores, técnica quirúrgica.
xiv
ABSTRACT
Third-molar retention surgery is one of the challenging activities represented by
the general dentist in his daily practice, due, among other factors, to difficult
access and limited working space, poor visibility due to bleeding and the risk of
injury To important anatomical structures, due to the lack of surgical skills that is
why these treatments must be performed by the specialist. The aim of this work
is to describe the surgical treatment of the third lower molar semi retained in the
mesio angular position, consisting of the Incision; Which must be done in a
single stroke with the precaution of not injuring any vascular or nervous
structure; The lifting of the flap, which with the help of a periosteum supported
on the mandibular bone we will firmly lift the flap but without causing tears,
ostectomy with the help of a micro motor and carbide burr No. 8 should wear
out all the bone tissue surrounding The clinical crown, in many cases it will be
necessary to perform the odontosection of the crown or roots to facilitate the
dislocation, which will be performed with a lever in the interdental bone and
moving the piece to distal, finally cleaning the cavity with saline solution to
remove Residues and we will proceed to suture of preference with chrome 3/0
thread to favor the cicatrization. Conclusion Although the third molars are
known to present a high index of difficulty during their eruption and even more
during their exodoncia, today there is more than one method that facilitates their
surgical treatment or inclusion of the pieces in the arch.
Key words: Lower molar retention, surgical technique.
1
INTRODUCCIÓN
Los terceros molares inferiores empiezan su formación alrededor de los 8 años
de edad terminando su amelogénesis a los 18 o 20 años y completando su
ápico-formación entre los 20 a 23 años, cuando toda la dentición permanente
ya ha hecho erupción, es decir es la última pieza en erupcionar razón por la
cual no suele contar con el espacio necesario y en un gran porcentaje quedan
retenidos sin poder alcanzar la oclusión normal, existe evidencia científica que
muchos de estos terceros molares retenidos estarían estrechamente
relacionados con la aparición de diversas patologías tales como quistes y
neoplasias como ameloblastomas (Isabel H. A., 2012).
Su extracción Quirúrgica es el procedimiento más común al cual se enfrenta el
profesional en la práctica diaria, también es uno de los procedimientos que más
complicaciones genera tanto al paciente como al profesional, dichas
complicaciones pueden variar desde hematomas, inflamación, dolor,
parestesias transitorias, parestesias permanentes e incluso fracturas
mandibulares, todas estas complicaciones tienen su origen en una incorrecta
Técnica Quirúrgica (Rodríguez, 2012) .
Hoy en día existen nuevas técnicas que tratan de ser lo menos invasivas
posibles con el fin de evitar el daño de estructuras anatómicas importantes, una
de estas técnicas novedosas es “Remoción de terceros molares mandibulares
con asistencia endoscópica, nuevo procedimiento quirúrgico para prevenir
lesiones del nervio dentario inferior y formación de defectos óseos (Fuentes R1,
2012) Cuyo objetivo principal es evitar el daño del nervio dentario inferior para
lo cual se ayuda de asistencia endoscópica
El tema a conocer en este estudio es TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL
TERCER MOLAR INFERIOR SEMI RETENIDO EN POSICIÓN MESIO
ANGULAR el cual contribuye al desarrollo de habilidades en el campo de la
formación académica en Cirugía Bucal, será una medida oportuna al
desempeño de las diversas técnicas quirúrgicas existentes para la extracción
2
de Terceros molares inferiores retenidos, se pretende incorporar
procedimientos de cirugía oral que brinden resultados de un postquirúrgico
menos traumático
Este documento se encuentra dentro de las líneas de investigación de la
Carrera de Odontología de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad
de Guayaquil, con esta investigación procuro dar respuesta a las interrogantes
antes, durante y después de la intervención quirúrgica de los Terceros Molares
inferiores retenidos. Asimismo admitiendo elaborar la investigación previa a la
obtención al título de Odontólogo. Espero esta información sea de gran ayuda
para quienes deseen profundarse mucho más en este tema.
3
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE TERCER MOLAR INFERIOR
SEMI RETENIDO EN POSICIÓN MESIO ANGULAR
PREOPERATORIO
La valoración pre operatoria es de fundamental importancia ya que nos
permite evaluar las posibles complicaciones que pueden presentarse en el
momento de la extracción y crear protocolos de respuesta para dichas
complicaciones, asegurando así el éxito quirúrgica.
La Fase Pre Operatoria Abarca desde la realización de la anamnesis, de la
exploración clínica, estudio radiológico y exámenes complementarios que son
indispensables para el correcto diagnóstico.
1.1. Historia clínica Se procede averiguar el motivo de la consulta y la descripción de los síntomas
presentes mediante preguntas que deben formularse de tal manera que se
obtenga la mayor información para identificar la patología, como por ejemplo:
Que siente el paciente y como se ha dado cuenta?
Desde hace cuánto tiempo han aparecido los síntomas?
Existe dolor? Y de qué tipo.
Tiene fiebre?
Ha tomado algún medicamente, desde cuándo y cuales han sido sus
efectos?
Es importante evaluar el riesgo que en cada paciente puede representar la
intervención quirúrgica es por eso que todos los órganos y sistemas deben
funcionar correctamente, debe evaluarse los siguientes puntos en el paciente
para evitar futuras complicaciones (EDUARDO BUMASCHNY, 2013).
Condición nutricional
Valoración del sistema cardiovascular
Estado de la función respiratoria
Estado de la función renal
4
Presencia de enfermedades concomitantes
1.2. Exploración clínica Lo primero que se debe realizar es la toma de signos vitales como son:
frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y temperatura.
Dentro de la exploración clínica evaluaremos los siguientes puntos:
Valoración intra oral
Valoración extra oral
1.3. Pruebas complementarias Entre las principales pruebas complementarias tenemos la valoración
radiográfica, exámenes de laboratorio y pruebas menos comunes como son
tomografías y resonancias
1.3.1 Valoraciòn radiográfica
La valoración radiográfica nos permite obtener mucha información que será
utilizada para un diagnostico presuntivo el cual será correlacionado con el
examen clínico para llegar a un diagnóstico definitivo (Mitra, 2012)
1.3.1.1 Profundidad de la inclusión dentaria
Es importante tener en cuenta que un diente que presente una inclusión
profunda necesitará mayor ostectomía lo cual se traducirá en un mayor
traumatismo.
1.3.1.2 Valoración de la anatomía radicular
La valoración radiográfica de la anatomía radicular nos permite establecer la
técnica quirúrgica a utilizar, la anatomía radicular es quizás el factor más
importante que determina el tipo de técnica a utilizar (Ilan Vinitzky Brener,
2016):
1.3.1.3 Número de raíces
Es el primer factor que se debe valorar, algunos dientes presentan un
número anómalo de raíces, su conocimiento permite modificar la técnica
quirúrgica.
1.3.1.4 Forma de raíces
En particular su curvatura, divergencia y longitud determinan la cantidad de
osteotomía a realizar. Muchos ápices pueden presentar reabsorción radicular
tanto interna como externa lo que puede llevar a una fractura, así también las
5
piezas dentarias con tratamiento de conducto son más frágiles y también
susceptibles a fracturas en ambos casos será necesario osteotomía.
1.3.1.5 Amplitud del saco folicular
Un saco folicular amplio alrededor de la corona clínica del diente facilitará la
extracción ya que se necesitará menos ostectomía para crear los puntos de
palanca para la posterior luxación (Lizette Emperatriz Villafuerte Palacios,
2016).
1.3.1.6 Amplitud del ligamento periodontal
Los pacientes jóvenes presentan una gran amplitud del ligamento periodontal,
pero con la edad esta se reduce drásticamente a tal punto que en pacientes
adultos con piezas dentales incluida es común la existencia de anquilosis lo
que dificultad la extracción (García-Ballesta Carlos, 2003).
1.3.1.7 Evaluación con estructuras anatómicas
Es importante tener en cuenta la relación de los ápices de los molares
inferiores con el conducto dentario inferior así también si el colgajo se extiende
hasta la zona de premolares debemos tener en cuenta la presencia del agujero
de salida del conducto mentoniano (Daniel Castellanos Prada, 2016).
En los molares superiores es importante establecer la relación de los ápices
con el piso del seno maxilar ya que mientras más fina se la capa ósea mayor
riesgo de establecer una comunicación muco sinusal existirá.
1.3.1.8 Relación con el conducto dentario inferior
Algunos cuadros radiológicos se han asociado con una estrecha proximidad
entre los terceros molares incluidos y el paquete vasculonervioso mandibular.
- Interrupción de la lámina dura del conducto mandibular y/o halo más
radiolúcido que atraviesa la raíz.
- Estrechez o cambio de dirección del conducto mandibular relacionado
con los ápices del tercer molar.
- Cambio de dirección de las raíces del diente incluido en relación con el
conducto mandibular. (Escoda, 2003)
6
1.3.1.9 Proximidad del diente incluido con otros dientes contiguos
La ausencia de una septum óseo con el diente contiguo dificulta la avulsión ya
que existe un alto grado de producir luxación, por ello es aconsejable crear una
muesca en el diente incluido donde podamos con el elevador crear un punto de
palanca (Angélica de la Hoz Chois, 2016).
1.3.1.10 Mineralización del hueso alveolar
Los huesos que radiográficamente presentan una mayor radio lucidez tienen
una menor densidad por lo tanto presentan una mayor elasticidad y el grado de
dificultad en la intervención quirúrgica es menor. Los hueso que
radiográficamente presentan una mayor raioopacidad presentan una mayor
densidad por lo tanto tienen una menor densidad y poseen un alto índice a
sufrir fracturas lo cual dificulta la intervención quirúrgica. (Chiapasco, 2003)
1.3.2. Evaluación de la posición de la pieza dental
1.3.2.1. Clasificación según la angulación del tercer molar con
respecto al eje del segundo molar (clasificación de Winter)
Mesioangular; Es reconocida como la retención de menor dificultad puesto que
el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en dirección
mesial. (Geanny Burgos Reyes, Evaluación de algunos factores predictivos de
dificultad en la extracción de los, 2017).
Horizontal; Cuando el eje mayor del tercer molar es perpendicular al segundo
molar el diente retenido se considera horizontal la cual es normalmente más
difícil de extraer por lo cual es necesario optar por la cirugía con odonto-
sección incluida la técnica de osteotomía, donde se realizara un abordaje por
vestibular evitando de esta forma la innecesaria afección a estructuras vecinas
Vertical; El eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del segundo
molar, esta retención es a segunda más frecuente y es la tercera en dificultad
de extracción.
7
Disto angular; El eje mayor del diente se encuentra paralelo al eje mayor del
segundo molar, esta retención es a segunda más frecuente y es la tercera en
dificultad de extracción. (Isabel H. A., 2012)
Invertido; corona del tercer molar direccionada hacia la base mandibular.
(Georgina & Fabián, 2016)
1.3.2.2. Clasificación según la posición del tercer molar con respecto al
margen anterior de la rama ascendente de la mandíbula (Pell y
Gregory)
Clase I.
Existe suficiente espacio entre la rama ascendente y la parte distal del
segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del
tercer molar (ALVA LEANDRO, 2015).
Clase II.
El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del
segundo molar es menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer
molar.
Clase III.
Todo o casi todo el tercer molar se encuentra dentro de la rama ascendente de
la mandíbula.
1.3.2.3 Profundidad relativa del tercer molar en el hueso (Pell y
Gregory)
Posición a.
El punto más alto del diente incluido se encuentra al nivel, o por arriba del
plano oclusal del segundo molar.
Posición b.
El punto más alto del diente incluido se encuentra por debajo del plano oclusal
del segundo molar, pero por encima de la línea cervical del mismo segundo
molar (Torres, 2016).
8
Posición c.
El punto más alto del diente incluido se encuentra por debajo de la línea
cervical del segundo molar.
1.3.3. Exámenes de laboratorio
Los exámenes de laboratorio que se utilizan con más frecuencia son:
Biométrica hemática
Los conteos o mediciones básicas que contempla un hemograma son:
Número de glóbulos rojos (eritrocitos). La cifra normal oscila entre 4.2 a
5.4 millones de células/mcl en mujeres, y 4.7 a 6.1 millones de células/mcL
en hombres.
Número de glóbulos blancos (leucocitos). Entre 4,500 y 10,000
células/mcl.
Conteo de plaquetas de 150,000 a 400,000 u/mcl.
Valor de hemoglobina (Hb). Cifras Normales de 12.1 a 15.1 gm/dl para
mujeres, y 13.8 a 17.2 gm/dl para hombres.
Valor de hematocrito (Ht). Cifras Normales de 36.1 a 44.3% en mujeres, y
40.7 a 50.3% en hombres.
Tiempo de sangría: 1-4 minutos
Tiempo de trombina: 15-20 segundos
1.4 Consentimiento informado
El consentimiento informado es el procedimiento mediante el cual se
garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intención de participar
en la investigación, después de haber comprendido la información que se le ha
dado, acerca de los objetivos del estudio, los beneficios, las molestias, los
posibles riesgos . (Anexo 1)
9
1.5 Preparación del paciente
1.5.1 Pre medicación:
• El cirujano antes de la intervención revisará la historia clínica y
comprobara que el paciente sepa lo que se le va a realizar y se
encuentre relajado, la prescripción de un sedante una hora antes de la
intervención es una buena alternativa.
1.5.2 Asepsia del paciente
Lavado del tercio inferior de la cara con una solución antiséptica como
por ejemplo povidona yodada.
Enjuague de la cavidad bucal con antiséptico (clorhexidina).
1.6 Preparación del cirujano
1.6.1 Lavado de mano y antebrazos
• Lavado de manos y antebrazos hasta 5cm del codo.
• Cepillo estéril y limpia uñas
• Jabón quirúrgico
• Lavado y aclarado de uñas a cado
• Secado con paños estériles de dedos a codos
1.6.2 Colocación de ropa y guantes
• Pijama de quirófano.
• Zapatos o zuecos con polainas
• Gorro gafas protectoras
• Mascarilla con o sin pantalla
• Bata estéril, tras el lavado de manos
• Guantes estériles.
10
1.7 Preparación del campo quirúrgico
• Asepsia quirúrgica
Conjunto de acciones diseñadas para evitar la infección de la herida
durante la intervención quirúrgica. Ausencia total de gérmenes.
• Antisepsia
Conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección,
destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el
interior de las cosas o los seres vivos.
• Esterilización
Eliminación de todos los microorganismos incluidas las formas
esporuladas.
1.7.1 Mesa quirúrgica
Bisturí # 3
hoja de bisturí # 15
Micromotor
Fresa redonda de carburo tungsteno # 8
Fresa de carburo tungsteno # 701, 702, 703
Elevadores Rectos, Elevadores Walter – Berry, Elevadores Apicales
Agudos
Pinza de Sutura
Pinza hemostática
Riñonera
Jeringa Carpuler
Separadores de Minnesota
Periostótomo
Hilo de sutura seda 3/0
Pinza ratón
Sindesmótomo
11
OPERATORIO
1.8. Anestesia
Se utiliza anestesia troncular del nervio dentario inferior y lingual para lo cual
colocamos al paciente sentado ligeramente reclinado con apertura bucal
máxima, se procede a ubicar el punto de punción en el trígono retro molar por
detrás de los molares a 1 centímetro por encima del plano oclusal , con el
cuerpo de la jeringa apoyado en la cara oclusal de los premolares opuestos
procedemos a infiltrar en la cara interna de la rama mandibular con la ayuda de
una aguja larga de esta manera anestesiamos el nervio dentario inferior, luego
retiramos ligeramente la aguja y la movemos hacia la cara oclusal de los
premorales del lado que vamos a infiltrar y depositamos el resto de anestésico
obteniendo la anestesia del nervio lingual. Además se infiltrará el vestíbulo y la
mucosa del trígono retro molar para obtener la anestesia del nervio bucal, es
decir se bloquea toda la tercera rama del trigémino. El anestésico utilizado es
lidocaína al 2% con epinefrina, también se pueden utilizar otros anestésicos de
larga duración como mepivacaina o articaína. (Choque Cala Anahí, 2012)
1.9. Incisión
Es la realización manual con el uso de un instrumento de un corte en el área
afectada, de esta manera se genera un colgajo quirúrgico. En la incisión el
trazo debe aplicarse fuerza y firmeza sobre el bisturí de tal manera que se
realice un corte limpio sin líneas secundarias. Para realizar dicho corte se
utilizara una hoja de bisturí número 15 y mango de bisturí número 3. El colgajo
obtenido debe presentar una base amplia que nos asegure una adecuada
vascularización para evitar la necrosis del tejido, también el colgajo debe ser
amplio para al levantarlo nos permita una adecuada visualización del campo
operatorio, entre los distintos tipos de colgajos mencionaremos los más
comunes (Dra. Bustamante C. Gladys, 2012):
12
1.9.1. Colgajo marginal “en sobre”
Se realiza una incisión intrasulcular en el segundo molar y una incisión de
descarga distal y vestibular. Este tipo de colgajo es más fácil de suturar, es
menos doloroso en el postoperatorio y la curación es más rápida. Da un campo
operatorio más limitado pero puede recomendarse si el molar se encuentra en
posición alta y favorable y se prevé que no será necesario realizar
odontoseccion (S, 2014).
1.9.2. Colgajo triangular
Este colgajo se inicia en el borde anterior de la rama ascendente mandibular
cruzando el trígono retromolar hasta la cara distal del segundo molar. En el
caso que el tercer molar esté semierupcionado, la incisión llegará hasta el
tercer molar. Desde el ángulo distovestibular del segundo molar se realizará
una incisión de descarga vestibular de atrás adelante, o bien se continuará a
través del surco vestibular del segundo molar y se iniciara la incisión de
descarga en mesial de este diente. La incisión distal en el trígono retromolar
debe orientarse hacia el lado vestibular para evitar daños del nervio lingual.
1.10. Levantamiento del colgajo
Para realizar el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el
periostótomo de Freer o el de Obwegeser, se despegará en primer lugar el
colgajo vestibular. Apoyando el periostótomo sobre la cortical ósea, empezando
en el ángulo entre las dos incisiones, se levanta el colgajo vestibular de delante
hacia atrás y hacia arriba. A continuación se mantiene rechazado el colgajo
mediante un separador de Minnesota, aplicando una ligera presión sobre el
hueso, para evitar la isquemia del borde libre del colgajo (M. Donado, 2014).
El levantamiento del colgajo debe efectuarse sin desgarrar ni perforar la
mucosa. No se termina el levantamiento del colgajo mucoperióstico hasta que
quede bien expuesta la corona clínica, la cortical ósea y el hueso distal.
13
1.11. Osteotomía
Se trata de la eliminación de hueso mandibular que cubre, total o parcialmente
la corona del tercer molar. Para ellos debe tenerse una representación mental
de donde se encuentra el diente incluido en relación con el hueso que lo
rodea.
Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y
tener acceso a la totalidad de la corona del molar, sin poner en peligro el
segundo u otras estructuras cercanas (CIMA, 2012).
Aunque la osteotomía puede hacerse con escoplo y martillo actualmente es
recomendable la osteotomía con fresa. Se empleará una fresa nueva redonda
de carburo de tungsteno del número 8 para micro motor, irrigación con suero
fisiológico o agua destilada estéril, con el fin de evitar el sobrecalentamiento del
hueso y aspiración constante (Raspal, 2006).
Es mejor efectuar una osteotomía amplia, para que la extracción se pueda
hacer fácilmente. Si la osteotomía es insuficiente se tendrá que aplicar una
gran fuerza con el elevador, lo que puede provocar una fractura mandibular.
Es importante remarcar la importancia de conseguir un buen acceso a la cara
mesial, ya que en las exodoncia que no necesitan de odontoseccion se realiza
una muesca en el cuello dentario, donde aplicaremos el elevador de Pott.
1.12 Odontoseccion y Exodoncia
La odontoseccion consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera
planeada previamente para conseguir su exeresis sacrificando la menor
cantidad de hueso posible. La finalidad es de convertir un cuerpo de volumen
único en dos o más cuerpos de menor volumen.
La odontoseccion se realizara con fresa de carburo tungsteno n0 8 y con
turbina, algunos lo realizan con pieza de mano de alta velocidad y fresas
14
cilíndricas diamantadas pero no es recomendable ya que puede producirse un
enfisema subcutáneo. Normalmente la odontoseccion se realiza de vestibular a
lingual, no seccionado toda la superficie dentaria sino que se deja la parte más
lingual y más apical para ser fracturada por la acción de un elevador. Esta
maniobra se realiza para no acercarse a la zona lingual y evitar lesiones del
nervio lingual (James R. Hupp, 2014).
La odontoseccion se puede hacer básicamente de dos formas: dividiendo el eje
siguiendo su eje mayor, o bien su eje menor, este último caso será para
separar la corona de las raíces, en ocasiones se puede realizar una
odontoseccion oblicua o en múltiples fragmentos (Fermín Guerrero Del Angel,
2016).
El tipo de odontoseccion debe planearse y ejecutarse cuidadosamente,
procurando en estos casos conservar suficiente diente como para verlo y poder
manipularlo hasta conseguir la extracción del molar.
1.12.1 Retención mesioangular
Retención mesio-angular: Es reconocida como la retención de menor dificultad
puesto que el diente es retenido con inclinación hacia el segundo molar en
dirección mesial. La retención mesio-angular es la más frecuente constituyendo
aproximadamente el 43% de los dientes retenidos (Isabel A. N., 2012)
La incisión de descarga se realizara por mesial del segundo molar y la incisión
distal partirá de la cara distal del segundo molar si el tercer molar está
completamente incluido (Fonseca, 2014).
El levantamiento del colgajo incluirá en este caso la fibromucosa lingual para
protegerla cuando se esté seccionando el diente. La osteotomía con fresa e
irrigación constante, tiene que ser suficientemente amplia para descubrir la
corona del molar por su cara vestibular y distal. La odontoseccion se realizará
con fresa de carburo tungsteno no 8 siguiendo los siguientes trazos
(Bachmann, Cáceres, & Carlos Muñoz, 2014):
15
Se practica un corte del diente siguiendo el eje mayor del molar, desde
la cara oclusal, entre las cúspides vestíbulo - mesial y vestíbulo - distal,
hasta la bifurcación, se seccionara en dirección vestíbulo - lingual y
ocluso – apical.
La fractura total de los fragmentos, se acaba con un elevador de Poot o
Recto, rotando su parte activa hacia distal y mesial, una vez introducido
en la hendidura practicada con la fresa.
Una vez separados los fragmentos se procede a la eliminación del
fragmento distal, y a continuación eliminamos la porción mesial.
Utilizar otro tipo de odontoseccion depende, en gran medida de la
anatomía radicular que presente el diente a extraer.
Otra posibilidad es, mediante una sección más o menos oblicua, la
eliminación de la corona que esta impactada con la cara distal del
segundo molar. La eliminación de un amplio segmento molar, facilita la
extracción de los terceros molares en posición mesioangular con las
cúspides impactadas por debajo del ecuador dental del diente contiguo.
Se extrae primero el fragmento mesial moviéndolo hacia atrás y a
continuación se luxa el resto del molar hacia el espacio que ha quedado
libre y que ocupara la corona, con la ayuda de un elevador recto se
apoya en el hueso distal y se aplica dentro de una muesca labrada sobre
la raíz dentaria. En ocasiones es indispensable dividir la masa radicular
y extraer cada raíz por separado (Radi, 2015).
1.12.2 Anomalías con las raíces
Cuando tras la sección de la corona, las raíces no son fácilmente luxadas,
pensaremos en que puede haber alguna anormalidad u obstáculo, ya sea en
número o forma, que impida dicha acción.
El estudio radiográfico preoperatorio ya nos habrá alertado de esta posibilidad,
pero si no es así, haremos entonces las radiografías, intrabucales si fuera
necesario, para diagnosticar estas anormalidades, que por otra parte son muy
frecuentes en los terceros molares. (Alonso, 2016).
16
1.13 Limpieza de la herida operatoria
Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa,
tanto de las partes blandas como el alveolo y del hueso más próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no se debe dejar espículas óseas ni fragmentos
óseos sueltos, para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o una
fresa de acero inoxidable redonda de mayor diámetro (n0 18 al 40) que las
utilizadas para la osteotomía (Pérez, 2016).
En las partes blandas se hará una Friedrich muy moderado (recortar los bordes
de la herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente);
eliminaremos los restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio,
tanto periapical como pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del
segundo molar, utilizando pinza hemostática tipo mosquito fina, curva y sin
dientes. Es importante que con la cureta o cucharilla comprobemos que el
alveolo y toda la zona operatoria estén limpios.
Por último y con la herida bien limpia y los bordes redondeados y alisados, se
irrigara generosamente la herida con suero fisiológico o agua destilada
estériles, con aspiración constante. (RAMÍREZ, 2015)
1.14 Reposición del colgajo y sutura
Es la etapa final de la intervención quirúrgica, la función principal es la de
reposicionar el colgajo y unir los bordes de la herida ayudando al control de la
hemostasia, en cirugía oral generalmente utilizamos hilo de sutura 3/0 catgut
cromado con aguja del tipo cilíndrico. También se puede utilizar hilo del tipo
4/0 para mucosas más delicadas. (Franklin E. Quel-Carlosama, 2017).
17
POST OPERATORIO
1.15. Instrucciones postoperatorias después de la intervención quirúrgica
Morder una gasa después de la intervención durante una hora.
No escupir. Escupir puede hacer saltar el coágulo y que sangre más.
No realizar enjuagues de boca durante 24 horas.
Evitar comer hasta pasado los efectos de la anestesia y tomar la
medicación prescrita.
Alimentación blanda a temperatura ambiente. Beber muchos líquidos, y
evitar alimentos calientes e irritantes durante los primeros días.
Es preferible mantener una postura en la que la cabeza esté más alta
que el cuerpo. Por ejemplo, sentado o en la cama con almohadones
debajo del colchón.
Es importante mantener una buena higiene en la herida. Puede usar
un cepillo dental blando sobre la herida o zona intervenida pasadas las
24 horas y realizar enjuagues con clorhexidina.
Evitar el consumo de alcohol y el tabaco ya que retrasan la curación de
las heridas y aumenta el riesgo de infecciones (Cubas, 2017) .
1.16 Síntomas postoperatorios normales
Durante las primeras 24 horas es normal un ligero sangrado. Para lo cual se
recomienda colocarla una gasa sobre la herida y morder por una hora.
Durante el postoperatorio hasta el séptimo día es normal presentar síntomas
de hinchazón en la mejilla y hematoma (morados) o dificultad para abrir la boca
(Trismus).
También es posible que tenga un aumento de temperatura durante el primer
día (normal hasta los 38º).
La inflamación suele ser máxima entre las 24 y 72 horas.
Si no se utilizó hilo reabsorbible hay que retirar los puntos de sutura a los 7
días para evitar empaquetamiento de alimentos e infecciones (Oscar, 2013).
18
2. Objetivo
Describir el tratamiento quirúrgico de tercer molar inferior semi retenido en posición mesio angular.
2.1 Objetivo específico
Analizar cada uno de los elementos para un buen diagnóstico como: el
H. Clínica, la RX, el examen de laboratorio.
Determinar el diagnóstico y plan de tratamiento quirúrgico.
Planificar técnicas quirúrgicas para la ejecución el de la cirugía
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3. DESARROLLO DEL CASO
3.1. Historia Clínica del Paciente (Anexo 2)
3.1.1. Identificación del Paciente
Establecimiento: Facultad Piloto de Odontología – Universidad de Guayaquil
Número de Historia Clínica: 96254
Nombres: Rodolfo Alexander
Apellido: Hidalgo García
Cédula de Identidad: 0932197461
Sexo: Masculino
Edad: 18 años
Domicilio: Cantón El triunfo, Cdla. La Carmela
Teléfono: 0988109783
3.1.2. Motivo de la Consulta
Por indicaciones de tratamiento de ortodoncia.
3.1.3. Anamnesis
Enfermedad actual: No posee
Antecedentes personales: No posee
Antecedentes familiares: No posee
Revisiones por sistemas: Normal
Signos vitales
Presión Arterial: 120/80
Temperatura: 37º C
Frecuencia Respiratoria: 16 x min.
Exploración física
Exploración intraoral y extraoral: Normal
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4. Odontograma
Figura 1 Odontograma
Fuente: Facultad Piloto de Odontología Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
5. Imágenes de RX, modelos de estudio, fotos intraorales, extraorales
Figura 2 Radiografía Panorámica Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor: Wimper Kenny Delgado Silva
21
MODELOS DE ESTUDIO
Figura 3 Modelo Superior Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 5 Modelo Inferior Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 4 Modelos en Oclusión Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
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VISTA FRONTAL
Figura 6 Vista Frontal Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
VISTA LATERAL DERECHA E IZQUIERDA
Figura 7 Vista Lateral Derecha Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 8 Vita Lateral Izquierda Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
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IMÁGENES INTRA ORALES
INTRA ORAL – ARCADA INFERIOR
INTRA ORAL – ARCADA SUPERIOR
Figura 10 Arcada Superior
Fuente: Facultad Piloto de Odontología Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 9 Arcada Inferior Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
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6. Diagnóstico
Presencia de terceros molares 18 y 28 en oclusión y semiretención terceros
molares inferiores, de acuerdo a clasificación de Winter 38 retención vertical y
48 mesio angular, de acuerdo a Pell Gregory Tercer molar 48 Clase II con
grado de profundidad B.
a) Caries en las piezas dentarias 22, 36, 47
b) Ausencia de las piezas dentarias 14, 24, 34, 44
c) Restauraciones defectuosas en la pieza dentaria 26
d) Perdida de ósea vertical de maxilar inferior.
7. Pronóstico
Él paciente presenta un estado de salud oral optimo por lo cual el pronóstico es
favorable
8. Plan de Tratamiento Indicaciones pre quirúrgico: una hora antes de la cirugía, Dexametasona de
8mg vía intramuscular media hora antes de la cirugía, enjuague
con clorehixidina al 0,12 % antes de la cirugía.
Extracción Quirúrgica de la pieza dental número 48 mediante
Anestesia de los nervios Dentario Inferior Lingual y Bucal Largo
Incisión y Colgajo triangular
Ostectomía de la corona clínica del tercer molar semiretenido por por la
cortical externa.
Odontosección de la cúspide mesio angular del tercer molar y sutura.
Extracción o avulsión del molar con elevadores rectos por el
punto mesial
Tratamiento de la cavidad propiamente dicha: cureateado, alisado,
irrigado.
Reposición de colgajos y sutura.
Tratamiento post- Operatorio
25
a. Medicación Post Operatoria, Amoxicilina +
Ácido Clavulánico 500/125gr # 15 una cada 8 horas, Ibuprofeno de
600mg en cápsulas # 6 una cada 12 horas, Dolgenal de 20mg
comprimidos # 4 una cada 12 horas.
b. Recomendaciones al paciente luego del Post Operatorio, Dieta
Blanda las primeras 24 horas, aplicarse compresas de hielo en la zona
intervenida, descanso por 48 horas.
26
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
1. Antisepsia extra e intra bucal
Se realizó la asepsia extra bucal con una gasa empañada de yodo
povidona en solución para desinfectar la zona, la asepsia intra bucal se
realizó con un enjuague de clorhexidina al 0,12 % durante
aproximadamente un minuto.
Figura 11 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 12
Fuente: Facultad Piloto de Odontología Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
27
2. Anestesia del Nervio Dentario Inferior, bucal largo y lingual
Se utilizó la técnica troncular del nervio dentario inferior y nervio lingual
introduciendo una aguja larga en la cara interna de la rama ascendente
del maxilar inferior por delante de la espina de spick, junto con la técnica
infiltrativa del nervio bucal largo introduciendo la aguja en el borde
anterior de la rama ascendente. El anestésico utilizado fue lidocaína al
2% con vasoconstrictor.
Figura 13 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 14 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
28
3. Incisión
La incisión de Cogeswell, contorneando el festón gingival para realizar
descarga hacia el surco vestibular.
Figura 1 Incisión y Diseño del Colgajo Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
4. Levantamiento de Colgajo
El levantamiento del colgajo lo realizamos con ayuda de
un periostótomo apoyándolo firmemente en el hueso y teniendo
precaución de no desgarrar los tejidos, una vez realizado el
levantamiento del colgajo se debe visualizar el hueso mandibular y el
diente retenido.
Figura 16 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 15 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
29
5. Ostectomía y Odontosección
La osteotomía se la realizó con micro motor y fresa de carburo tungsteno
redonda número 8 la ostectomía se realizó hasta liberar totalmente la
corona clínica de la pieza retenida, posteriormente con ayuda de pieza
de mano y fresa de diamante se procedió a realizar la odontosección de
la parte mesial de la corona retenida para posteriormente luxarla con
ayuda de un elevador recto de punta ancha.
Figura 17 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 18 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
30
6. Luxación
Con ayuda de un elevador recto luxamos hacia distal progresivamente
hasta lograr la avulsión total del tercer molar inferior derecho retenido
Figura 19 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
Figura 20
Fuente: Facultad Piloto de Odontología Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
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7. Limpieza de la cavidad
La limpieza de la cavidad se realizó irrigando fuertemente con solución
salina procurando retirar los restos óseos de la cavidad, y saco quístico
de existir se debe retirar su totalidad.
Figura 21 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
8. Sutura
La sutura se la realizó a puntos separado con hilo de seda 3/0,
realizando en primer lugar la sutura de la descargar mesial para
posteriormente continuar con el resto del colgajo.
Figura 22 Fuente: Facultad Piloto de Odontología
Autor, Wimper Kenny Delgado Silva
32
9. Discusión
Existe una variedad de propuestas de incisiones para el abordaje de terceros
molares impactados, pero no son claras las conclusiones de esos trabajos y
tienden a ser controversiales, muchos trabajos carecen de un número reducido
de casos y las variables que se investigan podrían ser excluyentes, se habla
mucho de la experiencia del cirujano para evitar las complicaciones, del tiempo
operatorio, sin embargo todos los procedimientos siempre reportan
complicaciones como; trismus, dolor, inflamación, dificultad en la apertura
bucal, y otras no se tienen en cuenta como los factores de calidad de vida del
paciente, afectada notablemente.
33
10. Conclusiones
En la investigación realizada se destaca lo fundamental que resulta un buen
análisis pre operatorio, comenzando desde la historia clínica hasta la
valoración de pruebas complementarias como son análisis radiográfico y
pruebas de laboratorio, esto nos permitirá establecer un correcto diagnóstico en
base al estado de salud general del paciente permitiendo evitar futuras
complicaciones en el acto quirúrgico y post operatorio.
Con el diagnostico ya establecido podemos realizar el tratamiento más
adecuado, en este caso la cirugía del tercer molar inferior, en la cual
planificaremos con anterioridad el tipo de colgajo a utilizar, la cantidad de
hueso a eliminar y si será necesario realizar odontoseccion para facilitar la
extracción.
Esta planificación junto con una correcta técnica quirúrgica hará que nuestro
trabajo resulte más sencillo y que el paciente se sienta satisfecho.
34
11. Recomendaciones
Es necesario brindar la correcta información sobre los riesgos y beneficios de
la intervención a los pacientes, y que consciente y voluntariamente acepten el
tratamiento a realizarse para que no haya malinterpretación del trabajo.
En mi experiencia la mono dosis de Dexametasona de 8mg intramuscular en el
pre quirúrgico disminuye notablemente la inflamación post quirúrgica.
Se recomienda poner en conocimiento al paciente los diferentes medios para
disminuir las molestias del post operatorio. La utilización de compresas de hielo
inmediatamente terminada la cirugía, el descanso y la correcta administración
de analgésicos, antiinflamatorios y antibióticos que llevarán a una pronta
recuperación. Actualizar nuestros conocimientos mediante la investigación de
los nuevos estudios publicado en los últimos años.
35
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