UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO:
INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN
PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL
GUASMO SUR PERIODO 2016 – 2017
AUTOR:
VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER
TUTOR:
DRA. CARMEN LAZO CAICEDO
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TÍTULO:
INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN
PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL
GUASMO SUR PERIODO 2016 – 2017
AUTOR:
VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER
TUTOR:
DRA. CARMEN LAZO CAICEDO
GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019
II
UNIDAD DE TITULACIÓN
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN
TEMA Y SUBTEMA:
INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN
PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL
GUASMO SUR PERIODO 2016 - 2017.
AUTOR: VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER
REVISOR / TUTOR:
REVISOR: DR. OSCAR LITUMA PEÑARRETA
TUTOR: DRA. CARMEN LAZO CAICEDO
INSTITUCIÓN: HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR FACULTAD: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL / CIENCIAS MEDICAS CARRERA: MEDICINA GENERAL
TITULO OBTENIDO: MEDICO FECHA DE
PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 40
ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD - CIENCIAS MÉDICAS – ENDOCRINOLOGIA – CIRUGIA VASCULAR
PALABRAS CLAVE/ KEYWORDS:
PIE DIABETICO, INFECCION, PROTEUS MIRABILIS, ULCERAS.
Se estudiaron 238 pacientes al 48% se le realizo cultivo y antibiograma de secreción, mientras que al 52% no se le realizo; el 23% se aisló Staphylococcus Aureus, en el 30% se aisló Escherichia Coli y en el 47% se aisló Proteus Mirabilis. En los 54 pacientes infectados con Proteus mirabilis predominio del sexo masculino 58%, frente a un 42%; el 62% cursaba edades superiores a 50 años y el 38% curso edad inferior a los 50 años; el 63% mantuvo estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras que el 37% menor a 10 días; el 35% de pacientes con infección de pie diabético presento obesidad, el 30% HTA, el 21% tabaquismo, y el 14% no presentó ninguna comorbilidad.
ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON
AUTOR: 0980849785 E-mail: [email protected]
CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera Medicina
Teléfono: 042288086
E-mail: www.fcm.ug.edu.ec
III
CERTIFICADO DE REVISOR DE TESIS
En mi calidad de revisor de trabajo de titulación para obtener el título de Médico
en la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas por el Sr. VILLAMAR
LANDIVAR FRANKLIN XAVIER; con C.I: 0926410291, cuyo tema:
INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN PACIENTES CON
PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO
2016 – 2017
Certifico que he revisado y corregido el trabajo de titulación, aprobándose en su
totalidad.
Dr. Oscar Lituma Peñarreta
C.I.: 0701077737
IV
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO
NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS
Yo, VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER con C.I. No. 0926410291,
certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo
título es INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN
PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO
SUR PERIODO 2016 – 2017, son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y
SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE
LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de
una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la
presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil,
para que haga uso del mismo, como fuera pertinente
________________________________________
VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER
C.I. No.: 0926410291
*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899
- Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros
educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,
tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su
actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos
académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales
corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso
no comercial de la obra con fines académicos.
V
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD
Habiendo sido nombrado CARMEN LAZO CAICEDO, tutor del trabajo de
titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por
VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER, C.I.: 0926410291 con mi respectiva
supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.
Se informa que el trabajo de titulación: “INCIDENCIA DE LA BACTERIA
PROTEUS MIRABILIS EN PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO 2016 –2017”, ha sido
orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio
(Urkund) quedando el ____3____% de coincidencia.
https://secure.urkund.com/view/50027716-877758-595800
_________________________
DRA. CARMEN LAZO CAICEDO
C.I 0903978229
VI
CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS
En mi calidad de tutor de trabajo de titulación para obtener el título de Médico
en la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas por el Sr.
VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER; con C.I 0926410291, cuyo tema:
INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN PACIENTES CON
PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO
2016 –2017
Certifico que he revisado y corregido el trabajo de titulación, aprobándose en su
totalidad.
Dra. Carmen Lazo Caicedo
C.I.: 0903978229
VII
DEDICATORIA
Dedicada a todas las personas que me ayudaron en mi formación profesional y
humanística, a mi madre Lorena que es el pilar de mi vida quien me dio las
fuerzas de seguir adelante cuando dudaba, mi padre Franklin que siempre me
inculco que la educación y que la preparación es lo primordial, a mi tío Eduardo
que encamino mis primeros pasos de mi carrera, me hizo amarla y respetarla, a
mi familia que a pesar de las adversidades siempre permanece unida.
VIII
AGRADECIMIENTO
Agradezco a todos los docentes que a lo largo de mi carrera me guiaron y
aconsejaron para así ser un gran profesional, a mi familia por su cariño
incondicional, a Gladys Macías por darme los empujones que necesitaba y ser
esa persona en que a pesar de todo siempre creyó en mí, a la doctora Carmen
Lazo por guiarme en la universidad y proyecto de tesis ,a los doctores del
hospital general Guasmo sur por sus enseñanzas y consejos a lo largo del
internado, a mis compañeros que siempre estuvieron ahí en las buenas y malas
IX
INDICE
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1
CAPÍTULO I ....................................................................................................... 3
EL PROBLEMA.................................................................................................. 3
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 3
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... 4
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION .......................................................... 4
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 4
1.4.1 OBJETIVO GENERAL........................................................................... 4
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 4
1.5 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 5
1.6 DELIMITACION DEL PROBLEMA ........................................................... 5
1.7 VARIABLES ................................................................................................. 6
1.7.1 VARIABLE DEPENDIENTE: INFECCIONES POR PROTEUS
MIRABILIS ..................................................................................................... 6
1.7.2 VARRIABLE INDEPENDIENTE: PIE DIABETICO ................................ 6
1.8 OPERACIONALIZACIÓN VARIABLES ........................................................ 7
1.9 HIPOTESIS .............................................................................................. 8
X
2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 9
2.1. HISTORIA NATURAL Y DEFINICIÓN DEL PIE DIABÉTICO ................. 9
2.2. ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO ............................................... 9
2.3. PROTEUS MIRABILIS - HISTORIA ..................................................... 10
2.4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO ................................. 11
2.5. CLÍNICA DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS .......................................... 13
2.5.1. ÚLCERA NEUROPÁTICA .................................................................. 14
2.5.2. ÚLCERA NEUROISQUÉMICA ........................................................... 14
2.6. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................. 14
2.7. FACTORES PREDISPONENTES ......................................................... 15
2.7.1. FACTORES EXTRÍNSECOS ............................................................. 16
2.7.2. FACTORES INTRÍNSECOS .............................................................. 16
2.8. DIAGNÓSTICO ..................................................................................... 16
2.9. EVALUACIÓN A PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ............................. 17
2.9. PREVENCIÓN ....................................................................................... 18
2.10. COMPLICACIONES ............................................................................ 19
2.12. TRATAMIENTO ................................................................................... 22
CAPÍTULO III: .................................................................................................. 25
MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 25
XI
3.1 METODOLOGÍA ..................................................................................... 25
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................... 25
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................... 26
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................. 26
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................ 26
3.6 VIABILIDAD ............................................................................................ 26
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 27
3.7.1 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ...................................................... 27
3.7.1.1 RECURSOS HUMANOS .................................................................. 27
3.7.1.2 RECURSOS MATERIALES. ............................................................ 27
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ... 27
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................ 28
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .......................................................... 28
CAPÍTULO IV................................................................................................... 29
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................... 29
4.1 RESULTADOS ....................................................................................... 29
4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................... 35
CAPÍTULO V ................................................................................................... 36
1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................... 36
XII
5.1 CONCLUSIONES: .................................................................................. 36
5.2 RECOMENDACIONES: ......................................................................... 37
CAPÍTULO VI................................................................................................... 39
6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 39
XIII
INDICE DE TABLAS
TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS 238 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN DEL
PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: CULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA…………………......……………………………………………..29
TABLA 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS 114 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN DEL
PIE DIABÉTICO CON CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA 2016 - 2017, SEGÚN:
AGENTE AISLADO.…………………………………………………………………30
TABLA 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:
SEXO.…………………………..……….……………………………………………31
TABLA 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:
EDAD..……………….........................................................................................32
TABLA 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: DÍAS DE
ESTANCIA HOSPITALARIA.……....................................................................33
TABLA 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:
COMORBILIDADES ........................................................................................34
XIV
ÍNDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS 238 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN DEL
PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: CULTIVO Y
ANTIBIOGRAMA…………………................................................………………29
GRÁFICO 2. DISTRIBUCIÓN DE LOS 114 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN DEL
PIE DIABÉTICO CON CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA 2016 - 2017, SEGÚN:
AGENTE AISLADO.…………………………………………………………………30
GRÁFICO 3. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:
SEXO.……………………….………………………………………………………..31
GRÁFICO 4. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:
EDAD..……………….........................................................................................32
GRÁFICO 5. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: DÍAS DE
ESTANCIA HOSPITALARIA.…………………………………………………........33
GRÁFICO 6. DISTRIBUCIÓN DE LOS 54 PACIENTES ATENDIDOS EN EL
HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR
PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:
COMORBILIDADES.........................................................................................34
XV
RESUMEN
Las infecciones de pie diabético significan un gran conflicto para la salud pública
del país, el Proteus Mirabilis como agente causal aumenta la morbimortalidad.
Objetivo: Determinar la incidencia del Proteus Mirabilis como agente causal, en
la evolución del Pie Diabético en pacientes atendidos en el Hospital General
Guasmo Sur periodo 2016 - 2017. Material y métodos: Trabajo de
investigación de corte transversal, descriptivo, no experimental y retrospectivo,
se utilizó como fuente de información una Base de Datos de pacientes bajo el
código de diagnóstico E115, correspondiente a Diabetes mellitus con
complicaciones vasculares periféricas. Resultados: Se estudiaron 238
pacientes al 48% se le realizo cultivo y antibiograma de secreción, mientras que
al 52% no se le realizo; el 23% se aisló Staphylococcus Aureus, en el 30% se
aisló Escherichia Coli y en el 47% se aisló Proteus Mirabilis. En los 54 pacientes
infectados con Proteus mirabilis predominio del sexo masculino 58%, frente a un
42%; el 62% cursaba edades superiores a 50 años y el 38% curso edad inferior
a los 50 años; el 63% mantuvo estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras
que el 37% menor a 10 días; el 35% de pacientes con infección de pie diabético
presento obesidad, el 30% HTA, el 21% tabaquismo, y el 14% no presentó
ninguna comorbilidad. Conclusión: A pesar de no ser posible suprimir
totalmente las infecciones del pie diabético, debemos considerar la importancia
de prevenirla para disminuir la mortalidad de la misma.
Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, infecciones, comorbilidades,
Proteus mirabilis.
XVI
ABSTRACT
The diabetic foot infections mean a great conflict for the public health of the
country, the Proteus Mirabilis as a causative agent increases the morbidity and
mortality. Objective: To determine the incidence of Proteus Mirabilis as a
causative agent in the evolution of the Diabetic Foot in patients treated at the
Guasmo Sur General Hospital in 2016 - 2017. Material and methods: Cross-
sectional, descriptive, non-experimental and retrospective research work, A
database of patients under the diagnostic code E115, corresponding to Diabetes
mellitus with peripheral vascular complications, was used as a source of
information. Results: 238 patients were studied, 48% underwent culture and
secretion antibiogram, while 52% did not realize it; 23% Staphylococcus Aureus
was isolated, Escherichia Coli was isolated in 30% and Proteus Mirabilis was
isolated in 47%. In the 54 patients infected with Proteus mirabilis, predominance
of the male sex 58%, compared to 42%; 62% were over 50 years old and 38%
were younger than 50; 63% maintained hospital stay longer than 10 days, while
37% less than 10 days; 35% of patients with diabetic foot infection presented
with obesity, 30% with hypertension, 21% with smoking, and 14% with no
comorbidity. Conclusion: Although it is not possible to completely eliminate
diabetic foot infections, we must consider the importance of preventing it in order
to reduce the mortality of the same.
Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, infections, comorbidities, Proteus mirabilis.
1
INTRODUCCIÓN
Debido a que existe un porcentaje elevado de factores de riesgo que aumentan
en gran medida las posibilidades de desarrollar infección en el Pie Diabético,
dicha entidad puede desencadenar múltiples problemas, desde la propia
aparición de otras complicaciones como osteomielitis o fascitis necrotizante,
hasta el impacto en los familiares, costos sanitarios e incluso problemas legales,
por lo que se ha convertido en una de las principales consideraciones a nivel de
salud pública en el Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil.
Se decidió realizar el presente trabajo de observación e investigación con el
objetivo de identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de infección
del Pie Diabético, de tal forma que nos ayude a encontrar y reconocer la
verdadera situación diagnostica de los pacientes, para diagnosticar y brindar
tratamiento de manera oportuna, disminuyendo la morbilidad y mortalidad de
mencionada entidad.
Se encontró un trabajo realizado por la revista cubana de Medicina, en el cual
se estudió de manera longitudinal a 4 hospitales de la Habana, se menciona que
el Pie Diabético ocupa el segundo lugar de infecciones en un gran porcentaje de
hospitales del mundo, además de la existencia de importantes factores
intrínsecos y extrínsecos responsables de la aparición de los mismos, además
de que no existen trabajos investigativos con la finalidad de prevenir y disminuir
los mismos.
En el hospital Mario Correa Reginfo de Cali Colombia, se organizó un comité de
vigilancia para identificar las principales causas del repunte de casos de
Diabetes Mellitus y principales complicaciones. Entre sus resultados
demostraron que la falta de control de glicemia, el aislamiento del Proteus
Mirabilis en los casos renuentes al tratamiento y la falta de conocimiento de las
consecuencias que esta trae consigo.
2
La universidad Autónoma de los Andes en Ecuador realizo un estudio de
prevalencia durante el 2017-2018, investigando el fracaso de los tratamientos
antimicrobianos en pie diabéticos infectados, su rápido evolución a osteomielitis
y el desarrollo de necrosis.
Es importante ponderar la realización de trabajos investigativos por parte del
departamento de docencia que evalúe los controles de pacientes con
enfermedades crónicas, el control de glicemia sérica mensual, y control de
hemoglobina glicosilada de manera trimestral, para evaluar también la
adherencia al tratamiento. Este trabajo de investigación se realizó de manera
transversal, descriptiva, no experimental y retrospectiva, se utilizando como
fuente de información una Base de Datos de pacientes bajo el código de
diagnóstico CIE-10 E115, correspondiente a Diabetes mellitus con
complicaciones vasculares periféricas.
3
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La diabetes es sin duda una de las enfermedades crónicas no transmisibles que
ha tenido alto impacto a nivel mundial, según datos de la Organización Mundial
de la Salud, cada siete segundos una persona muere por diabetes o sus
complicaciones. El pie diabético es considerado una enfermedad sindrómica que
comprende ulceración, lesión micro vascular y daño tisular superficial y
profundo; siendo su complicación más frecuente el desarrollo de infecciones,
cuyos agentes causales pueden empeorar considerablemente el pronóstico de
la enfermedad. El Proteus mirabilis está asociado a infecciones profundas,
graves y que requieren tratamientos agresivos. Al existir factores de riesgo
asociados como mal control hiperglucémico, úlcera previa en el pie,
deformidades plantares, neuropatías, tiempo de evolución mayor a 10 años, las
infecciones del pie diabético con Proteus mirabilis como agente causal y la
misma presencia del síndrome propiamente dicho, se convierten en un
importante problema de salud pública, que afecta el estado integral del paciente
comprometiendo su vida y causando impacto en los familiares, costos sanitarios
e incluso problemas legales por el no diagnóstico oportuno. Considerando que
es una patología prevenible, facultativos del Hospital General Guasmo Sur están
implementando múltiples estrategias desarrolladas a nivel mundial, con la
finalidad de identificar los factores que predisponen al desarrollo de pie
diabético, para diagnosticar y brindar tratamiento de manera oportuna,
disminuyendo la morbilidad y mortalidad de mencionada entidad.
4
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo influyen las infecciones por Proteus mirabilis como agente causal, en la
evolución del Pie Diabético en pacientes atendidos en el Hospital General
Guasmo Sur periodo 2016 - 2017?
1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION
¿Cuáles son las comorbilidades que se presentan con mayor frecuencia en el
desarrollo de infección de Proteus mirabilis en pie diabético?
¿Qué edades y sexo predominan con mayor frecuencia en el desarrollo de
infección de Proteus mirabilis en pie diabético?
¿Cuáles son los agentes causales más agresivos en el desarrollo de pie
diabético?
¿Qué relación existe entre los días de hospitalización y la aparición de
infecciones en pacientes con pie diabético?
¿Cuál es el índice de mortalidad de pacientes con pie diabético complicado por
infecciones de Proteus mirabilis?
1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.4.1 OBJETIVO GENERAL
Determinar la incidencia del Proteus mirabilis como agente causal, en la
evolución del Pie Diabético en pacientes atendidos en el Hospital General
Guasmo Sur en el periodo 2016 - 2017.
1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar las comorbilidades que se presentan con mayor
frecuencia en el desarrollo de infección de Proteus mirabilis en pie
diabético.
2. Establecer las edades y sexo predominan con mayor frecuencia en
el desarrollo de infección de Proteus mirabilis en pie diabético.
5
3. Determinar los agentes causales más agresivos en el desarrollo de
pie diabético.
4. Relacionar los días de hospitalización y la aparición de infecciones
en pacientes con pie diabético.
5. Determinar el índice de mortalidad de pacientes con pie diabético
complicado por infección de Proteus mirabilis
1.5 JUSTIFICACIÓN
Se decidió realizar el presente trabajo de observación e investigación con el
objetivo de determinar la incidencia de Proteus mirabilis en el pie diabético
complicado con infecciones, e identificar los factores de riesgo asociados a la
aparición de la misma, de tal forma que nos ayude a encontrar y reconocer de
manera oportuna la verdadera situación diagnostica de los pacientes; teniendo
en cuenta que representa un problema de salud de gran impacto económico y
legal en la población atendida en el Hospital General Guasmo Sur, de este
estudio se beneficiaran no solo la población a atenderse, sino también el cuerpo
de médicos generales, endocrinólogos y cirujanos vascular que podrán tomar la
pauta de elevar una guía de atención para evitar el desarrollo de infección en el
pie diabético.
Esta investigación es viable ya que el nosocomio cuenta con los recursos
financieros humanos y materiales para el desarrollo de las acciones pertinentes
que podría realizarse en 6 - 9 meses aproximadamente, debido al fácil acceso
de estadísticas para el personal de salud.
1.6 DELIMITACION DEL PROBLEMA
El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital General Guasmo Sur, en
el período comprendido entre diciembre del 2016 y diciembre del 2017.
1.6.1 NATURALEZA: Estudio básico de investigación observacional de corte
transversal y descriptivo.
6
1.6.2 CAMPO: Salud pública
1.6.3 AREA: Endocrinología – Cirugía vascular
1.6.4 ASPECTO: Pie Diabético
1.6.5 TEMA: Incidencia de la Bacteria Proteus Mirabilis en Pacientes con Pie
Diabético en el hospital General Guasmo Sur periodo 2016 - 2017
1.7 VARIABLES
1.7.1 VARIABLE DEPENDIENTE: INFECCIONES POR PROTEUS MIRABILIS
1.7.2 VARRIABLE INDEPENDIENTE: PIE DIABETICO
7
1.8 OPERACIONALIZACIÓN VARIABLES
VARIABL
E
TIPO DEFINICION INDICADOR ESCALA
VALORATIVA
FUENTE
V.
INDEPEN
DIENTE
PIE
DIABETICO
Complicación
vascular de
diabetes mellitus
Cualitativa Agente aislado Historia
clínica
V.
DEPENDI
ENTE
EDAD Edad en el
momento de
presento la
infección
Cuantitativa Menor a 50 año
o mayor a 50
años
Historia
clínica
SEXO Característica
biológica de
cada persona
Cualitativa
Masculino o
femenino
Historia
clínica
ESTANCIA
HOSPITALARI
A
Días que el
paciente estuvo
ingresado
Cuantitativa Menor de 10
días o mayor de
10 días
Historia
clínica
COMORBILID
ADES
ASOCIADAS
Enfermedades
crónicas
Cualitativo Obesidad,
hipertensión
arterial,
fumador, sin
comorbilidad
Historia
clínica
ULCERACION
PREVIA
Antecedentes
de ulcera en el
pie.
Cuantitativa Si o no Historia
clínica
CULTIVOS Y
ANTIBIOGRA
MA
determinar el
agente
microbiano y
sensibilidad
Cuantitativo Si o no Historia
clínica
RESULTADO
DE CULTIVO
Agente aislado
en el cultivo
Cualitativo Cultivo Historia
clínica
8
1.9 HIPOTESIS
La presencia de Proteus Mirabilis conjuntamente con factores de riesgo como la
glicemia mal controlada, ulceraciones previas, deformidades plantares,
neuropatías y evolución de la diabetes mellitus por más de 10 años, están
directamente relacionados con el desarrollo infecciones profundas graves del
pie diabético.
9
2. MARCO TEÓRICO
2.1. HISTORIA NATURAL Y DEFINICIÓN DEL PIE DIABÉTICO
Desde hace muchos años atrás las infecciones por pie diabético han sido una
de las infecciones más tratadas y riesgosas que padecen los pacientes
diabéticos, con toda la información recolectada y acumulada hasta el día de hoy
se ha podido ir describiendo la historia natural del pie diabético; su causante
principal y la formación de lesiones (5).
Con el pasar de los años se ha logrado confirmar que los principales
determinantes ante esta patología son los procesos neuropáticos e isquémicos
en primer lugar, acompañado de múltiples factores.
Según la OMS define al pie diabético como una ulceración, destrucción de
tejidos o gangrena del pie causada por la neuropatía diabética.
El concepto de pie diabético engloba un conjunto de alteraciones o de variedad
patológica en donde predomina la neuropatía, isquemia e infección de tejidos
produciendo úlceras y lesiones y a largo plazo produciendo un alto riesgo de
morbilidad que incluso puede llegar al proceso final que es la amputación del
miembro infectado (5).
2.2. ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO
La etiología de la úlcera y lesiones del pie diabético rara vez es unifactorial, por
lo general siempre es compleja; entre predisponentes y causas
desencadenantes, la principal es la neuropatía provocada por una enfermedad
poco o mal controlada, presentando niveles elevados de glicemia sérica,
desarrollando a consecuencia ulceraciones en las zonas distales de las
extremidades inferiores.
Otra causa desencadenante es la enfermedad arterial periférica y traumas del
pie provocadas por las causas mencionadas anteriormente.
10
Dentro de otras causas desencadenantes encontramos una que se considera
responsable del desarrollo de lesiones y de la úlcera en un 40% de los casos de
pacientes diabéticos o inmunodeprimidos; es el uso del calzado apretado e
inadecuado (1).
Otras causas menos frecuentes, pero también consideradas, son las lesiones
térmicas y traumatismos con objetos punzantes o producidos por un cuerpo
extraño.
En estudios microbiológicos se confirmó que la mayoría de las úlceras crónicas
están colonizadas por microorganismos gram negativos, siendo el más
frecuente el proteus mirabilis dentro de las enterobacterias, además de otros
microorganismos como los Eschericia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella
pneumniae, Citrobacter, etc. (1).
2.3. PROTEUS MIRABILIS - HISTORIA
Es una enterobacteria; bacilo gram negativo, facultativamente anaeróbico,
muestra aglutinación. Es un patógeno oportunista y responsable de producir
infecciones severas; en el tracto urinario; sobre todo en individuos con
problemas previos en el tracto urinario, aparato respiratorio y también en heridas
graves entre ellas y la principal es en el pie diabético; provocando septicemia
mayormente en pacientes inmunocomprometidos.
Estos microorganismos crecen en medios corrientes, y selectivos a la
temperatura de 37°. Es catalasa positiva y Citocromo oxidasa negativo. Posee
una membrana extra citoplasmática; su membrana externa posee una bicapa
lipídica, lipoproteínas y polisacáridos (1).
Posee motilidad y actividad ureasa; la cual hidroliza urea a amoníaco, y eso hace
que la orina sea alcalina, y al subir la alcalinidad puede liderar la formación de
cristales de estruvita y carbonato de calcio.
11
Puede producir gas de sulfuro de hidrógeno, posee flagelos peritricos, y es
conocido por su habilidad para aglutinarse (1).
El microorganismo Proteus se encuentra comúnmente en el tracto intestinal
como parte de la floran normal del individuo.
No forman esporas, fermentan glucosa, no fermentan lactosa, reducen la
formación de nitratos.
Son de Rojo Metilo positivo, Vogues-Proskauer negativo, presentan fenilalanina
deaminasa positiva.
Esta enterobacteria oportunista puede ser sensible o resistente a la amoxicilina,
pero por lo general es sensible a la cefuroxima; esta sensibilidad se debe a la
presencia de penicilinasas plasmídicas.
La primera vez que se usó el término de Proteus fue por el bacteriólogo Hauser
en el año de 1885, en donde se describieron tres tipos de microorganismos
descubiertos en carne putrefacta (1).
2.4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO
La infección se presenta en las partes blandas del pie, que si no son tratadas
correctamente pueden llegar a osteomielitis y luego a amputación.
Para poder elegir el tratamiento adecuado se debe establecer un estado del pie
diabético, y eso se determina a través de varias clasificaciones clínicas (3).
-Clasificación de Meggit-Wagner
Es el sistema de clasificación más común y más utilizado por todos los
profesionales al momento de revisar las úlceras y lesiones; fue descrita por
primera vez por Meggit en 1976 y en conjunto con Wagner fue popularizada en
el año de 1981, y hasta el día de hoy se considera una de las clasificaciones
mejor usadas. Consiste en 6 estados o categorías:
12
Cada grado o estadio describe el tipo de lesión; los tres primeros describen la
profundidad de la lesión infectada, el cuarto estado la infección, y los últimos
describe la afección sistemática.
Grado 0.- No presenta lesión alguna, se manifiesta con cambio en
la estructura anatómica normal de los huesos.
Grado I.- Se manifiesta como ulceraciones de la zona superficial
de la piel.
Grado II.- Se desarrollan profundas lesiones, ulceraciones que
afectan el tejido blando, pero no las estructuras óseas, puede
complicarse con infecciones.
Grado lll. - Lesiones que afectan los tejidos blandos, y se
acompaña con la presencia de un absceso que infecta, complica y da
paso al inicio de la osteomielitis.
Grado lV.- Presencia de tejido necrótico en solo una falange o zona
localizada del pie.
Grado V.- Presencia de tejido necrótico en toda la extremidad.
-Clasificación de Gibbons
El inicio del uso de esta clasificación fue en el año de 1984, la cual sirvió para
clasificar las lesiones diabéticas en tres niveles de acuerdo a la severidad del
caso (3).
13
CLAFICACIÓN DESCRIPCIÓN
Leve Lesión superficial, sin afectación ósea,
y celulitis localizada.
Moderado Lesión profunda, afectación ósea,
celulitis en pie o tobillo.
Grave Lesión profunda, afectación articular y
ósea, secreción purulenta, posible
cuadro de sepsis.
-Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas
Al igual que la clasificación de Wagner, esta ha sido muy utilizada, también
conocido por el nombre de “Escala de Texas”, Se basa en dos criterios,
profundidad y existencia de isquemia (3).
-Clasificación de Liverpool
Este sistema de clasificación fue ideado en el año de 1998, se basa en la lesión
tomando en cuenta; la etiología y la presencia o no de complicaciones.
2.5. CLÍNICA DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS
Como ya mencioné antes, el pie diabético es una entidad multifactorial que se
produce en primer lugar por la ausencia o falta de control de la diabetes mellitus,
la cual provoca lesiones microvasculares, lesión de nervios distales, provocando
neuropatías propias de la enfermedad, que conjuntamente con el desarrollo de
infecciones, provocan la clínica clásica de esta entidad.
14
2.5.1. ÚLCERA NEUROPÁTICA
Este tipo de úlcera es el inicio de toda lesión en pie diabético, la úlcera tiene
forma redondeada e indolora, se caracterizan por tener alteración en su
sensibilidad, con pulsos periféricos conservados; las lesiones clásicas se
localizan en la primer y quinta falange (3).
Estas úlceras son consecuencia de traumas y de estímulos lesivos, que al inicio
no son percibidos por el paciente, a causa de la disminución de la sensibilidad.
2.5.2. ÚLCERA NEUROISQUÉMICA
Son úlceras dolorosas, localizadas en la región lateral de la 5ta falange; suele
presentarse de manera común en el talón, su necrosis es seca que progresa de
manera rápida a húmeda.
2.6. EPIDEMIOLOGÍA
El pie diabético es una patología que conlleva una gran morbilidad y
discapacidad en los pacientes con diabetes, es el origen de 8 de cada 10
amputaciones no traumáticas, de las cuales el 85% siguen a la aparición de
úlcera (4).
La incidencia de las úlceras en el pie a nivel anual es de 2,5% y su prevalencia
alcanza de 4 al 10% y un aproximada del 25% de estos pacientes requieren
amputación, y luego de eso un 30 a 50% de los pacientes amputados requerirán
una amputación adicional en 1 o 3 años siguientes.
La mortalidad que sigue a la amputación es de un 40% aproximadamente en el
primer año, 50% en el tercer año y un 65% en el quinto año (4).
15
2.7. FACTORES PREDISPONENTES
El mecanismo de transmisión y el factor principal de contagio de este
microorganismo es principalmente en hospitales con una mala higiene y en agua
contaminada (1).
El factor más riesgoso y el principal es la ausencia del dolor, el cual favorece a
la formación insidiosa a la aparición de lesiones clásicas que se suelen complicar
con infección, llegando incluso a formar abscesos.
Un impacto intenso con un objeto pequeño provocará una lesión en la piel que
dará inicio a la formación de pre úlceras.
Una presión ligera pero que dure por un largo período producirá la necrosis
isquémica, la causa más común de este caso es el uso de un calzado ajustado
por todo el día o por un largo período de tiempo sin descanso alguno.
A nivel neuropático por lo general la primera manifestación clínica que
presentan los pacientes diabéticos con lesiones en el pie es la disminución de
la sensibilidad, acompañada de la hiperglicemia que es una afectación
correlacionada con las alteraciones nerviosas.
La microangiopatía es otro factor principal que afecta los capilares, arteriolas y
vénulas de todo el organismo del paciente diabético, este tipo de lesión se
caracteriza por la hipertrofia y proliferación de la capa endotelial sin
estrechamiento de la luz vascular, produciendo una enfermedad vascular
periférica, acompañado de hipoxia e isquemia (1).
Otro factor predisponente es la infección de herida, hay q tener en cuenta que
en pacientes diabéticos el sistema inmunitario lo tienen disminuido, por lo que
las infecciones cuando se complican tienden a evolucionar a úlceras, es por eso
que a estos pacientes hay que educarlos a que conozcan los signos de alarma
ante los síntomas de una infección.
16
Factores muy remotos, pero de gran relevancia ante la formación de úlceras en
pie diabético son:
El sedentarismo
La obesidad
Pacientes diabéticos mal controlados
2.7.1. FACTORES EXTRÍNSECOS
Pueden ser de tipo mecánicos, térmicos o químicos:
El traumatismo mecánico se produce por el uso de calzado mal ajustado, pueden
ser lesiones neuro isquémicas o neuropáticas y encierran el 50% de las zonas
afectadas del pie.
El traumatismo por lesión térmica suele provocarse por el contacto con agua a
altas temperaturas o remojar los pies sobre agua tibia por mucho tiempo (5).
El traumatismo químico por el mal uso de agentes queratolíticos, como el uso
del ácido salicílico.
2.7.2. FACTORES INTRÍNSECOS
Encierra a todo tipo de deformidades del pie ya mencionadas, que provoquen la
formación de callosidades que luego conducen al desarrollo de lesiones pre
ulcerosas.
2.8. DIAGNÓSTICO
Uno de los principales agentes causales es el proteus mirabilis, y el principal
signo clínico para llegar a su diagnóstico es la detección de orina alcalina en el
paciente diabético, este microorganismo puede diagnosticarse por su
característica de motilidad agrupada (6).
17
Es importante saber cómo tomar la muestra ya que este microorganismo se
detecta en una muestra de orina alcalina y es importante saber tomar
correctamente la muestra para poder evaluar el cultivo, cuántas unidades
formadoras de colonias se reportan, y el antibiograma y sensibilidad a los
antibióticos. Un aspecto muy característico al diagnosticar este microorganismo
es el olor a pescado podrido que se percibe en la orina alcalina (6).
En los medios de cultivo estos microorganismos se presentan como colonias
blanquecinas y hemolíticas en el agar sangre. Como colonias transparentes en
el Mc Conkey y EMB y produce el fenómeno de Swarming; que es cuando las
bacterias se ponen en evidencia por la presencia de películas de crecimiento en
el entorno de las colonias.
El estudio a través del monofilamento, el cual ayuda a detectar a pacientes con
alto riesgo de ulceración con una sensibilidad del 70% y una especificidad del
35%.
El diapasón es un método simple y barato, pero no del todo confiable ni con un
alto índice de especificidad, en nuestro medio no es una técnica utilizada.
El uso del biotensiómetro supera las habilidades del diapasón para poder
detectar los diferentes umbrales vibratorios (6).
2.9. EVALUACIÓN A PACIENTE CON PIE DIABÉTICO
Es de suma importancia realizar una buena anamnesis y un correcto examen
físico:
Anamnesis: Hacer las preguntas necesarias e investigar antecedentes de
úlcera, o amputación de extremidad inferior, hace cuánto tiempo comenzó la
enfermedad, con que medicamentos la controla, el número de visitas médicas
donde la controla, escucharlo con detalle, y guiarlo acerca del tratamiento y
seguimiento de esta enfermedad crónica (4).
18
2.9. PREVENCIÓN
La prevención depende mucho del estilo de vida del paciente, su buena
alimentación, controlar el sobrepeso, evitar el alcohol y el cigarrillo, educar al
paciente sobre el uso correcto del calzado y aliviar la presión en las zonas de
alto riesgo, con el uso de plantillas ortopédicas a medidas, seguir el tratamiento
y acudir al control con su médico especialista de pie diabético (4).
La prevención se basa en la detección temprana del pie en riesgo, y esto se
logra con las siguientes medidas:
-Educar al paciente a no usar calzados que dejen los dedos al descubierto.
-Usar siempre calzado con medias y evitar que el calzado ajuste o roce las
lesiones ya existentes.
-Cambiar el calzado y las medias todos los días
-Revisar el interior y exterior de los calzados todos los días para controlar que
no exista algún cuerpo extraño que produzca lesión, así mismo revisar los pies
cada día buscando la existencia de alguna lesión, úlcera, celulitis, etc.
-Nunca caminar descalzo, mucho menos en zonas húmedas.
-Comprarse el calzado cuando el pie está edematizado para poder elegir uno
mucho más abierto.
-Lavar los pies con agua tibia y luego seca bien los pies, especialmente en el
área de entre los dedos.
-Cortar y limar las uñas de forma correcta, y no profundizar el corte en los
bordes.
-Observar la aparición de callos, flictenas, y consultar al especialista para lograr
disminuir la presión causada por el calzado.
19
-Nunca usar bolsas para calentar los pies.
-No usar cremas hidratantes sobre todo entre los dedos de los pies.
-Control diario de glicemia
Para prevenir la infección o reinfección por proteus mirabilis es necesario que el
cuidado y la limpieza de un paciente con pie diabético se realice en área estéril,
con los instrumentos esterilizados, evitar el uso de guantes de manejo, tratar de
usar exclusivamente guantes quirúrgicos al momento de limpiar, evitar dejar
residuos de tejidos necrosantes o tejido muerto.
La calidad de vida del paciente depende mucho del grado en que se encuentre
su afección y de las complicaciones que surjan debido a su condición, mientras
más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento
del paciente.
Un paciente amputado o con presencia de una úlcera de grado avanzado o mal
tratada, es un paciente con menor nivel de productividad debido al cuidado que
conlleva sus limitaciones.
Ante la presencia o sospecha de cualquier síntoma o signo de alarma es
necesario que el paciente acude de inmediato a un médico especialista, más
aún si el paciente es diabético mal controlado (6).
2.10. COMPLICACIONES
Las complicaciones pueden iniciar de esas lesiones que iniciaron con buen
tratamiento pero que con una pequeña lesión o descuido se llegaron a complicar
de manera instantánea:
-Inicio de úlceras neuropáticas
-Cambios en la coloración, temperatura de la piel.
20
El paciente debe estar alerta a: áreas enrojecidas, presencia de callosidades y
aperturas, lesiones provocadas por algún objeto o cuerpo extraño, presencia de
secreciones, manchas irregulares en la piel, formación de hematomas, edemas
en pie, incapacidad de caminar o distancias cortas por presencia del dolor (3).
-Formación de callos
-Desarrollo de llagas en los pies.
-Mala circulación y alteración en los vasos periféricos.
El paciente debe estar atento ante: la presencia de calambres al caminar, a la
pérdida de vello, pulsos disminuidos o no palpables, dolor intenso en reposo,
presencia de úlceras, piel enrojecida, cambio de coloración en ciertas zonas,
alrededor o de manera completa en los pies.
-La osteomielitis; realmente se considera una complicación con gran riesgo de
vida ya que la cirugía definitiva de la osteomielitis implica en la reorganización
estructural del pie, dando como resultados alteraciones en la piel dando lugar a
nuevas úlceras (3).
-La complicación mayor y final es la amputación.
El pronóstico va a depender mucho del paciente, de su estado y del grado en
que se encuentre la úlcera, para poder determinar si es favorable o no; es decir,
el control de la glicemia, adherencia el tratamiento, el control de la actividad
vascular de las extremidades, además de controles mensuales, trimestrales,
semestrales o anuales con los especialistas correspondientes que evalúan la
viabilidad de la extremidad (3).
21
2.11 INFECCION Y PROTEUS MIRABILIS
El pie diabético como síndrome propiamente dicho tiene implícito la presencia
de un cuadro infeccioso. La infección puede extenderse desde un cuadro común
de celulitis presente en la lesión o extendida en toda la extremidad, cursando
con fascitis necrotizante y pudiendo llegar en la gran mayoría de los casos a
osteomielitis. Característicamente como en todas las patologías existentes la
supuración, inflamación son indicativos del pie diabético infectado, pero su
ausencia no descarta la presencia de osteomielitis ulcerada no inflamada. Se
menciona en un 60% a los espacios interdigitales como la zona inicial de
desarrollo de infecciones, seguida de la zona periungueal con 30%, y el restante
10% se desarrolla en regiones varias (2).
La cantidad y tipo de agentes etiológicos responsables de las mencionadas
infecciones dependerá de la profundidad de la misma, si la infección es
superficial será un solo agente bacteriano es causante, es decir, será una mono
infección; por el contrario si la infección es profunda, la misma tendrá
características poli microbianas, considerándose un verdadero reto para el
tratamiento considerando el número de lesiones que trae consigo el síndrome
del pie diabético; por lo cual siempre se deberá emplear métodos diagnósticos
precisos como cultivo y antibiograma (2).
El Proteus mirabilis es uno de los agentes causales con mayor agresividad, el
grado de mortalidad cuando provoca infecciones sistemas es realmente alto. El
no tratarse del agente bacteriano más común en provocar las infecciones del Pie
diabético, le confiere un grado especial de letalidad, la poca sospecha, el no
aislamiento en cultivo, trae como consecuencia que los tratamientos
antimicrobianos no sean efectivos al combatir estas infecciones, provocando
que la bacteria colonice mayor cantidad de tejido, profundice más en los tejidos
y desarrolle osteomielitis. Las características propias de Gram negativo,
anaerobio facultativo, le proveen las armas para poder sobrevivir ene en el
medio, y ocasionar una infección del pie diabético más resistente a los
tratamientos. Otra de las graves complicaciones que debemos mencionar, es la
22
evolución a infección sistémica, cuando la infección por Proteus mirabilis
progresa y provoca septicemia la sobrevida del paciente es muy baja y depende
de las características propias del mismo (3).
2.12. TRATAMIENTO
La Proteus mirabilis generalmente es susceptible a antibióticos como la
tetraciclina, sensible a la penicilina y presentan alta resistencia a antibióticos del
grupo de los aminoglucósidos.
Es necesario el uso de urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes,
realizar hemocultivos e iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer
las tomas microbiológicas.
El tratamiento más adecuado y de mayor eficaz son los betalactámicos y las
fluoroquinolonas que deben tener una duración de entre 10 a 14 días.
Tratamiento intravenoso en infecciones más avanzadas y severas:
Ciprofloxacino de 400mg (2 dosis por día) o levofloxacino de 750mg (1 dosis por
día), ambos en combinación con clindamicina de 600mg (3 dosis al día)
Piperacilina con tazobactam de 4,5g (4 dosis al día IV)
Imipenem de 500mg (4 dosis al día)
Ceftazidima de 2g (3 dosis por día) junto al metronidazol de 500mg (3 dosis al
día) y se considera combinarlo con vancomicina si el porcentaje de cepas en la
comunidad local es mayor al 10%
Los pacientes sin neuropatía y con bajo riesgo de complicaciones pueden usar
zapatos tenis con suela gruesa, y así mismos acompañados de medias gruesas,
el cual le ayuda a disminuir la fricción y se amortigua la presión.
23
El tratamiento adecuado para las úlceras en pie diabético consiste en:
-Desbridamiento de la herida
-Manejo correcto de la herida e infección
-Procedimientos de revascularización
El uso del drenaje, incisión y retirada de tejidos necróticos.
El desbridamiento consiste en la remoción de tejidos necróticos y tejido infectado
de una herida, lo que se considera como el primer paso terapéutico más efectivo
que lleva a la disminución de la posibilidad de la amputación. El desbridamiento
ayuda a disminuir la carga bacteriana en la zona infectada, y promueve la
producción de tejido de granulación (4).
Este tipo de desbridamiento se debe continuar cuantas veces se necesite,
siempre y cuando se siga formando el tejido necrótico.
Si no se administra tratamiento las heridas pueden progresar e infectar
fácilmente, e involucrar los tejidos sanos, es por eso que el uso de antibióticos
es necesario cuando hay signos clínicos de infección local.
Los apósitos pasivos se usan mayormente por su acción protectora y para las
heridas agudas porque ayudan a absorber los residuos y exudados.
Se debe considerar el uso de apósitos activos, cuya tecnología les permite
alterar el ciclo de avance de la herida, estimula la liberación de factor de
crecimiento, ayudando considerablemente a la reparación de tejido.
Los principales apósitos usados sobre las úlceras de pie diabéticos son:
películas, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, espumas e impregnados con
plata.
24
La cirugía del pie diabético se divide en cirugía vascular, no vascular y por último
en amputación; con el fin de ser profiláctica, curativa, y corrección de
deformidades.
Las terapias avanzadas son múltiples, como el uso de factores de crecimiento,
sustitutos de piel realizados por bioingeniería, proteínas de matriz extracelular,
moduladores de metaloproteínas, etc.
La terapia con oxígeno hiperbárico incrementa los niveles de oxígenos en los
tejidos, favoreciendo la actividad de los macrófagos, y mejora la angiogénesis.
25
CAPÍTULO III:
MARCO METODOLÓGICO
3.1 METODOLOGÍA
Consiste en un trabajo de investigación de corte transversal, con análisis de tipo
descriptivo, no experimental y desarrollado de enfoque retrospectivo, en la cual
se utilizó como fuente de información, una Base de Datos compuesta por
pacientes bajo el código de diagnóstico CIE-10 E115, correspondiente a
Diabetes Mellitus con complicaciones vasculares periféricas, la cual fue
otorgada por el Departamento de Estadísticas del Hospital General Guasmo Sur
de Guayaquil, en la cual constaban los números de las historias clínicas de todos
las pacientes que fueron evolucionados bajo dicho código, en el Sistema TICS,
el cual corresponde a las entidades que forman parte de la red del Ministerio de
Salud Pública del Ecuador, los cuales contenían la información, tanto
epidemiológica como clínica y quirúrgica, de todos los pacientes evolucionados
bajo este diagnóstico y abordados dentro del período de estudio.
3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La Investigación se la realizo en el Hospital General Guasmo Sur, de la provincia
del Guayas, en el Ecuador.
El establecimiento forma parte del Segundo nivel de atención en el Esquema de
Atención de Salud y representa en un centro de referencia en la especialidad de
endocrinología, dentro de la Red Integral de Salud del Ministerio de Salud
Pública del Ecuador.
26
3.3 UNIVERSO Y MUESTRA
Se registró un universo de 238 pacientes quienes fueron ingresados en el
Sistema TICS bajo el Diagnóstico de Diabetes Mellitus con complicaciones
vasculares periféricas que hayan sido atendidos en el Hospital General Guasmo
Sur en el período diciembre del 2016 a diciembre del 2017.
Una muestra de 54 pacientes a los cuales el examen de cultivo salió positivo
para Proteus mirabilis.
3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Se incluyeron a todos aquellos pacientes que fueron abordados clínica y
quirúrgicamente bajo el Diagnóstico de Diabetes Mellitus con complicaciones
vasculares periféricas, dentro del periodo diciembre del 2016 a diciembre del
2017
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
a. Se excluyeron a todos los pacientes que el examen de cultivo salió
negativo para Proteus mirabilis
b. Se excluirán a todos los pacientes, quienes, al momento de la revisión de
historias clínicas estén incompletas.
c. Se excluyeron a todos aquellos pacientes quienes fueron transferidos o
quienes se les perdió el seguimiento.
3.6 VIABILIDAD
El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área de salud
pública del país, el disminuir las comorbilidades y complicaciones asociadas a
una complicación muy frecuente a encontrarse, la cual incluso puede requerir
de resolución quirúrgica, como son las infecciones de la herida quirúrgica en los
pacientes.
27
Este trabajo de investigación cuenta con todos los permisos necesarios para la
obtención de datos, provista por el Hospital General Guasmo Sur, y su posterior
análisis estadístico y desarrollo.
3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN
El trabajo es de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte
transversal, y tipo descriptivo.
3.7.1 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.7.1.1 RECURSOS HUMANOS
Investigador
Tutor
3.7.1.2 RECURSOS MATERIALES.
Computadora HP
Impresora marca EPSON 320
Hojas de papel Bonds
Cartucho de impresora
Bolígrafo
Cuaderno de apuntes
Capetas Manila con vincha
Lápiz de carbón 26
Borrador.
Historias Clínicas
Reporte de Complicaciones y Epicrisis
3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATA
La información fue obtenida de las evoluciones realizadas bajo el diagnóstico
CIE-10: E115 correspondiente al diagnóstico de Diabetes Mellitus con
28
complicaciones vasculares periféricas, en el sistema TICS, el cual corresponde
al sistema manejado por las entidades del Ministerio de Salud Pública y el
Hospital General Guasmo Sur. Se confeccionó y elaboró una base de datos en
Excel con los datos recolectados para posteriormente calcular los datos
estadísticos y redactar sus resultados.
3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS
Análisis Estadístico
Se revisaron 238 historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus con complicaciones vasculares periféricas del Hospital General Guasmo
Sur correspondiendo al periodo de diciembre 2016 a diciembre 2017
Para la realización de la base de datos con la información obtenida de las
historias clínicas, notas de ingresos, evolución de los médicos tratantes se utilizó
el programa de Excel de Windows 8 y posterior análisis, creación de tablas y
gráficos del mismo.
Las variables a estudiar las hemos clasificado en grupos según la información
recolectada, estos son: cultivo y antibiograma, características demográficas,
días hospitalarios, comorbilidades.
3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS
Se realizó una propuesta de titulación, la cual fue aprobada por la Unidad de
Titulación de la Universidad de Guayaquil. Posteriormente, se solicitó
aprobación del departamento de Estadística del Hospital General Guasmo Sur,
con el fin de que conozcan los objetivos del estudio y la metodología
preestablecida para analizar los datos de investigación, con el fin de obtener los
permisos necesarios para la obtención de datos y su posterior análisis. Se
acordó mantener confidencialidad de los nombres de los pacientes estudiados,
con el fin de preservar el principio bioético de la beneficencia.
29
CAPÍTULO IV
4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.1 RESULTADOS
Tabla 1. Distribución de los 238 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético 2016 - 2017, según:
Cultivo y antibiograma
Cultivo Frecuencia Porcentaje
Cultivo y
Antibiograma
114 48 %
Sin Cultivo 124 52 %
Total 238 100 %
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Gráfico 1. Distribución de los 238 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético 2016 - 2017, según:
Cultivo y antibiograma
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA SIN CULTIVO
Ventas 114 124
108
110
112
114
116
118
120
122
124
126
Axi
s Ti
tle
CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA
30
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (238 pacientes), al 48% (114) de pacientes con infección del pie diabético se le realizo cultivo y antibiograma de secreción, mientras que al 52 (124) de pacientes con infección del pie diabético no se le realizo cultivo y antibiograma de secreciones.
Tabla 2. Distribución de los 114 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético con cultivo y
antibiograma 2016 - 2017, según: Agente aislado
Agente aislado Frecuencia Porcentaje %
Staphylococcus
Aureus
26 23 %
Escherichia Coli 34 30 %
Proteus Mirabilis 54 47 %
Total 114 100 %
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Gráfico 2. Distribución de los 114 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético con cultivo y
antibiograma 2016 - 2017, según: Agente aislado
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Interpretación: Del total de la muestra 114 pacientes a los que se realizó cultivo y antibiograma de secreciones, en el 23% (26) se aisló Staphylococcus Aureus,
STAPHYLOCOCCUSAUREUS
ESCHERICHIA COLI PROTEUS MIRABILIS
Ventas 26 34 54
0
10
20
30
40
50
60
Axi
s Ti
tle
AGENTE AISLADO
31
en el 39% (34) se aisló Escherichia Coli y en el 48% (54) se aisló Proteus mirabilis.
Tabla 3. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Sexo.
Sexo Frecuencia Porcentaje %
Masculino 31 58 %
Femenino 23 42 %
Total 54 100 %
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Gráfico 3. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Sexo.
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 58% (31)
correspondió al sexo masculino y el 42% (23) al sexo femenino.
HOMBRES MUJERES
SEXO 31 23
0
10
20
30
40
Axi
s Ti
tle
SEXO
32
Tabla 4. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Edad.
Edad Frecuencia Porcentaje
Menores de 50
anos
21 38 %
Mayores de 50
anos
33 62 %
Total 54 100 %
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Gráfico 4. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Edad.
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 62% (33) de
pacientes con infección por Proteus mirabilis en pie diabético cursaba edades
superiores a 50 años y el 38% (21) de pacientes intervenidos con infección de
Proteus mirabilis en pie diabético curso edad inferior a los 50 años.
MENORES DE 50 ANOS MAYORES DE 50 ANOS
EDAD 21 33
05
10
152025
3035
Axi
s Ti
tle
AÑOS
33
Tabla 5. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Días de estancia hospitalaria.
Días de estancia
hospitalaria Frecuencia Porcentaje
Menores de 10 días 20 37 %
Mayores de 10 días 34 63 %
Total 54 100 %
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Gráfico 5. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Días de estancia hospitalaria.
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 63% (34) de pacientes intervenidos con infección de Proteus mirabilis en pie diabético mantuvo estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras que el 37% (20) de pacientes intervenidos con infección de Proteus mirabilis en pie diabético sostuvo estancia hospitalaria menor a 10 días.
MENOR A 10 DIAS MAYOR A 10 DIAS
. 20 34
0
5
10
15
20
25
30
35
40
DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA
34
Tabla 6. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Comorbilidades.
Comorbilidades Frecuencia Porcentaje
Obesidad 19 35 %
HTA 16 30 %
Fumador 11 21 %
Sin Comorbilidad 8 14 %
Total 54 100 %
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Gráfico 6. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético
2016 - 2017, según: Comorbilidades.
Fuente: Hospital General Guasmo Sur
Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier
Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 35% (19) de pacientes con infección de pie diabético presento obesidad, el 30% (16) HTA, el 21% (11) tabaquismo, y apenas el 14% (8) no pacientes presento ninguna comorbilidad.
OBESIDADHIPERTENSI
ONARTERIAL
FUMADORSIN
COMORBILIDAD
COMORBILIDADES 19 16 11 8
0
5
10
15
20
Axi
s Ti
tle
COMORBILIDADES
35
4.2 DISCUSIÓN
Como se menciona anteriormente en este trabajo de investigación el pie
diabético es considerado una enfermedad sindrómica que comprende
ulceración, lesión micro vascular y daño tisular superficial y profundo; el Proteus
Mirabilis está asociado a infecciones profundas, graves y que requieren
tratamientos agresivos y aumenta de manera considerable la del pie diabético.
En estudios de investigación como el realizado por la revista mexicana de
Medicina, se estudiaron 160 pacientes del hospital de Tijuana, se concluyó que
el factor de riesgo más relevante para el desarrollo de pie diabético es la HTA
con 30% correspondiente a 37 pacientes, a diferencia de nuestro trabajo donde
concluimos que el factor de riesgo más trascendental es la obesidad por
aumentar sus afectaciones micro vasculares y retraso de cicatrización,
atribuyéndose el 35.29% equivalente a 84 pacientes estudiados.
En el hospital Santiago de Chile, se organizó un comité de vigilancia e
investigación para identificar las principales causas del repunte de casos de pie
diabético; se estudiaron 150 pacientes, entre sus resultados demostraron que
no existe relación directa de la edad de los pacientes con la aparición de
infección en el pie diabético, información que difiere del presente estudio donde
se encontró que la infección del pie diabético se desarrolla con mayor frecuencia
en pacientes mayores de 50 años con un porcentaje de 61.76% equivalente a
147 pacientes. En el mismo estudio se demostró que el género no incide
mayormente en el desarrollo de dicha patología, dato que se confirma en nuestra
investigación, pues se encontró apenas una diferencia del 15% entre ambos
géneros, con un ligero predominio del sexo masculino.
La universidad Autónoma de los Andes en Ecuador realizo una investigación de
prevalencia durante el 2017-2018, donde el agente causal más común es la
Escherichia Coli, con 45% correspondiente a 60 pacientes de 160 objeto de su
estudio; a diferencia del presente estudio en el cual el principal agente es el
Proteus Mirabilis, con 47.36% equivalente a 54 pacientes.
36
CAPÍTULO V
1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1 CONCLUSIONES:
Al finalizar la presente investigación se concluye que:
Se presentó en 238 pacientes tratados en el Hospital General Guasmo Sur en
el periodo diciembre del 2016 a diciembre del 2017 con diagnostico de diabetes
mellitus con complicaciones vasculares periféricas
Al 48% 114 pacientes con infección del pie diabético se le realizo cultivo y
antibiograma de secreción, mientras que al 52% 124 de pacientes con infección
del pie diabético no se le realizo cultivo y antibiograma de secreciones.
114 pacientes a los que se realizó cultivo y antibiograma de secreciones, en el
23% se aisló Staphylococcus aureus, en el 30% se aisló Escherichia coli y en el
47% se aisló Proteus Mirabilis.
De la muestra de 54 pacientes con infección de Proteus mirabilis analizados se
vio un ligero predominio del sexo masculino 57%, frente a un 42% de pacientes
del sexo femenino, concluyendo que el sexo no es un factor determinante en la
infección de proteus mirabilis en pie diabético.
El 62% cursaba edades superiores a 50 años y el 38% de pacientes intervenidos
con infección del pie diabético curso edad inferior a los 50 años.
El 63% de pacientes intervenidos con infección del pie diabético mantuvo
estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras que el 37% de pacientes
intervenidos con infección del pie diabético sostuvo estancia hospitalaria menor
a 10 días.
37
El 35% de pacientes con infección de pie diabético presento obesidad, el 30%
HTA, el 21% tabaquismo, y apenas el 14% no pacientes presento ninguna
comorbilidad.
Para concluir se ve una alta incidencia en infección por Proteus mirabilis en
pacientes con pie diabético, predominando los pacientes que tienen
comorbilidades, con un periodo alargado en estancia hospitalaria por sus
complicaciones con la infección ya que el tratamiento por lo general es de larga
duración y mal pronóstico.
5.2 RECOMENDACIONES:
Considerando que diabetes mellitus descompensada es la base para el
desarrollo de pie diabético es recomendable realizar controles oportunos de
glicemia en sangre en todos los pacientes, previendo especialmente la
hiperglicemia.
Tomando en cuenta que el 86% de los pacientes presentaron al menos una
comorbilidad, se recomienda aumentar la detección control y prevención por
parte del primer nivel de atención de salud.
Se recomienda realizar curaciones diarias, para optimizar la disminución de
contaminación bacteriana en piel; proceso necesario, y que se debe realizar de
manera oportuna y eficiente.
Es importante ponderar la realización de trabajos investigativos por parte del
departamento de docencia que evalúe las técnicas empleados por el equipo
quirúrgico para mantener la esterilidad antes, durante y después de cualquier
procedimiento en pacientes con pie diabético.
38
Disminuir en lo posible los días de estancia hospitalaria, evitando el riesgo de
contraer infección nosocomial que complique el pie diabético.
Establecer protocolos del correcto manejo de antibióticos, administrando los
mismos bajo indicaciones específicas, con la finalidad de aumentar su eficacia
contra los principales agentes patógenos encontrados en el pie diabético.
Guiar y enseñar al paciente las distintas problemáticas de la diabetes mellitus,
así como sus principales complicaciones que pueden repercutir en su calidad de
vida. Se abordarían temas como: Qué es la diabetes mellitus, Como se produce
la diabetes mellitus, Complicaciones principales de la diabetes, Prevención para
no llegar a la diabetes, Tratamiento no farmacológico de la diabetes, Guía de
curaciones en pacientes con pie diabético.
Esto se dará a través de charlas a la comunidad en general, con ayuda de
material físico como trípticos, material de audio y visual como diapositivas o
carteles ilustrativos teniendo en cuenta que debemos tener un contenido
comprensible para los pacientes.
39
CAPÍTULO VI
6. BIBLIOGRAFÍA
1. Ángeles-Garay U, Morales-Márquez LI, Sandoval-Balanzarios MA,
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desarrollo de Pie Diabético en pacientes del hospital provincial docente Alfredo
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40
11. Chang F, Virgen N, Begué Dalmau ND, Martí Rodríguez LA, Leyva Frias
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14. Múñez E, Ramos A, de Espejo TÁ, Vaqué J, Castedo E, Martínez-
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diabétic:: alta incidencia de bacilos gramnegativos multirresistentes y
extremadamente resistentes. Revista Médica del Uruguay. 2014 Jun;30(2):112-
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Incidencia de la infección del pie diabético en pacientes con DM
descompensada. Cirugía Española. 2014 Jun 1;90(6):376-81.
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