UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/44378/1/CD...

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE MEDICINA

TÍTULO:

INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN

PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL

GUASMO SUR PERIODO 2016 – 2017

AUTOR:

VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER

TUTOR:

DRA. CARMEN LAZO CAICEDO

GUAYAQUIL, MAYO DEL 2019

II

UNIDAD DE TITULACIÓN

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE TITULACIÓN

TEMA Y SUBTEMA:

INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN

PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL

GUASMO SUR PERIODO 2016 - 2017.

AUTOR: VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER

REVISOR / TUTOR:

REVISOR: DR. OSCAR LITUMA PEÑARRETA

TUTOR: DRA. CARMEN LAZO CAICEDO

INSTITUCIÓN: HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR FACULTAD: UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL / CIENCIAS MEDICAS CARRERA: MEDICINA GENERAL

TITULO OBTENIDO: MEDICO FECHA DE

PUBLICACIÓN: No. DE PÁGINAS: 40

ÁREAS TEMÁTICAS: SALUD - CIENCIAS MÉDICAS – ENDOCRINOLOGIA – CIRUGIA VASCULAR

PALABRAS CLAVE/ KEYWORDS:

PIE DIABETICO, INFECCION, PROTEUS MIRABILIS, ULCERAS.

Se estudiaron 238 pacientes al 48% se le realizo cultivo y antibiograma de secreción, mientras que al 52% no se le realizo; el 23% se aisló Staphylococcus Aureus, en el 30% se aisló Escherichia Coli y en el 47% se aisló Proteus Mirabilis. En los 54 pacientes infectados con Proteus mirabilis predominio del sexo masculino 58%, frente a un 42%; el 62% cursaba edades superiores a 50 años y el 38% curso edad inferior a los 50 años; el 63% mantuvo estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras que el 37% menor a 10 días; el 35% de pacientes con infección de pie diabético presento obesidad, el 30% HTA, el 21% tabaquismo, y el 14% no presentó ninguna comorbilidad.

ADJUNTO PDF: X SI NO CONTACTO CON

AUTOR: 0980849785 E-mail: [email protected]

CONTACTO CON LA INSTITUCIÓN:

Nombre: Universidad de Guayaquil, Carrera Medicina

Teléfono: 042288086

E-mail: www.fcm.ug.edu.ec

http://www.fcm.ug.edu.ec/

III

CERTIFICADO DE REVISOR DE TESIS

En mi calidad de revisor de trabajo de titulación para obtener el título de Médico

en la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas por el Sr. VILLAMAR

LANDIVAR FRANKLIN XAVIER; con C.I: 0926410291, cuyo tema:

INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN PACIENTES CON

PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO

2016 – 2017

Certifico que he revisado y corregido el trabajo de titulación, aprobándose en su

totalidad.

Dr. Oscar Lituma Peñarreta

C.I.: 0701077737

IV

LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL USO

NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS

Yo, VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER con C.I. No. 0926410291,

certifico que los contenidos desarrollados en este trabajo de titulación, cuyo

título es INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN

PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO

SUR PERIODO 2016 – 2017, son de mi absoluta propiedad y responsabilidad Y

SEGÚN EL Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE

LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, autorizo el uso de

una licencia gratuita intransferible y no exclusiva para el uso no comercial de la

presente obra con fines no académicos, en favor de la Universidad de Guayaquil,

para que haga uso del mismo, como fuera pertinente

________________________________________

VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER

C.I. No.: 0926410291

*CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS CONOCIMIENTOS, CREATIVIDAD E INNOVACIÓN (Registro Oficial n. 899

- Dic./2016) Artículo 114.- De los titulares de derechos de obras creadas en las instituciones de educación superior y centros

educativos.- En el caso de las obras creadas en centros educativos, universidades, escuelas politécnicas, institutos superiores técnicos,

tecnológicos, pedagógicos, de artes y los conservatorios superiores, e institutos públicos de investigación como resultado de su

actividad académica o de investigación tales como trabajos de titulación, proyectos de investigación o innovación, artículos

académicos, u otros análogos, sin perjuicio de que pueda existir relación de dependencia, la titularidad de los derechos patrimoniales

corresponderá a los autores. Sin embargo, el establecimiento tendrá una licencia gratuita, intransferible y no exclusiva para el uso

no comercial de la obra con fines académicos.

V

CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD

Habiendo sido nombrado CARMEN LAZO CAICEDO, tutor del trabajo de

titulación certifico que el presente trabajo de titulación ha sido elaborado por

VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER, C.I.: 0926410291 con mi respectiva

supervisión como requerimiento parcial para la obtención del título de MEDICO.

Se informa que el trabajo de titulación: “INCIDENCIA DE LA BACTERIA

PROTEUS MIRABILIS EN PACIENTES CON PIE DIABETICO EN EL

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO 2016 –2017”, ha sido

orientado durante todo el periodo de ejecución en el programa antiplagio

(Urkund) quedando el ____3____% de coincidencia.

https://secure.urkund.com/view/50027716-877758-595800

_________________________

DRA. CARMEN LAZO CAICEDO

C.I 0903978229

https://secure.urkund.com/view/50027716-877758-595800

VI

CERTIFICADO DE TUTOR DE TESIS

En mi calidad de tutor de trabajo de titulación para obtener el título de Médico

en la Escuela de Medicina, Facultad de Ciencias Médicas por el Sr.

VILLAMAR LANDIVAR FRANKLIN XAVIER; con C.I 0926410291, cuyo tema:

INCIDENCIA DE LA BACTERIA PROTEUS MIRABILIS EN PACIENTES CON

PIE DIABETICO EN EL HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR PERIODO

2016 –2017

Certifico que he revisado y corregido el trabajo de titulación, aprobándose en su

totalidad.

Dra. Carmen Lazo Caicedo

C.I.: 0903978229

VII

DEDICATORIA

Dedicada a todas las personas que me ayudaron en mi formación profesional y

humanística, a mi madre Lorena que es el pilar de mi vida quien me dio las

fuerzas de seguir adelante cuando dudaba, mi padre Franklin que siempre me

inculco que la educación y que la preparación es lo primordial, a mi tío Eduardo

que encamino mis primeros pasos de mi carrera, me hizo amarla y respetarla, a

mi familia que a pesar de las adversidades siempre permanece unida.

VIII

AGRADECIMIENTO

Agradezco a todos los docentes que a lo largo de mi carrera me guiaron y

aconsejaron para así ser un gran profesional, a mi familia por su cariño

incondicional, a Gladys Macías por darme los empujones que necesitaba y ser

esa persona en que a pesar de todo siempre creyó en mí, a la doctora Carmen

Lazo por guiarme en la universidad y proyecto de tesis ,a los doctores del

hospital general Guasmo sur por sus enseñanzas y consejos a lo largo del

internado, a mis compañeros que siempre estuvieron ahí en las buenas y malas

IX

INDICE

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ............................................................................................... 1

CAPÍTULO I ....................................................................................................... 3

EL PROBLEMA.................................................................................................. 3

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ...................................................... 3

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .......................................................... 4

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION .......................................................... 4

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN ........................................................ 4

1.4.1 OBJETIVO GENERAL........................................................................... 4

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................. 4

1.5 JUSTIFICACIÓN .......................................................................................... 5

1.6 DELIMITACION DEL PROBLEMA ........................................................... 5

1.7 VARIABLES ................................................................................................. 6

1.7.1 VARIABLE DEPENDIENTE: INFECCIONES POR PROTEUS

MIRABILIS ..................................................................................................... 6

1.7.2 VARRIABLE INDEPENDIENTE: PIE DIABETICO ................................ 6

1.8 OPERACIONALIZACIÓN VARIABLES ........................................................ 7

1.9 HIPOTESIS .............................................................................................. 8

X

2. MARCO TEÓRICO ........................................................................................ 9

2.1. HISTORIA NATURAL Y DEFINICIÓN DEL PIE DIABÉTICO ................. 9

2.2. ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO ............................................... 9

2.3. PROTEUS MIRABILIS - HISTORIA ..................................................... 10

2.4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO ................................. 11

2.5. CLÍNICA DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS .......................................... 13

2.5.1. ÚLCERA NEUROPÁTICA .................................................................. 14

2.5.2. ÚLCERA NEUROISQUÉMICA ........................................................... 14

2.6. EPIDEMIOLOGÍA .................................................................................. 14

2.7. FACTORES PREDISPONENTES ......................................................... 15

2.7.1. FACTORES EXTRÍNSECOS ............................................................. 16

2.7.2. FACTORES INTRÍNSECOS .............................................................. 16

2.8. DIAGNÓSTICO ..................................................................................... 16

2.9. EVALUACIÓN A PACIENTE CON PIE DIABÉTICO ............................. 17

2.9. PREVENCIÓN ....................................................................................... 18

2.10. COMPLICACIONES ............................................................................ 19

2.12. TRATAMIENTO ................................................................................... 22

CAPÍTULO III: .................................................................................................. 25

MARCO METODOLÓGICO ............................................................................. 25

XI

3.1 METODOLOGÍA ..................................................................................... 25

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ............................... 25

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA ....................................................................... 26

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN ................................................................. 26

3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ................................................................ 26

3.6 VIABILIDAD ............................................................................................ 26

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN .................................................................... 27

3.7.1 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS ...................................................... 27

3.7.1.1 RECURSOS HUMANOS .................................................................. 27

3.7.1.2 RECURSOS MATERIALES. ............................................................ 27

3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA DATA ... 27

3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ................ 28

3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS .......................................................... 28

CAPÍTULO IV................................................................................................... 29

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN .................................................................... 29

4.1 RESULTADOS ....................................................................................... 29

4.2 DISCUSIÓN ........................................................................................... 35

CAPÍTULO V ................................................................................................... 36

1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ...................................... 36

XII

5.1 CONCLUSIONES: .................................................................................. 36

5.2 RECOMENDACIONES: ......................................................................... 37

CAPÍTULO VI................................................................................................... 39

6. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................ 39

XIII

INDICE DE TABLAS

TABLA 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS 238 PACIENTES ATENDIDOS EN EL

HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN DEL

PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: CULTIVO Y

ANTIBIOGRAMA…………………......……………………………………………..29



PIE DIABÉTICO CON CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA 2016 - 2017, SEGÚN:

AGENTE AISLADO.…………………………………………………………………30


HOSPITAL GENERAL GUASMO SUR QUE PRESENTARON INFECCIÓN POR

PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN:

SEXO.…………………………..……….……………………………………………31




EDAD..……………….........................................................................................32



PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: DÍAS DE

ESTANCIA HOSPITALARIA.……....................................................................33




COMORBILIDADES ........................................................................................34

XIV

ÍNDICE DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. DISTRIBUCIÓN DE LOS 238 PACIENTES ATENDIDOS EN EL


PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: CULTIVO Y

ANTIBIOGRAMA…………………................................................………………29



PIE DIABÉTICO CON CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA 2016 - 2017, SEGÚN:

AGENTE AISLADO.…………………………………………………………………30




SEXO.……………………….………………………………………………………..31




EDAD..……………….........................................................................................32



PROTEUS MIRABILIS EN PIE DIABÉTICO 2016 - 2017, SEGÚN: DÍAS DE

ESTANCIA HOSPITALARIA.…………………………………………………........33




COMORBILIDADES.........................................................................................34

XV

RESUMEN

Las infecciones de pie diabético significan un gran conflicto para la salud pública

del país, el Proteus Mirabilis como agente causal aumenta la morbimortalidad.

Objetivo: Determinar la incidencia del Proteus Mirabilis como agente causal, en

la evolución del Pie Diabético en pacientes atendidos en el Hospital General

Guasmo Sur periodo 2016 - 2017. Material y métodos: Trabajo de

investigación de corte transversal, descriptivo, no experimental y retrospectivo,

se utilizó como fuente de información una Base de Datos de pacientes bajo el

código de diagnóstico E115, correspondiente a Diabetes mellitus con

complicaciones vasculares periféricas. Resultados: Se estudiaron 238

pacientes al 48% se le realizo cultivo y antibiograma de secreción, mientras que

al 52% no se le realizo; el 23% se aisló Staphylococcus Aureus, en el 30% se

aisló Escherichia Coli y en el 47% se aisló Proteus Mirabilis. En los 54 pacientes

infectados con Proteus mirabilis predominio del sexo masculino 58%, frente a un

42%; el 62% cursaba edades superiores a 50 años y el 38% curso edad inferior

a los 50 años; el 63% mantuvo estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras

que el 37% menor a 10 días; el 35% de pacientes con infección de pie diabético

presento obesidad, el 30% HTA, el 21% tabaquismo, y el 14% no presentó

ninguna comorbilidad. Conclusión: A pesar de no ser posible suprimir

totalmente las infecciones del pie diabético, debemos considerar la importancia

de prevenirla para disminuir la mortalidad de la misma.

Palabras clave: Diabetes mellitus, pie diabético, infecciones, comorbilidades,

Proteus mirabilis.

XVI

ABSTRACT

The diabetic foot infections mean a great conflict for the public health of the

country, the Proteus Mirabilis as a causative agent increases the morbidity and

mortality. Objective: To determine the incidence of Proteus Mirabilis as a

causative agent in the evolution of the Diabetic Foot in patients treated at the

Guasmo Sur General Hospital in 2016 - 2017. Material and methods: Cross-

sectional, descriptive, non-experimental and retrospective research work, A

database of patients under the diagnostic code E115, corresponding to Diabetes

mellitus with peripheral vascular complications, was used as a source of

information. Results: 238 patients were studied, 48% underwent culture and

secretion antibiogram, while 52% did not realize it; 23% Staphylococcus Aureus

was isolated, Escherichia Coli was isolated in 30% and Proteus Mirabilis was

isolated in 47%. In the 54 patients infected with Proteus mirabilis, predominance

of the male sex 58%, compared to 42%; 62% were over 50 years old and 38%

were younger than 50; 63% maintained hospital stay longer than 10 days, while

37% less than 10 days; 35% of patients with diabetic foot infection presented

with obesity, 30% with hypertension, 21% with smoking, and 14% with no

comorbidity. Conclusion: Although it is not possible to completely eliminate

diabetic foot infections, we must consider the importance of preventing it in order

to reduce the mortality of the same.

Key words: Diabetes mellitus, diabetic foot, infections, comorbidities, Proteus mirabilis.

1

INTRODUCCIÓN

Debido a que existe un porcentaje elevado de factores de riesgo que aumentan

en gran medida las posibilidades de desarrollar infección en el Pie Diabético,

dicha entidad puede desencadenar múltiples problemas, desde la propia

aparición de otras complicaciones como osteomielitis o fascitis necrotizante,

hasta el impacto en los familiares, costos sanitarios e incluso problemas legales,

por lo que se ha convertido en una de las principales consideraciones a nivel de

salud pública en el Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil.

Se decidió realizar el presente trabajo de observación e investigación con el

objetivo de identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de infección

del Pie Diabético, de tal forma que nos ayude a encontrar y reconocer la

verdadera situación diagnostica de los pacientes, para diagnosticar y brindar

tratamiento de manera oportuna, disminuyendo la morbilidad y mortalidad de

mencionada entidad.

Se encontró un trabajo realizado por la revista cubana de Medicina, en el cual

se estudió de manera longitudinal a 4 hospitales de la Habana, se menciona que

el Pie Diabético ocupa el segundo lugar de infecciones en un gran porcentaje de

hospitales del mundo, además de la existencia de importantes factores

intrínsecos y extrínsecos responsables de la aparición de los mismos, además

de que no existen trabajos investigativos con la finalidad de prevenir y disminuir

los mismos.

En el hospital Mario Correa Reginfo de Cali Colombia, se organizó un comité de

vigilancia para identificar las principales causas del repunte de casos de

Diabetes Mellitus y principales complicaciones. Entre sus resultados

demostraron que la falta de control de glicemia, el aislamiento del Proteus

Mirabilis en los casos renuentes al tratamiento y la falta de conocimiento de las

consecuencias que esta trae consigo.

2

La universidad Autónoma de los Andes en Ecuador realizo un estudio de

prevalencia durante el 2017-2018, investigando el fracaso de los tratamientos

antimicrobianos en pie diabéticos infectados, su rápido evolución a osteomielitis

y el desarrollo de necrosis.

Es importante ponderar la realización de trabajos investigativos por parte del

departamento de docencia que evalúe los controles de pacientes con

enfermedades crónicas, el control de glicemia sérica mensual, y control de

hemoglobina glicosilada de manera trimestral, para evaluar también la

adherencia al tratamiento. Este trabajo de investigación se realizó de manera

transversal, descriptiva, no experimental y retrospectiva, se utilizando como

fuente de información una Base de Datos de pacientes bajo el código de

diagnóstico CIE-10 E115, correspondiente a Diabetes mellitus con

complicaciones vasculares periféricas.

3

CAPÍTULO I

EL PROBLEMA

1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La diabetes es sin duda una de las enfermedades crónicas no transmisibles que

ha tenido alto impacto a nivel mundial, según datos de la Organización Mundial

de la Salud, cada siete segundos una persona muere por diabetes o sus

complicaciones. El pie diabético es considerado una enfermedad sindrómica que

comprende ulceración, lesión micro vascular y daño tisular superficial y

profundo; siendo su complicación más frecuente el desarrollo de infecciones,

cuyos agentes causales pueden empeorar considerablemente el pronóstico de

la enfermedad. El Proteus mirabilis está asociado a infecciones profundas,

graves y que requieren tratamientos agresivos. Al existir factores de riesgo

asociados como mal control hiperglucémico, úlcera previa en el pie,

deformidades plantares, neuropatías, tiempo de evolución mayor a 10 años, las

infecciones del pie diabético con Proteus mirabilis como agente causal y la

misma presencia del síndrome propiamente dicho, se convierten en un

importante problema de salud pública, que afecta el estado integral del paciente

comprometiendo su vida y causando impacto en los familiares, costos sanitarios

e incluso problemas legales por el no diagnóstico oportuno. Considerando que

es una patología prevenible, facultativos del Hospital General Guasmo Sur están

implementando múltiples estrategias desarrolladas a nivel mundial, con la

finalidad de identificar los factores que predisponen al desarrollo de pie

diabético, para diagnosticar y brindar tratamiento de manera oportuna,

disminuyendo la morbilidad y mortalidad de mencionada entidad.

4

1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

¿Cómo influyen las infecciones por Proteus mirabilis como agente causal, en la

evolución del Pie Diabético en pacientes atendidos en el Hospital General

Guasmo Sur periodo 2016 - 2017?

1.3 PREGUNTA DE INVESTIGACION

¿Cuáles son las comorbilidades que se presentan con mayor frecuencia en el

desarrollo de infección de Proteus mirabilis en pie diabético?

¿Qué edades y sexo predominan con mayor frecuencia en el desarrollo de

infección de Proteus mirabilis en pie diabético?

¿Cuáles son los agentes causales más agresivos en el desarrollo de pie

diabético?

¿Qué relación existe entre los días de hospitalización y la aparición de

infecciones en pacientes con pie diabético?

¿Cuál es el índice de mortalidad de pacientes con pie diabético complicado por

infecciones de Proteus mirabilis?

1.4 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.4.1 OBJETIVO GENERAL

Determinar la incidencia del Proteus mirabilis como agente causal, en la

evolución del Pie Diabético en pacientes atendidos en el Hospital General

Guasmo Sur en el periodo 2016 - 2017.

1.4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Identificar las comorbilidades que se presentan con mayor

frecuencia en el desarrollo de infección de Proteus mirabilis en pie

diabético.

2. Establecer las edades y sexo predominan con mayor frecuencia en

el desarrollo de infección de Proteus mirabilis en pie diabético.

5

3. Determinar los agentes causales más agresivos en el desarrollo de

pie diabético.

4. Relacionar los días de hospitalización y la aparición de infecciones

en pacientes con pie diabético.

5. Determinar el índice de mortalidad de pacientes con pie diabético

complicado por infección de Proteus mirabilis

1.5 JUSTIFICACIÓN

Se decidió realizar el presente trabajo de observación e investigación con el

objetivo de determinar la incidencia de Proteus mirabilis en el pie diabético

complicado con infecciones, e identificar los factores de riesgo asociados a la

aparición de la misma, de tal forma que nos ayude a encontrar y reconocer de

manera oportuna la verdadera situación diagnostica de los pacientes; teniendo

en cuenta que representa un problema de salud de gran impacto económico y

legal en la población atendida en el Hospital General Guasmo Sur, de este

estudio se beneficiaran no solo la población a atenderse, sino también el cuerpo

de médicos generales, endocrinólogos y cirujanos vascular que podrán tomar la

pauta de elevar una guía de atención para evitar el desarrollo de infección en el

pie diabético.

Esta investigación es viable ya que el nosocomio cuenta con los recursos

financieros humanos y materiales para el desarrollo de las acciones pertinentes

que podría realizarse en 6 - 9 meses aproximadamente, debido al fácil acceso

de estadísticas para el personal de salud.

1.6 DELIMITACION DEL PROBLEMA

El trabajo de investigación se desarrolló en el Hospital General Guasmo Sur, en

el período comprendido entre diciembre del 2016 y diciembre del 2017.

1.6.1 NATURALEZA: Estudio básico de investigación observacional de corte

transversal y descriptivo.

6

1.6.2 CAMPO: Salud pública

1.6.3 AREA: Endocrinología – Cirugía vascular

1.6.4 ASPECTO: Pie Diabético

1.6.5 TEMA: Incidencia de la Bacteria Proteus Mirabilis en Pacientes con Pie

Diabético en el hospital General Guasmo Sur periodo 2016 - 2017

1.7 VARIABLES

1.7.1 VARIABLE DEPENDIENTE: INFECCIONES POR PROTEUS MIRABILIS

1.7.2 VARRIABLE INDEPENDIENTE: PIE DIABETICO

7

1.8 OPERACIONALIZACIÓN VARIABLES

VARIABL

E

TIPO DEFINICION INDICADOR ESCALA

VALORATIVA

FUENTE

V.

INDEPEN

DIENTE

PIE

DIABETICO

Complicación

vascular de

diabetes mellitus

Cualitativa Agente aislado Historia

clínica

V.

DEPENDI

ENTE

EDAD Edad en el

momento de

presento la

infección

Cuantitativa Menor a 50 año

o mayor a 50

años

Historia

clínica

SEXO Característica

biológica de

cada persona

Cualitativa

Masculino o

femenino

Historia

clínica

ESTANCIA

HOSPITALARI

A

Días que el

paciente estuvo

ingresado

Cuantitativa Menor de 10

días o mayor de

10 días

Historia

clínica

COMORBILID

ADES

ASOCIADAS

Enfermedades

crónicas

Cualitativo Obesidad,

hipertensión

arterial,

fumador, sin

comorbilidad

Historia

clínica

ULCERACION

PREVIA

Antecedentes

de ulcera en el

pie.

Cuantitativa Si o no Historia

clínica

CULTIVOS Y

ANTIBIOGRA

MA

determinar el

agente

microbiano y

sensibilidad

Cuantitativo Si o no Historia

clínica

RESULTADO

DE CULTIVO

Agente aislado

en el cultivo

Cualitativo Cultivo Historia

clínica

8

1.9 HIPOTESIS

La presencia de Proteus Mirabilis conjuntamente con factores de riesgo como la

glicemia mal controlada, ulceraciones previas, deformidades plantares,

neuropatías y evolución de la diabetes mellitus por más de 10 años, están

directamente relacionados con el desarrollo infecciones profundas graves del

pie diabético.

9

2. MARCO TEÓRICO

2.1. HISTORIA NATURAL Y DEFINICIÓN DEL PIE DIABÉTICO

Desde hace muchos años atrás las infecciones por pie diabético han sido una

de las infecciones más tratadas y riesgosas que padecen los pacientes

diabéticos, con toda la información recolectada y acumulada hasta el día de hoy

se ha podido ir describiendo la historia natural del pie diabético; su causante

principal y la formación de lesiones (5).

Con el pasar de los años se ha logrado confirmar que los principales

determinantes ante esta patología son los procesos neuropáticos e isquémicos

en primer lugar, acompañado de múltiples factores.

Según la OMS define al pie diabético como una ulceración, destrucción de

tejidos o gangrena del pie causada por la neuropatía diabética.

El concepto de pie diabético engloba un conjunto de alteraciones o de variedad

patológica en donde predomina la neuropatía, isquemia e infección de tejidos

produciendo úlceras y lesiones y a largo plazo produciendo un alto riesgo de

morbilidad que incluso puede llegar al proceso final que es la amputación del

miembro infectado (5).

2.2. ETIOPATOGENIA DEL PIE DIABÉTICO

La etiología de la úlcera y lesiones del pie diabético rara vez es unifactorial, por

lo general siempre es compleja; entre predisponentes y causas

desencadenantes, la principal es la neuropatía provocada por una enfermedad

poco o mal controlada, presentando niveles elevados de glicemia sérica,

desarrollando a consecuencia ulceraciones en las zonas distales de las

extremidades inferiores.

Otra causa desencadenante es la enfermedad arterial periférica y traumas del

pie provocadas por las causas mencionadas anteriormente.

10

Dentro de otras causas desencadenantes encontramos una que se considera

responsable del desarrollo de lesiones y de la úlcera en un 40% de los casos de

pacientes diabéticos o inmunodeprimidos; es el uso del calzado apretado e

inadecuado (1).

Otras causas menos frecuentes, pero también consideradas, son las lesiones

térmicas y traumatismos con objetos punzantes o producidos por un cuerpo

extraño.

En estudios microbiológicos se confirmó que la mayoría de las úlceras crónicas

están colonizadas por microorganismos gram negativos, siendo el más

frecuente el proteus mirabilis dentro de las enterobacterias, además de otros

microorganismos como los Eschericia coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella

pneumniae, Citrobacter, etc. (1).

2.3. PROTEUS MIRABILIS - HISTORIA

Es una enterobacteria; bacilo gram negativo, facultativamente anaeróbico,

muestra aglutinación. Es un patógeno oportunista y responsable de producir

infecciones severas; en el tracto urinario; sobre todo en individuos con

problemas previos en el tracto urinario, aparato respiratorio y también en heridas

graves entre ellas y la principal es en el pie diabético; provocando septicemia

mayormente en pacientes inmunocomprometidos.

Estos microorganismos crecen en medios corrientes, y selectivos a la

temperatura de 37°. Es catalasa positiva y Citocromo oxidasa negativo. Posee

una membrana extra citoplasmática; su membrana externa posee una bicapa

lipídica, lipoproteínas y polisacáridos (1).

Posee motilidad y actividad ureasa; la cual hidroliza urea a amoníaco, y eso hace

que la orina sea alcalina, y al subir la alcalinidad puede liderar la formación de

cristales de estruvita y carbonato de calcio.

11

Puede producir gas de sulfuro de hidrógeno, posee flagelos peritricos, y es

conocido por su habilidad para aglutinarse (1).

El microorganismo Proteus se encuentra comúnmente en el tracto intestinal

como parte de la floran normal del individuo.

No forman esporas, fermentan glucosa, no fermentan lactosa, reducen la

formación de nitratos.

Son de Rojo Metilo positivo, Vogues-Proskauer negativo, presentan fenilalanina

deaminasa positiva.

Esta enterobacteria oportunista puede ser sensible o resistente a la amoxicilina,

pero por lo general es sensible a la cefuroxima; esta sensibilidad se debe a la

presencia de penicilinasas plasmídicas.

La primera vez que se usó el término de Proteus fue por el bacteriólogo Hauser

en el año de 1885, en donde se describieron tres tipos de microorganismos

descubiertos en carne putrefacta (1).

2.4. CLASIFICACIÓN CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO

La infección se presenta en las partes blandas del pie, que si no son tratadas

correctamente pueden llegar a osteomielitis y luego a amputación.

Para poder elegir el tratamiento adecuado se debe establecer un estado del pie

diabético, y eso se determina a través de varias clasificaciones clínicas (3).

-Clasificación de Meggit-Wagner

Es el sistema de clasificación más común y más utilizado por todos los

profesionales al momento de revisar las úlceras y lesiones; fue descrita por

primera vez por Meggit en 1976 y en conjunto con Wagner fue popularizada en

el año de 1981, y hasta el día de hoy se considera una de las clasificaciones

mejor usadas. Consiste en 6 estados o categorías:

12

Cada grado o estadio describe el tipo de lesión; los tres primeros describen la

profundidad de la lesión infectada, el cuarto estado la infección, y los últimos

describe la afección sistemática.

Grado 0.- No presenta lesión alguna, se manifiesta con cambio en

la estructura anatómica normal de los huesos.

Grado I.- Se manifiesta como ulceraciones de la zona superficial

de la piel.

Grado II.- Se desarrollan profundas lesiones, ulceraciones que

afectan el tejido blando, pero no las estructuras óseas, puede

complicarse con infecciones.

Grado lll. - Lesiones que afectan los tejidos blandos, y se

acompaña con la presencia de un absceso que infecta, complica y da

paso al inicio de la osteomielitis.

Grado lV.- Presencia de tejido necrótico en solo una falange o zona

localizada del pie.

Grado V.- Presencia de tejido necrótico en toda la extremidad.

-Clasificación de Gibbons

El inicio del uso de esta clasificación fue en el año de 1984, la cual sirvió para

clasificar las lesiones diabéticas en tres niveles de acuerdo a la severidad del

caso (3).

13

CLAFICACIÓN DESCRIPCIÓN

Leve Lesión superficial, sin afectación ósea,

y celulitis localizada.

Moderado Lesión profunda, afectación ósea,

celulitis en pie o tobillo.

Grave Lesión profunda, afectación articular y

ósea, secreción purulenta, posible

cuadro de sepsis.

-Clasificación de lesiones de pie diabético de la Universidad de Texas

Al igual que la clasificación de Wagner, esta ha sido muy utilizada, también

conocido por el nombre de “Escala de Texas”, Se basa en dos criterios,

profundidad y existencia de isquemia (3).

-Clasificación de Liverpool

Este sistema de clasificación fue ideado en el año de 1998, se basa en la lesión

tomando en cuenta; la etiología y la presencia o no de complicaciones.

2.5. CLÍNICA DE LAS ÚLCERAS DIABÉTICAS

Como ya mencioné antes, el pie diabético es una entidad multifactorial que se

produce en primer lugar por la ausencia o falta de control de la diabetes mellitus,

la cual provoca lesiones microvasculares, lesión de nervios distales, provocando

neuropatías propias de la enfermedad, que conjuntamente con el desarrollo de

infecciones, provocan la clínica clásica de esta entidad.

14

2.5.1. ÚLCERA NEUROPÁTICA

Este tipo de úlcera es el inicio de toda lesión en pie diabético, la úlcera tiene

forma redondeada e indolora, se caracterizan por tener alteración en su

sensibilidad, con pulsos periféricos conservados; las lesiones clásicas se

localizan en la primer y quinta falange (3).

Estas úlceras son consecuencia de traumas y de estímulos lesivos, que al inicio

no son percibidos por el paciente, a causa de la disminución de la sensibilidad.

2.5.2. ÚLCERA NEUROISQUÉMICA

Son úlceras dolorosas, localizadas en la región lateral de la 5ta falange; suele

presentarse de manera común en el talón, su necrosis es seca que progresa de

manera rápida a húmeda.

2.6. EPIDEMIOLOGÍA

El pie diabético es una patología que conlleva una gran morbilidad y

discapacidad en los pacientes con diabetes, es el origen de 8 de cada 10

amputaciones no traumáticas, de las cuales el 85% siguen a la aparición de

úlcera (4).

La incidencia de las úlceras en el pie a nivel anual es de 2,5% y su prevalencia

alcanza de 4 al 10% y un aproximada del 25% de estos pacientes requieren

amputación, y luego de eso un 30 a 50% de los pacientes amputados requerirán

una amputación adicional en 1 o 3 años siguientes.

La mortalidad que sigue a la amputación es de un 40% aproximadamente en el

primer año, 50% en el tercer año y un 65% en el quinto año (4).

15

2.7. FACTORES PREDISPONENTES

El mecanismo de transmisión y el factor principal de contagio de este

microorganismo es principalmente en hospitales con una mala higiene y en agua

contaminada (1).

El factor más riesgoso y el principal es la ausencia del dolor, el cual favorece a

la formación insidiosa a la aparición de lesiones clásicas que se suelen complicar

con infección, llegando incluso a formar abscesos.

Un impacto intenso con un objeto pequeño provocará una lesión en la piel que

dará inicio a la formación de pre úlceras.

Una presión ligera pero que dure por un largo período producirá la necrosis

isquémica, la causa más común de este caso es el uso de un calzado ajustado

por todo el día o por un largo período de tiempo sin descanso alguno.

A nivel neuropático por lo general la primera manifestación clínica que

presentan los pacientes diabéticos con lesiones en el pie es la disminución de

la sensibilidad, acompañada de la hiperglicemia que es una afectación

correlacionada con las alteraciones nerviosas.

La microangiopatía es otro factor principal que afecta los capilares, arteriolas y

vénulas de todo el organismo del paciente diabético, este tipo de lesión se

caracteriza por la hipertrofia y proliferación de la capa endotelial sin

estrechamiento de la luz vascular, produciendo una enfermedad vascular

periférica, acompañado de hipoxia e isquemia (1).

Otro factor predisponente es la infección de herida, hay q tener en cuenta que

en pacientes diabéticos el sistema inmunitario lo tienen disminuido, por lo que

las infecciones cuando se complican tienden a evolucionar a úlceras, es por eso

que a estos pacientes hay que educarlos a que conozcan los signos de alarma

ante los síntomas de una infección.

16

Factores muy remotos, pero de gran relevancia ante la formación de úlceras en

pie diabético son:

El sedentarismo

La obesidad

Pacientes diabéticos mal controlados

2.7.1. FACTORES EXTRÍNSECOS

Pueden ser de tipo mecánicos, térmicos o químicos:

El traumatismo mecánico se produce por el uso de calzado mal ajustado, pueden

ser lesiones neuro isquémicas o neuropáticas y encierran el 50% de las zonas

afectadas del pie.

El traumatismo por lesión térmica suele provocarse por el contacto con agua a

altas temperaturas o remojar los pies sobre agua tibia por mucho tiempo (5).

El traumatismo químico por el mal uso de agentes queratolíticos, como el uso

del ácido salicílico.

2.7.2. FACTORES INTRÍNSECOS

Encierra a todo tipo de deformidades del pie ya mencionadas, que provoquen la

formación de callosidades que luego conducen al desarrollo de lesiones pre

ulcerosas.

2.8. DIAGNÓSTICO

Uno de los principales agentes causales es el proteus mirabilis, y el principal

signo clínico para llegar a su diagnóstico es la detección de orina alcalina en el

paciente diabético, este microorganismo puede diagnosticarse por su

característica de motilidad agrupada (6).

17

Es importante saber cómo tomar la muestra ya que este microorganismo se

detecta en una muestra de orina alcalina y es importante saber tomar

correctamente la muestra para poder evaluar el cultivo, cuántas unidades

formadoras de colonias se reportan, y el antibiograma y sensibilidad a los

antibióticos. Un aspecto muy característico al diagnosticar este microorganismo

es el olor a pescado podrido que se percibe en la orina alcalina (6).

En los medios de cultivo estos microorganismos se presentan como colonias

blanquecinas y hemolíticas en el agar sangre. Como colonias transparentes en

el Mc Conkey y EMB y produce el fenómeno de Swarming; que es cuando las

bacterias se ponen en evidencia por la presencia de películas de crecimiento en

el entorno de las colonias.

El estudio a través del monofilamento, el cual ayuda a detectar a pacientes con

alto riesgo de ulceración con una sensibilidad del 70% y una especificidad del

35%.

El diapasón es un método simple y barato, pero no del todo confiable ni con un

alto índice de especificidad, en nuestro medio no es una técnica utilizada.

El uso del biotensiómetro supera las habilidades del diapasón para poder

detectar los diferentes umbrales vibratorios (6).

2.9. EVALUACIÓN A PACIENTE CON PIE DIABÉTICO

Es de suma importancia realizar una buena anamnesis y un correcto examen

físico:

Anamnesis: Hacer las preguntas necesarias e investigar antecedentes de

úlcera, o amputación de extremidad inferior, hace cuánto tiempo comenzó la

enfermedad, con que medicamentos la controla, el número de visitas médicas

donde la controla, escucharlo con detalle, y guiarlo acerca del tratamiento y

seguimiento de esta enfermedad crónica (4).

18

2.9. PREVENCIÓN

La prevención depende mucho del estilo de vida del paciente, su buena

alimentación, controlar el sobrepeso, evitar el alcohol y el cigarrillo, educar al

paciente sobre el uso correcto del calzado y aliviar la presión en las zonas de

alto riesgo, con el uso de plantillas ortopédicas a medidas, seguir el tratamiento

y acudir al control con su médico especialista de pie diabético (4).

La prevención se basa en la detección temprana del pie en riesgo, y esto se

logra con las siguientes medidas:

-Educar al paciente a no usar calzados que dejen los dedos al descubierto.

-Usar siempre calzado con medias y evitar que el calzado ajuste o roce las

lesiones ya existentes.

-Cambiar el calzado y las medias todos los días

-Revisar el interior y exterior de los calzados todos los días para controlar que

no exista algún cuerpo extraño que produzca lesión, así mismo revisar los pies

cada día buscando la existencia de alguna lesión, úlcera, celulitis, etc.

-Nunca caminar descalzo, mucho menos en zonas húmedas.

-Comprarse el calzado cuando el pie está edematizado para poder elegir uno

mucho más abierto.

-Lavar los pies con agua tibia y luego seca bien los pies, especialmente en el

área de entre los dedos.

-Cortar y limar las uñas de forma correcta, y no profundizar el corte en los

bordes.

-Observar la aparición de callos, flictenas, y consultar al especialista para lograr

disminuir la presión causada por el calzado.

19

-Nunca usar bolsas para calentar los pies.

-No usar cremas hidratantes sobre todo entre los dedos de los pies.

-Control diario de glicemia

Para prevenir la infección o reinfección por proteus mirabilis es necesario que el

cuidado y la limpieza de un paciente con pie diabético se realice en área estéril,

con los instrumentos esterilizados, evitar el uso de guantes de manejo, tratar de

usar exclusivamente guantes quirúrgicos al momento de limpiar, evitar dejar

residuos de tejidos necrosantes o tejido muerto.

La calidad de vida del paciente depende mucho del grado en que se encuentre

su afección y de las complicaciones que surjan debido a su condición, mientras

más proximal sea el nivel de amputación, más limitado se hace el movimiento

del paciente.

Un paciente amputado o con presencia de una úlcera de grado avanzado o mal

tratada, es un paciente con menor nivel de productividad debido al cuidado que

conlleva sus limitaciones.

Ante la presencia o sospecha de cualquier síntoma o signo de alarma es

necesario que el paciente acude de inmediato a un médico especialista, más

aún si el paciente es diabético mal controlado (6).

2.10. COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden iniciar de esas lesiones que iniciaron con buen

tratamiento pero que con una pequeña lesión o descuido se llegaron a complicar

de manera instantánea:

-Inicio de úlceras neuropáticas

-Cambios en la coloración, temperatura de la piel.

20

El paciente debe estar alerta a: áreas enrojecidas, presencia de callosidades y

aperturas, lesiones provocadas por algún objeto o cuerpo extraño, presencia de

secreciones, manchas irregulares en la piel, formación de hematomas, edemas

en pie, incapacidad de caminar o distancias cortas por presencia del dolor (3).

-Formación de callos

-Desarrollo de llagas en los pies.

-Mala circulación y alteración en los vasos periféricos.

El paciente debe estar atento ante: la presencia de calambres al caminar, a la

pérdida de vello, pulsos disminuidos o no palpables, dolor intenso en reposo,

presencia de úlceras, piel enrojecida, cambio de coloración en ciertas zonas,

alrededor o de manera completa en los pies.

-La osteomielitis; realmente se considera una complicación con gran riesgo de

vida ya que la cirugía definitiva de la osteomielitis implica en la reorganización

estructural del pie, dando como resultados alteraciones en la piel dando lugar a

nuevas úlceras (3).

-La complicación mayor y final es la amputación.

El pronóstico va a depender mucho del paciente, de su estado y del grado en

que se encuentre la úlcera, para poder determinar si es favorable o no; es decir,

el control de la glicemia, adherencia el tratamiento, el control de la actividad

vascular de las extremidades, además de controles mensuales, trimestrales,

semestrales o anuales con los especialistas correspondientes que evalúan la

viabilidad de la extremidad (3).

21

2.11 INFECCION Y PROTEUS MIRABILIS

El pie diabético como síndrome propiamente dicho tiene implícito la presencia

de un cuadro infeccioso. La infección puede extenderse desde un cuadro común

de celulitis presente en la lesión o extendida en toda la extremidad, cursando

con fascitis necrotizante y pudiendo llegar en la gran mayoría de los casos a

osteomielitis. Característicamente como en todas las patologías existentes la

supuración, inflamación son indicativos del pie diabético infectado, pero su

ausencia no descarta la presencia de osteomielitis ulcerada no inflamada. Se

menciona en un 60% a los espacios interdigitales como la zona inicial de

desarrollo de infecciones, seguida de la zona periungueal con 30%, y el restante

10% se desarrolla en regiones varias (2).

La cantidad y tipo de agentes etiológicos responsables de las mencionadas

infecciones dependerá de la profundidad de la misma, si la infección es

superficial será un solo agente bacteriano es causante, es decir, será una mono

infección; por el contrario si la infección es profunda, la misma tendrá

características poli microbianas, considerándose un verdadero reto para el

tratamiento considerando el número de lesiones que trae consigo el síndrome

del pie diabético; por lo cual siempre se deberá emplear métodos diagnósticos

precisos como cultivo y antibiograma (2).

El Proteus mirabilis es uno de los agentes causales con mayor agresividad, el

grado de mortalidad cuando provoca infecciones sistemas es realmente alto. El

no tratarse del agente bacteriano más común en provocar las infecciones del Pie

diabético, le confiere un grado especial de letalidad, la poca sospecha, el no

aislamiento en cultivo, trae como consecuencia que los tratamientos

antimicrobianos no sean efectivos al combatir estas infecciones, provocando

que la bacteria colonice mayor cantidad de tejido, profundice más en los tejidos

y desarrolle osteomielitis. Las características propias de Gram negativo,

anaerobio facultativo, le proveen las armas para poder sobrevivir ene en el

medio, y ocasionar una infección del pie diabético más resistente a los

tratamientos. Otra de las graves complicaciones que debemos mencionar, es la

22

evolución a infección sistémica, cuando la infección por Proteus mirabilis

progresa y provoca septicemia la sobrevida del paciente es muy baja y depende

de las características propias del mismo (3).

2.12. TRATAMIENTO

La Proteus mirabilis generalmente es susceptible a antibióticos como la

tetraciclina, sensible a la penicilina y presentan alta resistencia a antibióticos del

grupo de los aminoglucósidos.

Es necesario el uso de urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes,

realizar hemocultivos e iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer

las tomas microbiológicas.

El tratamiento más adecuado y de mayor eficaz son los betalactámicos y las

fluoroquinolonas que deben tener una duración de entre 10 a 14 días.

Tratamiento intravenoso en infecciones más avanzadas y severas:

Ciprofloxacino de 400mg (2 dosis por día) o levofloxacino de 750mg (1 dosis por

día), ambos en combinación con clindamicina de 600mg (3 dosis al día)

Piperacilina con tazobactam de 4,5g (4 dosis al día IV)

Imipenem de 500mg (4 dosis al día)

Ceftazidima de 2g (3 dosis por día) junto al metronidazol de 500mg (3 dosis al

día) y se considera combinarlo con vancomicina si el porcentaje de cepas en la

comunidad local es mayor al 10%

Los pacientes sin neuropatía y con bajo riesgo de complicaciones pueden usar

zapatos tenis con suela gruesa, y así mismos acompañados de medias gruesas,

el cual le ayuda a disminuir la fricción y se amortigua la presión.

23

El tratamiento adecuado para las úlceras en pie diabético consiste en:

-Desbridamiento de la herida

-Manejo correcto de la herida e infección

-Procedimientos de revascularización

El uso del drenaje, incisión y retirada de tejidos necróticos.

El desbridamiento consiste en la remoción de tejidos necróticos y tejido infectado

de una herida, lo que se considera como el primer paso terapéutico más efectivo

que lleva a la disminución de la posibilidad de la amputación. El desbridamiento

ayuda a disminuir la carga bacteriana en la zona infectada, y promueve la

producción de tejido de granulación (4).

Este tipo de desbridamiento se debe continuar cuantas veces se necesite,

siempre y cuando se siga formando el tejido necrótico.

Si no se administra tratamiento las heridas pueden progresar e infectar

fácilmente, e involucrar los tejidos sanos, es por eso que el uso de antibióticos

es necesario cuando hay signos clínicos de infección local.

Los apósitos pasivos se usan mayormente por su acción protectora y para las

heridas agudas porque ayudan a absorber los residuos y exudados.

Se debe considerar el uso de apósitos activos, cuya tecnología les permite

alterar el ciclo de avance de la herida, estimula la liberación de factor de

crecimiento, ayudando considerablemente a la reparación de tejido.

Los principales apósitos usados sobre las úlceras de pie diabéticos son:

películas, hidrogeles, hidrocoloides, alginatos, espumas e impregnados con

plata.

24

La cirugía del pie diabético se divide en cirugía vascular, no vascular y por último

en amputación; con el fin de ser profiláctica, curativa, y corrección de

deformidades.

Las terapias avanzadas son múltiples, como el uso de factores de crecimiento,

sustitutos de piel realizados por bioingeniería, proteínas de matriz extracelular,

moduladores de metaloproteínas, etc.

La terapia con oxígeno hiperbárico incrementa los niveles de oxígenos en los

tejidos, favoreciendo la actividad de los macrófagos, y mejora la angiogénesis.

25

CAPÍTULO III:

MARCO METODOLÓGICO

3.1 METODOLOGÍA

Consiste en un trabajo de investigación de corte transversal, con análisis de tipo

descriptivo, no experimental y desarrollado de enfoque retrospectivo, en la cual

se utilizó como fuente de información, una Base de Datos compuesta por

pacientes bajo el código de diagnóstico CIE-10 E115, correspondiente a

Diabetes Mellitus con complicaciones vasculares periféricas, la cual fue

otorgada por el Departamento de Estadísticas del Hospital General Guasmo Sur

de Guayaquil, en la cual constaban los números de las historias clínicas de todos

las pacientes que fueron evolucionados bajo dicho código, en el Sistema TICS,

el cual corresponde a las entidades que forman parte de la red del Ministerio de

Salud Pública del Ecuador, los cuales contenían la información, tanto

epidemiológica como clínica y quirúrgica, de todos los pacientes evolucionados

bajo este diagnóstico y abordados dentro del período de estudio.

3.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO

La Investigación se la realizo en el Hospital General Guasmo Sur, de la provincia

del Guayas, en el Ecuador.

El establecimiento forma parte del Segundo nivel de atención en el Esquema de

Atención de Salud y representa en un centro de referencia en la especialidad de

endocrinología, dentro de la Red Integral de Salud del Ministerio de Salud

Pública del Ecuador.

26

3.3 UNIVERSO Y MUESTRA

Se registró un universo de 238 pacientes quienes fueron ingresados en el

Sistema TICS bajo el Diagnóstico de Diabetes Mellitus con complicaciones

vasculares periféricas que hayan sido atendidos en el Hospital General Guasmo

Sur en el período diciembre del 2016 a diciembre del 2017.

Una muestra de 54 pacientes a los cuales el examen de cultivo salió positivo

para Proteus mirabilis.

3.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Se incluyeron a todos aquellos pacientes que fueron abordados clínica y

quirúrgicamente bajo el Diagnóstico de Diabetes Mellitus con complicaciones

vasculares periféricas, dentro del periodo diciembre del 2016 a diciembre del

2017

3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

a. Se excluyeron a todos los pacientes que el examen de cultivo salió

negativo para Proteus mirabilis

b. Se excluirán a todos los pacientes, quienes, al momento de la revisión de

historias clínicas estén incompletas.

c. Se excluyeron a todos aquellos pacientes quienes fueron transferidos o

quienes se les perdió el seguimiento.

3.6 VIABILIDAD

El presente estudio es viable, puesto que representa un interés del área de salud

pública del país, el disminuir las comorbilidades y complicaciones asociadas a

una complicación muy frecuente a encontrarse, la cual incluso puede requerir

de resolución quirúrgica, como son las infecciones de la herida quirúrgica en los

pacientes.

27

Este trabajo de investigación cuenta con todos los permisos necesarios para la

obtención de datos, provista por el Hospital General Guasmo Sur, y su posterior

análisis estadístico y desarrollo.

3.7 TIPO DE INVESTIGACIÓN

El trabajo es de enfoque cuantitativo, diseño no experimental, de corte

transversal, y tipo descriptivo.

3.7.1 RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS

3.7.1.1 RECURSOS HUMANOS

Investigador

Tutor

3.7.1.2 RECURSOS MATERIALES.

Computadora HP

Impresora marca EPSON 320

Hojas de papel Bonds

Cartucho de impresora

Bolígrafo

Cuaderno de apuntes

Capetas Manila con vincha

Lápiz de carbón 26

Borrador.

Historias Clínicas

Reporte de Complicaciones y Epicrisis

3.8 INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA

DATA

La información fue obtenida de las evoluciones realizadas bajo el diagnóstico

CIE-10: E115 correspondiente al diagnóstico de Diabetes Mellitus con

28

complicaciones vasculares periféricas, en el sistema TICS, el cual corresponde

al sistema manejado por las entidades del Ministerio de Salud Pública y el

Hospital General Guasmo Sur. Se confeccionó y elaboró una base de datos en

Excel con los datos recolectados para posteriormente calcular los datos

estadísticos y redactar sus resultados.

3.9 METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

Análisis Estadístico

Se revisaron 238 historias clínicas de las pacientes con diagnóstico de diabetes

mellitus con complicaciones vasculares periféricas del Hospital General Guasmo

Sur correspondiendo al periodo de diciembre 2016 a diciembre 2017

Para la realización de la base de datos con la información obtenida de las

historias clínicas, notas de ingresos, evolución de los médicos tratantes se utilizó

el programa de Excel de Windows 8 y posterior análisis, creación de tablas y

gráficos del mismo.

Las variables a estudiar las hemos clasificado en grupos según la información

recolectada, estos son: cultivo y antibiograma, características demográficas,

días hospitalarios, comorbilidades.

3.10 CONSIDERACIONES BIOÉTICAS

Se realizó una propuesta de titulación, la cual fue aprobada por la Unidad de

Titulación de la Universidad de Guayaquil. Posteriormente, se solicitó

aprobación del departamento de Estadística del Hospital General Guasmo Sur,

con el fin de que conozcan los objetivos del estudio y la metodología

preestablecida para analizar los datos de investigación, con el fin de obtener los

permisos necesarios para la obtención de datos y su posterior análisis. Se

acordó mantener confidencialidad de los nombres de los pacientes estudiados,

con el fin de preservar el principio bioético de la beneficencia.

29

CAPÍTULO IV

4. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

4.1 RESULTADOS

Tabla 1. Distribución de los 238 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético 2016 - 2017, según:

Cultivo y antibiograma

Cultivo Frecuencia Porcentaje

Cultivo y

Antibiograma

114 48 %

Sin Cultivo 124 52 %

Total 238 100 %

Fuente: Hospital General Guasmo Sur

Autor: Villamar Landivar Franklin Xavier

Gráfico 1. Distribución de los 238 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético 2016 - 2017, según:

Cultivo y antibiograma



CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA SIN CULTIVO

Ventas 114 124

108

110

112

114

116

118

120

122

124

126

Axi

s Ti

tle

CULTIVO Y ANTIBIOGRAMA

30

Interpretación: Del total de la muestra estudiada (238 pacientes), al 48% (114) de pacientes con infección del pie diabético se le realizo cultivo y antibiograma de secreción, mientras que al 52 (124) de pacientes con infección del pie diabético no se le realizo cultivo y antibiograma de secreciones.

Tabla 2. Distribución de los 114 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético con cultivo y

antibiograma 2016 - 2017, según: Agente aislado

Agente aislado Frecuencia Porcentaje %

Staphylococcus

Aureus

26 23 %

Escherichia Coli 34 30 %

Proteus Mirabilis 54 47 %

Total 114 100 %



Gráfico 2. Distribución de los 114 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección del pie diabético con cultivo y

antibiograma 2016 - 2017, según: Agente aislado



Interpretación: Del total de la muestra 114 pacientes a los que se realizó cultivo y antibiograma de secreciones, en el 23% (26) se aisló Staphylococcus Aureus,

STAPHYLOCOCCUSAUREUS

ESCHERICHIA COLI PROTEUS MIRABILIS

Ventas 26 34 54

0

10

20

30

40

50

60

Axi

s Ti

tle

AGENTE AISLADO

31

en el 39% (34) se aisló Escherichia Coli y en el 48% (54) se aisló Proteus mirabilis.

Tabla 3. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético

2016 - 2017, según: Sexo.

Sexo Frecuencia Porcentaje %

Masculino 31 58 %

Femenino 23 42 %

Total 54 100 %



Gráfico 3. Distribución de los 54 Pacientes atendidos en el Hospital General Guasmo Sur que presentaron infección por Proteus mirabilis en pie diabético

2016 - 2017, según: Sexo.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 58% (31)

correspondió al sexo masculino y el 42% (23) al sexo femenino.

HOMBRES MUJERES

SEXO 31 23

0

10

20

30

40

Axi

s Ti

tle

SEXO

32


2016 - 2017, según: Edad.

Edad Frecuencia Porcentaje

Menores de 50

anos

21 38 %

Mayores de 50

anos

33 62 %

Total 54 100 %




2016 - 2017, según: Edad.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 62% (33) de

pacientes con infección por Proteus mirabilis en pie diabético cursaba edades

superiores a 50 años y el 38% (21) de pacientes intervenidos con infección de

Proteus mirabilis en pie diabético curso edad inferior a los 50 años.

MENORES DE 50 ANOS MAYORES DE 50 ANOS

EDAD 21 33

05

10

152025

3035

Axi

s Ti

tle

AÑOS

33


2016 - 2017, según: Días de estancia hospitalaria.

Días de estancia

hospitalaria Frecuencia Porcentaje

Menores de 10 días 20 37 %

Mayores de 10 días 34 63 %

Total 54 100 %




2016 - 2017, según: Días de estancia hospitalaria.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 63% (34) de pacientes intervenidos con infección de Proteus mirabilis en pie diabético mantuvo estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras que el 37% (20) de pacientes intervenidos con infección de Proteus mirabilis en pie diabético sostuvo estancia hospitalaria menor a 10 días.

MENOR A 10 DIAS MAYOR A 10 DIAS

. 20 34

0

5

10

15

20

25

30

35

40

DIAS DE ESTANCIA HOSPITALARIA

34


2016 - 2017, según: Comorbilidades.

Comorbilidades Frecuencia Porcentaje

Obesidad 19 35 %

HTA 16 30 %

Fumador 11 21 %

Sin Comorbilidad 8 14 %

Total 54 100 %




2016 - 2017, según: Comorbilidades.



Interpretación: Del total de la muestra estudiada (54 pacientes), el 35% (19) de pacientes con infección de pie diabético presento obesidad, el 30% (16) HTA, el 21% (11) tabaquismo, y apenas el 14% (8) no pacientes presento ninguna comorbilidad.

OBESIDADHIPERTENSI

ONARTERIAL

FUMADORSIN

COMORBILIDAD

COMORBILIDADES 19 16 11 8

0

5

10

15

20

Axi

s Ti

tle

COMORBILIDADES

35

4.2 DISCUSIÓN

Como se menciona anteriormente en este trabajo de investigación el pie

diabético es considerado una enfermedad sindrómica que comprende

ulceración, lesión micro vascular y daño tisular superficial y profundo; el Proteus

Mirabilis está asociado a infecciones profundas, graves y que requieren

tratamientos agresivos y aumenta de manera considerable la del pie diabético.

En estudios de investigación como el realizado por la revista mexicana de

Medicina, se estudiaron 160 pacientes del hospital de Tijuana, se concluyó que

el factor de riesgo más relevante para el desarrollo de pie diabético es la HTA

con 30% correspondiente a 37 pacientes, a diferencia de nuestro trabajo donde

concluimos que el factor de riesgo más trascendental es la obesidad por

aumentar sus afectaciones micro vasculares y retraso de cicatrización,

atribuyéndose el 35.29% equivalente a 84 pacientes estudiados.

En el hospital Santiago de Chile, se organizó un comité de vigilancia e

investigación para identificar las principales causas del repunte de casos de pie

diabético; se estudiaron 150 pacientes, entre sus resultados demostraron que

no existe relación directa de la edad de los pacientes con la aparición de

infección en el pie diabético, información que difiere del presente estudio donde

se encontró que la infección del pie diabético se desarrolla con mayor frecuencia

en pacientes mayores de 50 años con un porcentaje de 61.76% equivalente a

147 pacientes. En el mismo estudio se demostró que el género no incide

mayormente en el desarrollo de dicha patología, dato que se confirma en nuestra

investigación, pues se encontró apenas una diferencia del 15% entre ambos

géneros, con un ligero predominio del sexo masculino.

La universidad Autónoma de los Andes en Ecuador realizo una investigación de

prevalencia durante el 2017-2018, donde el agente causal más común es la

Escherichia Coli, con 45% correspondiente a 60 pacientes de 160 objeto de su

estudio; a diferencia del presente estudio en el cual el principal agente es el

Proteus Mirabilis, con 47.36% equivalente a 54 pacientes.

36

CAPÍTULO V

1. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES:

Al finalizar la presente investigación se concluye que:

Se presentó en 238 pacientes tratados en el Hospital General Guasmo Sur en

el periodo diciembre del 2016 a diciembre del 2017 con diagnostico de diabetes

mellitus con complicaciones vasculares periféricas

Al 48% 114 pacientes con infección del pie diabético se le realizo cultivo y

antibiograma de secreción, mientras que al 52% 124 de pacientes con infección

del pie diabético no se le realizo cultivo y antibiograma de secreciones.

114 pacientes a los que se realizó cultivo y antibiograma de secreciones, en el

23% se aisló Staphylococcus aureus, en el 30% se aisló Escherichia coli y en el

47% se aisló Proteus Mirabilis.

De la muestra de 54 pacientes con infección de Proteus mirabilis analizados se

vio un ligero predominio del sexo masculino 57%, frente a un 42% de pacientes

del sexo femenino, concluyendo que el sexo no es un factor determinante en la

infección de proteus mirabilis en pie diabético.

El 62% cursaba edades superiores a 50 años y el 38% de pacientes intervenidos

con infección del pie diabético curso edad inferior a los 50 años.

El 63% de pacientes intervenidos con infección del pie diabético mantuvo

estancia hospitalaria superior a 10 días, mientras que el 37% de pacientes

intervenidos con infección del pie diabético sostuvo estancia hospitalaria menor

a 10 días.

37

El 35% de pacientes con infección de pie diabético presento obesidad, el 30%

HTA, el 21% tabaquismo, y apenas el 14% no pacientes presento ninguna

comorbilidad.

Para concluir se ve una alta incidencia en infección por Proteus mirabilis en

pacientes con pie diabético, predominando los pacientes que tienen

comorbilidades, con un periodo alargado en estancia hospitalaria por sus

complicaciones con la infección ya que el tratamiento por lo general es de larga

duración y mal pronóstico.

5.2 RECOMENDACIONES:

Considerando que diabetes mellitus descompensada es la base para el

desarrollo de pie diabético es recomendable realizar controles oportunos de

glicemia en sangre en todos los pacientes, previendo especialmente la

hiperglicemia.

Tomando en cuenta que el 86% de los pacientes presentaron al menos una

comorbilidad, se recomienda aumentar la detección control y prevención por

parte del primer nivel de atención de salud.

Se recomienda realizar curaciones diarias, para optimizar la disminución de

contaminación bacteriana en piel; proceso necesario, y que se debe realizar de

manera oportuna y eficiente.

Es importante ponderar la realización de trabajos investigativos por parte del

departamento de docencia que evalúe las técnicas empleados por el equipo

quirúrgico para mantener la esterilidad antes, durante y después de cualquier

procedimiento en pacientes con pie diabético.

38

Disminuir en lo posible los días de estancia hospitalaria, evitando el riesgo de

contraer infección nosocomial que complique el pie diabético.

Establecer protocolos del correcto manejo de antibióticos, administrando los

mismos bajo indicaciones específicas, con la finalidad de aumentar su eficacia

contra los principales agentes patógenos encontrados en el pie diabético.

Guiar y enseñar al paciente las distintas problemáticas de la diabetes mellitus,

así como sus principales complicaciones que pueden repercutir en su calidad de

vida. Se abordarían temas como: Qué es la diabetes mellitus, Como se produce

la diabetes mellitus, Complicaciones principales de la diabetes, Prevención para

no llegar a la diabetes, Tratamiento no farmacológico de la diabetes, Guía de

curaciones en pacientes con pie diabético.

Esto se dará a través de charlas a la comunidad en general, con ayuda de

material físico como trípticos, material de audio y visual como diapositivas o

carteles ilustrativos teniendo en cuenta que debemos tener un contenido

comprensible para los pacientes.

39

CAPÍTULO VI

6. BIBLIOGRAFÍA

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