Universidad de Granada
Facultad de Psicologa
Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico
ESTUDIO DEL NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS DE
EDAD DE UNA POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN
SIDO SUPLEMENTADAS CON DHA DURANTE
LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN
ROSA MARA RAMOS DAZ
TESIS DOCTORAL
Granada, 2009
Editor: Editorial de la Universidad de GranadaAutor: Rosa Mara Ramos DazD.L.: GR. 3062-2009ISBN: 978-84-692-5082-2
ESTUDIO DEL NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS DE
EDAD DE UNA POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN
SIDO SUPLEMENTADAS CON DHA DURANTE
LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN
D. Miguel Prez Garca, Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico de la Universidad de Granada,
D. Francisco Cruz Quintana, Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico y
Da. Cristina Campoy Folgoso, Profesora Titular del Departamento de Pediatra de la Universidad de Granada
CERTIFICAN:
Que la Lda. Da. ROSA MARA RAMOS DAZ ha realizado bajo nuestra direccin la
Tesis Doctoral titulada ESTUDIO DEL NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS
DE EDAD DE UNA POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN SIDO
SUPLEMENTADAS CON DHA DURANTE LA SEGUNDA MITAD DE LA
GESTACIN, que presenta para aspirar al grado de Doctora en Psicologa. Revisada
la misma, la encuentran conforme para ser juzgada por el tribunal designado por la
Universidad de Granada. Y para que conste y surta efectos donde proceda, firmamos
el presente certificado.
D. Miguel Prez Garca D. Francisco Cruz Quintana Da. Cristina Campoy Folgoso
La memoria de Tesis Doctoral que lleva por ttulo ESTUDIO DEL
NEURODESARROLLO HASTA LOS 4 AOS DE EDAD DE UNA
POBLACIN DE NIOS CUYAS MADRES HAN SIDO SUPLEMENTADAS
CON DHA DURANTE LA SEGUNDA MITAD DE LA GESTACIN, ha sido
presentada por la Lda. Rosa Mara Ramos Daz para aspirar al grado de
Doctora en Psicologa, habiendo sido dirigida por D. Miguel Prez Garca,
Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento
Psicolgico de la Universidad de Granada, D. Francisco Cruz Quintana
Profesor Titular del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento
Psicolgico y Da. Cristina Campoy Folgoso, Profesora Titular del
Departamento de Pediatra de la Universidad de Granada.
Granada, 26 de junio de 2009
Fdo. Rosa Mara Ramos Daz
El trabajo experimental de esta Tesis Doctoral ha sido realizado gracias a los
proyectos europeos de investigacin Nutraceuticals for a healthy life NUHEAL
(CLK1-CT-1999-00888) del 5 Programa Marco de la Unin Europea (1999-2003),
The Early Nutrition Programming Project EARNEST (FOOD-CT-2005-007036)
del 6 Programa Marco (2005-2010) y al Centro de Investigacin Biomdica en
Red de Epidemiologa y Salud Pblica CIBERESP (n CB/06/02/0049) (2006-2011).
Se agradece, igualmente, la ayuda recibida de la Fundacin Hospital Clnico de
Granada.
Fdo. Cristina Campoy Folgoso
Responsable de la Universidad de Granada de los
Proyectos NUHEAL y EARNEST
Investigador co-responsable del CIBERESP
Departamento de Pediatra. Facultad de Medicina
Universidad de Granada
AGRADECIMIENTOS
Deseo expresar mi ms profundo agradecimiento a todas aquellas personas que han
contribuido a la realizacin de esta memoria de tesis y muy especialmente quiero dar
las gracias:
A mis directores de tesis, el Dr. Miguel Prez Garca, el Dr. Francisco Cruz Quintana,
profesores del Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico
de la Universidad de Granada y la Dra. Cristina Campoy, profesora del Departamento
de Pediatra de la Facultad de Medicina de la Universidad de Granada por el apoyo
incondicional, la paciencia, el esfuerzo, la comprensin y el asesoramiento recibidos
durante el tiempo de realizacin de la presente memoria de tesis sin los cuales no
hubiese sido posible hacer realidad dicho proyecto.
Al equipo de la Unidad de Seguimiento y Atencin Temprana (USEP) del
Departamento de Pediatra del Hospital Clnico Universitario San Cecilio de Granada
por su acogida y su colaboracin constante. En especial, a la Dra. Concepcin Robles
Vizcano, neuropediatra de la USEP, a la Dra. Mara Teresa Salvatierra Cuenca,
psicloga de la USEP, a ngela Benitez Feliponi, fisioterapeuta de la USEP y en
especial, a Mara Molina mi inseparable compaera en las numerosas tardes en las
que hemos estado evaluando a los nios.
Al Dr. Nicols Olea y a la Dra. Marieta Fernndez por su confianza en m trabajo, su
apoyo y su constante asesoramiento.
A todos mis compaeros del Laboratorio de Investigaciones Mdicas del Hospital
Clnico Universitario San Cecilio por apoyarme y animarme en la realizacin de esta
tesis. En especial a Carmen (por estar siempre ah ayudndome, animndome y
orientndome cuando ms lo necesito), Noem, Esperanza, Mara, Laura, Reme, Jos
Manuel, Pepi, ngel y Jorge (porque con su compaa, nimos y apoyo me han
ayudado a llevar a cabo esta tesis y el trabajo de cada da).
A todos los nios y a sus padres, de los que tanto he aprendido y sin los cules no
hubiera sido posible realizar este trabajo.
Y por ltimo pero no menos importante, tambin quisiera expresar mi agradecimiento a
mis padres y hermanas, que de forma incondicional me han apoyado, animado y
alentado en todo momento. Y a m sobrina porque con su llegada ha trado una gran
alegra a mi vida.
A mis padres
A mis hermanas
A mi sobrina
NDICE Y ABREVIATURAS
NDICE
Pgina
I. INTRODUCCIN 3
1. Neuropsicologa infantil .. 3
1.1. Caractersticas de la Neuropsicologa infantil. 4 1.2. Objetivos de la Neuropsicologa infantil . 7
1.2.1. Objetivos diagnstico. 7 1.2.2. Objetivos neuropsicolgico. 8
1.2.3. Objetivos educativo. 8 1.2.4. Objetivos investigador. 9
1.3. Tipos de evaluacin neuropsicolgica. 10 1.3.1. Evaluacin de cribaje o screening 10 1.3.2. Evaluacin de diagnstico. 10
1.3.3. Evaluacin prescriptita.. 11 1.4. Proceso evaluador y exploracin neuropsicolgica 11 1.5. reas y funciones a evaluar en la evaluacin neuropsicolgica en nios.. 13
1.6. Instrumentos para la evaluacin neuropsicolgica infantil 14 1.6.1. Instrumentos de cribaje o screening.. 15 1.6.2. Instrumentos de evaluacin hasta los 3 aos. 16 1.6.3. Instrumentos de evaluacin de 3 a 6 aos.. 20
2. Efecto de la nutricin en el desarrollo cognitivo y neuromotor. 29
2.1. Papel de la nutricin fetal en el neurodesarrollo y en la salud.. 29 2.2. Alimentacin saludable en el embarazo y primeras etapas de la vida. 33
2.3. cido flico................................................................................................. 35 2.4. cidos grasos poliinsaturados..................................................................... 36
2.4.1. Fuentes de los AGPI-CL 40 2.4.1.1. Dieta.. 40 2.4.1.2. Leche materna 43
2.4.2. Funciones de los AGPI-CL 44 2.4.2.1. Funciones del DHA. 50
2.4.3. Deficiencia de AGPI-CL 53 2.4.3.1. Deficiencia de DHA 55
II. OBJETIVOS.. 59
III. ESTUDIO 1. 67 Introduccin 67
Objetivos.. 69 Metodologa. 69 Sujetos.. 69 Instrumentos 71 Anlisis estadsticos.. 71 Resultados.. 72 Discusin. 78
Conclusiones 81
Referencias bibliogrficas 81 IV. ESTUDIO 2.. 82
Introduccin.. 87 Objetivos. 89 Metodologa 89 Sujetos. 89 Anlisis Bioqumicos.. 91 Instrumentos de evaluacin 92 Procedimiento.. 93
Anlisis estadsticos. 94 Resultados 94 Discusin. 108 Conclusiones 112 Referencias bibliogrficas. 113 V. ESTUDIO 3.. 121
Introduccin 124 Objetivos.. 124 Metodologa.. 125
Sujetos.. 125
Anlisis Bioqumicos 127 Instrumentos 127 Evaluacin del desarrollo corporal.. 128 Desarrollo neuromotor 129 Procedimiento.. 131 Anlisis estadsticos. 133 Resultados . 133 Discusin.. 140
Conclusiones. 146 Referencias bibliogrficas. 147 VI. DISCUSIN 157
VII. CONCLUSIONES. 167
VIII. BIBLIOGRAFA 171
LISTA DE ABREVIATURAS
5-MTHF: 5-metiltetrahidrofolato
AA: cido araquidnico
ADN: cido Desoxirribonucleco
AG: cidos grasos
AGE: cidos grasos esenciales
AGI: cidos grasos insaturados
AGMI: cidos grasos monoinsaturados
AGPI: cidos grasos poliinsaturados
AGPI-CL: cidos grasos poliinsaturados de cadena larga
AGS: cidos grasos saturados
ALA: cido -linolnico
BDI: Inventario de Desarrollo de Battelle
BINS: Bayley Infant Neurodevelopmental Screener
BISD: Bayley Scales of Infant Development
CAT: Clinical Adaptative Test
CI: Coeficiente intelectual
CL: Cadena larga
CLAMS: Clinical Lingistic Audotiry Milestone Scale
CMMS: Escala de Madurez Mental de Columbia
CUMANIN: Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil
DDST: Denver Developmental Screening Test
DDT: Diclorodifeniltricloroetano
DGLA: cido dihomo-gamma-linolnico
DHA: cido docosahexaenoico
DNM: Disfuncin neurolgica menor
DPA: cido docosapentaenoico
DTN: Defectos del Tubo Neural
EBDI: Escalas Bayley de Desarrollo Infantil
ECV: Enfermedad cardiovascular
EDTA: cido etilendiaminoteractico
EEG: Electroencefalograma
ENI: Evaluacin Neuropsicolgica Infantil
EPA: cido eicosapentanoico
EPP: Escala de Evaluacin de Psicomotricidad en Preescolar
ERG: Electrorretinograma
et al.: et alter (y otros)
GLA: cido gamma-linolnico
HDL: Lipoprotena de alta densidad
IDM: ndice de desarrollo mental
IDP: ndice de desarrollo psicomotor
IPTA: Test de Aptitudes Psicolingsticas de Illinois
K-ABC: Batera de Evaluacin de Kaufman para nios K-ABC
LA: cido linolico
LIPS-R: Escala Internacional Leiter de Desempeo Revisada
MCDI: Minnesota Child Developmental Inventory
MSCA: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad
NBAS: Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal
PANESS: Physical and Neurological Examination for Subtle Signs
PCBs: Policlorobifenilos
PDM: Puntuacin directa mental
PDP: Puntuacin directa psicomtora
PEVc: Potenciales evocados visuales corticales
PLON: Prueba de Lenguaje Oral Navarra
PON: Puntuacin de optimizacin neurolgica
PSL-3: The Preschool Language Scale-3
RMN: Resonancia magntica nuclear
RMNf: Resonancia magntica nuclear funcional
SNC: Sistema Nervioso Central
TAC: Tomografa axial computarizada
TDAH: Trastorno por dficit de atencin e hiperactividad
TSA: Test de desarrollo de la morfosintaxis en el nio
WISC: Escala de Inteligencia de Wechsler para nios
WISC-R: Escala de Inteligencia de Wechsler para nios revisada
WPPSI: Escala de Inteligencia de Wechsler para Preescolar y Primaria
INTRODUCCIN
INTRODUCCION
Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz
2
INTRODUCCION
Rosa Ramos Daz Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad......
3
1. NEUROPSICOLOGA INFANTIL
La Neuropsicologa infantil consiste en el estudio de las relaciones cerebro-
conducta dentro de un contexto dinmico de un cerebro en desarrollo. Por tanto, para
comprender la teora y la prctica de esta disciplina se debe conocer qu hace y cmo
se desarrolla el cerebro (Reed y Warner-Rogers, 2008).
La Neuropsicologa infantil es una disciplina actualmente en desarrollo. Tiene
como objeto las funciones mentales (en desarrollo y/o en disfuncin) ponindolas en
relacin con los mecanismos y estructuras cerebrales subyacentes (en maduracin y/o
lesionadas) (Garca y Narbona, 1995). La neuropsicologa infantil difiere de la
neuropsicologa adulta, donde el objeto de estudio es el dao que se produce en un
cerebro completamente desarrollado. En los ltimos cien aos se han desarrollado
grandes modelos para estudiar las relaciones cerebro-conducta en el adulto. Aunque
como hemos comentado anteriormente la neuropsicologa infantil es una disciplina en
desarrollo que requiere de la creacin de nuevos modelos basados en los procesos de
desarrollo (Reed y Warner-Rogers, 2008).
Muchos de los conocimientos sobre la organizacin del cerebro humano
provienen de la observacin de dficit adquiridos en ciertas funciones superiores como
consecuencia de lesiones localizadas, en la actualidad fcilmente gracias a tcnicas
de imaginera cerebral y a las recientes pruebas funcionales que utilizan el dbito
sanguneo regional o el consumo de energa en las diversas regiones corticales. No
obstante, toda esa informacin neuropsicolgica proviene principalmente del adulto, en
el cual todo el desarrollo cerebral est acabado y las lesiones son generalmente
irreversibles, por lo que no se puede transferir en muchos casos al nio. Precisamente
la dificultad inherente a la neuropsicologa infantil estriba en el hecho de ocuparse de
un cerebro con posibilidades vicarias mucho mayores que las del rgano adulto. Se
precisa de un perodo de diez aos aproximadamente, para que los procesos de
desarrollo de dendritas, sinaptognesis y mielinizacin, en intercambio con las
aferencias procedentes de las diversas experiencias, se hayan completado. Este no
acabamiento humano es la condicin ms radical de la posibilidad de aprendizaje y
uno de los aspectos que fundamentan la necesidad de la educacin o reeducacin
como proceso intencional de perfeccionamiento de las facultades. Se debe tener en
cuenta adems, que la inmensa mayora de consultas neuropsicolgicas de nios son
INTRODUCCION
Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz
4
motivadas por defectos en el desarrollo de ciertas funciones (dislalias, dislexias, etc.).
En cambio, los sndromes adquiridos tras un cierto tiempo de desarrollo normal son
mucho menos frecuentes que en el adulto. De otra parte, la neuropsicologa infantil
cuenta con sndromes exclusivos (dislalias, dislexias, afasia epilptica adquirida, etc.)
que forman el ncleo ms original de su cuerpo de doctrina (Garca y Narbona, 1995).
La evaluacin del nio aporta informacin para el diagnstico precoz de
problemas del desarrollo y su tratamiento. Los hallazgos de la evaluacin tambin
aumentan nuestro conocimiento de la variedad de tratamientos y ambientes que
apoyan o impiden el desarrollo y el grado en el cual las habilidades individuales son
capaces de tolerar cambios en el ambiente. El campo de la neuropsicologa infantil se
ha expandido rpidamente en los ltimos 30 aos y ha emergido como una importante
disciplina. Esta expansin ha sido facilitada por innovadoras tcnicas de investigacin,
la mejora de la tecnologa y la comprensin de que los nios responden ms a la
estimulacin ambiental y son ms capaces de procesar ciertos tipos de informacin
perceptual de lo que previamente se haba asumido (Spreen et al., 1995a).
La evaluacin neuropsicolgica en la infancia es particularmente en
poblaciones de riesgo o bien en poblaciones con lesiones establecidas. Con respecto
a las poblaciones con lesiones establecidas nos referimos a aquellos nios que desde
el nacimiento presentan retrasos, desviaciones o discapacidades. Se trata de
sndromes malformativos, cromosopatas, mielo-meningocele o enfermedades
degenerativas (Ruiz-Extremera et al., 2004).
1.1. CARACTERSTICAS DE LA NEUROPSICOLOGA INFANTIL
La evaluacin neuropsicolgica practicada en nios se enfrenta a las
peculiaridades de la alteracin de los sistemas funcionales del cerebro cuando se est
formando, es decir, en algn momento de su desarrollo an no concluido. La
neuropsicologa clnica infantil conlleva exigencias de comprensin de la organizacin
cerebral previa alterada, as como de las consecuencias posteriores al verse alterado
el curso normal del desarrollo en puntos ms tempranos o ms tardos del proceso
evolutivo (Manga y Fournier, 1997; Reed y Warner-Rogers, 2008).
INTRODUCCION
Rosa Ramos Daz Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad......
5
Una desviacin disruptiva del crecimiento y la diferenciacin que normalmente
sigue el cerebro humano se asocia a estados patolgicos muy diversos: dependiendo
del desarrollo concreto del cerebro en el momento de la lesin, se podr conocer la
naturaleza de los cambios comportamentales producidos. Aunque alguna vez se crey
que durante el desarrollo exista una recuperacin casi completa de las lesiones
corticales, son muchos los datos que no apoyan ese punto de vista (Baron, 2004).
Parece, ms bien, que los sucesos que producen desarrollo anormal del cerebro
producirn tambin conducta anormal, aunque ciertas funciones como el habla
parecen sobrevivir a diferencia de lo que ocurre con otras funciones, en especial, las
visoespaciales. La evaluacin de nios con lesiones cerebrales y la consiguiente
prediccin de resultados son tareas especialmente difciles para el neuropsiclogo
clnico, sobre todo si se trata de lesiones en reas de asociacin frontales y
posteriores, porque se debe esperar al menos hasta la edad de 10-12 aos para
determinar cmo le habr ido al nio, ya que es en esa edad cuando tales reas
corticales asumen la funcin en su forma adulta. Parece cierto, que cuando se
administra una amplia batera de evaluacin a nios con lesin cerebral, se descubre
que existen dficit neuropsicolgicos significativos (Kolb y Fantie, 1997).
El fin principal de la evaluacin neuropsicolgica con nios consiste en
constatar el cambio que el funcionamiento alterado del sistema nervioso central (SNC)
produce en la conducta y en el desarrollo (Manga y Fournier, 1997).
La evaluacin neuropsicolgica es diferente de la de los adultos por varias
razones (Manga y Fournier, 1997):
1) Por la dificultad de enjuiciar los efectos del dao cerebral en un organismo
en desarrollo.
2) Porque es ms probable que el dao cerebral de los nios sea ms
generalizado en tanto que los adultos tendrn lesiones ms localizadas.
3) Porque en muchas pruebas neuropsicolgicas faltan normas adecuadas.
4) Por la carencia general de investigacin en nios con trastornos
neurolgicos.
5) Por los problemas de atencin a menudo severos que aquejan a nios con
trauma neurolgico, lo que convierte a la evaluacin, en una tarea muy difcil.
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Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz
6
Existen diferencias claras entre los nios y los adultos con dao cerebral
(Manga y Fournier, 1997):
- Desde un punto de vista funcional el sistema nervioso central del nio y del
adulto es distinto. El sistema nervioso del nio se halla en un estado de rpida
evolucin, mientras que los cambios en el del adulto son ms lentos y van en
direccin opuesta de la evolucin del nio.
- La disfuncin cerebral en el nio tiende a expresarse en un fallo en adquirir
muevas habilidades cognitivas y capacidades conductuales en tanto que el adulto
con dao cerebral muestra un deterioro en capacidades ya aprendidas.
- Entre las lesiones cerebrales adultas predominan las focales e intracerebrales
causadas por accidentes cerebrovasculares, tumores intracerebrales y la
destruccin penetrante en la cabeza. En los nios los tumores son menos
frecuentes, los accidentes cerebrovasculares suelen deberse a malformaciones
congnitas ms que a constriccin por arteriosclerosis. Y las lesiones cerradas de
la cabeza predominan sobre las penetrantes. Los trastornos cerebrales de los
nios son ms generalizados que focales, no suelen permitir una localizacin
anatmica precisa (Manga y Fournier, 1997).
En la evaluacin neuropsicolgica no es comparable el deterioro observado en las
capacidades del adulto con el observado en las capacidades del nio. Ya que la
naturaleza y el grado de dficit hacen referencia en adultos a las capacidades
ejercidas en su estado pre-mrbido, es decir, a su competencia adquirida y ejercida en
plenitud antes de producirse el dao cerebral. En cambio, al evaluar los efectos del
dao cerebral en nios resulta ms difcil establecer la competencia en estado pre-
mrbido, debido a las exigencias propias de la organizacin del cerebro en desarrollo
hasta los 12 aos de edad. Es ms difcil ver la naturaleza y grado del dficit en nios
que en adultos porque ya es difcil por s establecer en los nios el nivel esperado de
competencia en las distintas habilidades cuando ocurre el dao cerebral. Adems de
la posible prdida selectiva en sus habilidades pre-mrbidas, tambin reviste especial
inters el modo y grado en que el dao cerebral afectar y desviar de su grupo
normativo al paciente infantil en su futuro desarrollo y capacidad de aprendizaje
(Manga y Fournier, 1997).
INTRODUCCION
Rosa Ramos Daz Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad......
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Las cuestiones ms interesantes a las que se enfrenta la neuropsicologa infantil al
evaluar las consecuencias comportamentales del dao cerebral en el nio son
(Manga y Fournier, 1997):
1) El efecto del dao cerebral sobre el desarrollo posterior de las funciones
neuropsicolgicas. La mayora de los nios con lesin cerebral se ven afectados
en ese desarrollo, desvindose progresivamente de los nios de su edad a medida
que sigue avanzando el desarrollo neuropsicolgico.
2) El efecto del dao cerebral sobre las funciones pre-mrbidas o
preexistentes. Se pueden perder funciones que ya se posean, tanto en el nio
como en el adulto. La prdida selectiva de funciones previamente adquiridas es
ms ostensible en los nios mayores y en los nios. En todo caso la prdida puede
ser muy llamativa y afectar a unas capacidades ms que a otras. De ese modo, las
capacidades conservadas en gran medida intactas permiten hacer inferencias
sobre el desarrollo normal precedente.
3) La probabilidad de que el deterioro sea selectivo cuando el dao cerebral
afecta al desarrollo posterior de funciones neuropsicolgicas. Si el dao limita el
potencial del nio para desarrollar funciones neuropsicolgicas, lo ms probables
es que ese efecto tenga un carcter ms bien general que selectivo.
1.2. OBJETIVOS DE LA NEUROPSICOLOGA INFANTIL (Manga y Fournier, 1997):
1.2.1. Objetivo diagnstico:
Es el ms frecuente; se trata de nios con dao cerebral o disfuncin
neurolgica conocidos para los que se intenta confirmar un diagnstico. Se solicita en
Inter-consulta un informe neuropsicolgico complementario de la exploracin
neurolgica. Partiendo de que toda evaluacin neuropsicolgica pretende obtener un
perfil de capacidades, en dicho perfil aparecern puntos dbiles y puntos fuertes
segn las capacidades deterioradas y las conservadas intactas. Un determinado perfil,
en el que ciertas capacidades neuropsicolgicas (conductuales y cognitivas) se hallan
selectivamente deterioradas, puede resultar compatible con la alteracin neurolgica
detectada (Wright y Sharples, 2008). Si fuera as, la finalidad diagnstica lograra
confirmar en el plano comportamental y/o en el cognitivo el deterioro que se sigue de
alteraciones del sistema nervioso ya detectadas mediante exploracin neurolgica y
aplicacin de tcnicas electrofisiolgicas (el EEG) o de neuroimagen (TAC, RMN,
RMNf).
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Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz
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En este sentido la evaluacin neuropsicolgica es una aportacin
complementaria que el especialista en neurologa peditrica recaba del especialista en
neuropsicologa clnica infantil (Manga y Fournier, 1997).
1.2.2. Objetivo neuropsicolgico
Se pretende descartar la alteracin neurolgica como la causa de trastornos
cognitivos o comportamentales que impiden el normal progreso acadmico del nio, ya
que existen disfunciones cerebrales no comprobadas en exmenes neurolgicos
habituales, las cuales pueden inferirse razonablemente desde el anlisis de procesos
superiores. Por ejemplo, la definicin de dificultades de aprendizaje ilustra cmo se
puede sospechar de la existencia de una disfuncin del sistema nervioso, sin que haya
alteracin neural conocida como base de una dificultad de aprendizaje. Los trastornos
de conducta se asocian a veces con dificultades especficas de aprendizaje, o con
dficit de atencin. En este caso, es importante la utilidad de esta perspectiva
neuropsicolgica para los trastornos que afectan directamente al rendimiento escolar
(como la dislexia o el trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH). La
disfuncin cerebral puede dar origen, directa o indirectamente, a manifestaciones
psicopatolgicas del nio. Una acusada impulsividad junto con desinhibicin social en
los casos de dao en el lbulo frontal, o episodios de agresividad en casos de
epilepsia del lbulo temporal, son algunas de las consecuencias directas de la
disfuncin cerebral. En otros casos, la disfuncin cerebral puede dar origen a
dificultades de aprendizaje que, a su vez, hacen que el nio se sienta frustrado y se
niegue a ir al colegio; esta situacin puede llevar a trastornos de conducta por
inatencin y actitud aptica, o incluso de negativismo desafiante, siendo las
manifestaciones psicopatolgicas nicamente resultado indirecto de la disfuncin
cerebral (Manga y Fournier, 1997).
1.2.3. Objetivo educativo
Se basa en el inters de conocer el perfil neuropsicolgico del nio para
adecuar los planes y estrategias de intervencin (educativa, psicolgica y
rehabilitadora) a las caractersticas propias de cada alumno e identificar las reas en la
que ste exhibe sus puntos fuertes o dbiles particulares (Baron, 2004; Harrison y
Hood, 2008). Lo que importa es obtener informacin especfica respecto al
funcionamiento neuropsicolgico de un individuo en las reas ms determinantes para
conseguir las metas deseadas a medida que avanza el desarrollo. Al evaluar as al
nio, ste resulta comparado con sus iguales de edad en las capacidades o funciones
INTRODUCCION
Rosa Ramos Daz Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad......
9
ms decisivas para el aprovechamiento acadmico, sabiendo que en la base de esas
capacidades ha tenido y est teniendo lugar el desarrollo particular de los sistemas
funcionales del cerebro. Cada nio muestra una capacidad cognitiva o intelectual que,
aunque slo sea considerada globalmente, le hace diferente de otros muchos nios. Si
se consideran las capacidades especficas, tanto cuantitativa como cualitativamente, el
perfil neuropsicolgico viene a ser un hallazgo nico para cada nio estudiado (Manga
y Fournier, 1997). La evaluacin neuropsicolgica de cada escolar resultar valiosa a
la hora de encuauzar el currculo individualizado de los alumnos, al margen de la
finalidad propiamente diagnstica (Harrison y Hood, 2008). Es decir, para este
propsito o fin evaluador los nios no tienen por qu mostrar conductas ni
rendimientos escolares atpicos; se trata sencillamente de conocer mejor sus
posibilidades educativas y aprovecharlas en cada caso. Si existe, adems algn tipo
de dficit, sera una razn de ms para considerar til la evaluacin neuropsicolgica
en el medio escolar (Manga y Fournier, 1997).
1.2.4. Objetivo investigador
La relacin entre la neuropsicologa clnica y la investigacin puede dar lugar al
comparar grupos de sujetos entre s a perfiles neuropsicolgicos caractersticos de
algunos trastornos. Se podran conocer los aspectos bsicos de algunos trastornos del
desarrollo, o bien su variabilidad en diferentes sujetos que los padecen. Tambin
pueden realizarse estudios longitudinales, que permiten comprobar si el pronstico y el
tratamiento han sido los adecuados; tal es el caso del estudio que nos ocupa en la
presente Memoria de Tesis, donde se evala el efecto a largo plazo de una
intervencin nutricional en la vida precoz sobre el neurodesarrollo. En estos estudios
se repite la evaluacin neuropsicolgica pasado un tiempo desde la evaluacin
anterior. Este procedimiento permite monitorizar el curso del desarrollo a partir de un
examen inicial, realizado en virtud de las razones expuestas previamente. En algunos
casos se comprobar si remiten los efectos agudos y graves de algn dao o
enfermedad cerebral, o bien si las secuelas se muestran estables y el deterioro
neuropsicolgico va adquiriendo, carcter duradero o crnico, e incluso si el deterioro
se agrava con el paso del tiempo. Tambin se puede comprobar si la intervencin
teraputica consigue los efectos deseados mejorando el rendimiento acadmico del
alumno, o si resulta un obstculo (ej. la accin de los frmacos antiepilpticos, efecto
de intervenciones nutricionales, efecto de txicos qumicos,). El seguimiento
neuropsicolgico permitir comprobar las variaciones que hayan tenido lugar, en un
mismo sujeto y durante un perodo de tiempo no muy corto, en el rendimiento de sus
INTRODUCCION
Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz
10
capacidades en cuanto comparado con el rendimiento anterior en idnticas tareas
(Manga y Fournier, 1997; Baron, 2004).
Por tanto, generalmente los resultados de la evaluacin neuropsicolgica
infantil se usan con fines de screening o cribaje, diagnsticos y prescriptivos. Los tests
para cada uno de estos propsitos no son exclusivos y la evaluacin infantil
frecuentemente implica una variedad de test y procedimientos (Spreen et al., 1995a).
1.3. TIPOS DE EVALUACIN NEUROPSICOLGICA (Spreen et al., 1995a):
1.3.1. Evaluacin de cribaje o screening
El trmino cribaje o screening que se usa dentro de un contexto
neuropsicolgico, se refiere a la aplicacin de los resultados de un procedimiento que
designa a aquellos individuos que tienen necesidad de una evaluacin para determinar
si son positivos con respecto a una caracterstica en cuestin. Por ejemplo, un test de
screening en el campo de problemas de lectura, es diseado para clasificar a aquellos
sujetos que estn en riesgo de padecer eventuales problemas de esta naturaleza.
Caractersticamente, los tests de screening estn compuestos de un nmero
relativamente pequeo de tems y procedimientos que pueden ser aplicados
rutinariamente, eficientemente y econmicamente a un gran nmero de individuos
(Baron, 2004). El procedimiento debera dar como resultado una muy baja frecuencia
de falsos negativos (sujetos que poseen la enfermedad o problema en cuestin, o que
tienen el riesgo de desarrollar una forma particular de ese problema, pero que
aparecen libres de esas caractersticas en el test). Se espera tambin que el nmero
de falsos positivos (aquellos sujetos que no tienen la enfermedad o no tienen el riesgo
de desarrollarla pero que, sin embargo, el test dice que poseen estas caractersticas)
ser algo ms alto que el nmero de falsos negativos. Al mismo tiempo, la validez
concurrente y predictiva del instrumento de screening en cuestin ser juzgada
principalmente en trminos de intentar minimizar los falsos positivos y mantener los
falsos negativos en un nivel cercano a cero (Spreen et al., 1995a).
1.3.2. Evaluacin de diagnstico
Uno de los fines de la evaluacin neuropsicolgica es el diagnstico clnico
entendido como el que se centra en la determinacin de si un individuo particular
exhibe sntomas de dao cerebral o en determinar los signos de un tipo particular de
condicin neuropsicolgica. Por tanto, el diagnstico debera estar caracterizado por
una comparacin entre los sntomas y signos que muestra un nio y los sntomas y
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11
signos que estn asociados con varios sndromes neuropsicolgicos (Wright y
Sharples, 2008).
La mayora de los tests de evaluacin infantil son test diagnsticos que proveen
informacin detallada sobre el estado de desarrollo del nio. Los test de diagnstico
hacen referencia a la norma y pueden proporcionar una serie de datos sobre un
perodo de tiempo para vigilar el progreso del nio (Spreen et al., 1995a).
1.3.3. Evaluacin prescriptiva
La evaluacin prescriptiva proporciona una mejor comprensin de las
habilidades del nio para planificar el tratamiento. Esto generalmente se obtiene a
travs del uso de una evaluacin basada en criterios que proporciona informacin
sobre cmo el nio ejecuta una serie de actividades sin que haya comparacin con un
grupo normativo. Los tests se basan en una teora unificada de desarrollo y
proporcionan un marco para la intervencin de programas. La evaluacin prescriptiva
proporciona evaluacin de las habilidades cognitivas del nio. Entre las medidas
directas de habilidad cognitiva en la infancia se encuentra la habilidad para procesar la
informacin auditiva y visual. La habilidad para habituarse o deshabituarse a un
conjunto especfico de eventos visuales o auditivos es una funcin de la capacidad
para la memoria de eventos y la percepcin del cambio. Estas funciones estn
relacionadas con la inteligencia y pueden ser ms predictivas de la capacidad
intelectual posterior (Spreen et al., 1995a).
1.4. PROCESO EVALUADOR Y EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA
El proceso de evaluacin engloba la exploracin, el diagnstico y el plan de
accin teraputica. La exploracin conducir al diagnstico, y ste guiar el plan de
accin. Por referencia al modelo de organizacin del cerebro en desarrollo, los
hallazgos obtenidos en la exploracin tendrn una significacin diagnstica propia de
la edad del nio y no derivada de la neuropsicologa del adulto. Aunque es innegable
el valor que para los nios tiene la neuropsicologa de adultos, tambin es cierto que
no aporta la suficiente base para entender las propiedades distintivas del cerebro en
desarrollo ni, por ello, para realizar el juicio diagnstico ms adecuado. Los elementos
esenciales de la exploracin neuropsicolgica de nios en edad escolar son: la historia
clnica o anamnesis, la observacin y la aplicacin de pruebas (Manga y Fournier,
1997).
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La historia clnica del nio es indispensable para poder interpretar en ese
marco contextual los datos obtenidos por la observacin y la aplicacin de pruebas. A
su vez, la historia o anamnesis constituye por s misma un importante cuerpo de datos
neuropsicolgicos. Los antecedentes personales, familiares y educativos se deben de
registrar, si son relevantes para el diagnstico. Los datos proceden de la entrevista del
neuropsiclogo con los padres y en su caso con el propio nio si su edad y capacidad
lo permiten. Tambin se recaban informes previos de otros especialistas mdicos o del
mbito educativo. Tambin son interesantes las referencias a los hitos del desarrollo
en los que el nio se haya apartado del curso que normalmente siguen los de su
misma edad.
La observacin puede aportar muchos datos sobre un conjunto de
comportamientos tiles para el diagnstico. Por observacin directa, se obtiene
informacin valiosa a lo largo de toda la exploracin sobre la apariencia, colaboracin
en interaccin del nio con sus padres y con el propio examinador.
A travs de entrevistas o escalas de calificacin (cuestionarios) se obtiene
informacin indirecta sobre el comportamiento habitual del nio en contextos no
clnicos. As como tambin los padres y profesores aportan informacin
complementaria. Para contrarrestar la interpretacin subjetiva que los informantes
suelen hacer de las conductas de los nios en las entrevistas, y ante la dificultad de
obtener descripciones objetivas, los mtodos indirectos que nos aportan informacin
complementaria son las escalas de calificacin tipificadas que permiten comparar
diversos comportamientos del nio con los exhibidos por la poblacin infantil general
de igual edad.
Los principales tipos de conducta en los que se centra la observacin
pertenecen a estos campos (Manga y Fournier, 1997):
- Cognitivo-lingstico: sobre capacidades especficas observadas en atencin,
lenguaje y competencias intelectivas.
- Socioemocional: problemas de relacin interpersonal, de adaptacin, de
estabilidad emocional.
- Sensomotricidad: deficiencias sensoriales, exceso de movilidad o de actividad,
torpezas motoras.
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13
1.5. REAS Y FUNCIONES A EVALUAR EN LA EVALUACIN
NEUROPSICOLGICA EN NIOS.
Las reas ms importantes a la hora de evaluar el funcionamiento
neuropsicolgico en nios son aquellas reas en las que un dficit resulte clnicamente
significativo e interpretable, lo que puede ocurrir cuando la alteracin sea muy
selectiva o bien cuando haya ms trastornos relacionados. Se trata de saber qu
capacidades se hallan afectadas de forma ms selectiva en cada rea o, qu
sndromes (conjunto de sntomas) pueden darse en virtud del fallo de algn factor
comn subyacente. La tarea de cualificacin de los sndromes, buscando el factor
comn subyacente que se halla alterado, es en los nios ms difcil que en los adultos
debido a que se alteran sistemas funcionales que an no han alcanzado la madurez
por hallarse en proceso de formacin, a veces incluso en etapas muy tempranas de
ese proceso (Manga y Fournier, 1997).
Son cuatro las reas que se consideran indispensables en la evaluacin
neuropsicolgica de nios: la motricidad, percepcin, lenguaje y memoria (Manga y
Fournier, 1997). Para estas reas, la exploracin mediante los tests de inteligencia de
Wechsler (WPPSI, WISC o WISC-R) resulta incompleta desde la perspectiva
neuropsicolgica porque no aporta evaluacin directa de capacidades especficas
motoras ni sensoriales, porque slo evala parcialmente las capacidades lingsticas y
porque no evala la memoria con la profundidad necesaria. En las ltimas dcadas se
ha llevado a cabo una extensa investigacin y estandarizacin de instrumentos de
evaluacin neuropsicolgica en nios, hasta el punto de que ya es posible un
acercamiento a los aspectos comportamentales del funcionamiento cerebral infantil
con la intencin de integrar los hallazgos obtenidos en diferentes reas. Desde este
acercamiento integrador se recomienda una amplia seleccin de tests estandarizados
para los aspectos ms interesantes de las siguientes reas (Manga y Fournier, 1997;
Frampton, 2008):
Motricidad: Destreza manual, orientacin derecha-izquierda, praxias orofaciales,
control verbal de la motricidad, etc.
Percepcin: Visual, auditiva y tctil o hptica.
Lenguaje: Capacidades receptivas y expresivas para el habla. Aspectos
psicoeducativos o capacidad acadmicas en lectoescritura y en aritmtica.
Memoria: Verbal y no verbal, a corto y largo plazo.
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Adems de las 4 reas de exploracin es importante evaluar la habilidad
cognitiva global (Cognicin global), particularmente para tener en cuenta diferencias
entre las habilidades de razonamiento verbal y no verbal (Frampton, 2008).
Las funciones que deben ser evaluadas en toda exploracin neuropsicolgica
son las siguientes (Prez y Ramn, 2001):
1. Retraso psicomotor: retraso en las adquisiciones motoras y/o una
incapacidad para utilizar el cuerpo en las interacciones con el ambiente. Se
incluyen los siguientes conceptos: retraso psicomotor simple, retraso
psicomotor grave, alteraciones en la motricidad (sincinesias, tics, distonas,
descoordinacin, desorganizacin y desequilibrio), alteraciones en la
integracin mental (esquema corporal, lateralizacin y orientacin espacio-
temporal) e hipermotilidad.
2. Alteraciones perceptivas y sensoriales: Trastornos de los sentidos visuales
y auditivos.
3. Alteraciones cognitivas y de procesos de pensamiento: Incapacidad de
elaboracin cognitiva superior, entre los que se incluyen varios factores, como
son los perceptivos, verbales, espaciales, numricos, de memoria y de
resolucin de problemas.
4. Trastornos del lenguaje y la comunicacin: Comprendidos en tres grandes
bloques: comunicacin del lenguaje (audiomudeces y mutismo), lenguaje de
comprensin (afasias), lenguaje expresivo (trastornos de la articulacin, retraso
simple y tartamudeo).
5. Alteraciones de los modos de relacin y del comportamiento: Alteracin
en la relacin interpersonal determinada por el desarrollo neuromotor, fsico y
cognitivo y por las relaciones objetales.
6. Alteraciones de las funciones bsicas (del sueo, alimentacin y control de
esfnteres).
7. Alteraciones profundas del desarrollo psquico: neurosis, psicosis, autismo,
etc.
1.6. INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIN NEUROPSICOLGICA INFANTIL
Existen distintos instrumentos dependiendo de la edad del nio y de las
distintas funciones que exploran. Por tanto, debe existir una adecuacin de las
diferentes pruebas o instrumentos a los distintos grados de desarrollo y de maduracin
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15
cerebral, para que se clarifiquen los posibles dficit detectables por la exploracin
neuropsicolgica.
A grandes rasgos podemos hacer una divisin de la neuropsicologa infantil
que va desde el nacimiento hasta los 6 aos de edad, en lo que podramos llamar a
este perodo de tiempo como el perodo preescolar del nio. Este perodo preescolar
se puede dividir en dos etapas (Garca y Narbona, 1995):
- Desde el nacimiento hasta los tres primeros aos.
- Desde los 3 hasta los 6 aos.
1.6.1. Instrumentos de cribaje o screening hasta los 6 aos:
Los instrumentos de screening son breves y fciles de administrar. Las
puntuaciones cuantitativas pueden ser usadas para determinar la necesidad de
intervencin. Entre los distintos tests de screening se encuentran (Spreen et al.,
1995a):
- Test de Apgar (Apgar, 1953), es un instrumento rpido y fcil para describir el
estado del recin nacido. Los recin nacidos pueden ser valorados a los 1, 3, 5 y
10 minutos despus del nacimiento en 5 signos. Una puntuacin de 0 a 2 sugiere
una severa hipoxia o depresin, una puntuacin de 3 a 6 sugiere moderada hipoxia
o depresin y de 7 a 10 indica el estado de un beb normal.
- Brief Infant Neurobehavioral Optimality Scale (Aylawrd et al., 1985). Es una
versin corta del examen neurolgico de Prechtl. Evala la integridad del sistema
nervioso central a los 12 meses, est basada en el tono muscular, los reflejos y la
actividad espontnea.
- Denver Developmental Screening Test (DDST) (Frankenburg y Dodds, 1969),
es el procedimiento de cribado o screening ms utilizado en todo el mundo. Valora
en nios de 2 semanas a 6 aos y 4 meses, las reas motora gruesa, motor-
adaptativa, personal-social y lenguaje mediante 105 items. Este test ha sido
revisado en numerosas ocasiones, siendo la versin ms reciente la denominada
Denver II (Frankenburg et al., 1990). El Denver II es una versin reducida con
slo 39 items denominados clave, que economiza mucho el tiempo de evaluacin y
ha demostrado buenas propiedades psicomtricas. Una de las ventajas del DDST
y el Denver II es un registro de una pgina que proporciona los xitos y fallos del
nio, proporcionando un resumen de las habilidades del nio en una ojeada rpida.
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El Denver II no es un test de diagnstico, es un test de screening. El test tiene una
alta sensibilidad (proporcin de nios con problemas o retraso del desarrollo que
identifica) y baja especificidad (proporcin de nios sin problemas de desarrollo
que son categorizados como normales). Aunque el Denver II realiza un excelente
trabajo en identificar nios que estn en un riesgo de retraso del desarrollo, la
proporcin de falsos positivos es alta. Por tanto, nios que tienen retrasos del
desarrollo no se pierden, pero muchos nios que tienen un desarrollo dentro de los
lmites de la normalidad pueden ser identificados como sospechosos de tener
retraso.
- Minnesota Child Developmental Inventory (MCDI) (Ireton y Thwing, 1974) es
un instrumento estandarizado basado en los informes de los padres y que consiste
en 320 afirmaciones que describen los comportamientos del desarrollo de los
nios-as desde el nacimiento hasta los 6 aos. El MCDI provee un perfil de
desarrollo en 8 dominios. Otras medidas de screening se han derivado estas
escalas incluyendo el Preschool Developmental Inventory (Ireton, 1984) para
nios de 3 a 6 aos y el Early Childhood Developmental Inventory (Ireton, 1988)
para nios de 1 a 3 aos.
1.6.2. Instrumentos de evaluacin neuropsicolgica hasta los 3 aos (Garca y
Narbona, 1995):
- Inventario de Desarrollo de Gesell Revisado (Knobloch et al., 1980). Evala las
conductas motrices, adaptativas-manipulativas, de lenguaje y las reacciones sociales
esperables del nio desde la primera semana hasta los 36 meses.
- Escala de Desarrollo Infantil Brunet-Lzine (Brunet y Lzine, 1980), es aplicable
de 1-30 meses pero contiene pruebas complementarias para nios de 3 a 6 aos.
Proporciona la edad de desarrollo en las reas: motriz, manipulativa, verbal y socio-
adaptativa y en funcin de ello estima un Cociente de Desarrollo Global.
- Evaluacin del desarrollo neuromotor basada en la calidad de los
Movimientos Generales (MG) (Hadders-Algra et al., 2004). Esta evaluacin est
basada en la observacin de la motilidad espontnea de fetos y nios prematuros y
a trmino. Los MG son movimientos del feto y del recin nacido que implican todas
las partes del cuerpo hasta los 4 primeros meses de edad. A partir de esta edad
desaparecen cuando emerge la actividad dirigida a objetivos, es decir, cuando el
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nio se implica ms en una actividad motora voluntaria. Por tanto, la evaluacin de
los MG es un mtodo no invasivo para evaluar la integridad del sistema nervioso
central. La calidad de los MG se determinan por el grado de la variacin y la
complejidad del movimiento. Se distinguen 4 tipos de MG: MG normales y ptimos
(abundante variacin, complejidad y fluidez de movimientos), MG normales pero no
ptimos (variacin y complejidad suficientes pero no existe fluidez de movimientos),
MG medianamente anormales (variabilidad y complejidad insuficientes as como
movimientos no fluidos) y por ltimo MG definitivamente anormales (ausencia de
movimientos variables, complejos y fluidos). Esta evaluacin basada en la calidad
los movimientos generales es un instrumento potente y fiable para la deteccin de
las alteraciones de la complejidad del movimiento y un buen indicador del estado
neurolgico del beb.
- Escalas Bayley de Desarrollo Infantil (EBDI) (Bayley Scales of Infant
Development; BSID) (Bayley, 1969,1993, 2005). Estas escalas han sido diseadas
para proporcionar una triple base de evaluacin del desarrollo del nio desde los dos
primeros meses hasta los 30 meses de edad. Permiten la determinacin de un ndice
de desarrollo mental y un ndice de desarrollo psicomotor. Ofrece tambin la edad a
la cual se adapta el rendimiento del nio, y da el intervalo de tiempo y la edad media
en que suele aparecer cada conducta. Permiten la evaluacin del desarrollo mental y
psicomotor en edad temprana. La prueba consta de 3 escalas diferenciadas: escala
mental (aprecia aspectos relacionados con el desarrollo cognitivo y la capacidad de
comunicacin), escala de psicomotricidad (evala el grado de coordinacin corporal
y habilidades motrices finas en dedos y manos) y el registro del comportamiento
(analiza la naturaleza de las orientaciones sociales y objetivas hacia el entorno
expresadas en actitudes, intereses, emociones, energa, actividad y tendencias de
aproximacin o evitacin de los estmulos). Las tres partes se consideran
complementarias, proporcionando cada una de ellas una contribucin propia a la
evaluacin clnica. El rango medio (84-116) para el desarrollo mental y psicomotor es
definido con una puntuacin media de 100 y una desviacin tpica de 16. Una
puntuacin de menos de 68 est en el rango clnico para ser considerado retraso
cognitivo o motor.
La segunda edicin del test; EBDI-II (1993) que es una revisin del test
original de la autora, que incorpora nuevos tems, que fueron validados en 3 pruebas
sucesivas. Esta revisin no est traducida ni adaptada a la poblacin espaola. Su
utilidad es la de objetivar los retrasos del desarrollo y planificar estrategias de
INTRODUCCION
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intervencin. Evala al nio desde el primer mes hasta los 42 meses. Adems,
puede aplicarse a nios prematuros, autistas y con retraso mental.
Consta de tres reas: la mental, de la que deriva el IDM, la motora (IDP) y la del
comportamiento. El rango normal es de 85-115 (1 DS=15). El retraso suele
considerarse si el nio punta menos de 70. Esta versin ha sido validada en
prematuros. El EBDI-II es muy til como predictor de futuras habilidades
intelectuales en nios muy jvenes con habilidades por debajo o significativamente
debajo de una inteligencia normal. El principal propsito del test es diagnosticar
retrasos en el desarrollo del nio y planificar estrategias de intervencin.
La tercera edicin del test; EBDI-III (2005) es una revisin de las EBDI-II.
Esta revisin tampoco est traducida ni adaptada a la poblacin espaola. Como sus
ediciones anteriores las EBDI-III son un instrumento diseado para evaluar el
desarrollo de los nios desde el primer mes hasta los 42 meses de edad a travs de
5 reas o dominios del desarrollo: cognitiva, motora, lenguaje, socioemocional y
comportamental. Constan de 5 escalas: escala cognitiva, escala del lenguaje que
evala los aspectos receptivos y expresivos del lenguaje, escala motora que evala
el desarrollo motor grueso y fino, la escala socioemocional y la escala del
comportamiento. Estas dos ltimas son rellenadas por los padres. Los principales
propsitos de las EBDI-III son identificar posibles retrasos en el desarrollo, informar
sobre las fortalezas y debilidades en reas especificas del desarrollo y planificar
estrategias de intervencin. Los principales beneficios de esta versin es que
proporciona una evaluacin ms completa, mejores materiales e informacin de los
padres sobre el comportamiento del nio.
Las EBDI-I se describirn posteriormente con ms detalle ya que han sido
uno de los instrumentos de evaluacin utilizados para realizar la presente
investigacin.
- Bayley Infant Neurodevelopmental Screene (BINS) (Aylawrd, 1995). Es un
examen del desarrollo neuropsicolgico de los nios de 3 a 24 meses de edad.
Evala las funciones neurolgicas, receptivas y expresivas, el procesamiento y la
actividad mental. Incluye tems que han sido extrados de test que ya existen y
requiere aproximadamente unos 10 minutos en su administracin. Comparaciones
iniciales con otras medidas de desarrollo del nio sugiere que el BINS tiene una alta
sensibilidad para reconocer a nios que tienen retrasos en el desarrollo.
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- Escala para la evaluacin del comportamiento neonatal (NBAS) (Brazelton,
1984), es una escala para el comportamiento neonatal que valora tambin aspectos
de la conducta interactiva, de la respuesta a estmulos ambientales, la labilidad de
estados en el recin nacido, habituacin, orientacin, ejecucin motora, reflejos
anormales, regulacin autonmica, etc. La administracin de esta escala se limita al
primer mes de vida.
- Inventario de Desarrollo de Battelle (BDI) (Newborg et al., 1996). Evala las
habilidades fundamentales del nio en las distintas reas del desarrollo
concretamente evala el desarrollo del nio en 5 reas (cognitiva, comunicativa,
motora, personal-social y de adaptacin) y diagnstico de las posibles deficiencias y
retrasos en dichas reas. El inventario va desde el nacimiento hasta los 8 aos e
incluye una evaluacin y observacin estructurada. Se ha convertido en un
instrumento muy popular porque seala las reas de desarrollo que requieren una
evaluacin e incluye adaptaciones estandarizadas para nios con dificultades y un
test de screening que requiere de 10 a 30 minutos. Puede aplicarse en su forma
completa o abreviada.
- Clinical Adaptative Test (CAT) / Clinical Lingistic Audotiry Milestone Scale
(CAMS) (Capute y Accardo, 1996), es un test de screening, del lenguaje, de
habilidades para resolver problemas y habilidades visomotoras para nios hasta los
36 meses de edad. Se ha encontrado que el test tiene un porcentaje variable de
sensibilidad del 5 al 67 % y un alto porcentaje de especificidad del 95 al 100 %. El
CAT/CLAMS puede perder nios que tienen problemas de desarrollo pero es muy
poco probable que identifique un nio normal como un nio con problemas de
desarrollo.
- Escala Ritvo (Garca-Snchez, 1984), evala detalladamente las funciones
preverbales y verbales en edades de 6-48 meses. Los items se valoran en funcin
de la informacin aportada por los padres y de la que se recoge directamente de la
conducta del nio. Permite obtener una edad lingstica comprensiva y una edad
lingstica expresiva que valoran los distintos aspectos de lenguaje, incluyendo los
pragmticos, y adems permite elaborar un detallado perfil cualitativo que sirve para
organizar la eventual estrategia de intervencin. En conjunto, los resultados
correlacionan altamente con el ndice de desarrollo mental extrado a travs de las
escalas de Bayley y Brunet-Lzine y, aunque su autor concibi este instrumento
INTRODUCCION
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inicialmente para aplicarlo a nios autistas, encontramos que su utilidad se extiende
a cualquier tipo de trastorno temprano del lenguaje.
1.6.3. Instrumentos de evaluacin de 3 a 6 aos
Siempre es necesario conocer el nivel intelectual global o coeficiente intelectual
(CI) del nio. La prevalencia de la deficiencia mental segn los estudios de los ltimos
10 aos es de 10 por mil habitantes, de ellos entre 5 y 8 por mil pertenecera al rango
de la deficiencia ligera (CI 69-50) y entre 3 y 5 por mil presenta deficiencia grave
(CI
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Casa de animales, Cubos, Dibujo geomtrico, Laberintos). Utiliza las mismas
subpruebas que en el WISC (para nios de 6-15 aos) en los subtest verbales, y
en la vertiente manipulativa el WPPSI sustituye las historietas por la Casa de
animales, el Rompecabezas por el Dibujo geomtrico y las Claves por los
Laberintos.
- Escala de Inteligencia Stanford-Binet, revisin de Terman y Merrill (1976). Se
suele utilizar para medir la inteligencia (CI.) a nios desde los 2 aos a la edad
adulta (aunque su mxima aplicacin es hasta los 14 aos) mediante pruebas
manipulativas, de designacin, denominacin, definicin, repeticin de cifras y
frases, copia de figuras y comprensin de analogas, absurdos, opuestos, refranes
as como planeamiento de bsquedas, orientacin, etc. La prueba tiene un fuerte
componente verbal en todos los niveles. El tiempo de aplicacin es de 30 y 45
minutos en nios y hasta una hora y media en adultos.
- MSCA: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad (McCarthy, 1972)
para nios de 2,5 a 8,5 aos. El tiempo de aplicacin es de 1 hora. Consta de 18
test y proporcionan informacin sobre 6 subescalas: verbal, perceptivo-
manipulativa, numrica, memoria, motricidad y general cognitiva. sta ltima
permite obtener un ndice general cognitivo que correlaciona altamente con el CI
de las escalas WPPSI y Standford-Binet y los siguientes ndices especficos:
ndice verbal mediante las pruebas de Memoria pictrica, Vocabulario, Memoria
Verbal, Fluencia Verbal y Opuestos; ndice perceptivo-manipulativo con los
subtests de Construccin con cubos, Rompecabezas, Secuencia de Golpeo,
Orientacin derecha-izquierda, Copia de dibujos, Dibujo de un nio y Formacin de
conceptos; ndice numrico con las pruebas de Clculo, Memoria numrica y
Recuento y distribucin; ndice de memoria con la Memoria pictrica, Secuencia
de Golpeo, Memoria verbal y memoria numrica e ndice de motricidad mediante
la Coordinacin de brazos, Coordinacin de piernas, Accin imitativa y el Dibujo de
un nio. Las pruebas en cursiva son especialmente tiles para una evaluacin
breve del desarrollo mental.
- Escala de Madurez Mental de Columbia (CMMS) (Burgemeister et al., 1983)
Evala la capacidad mental y la madurez intelectiva. Es de aplicacin individual y
el tiempo de aplicacin oscila entre 20 y 30 minutos. Es para edades de 4 hasta 11
aos. Evala la capacidad mental y el grado de madurez intelectiva
preferentemente, en nios con deficiencias motoras, cerebrales o verbales,
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apreciando tambin posibles perturbaciones del pensamiento conceptual. Est
formada por 100 lminas que reproducen figuras geomtricas, personas, animales,
vegetales y objetos de la vida corriente, que son percibidos fcilmente por su
tamao y contorno. Se obtiene una puntuacin en forma de ndice de Madurez.
- Batera de Evaluacin de Kaufman para nios K-ABC (Kaufman y Kaufman,
1983). Es una medida de la inteligencia y el rendimiento en la poblacin infantil. Es
de aplicacin individual. El tiempo de aplicacin oscila entre los 35 y 85 minutos.
La edad de aplicacin es de 2,5 hasta 12,5 aos. El K-ABC se ha estructurado en
tres escalas que incluyen en total 16 subtest: 7 de ellos integran la Escala de
Procesamiento simultneo (ventana mgica, reconocimiento de caras, cierre
gestltico, tringulos, matrices anlogas, memoria espacial y series de fotos), 3 de
procesamiento secuencial (movimiento de manos, repeticin de nmeros y orden
de palabras) y los 6 restantes son de Conocimiento (vocabulario expresivo, caras y
lugares, aritmtica, adivinanzas, lectura (decodificacin y lectura/comprensin) y la
escala no verbal. Posee, por tanto, una construccin que obedece al modelo de
dicotoma: proceso secuencial-proceso simultneo. Mediante 100 tems explora
estos dos tipos de procesos intelectuales y en ellos es muy escasa la carga
cultural. Proporciona un ndice de Proceso Secuencial, un ndice de Proceso
Simultneo, un ndice de Proceso Mental Compuesto (resultante de los dos
anteriores y asimilable al CI global del WISC, con una media en 100 y desviacin
tpica de 15), un ndice de Logro-Habilidad y un ndice No Verbal.
En los nios con dificultades verbales predominantes o falta de habilidades
manipulativas (paralticos cerebrales), se podr utilizar las escalas de inteligencia
llamadas de factor G (general) de las que son clsicamente conocidas (Garca y
Narbona, 1995):
- Las Matrices Progresivas de Raven (Raven, 1996) que ponen a prueba el
razonamiento con datos visuales, es decir, el razonamiento no verbal. Es un test no
verbal, donde el sujeto describe las piezas que faltan de una serie de lminas. Es por
tanto, una medida de la aptitud general, de aplicacin individual y colectiva. Consta de
2 escalas: La escala CPM Color, de 36 elementos y est adaptada al examen de nios
de 4 a 9 aos que proporciona informacin clnica sobre atencin visual a detalles y
patrones de reconocimiento. Y la Escala SPM General: Para nios a partir de 6 aos a
adultos.
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- La Escala Internacional Leiter de Desempeo Revisada (LIPS-R) (Roid y Miller,
1997). Incluye 2 grupos de subtests: batera de visualizacin y razonamiento con 10
subtests de capacidad intelectual no verbal relacionados con la visualizacin,
razonamiento y memoria espacial. Y otra batera de atencin y memoria con 10
subtests de atencin y funcin de memoria no verbal. La edad de aplicacin es de 2 a
20 aos. No tiene lmite de tiempo de aplicacin.
La evaluacin del lenguaje deber incluir el aspecto fonolgico, articulatorio,
morfo-sintctico, semntico y pragmtico o interactivo del lenguaje. Entre los tests que
evalan el lenguaje se encuentran (Garca y Narbona, 1995):
- Test de vocabulario en imgenes Peabody (Dunn, 1985). Valora la
comprensin del vocabulario auditivo en su aspecto literal en nios de 2,5 aos
hasta los 16 aos de edad. Ha sido diseado para evaluar la recepcin de
vocabulario oral sencillo. Se compone de 150 tems ordenados en funcin de su
dificultad. Por ejemplo: se le presenta al nio una lmina con cuatro dibujos (un
tenedor, una mesa, un perro y una mueca) y se le pide que ponga el dedo en uno
de ellos.
- Desarrollo de la morfosintaxis en el nio (TSA) (Aguado, 1989). Para edades
de 3 a 7 aos. Evala el uso receptivo de la sintaxis mediante unas lminas que
ilustran oposiciones morfosintcticas de complejidad creciente (femenino-
masculino, afirmacin-negacin, singular-plural, ste-se, muchos-algunos, etc.) El
nio debe asignar el dibujo que corresponde al enunciado que se le dice en la
vertiente comprensiva, o repetir en diferido los enunciados sealando la ilustracin
a que corresponden.
- PLON. Prueba de Lenguaje Oral Navarra (Aguinaga et al., 1991) para nios de
4,5 aos hasta 6 aos. Evala: 1) correcta pronunciacin de fonemas en el
contexto de palabras evocadas mediante presentacin de dibujos; 2) la
morfosintantaxis mediante la repeticin de frases y la expresin verbal espontnea
ante lminas, as como la correcta utilizacin de formas pronominales, oraciones
adverbiales de tiempo; 3) el aspecto semntico de contenido a travs de la
comprensin de rdenes, reconocimiento de contrarios y categoras; y 4)
comprensin de metforas, explicacin de la orientacin espacio-temporal de una
historieta, ejercicios de comprensin verbal y tareas de planificacin.
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- PSL-3. The Preschool Language Scale-3 (Zimmerman et al., 1992). Es muy
prctica y permite evaluar al nio desde el nacimiento hasta los 6 aos. Permite
evaluar los aspectos comprensivo y expresivo del lenguaje. Trae como anexos un
screening para articulacin y una hoja para el registro de una muestra de lenguaje
espontneo con su correspondiente gua de anlisis.
- Reynell developmental language scales (Reynell, 1985). Es un test muy
adecuado para el estudio del grado de desarrollo de lenguaje tanto expresivo como
comprensivo en nios normales, nios con problemas de audicin y nios con
retraso mental. Evala tanto los aspectos formales como los de contenido
semntico e incluso la comunicacin pre-verbal de la esfera expresiva y
comprensiva, en nios de 1 a 6 aos. La vertiente comprensiva es explorada
mediante la comprensin de rdenes de manipulacin del material del test o
mediante designacin de lo que se pregunta. Y la comprensiva a travs de las
evocaciones del nio ante preguntas sobre objetos, imgenes o situaciones
concretas.
- IPTA. El test de Aptitudes Psicolingsticas de Illinois (von Isser, 1980),
adaptacin espaola de Ballesteros (1986). Puede ser utilizado a partir de los 3
hasta los 10 aos. Este test fue diseado como instrumento de diagnstico
psicolingstico y de intervencin. Su estructura est basada en un modelo de
procesamiento de la informacin que distingue tres dimensiones: los canales de
comunicacin (visomotor y auditivo-verbal); los procesos psicolingsticos
(comprensivo y expresivo) y los niveles de organizacin de complejidad creciente
(automtico-aprendido, representativo-simblico). Cada uno de los subtest del
IPTA evala las habilidades psicolingsticas del nio a nivel representativo y a
nivel automtico. Los resultados de la prueba pueden expresarse en puntuaciones
tpicas, edad psicolingstica, que indica la edad cronolgica correspondiente al
rendimiento medio de los subtest, y cociente psicolingstico que se obtendra a
partir de la relacin entre el ndice psicolingstico y la edad.
La evaluacin de la psicomotricidad incluye el examen de la representacin
temporoespacial (integracin viso-perceptiva y gnosias viso-espaciales, praxias viso-
constructivas y visomotoras y ritmo); la coordinacin esttica y dinmica (control
postural y equilibrio esttico, equilibrio dinmico, motricidad fina y gruesa, movimientos
simultneos, velocidad, grafismo); la lateralizacin; el esquema corporal; la
somatognosia y esterognosia; y finalmente examen del control de movimiento
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(sincinesias acompaantes, movimientos en espejo, disritmias, etc). No obstante, en
esta etapa preescolar existen todava facetas de la psicomotricidad poco desarrolladas
(coordinacin, ritmo, somatognosia-esterognosia, grafismo). Es por ello que existen
test que exploran signos suaves o menores de disfuncin neuromotora. Es muy
importante el seguimiento evolutivo del desarrollo de la psicomotricidad en un mismo
paciente, ya que la correcta maduracin perceptivo-motriz parece requisito necesario
para la buena marcha de los aprendizajes escolares y cognitivos (Garca y Narbona,
1995).
Entre los tests que exploran signos menores de disfuncin neurolgica y
motora se encuentran:
- PANESS. Physical and Neurological Examination for Subtle Signs (Denckla,
1985). Es para edades de 5-6 hasta 12 aos. Valora la presencia de signos de
disfuncin sutiles o menores en la funcin motora gruesa y fina como: marcha,
equilibrio, salto con un solo pie, coordinacin dedo-nariz, mantenerse sobre un solo
pie, saltar sobre un pie, andar de puntillas, movimientos repetitivos distales de los
miembros, etc. La presencia aislada de alguno de estos signos neurolgicos no es
indicativa de ninguna anomala. Cuando exceden de un determinado nmero
pueden hacernos sospechar de una disfuncin cerebral.
- Evaluacin neurolgica y motora para la edad preescolar de Hempel
(Hempel, 1993). Es un instrumento de evaluacin de la escuela de Neurologa del
Desarrollo de Groningen (Holanda). Esta escuela pone nfasis en la importancia
de una evaluacin neurolgica estandarizada y que sea especfica por edad y que
permita detectar Disfuncin Neurolgica Menor (DNM). Es un mtodo de
evaluacin diseado para evaluar nios en edad preescolar, en concreto, para
nios a partir de 18 meses hasta los 4 aos de edad centrado en la evaluacin del
comportamiento motor espontneo que tiene el nio en el contexto del examen
neurolgico. El tiempo aproximado de la evaluacin es de 30-45 minutos. La
evaluacin de Hempel se centra en la observacin de las funciones motoras en
una situacin estandarizada de juego libre. Pone nfasis en la variabilidad del
comportamiento motor y en la habilidad para adaptar el comportamiento motor
para realizar correctamente determinadas tareas especficas. Los hallazgos de la
evaluacin neuromotora de Hempel pueden ser clasificados de dos formas: La
primera de ellas permite obtener una clasificacin clnica y la segunda permite
obtener puntuacin de optimizacin neurolgica (Hadders-Algra, 2005).
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Estudio del neurodesarrollo hasta los 4 aos de edad..... .Rosa Ramos Daz
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La evaluacin neurolgica para nios en edad preescolar de Hempel se
describir posteriormente con ms detalle ya que ha sido uno de los instrumentos de
evaluacin utilizados para realizar la presente investigacin.
- Evaluacin neurolgica de Touwen (Touwen, 1979). Es otro instrumento de
evaluacin de la escuela de Neurologa del Desarrollo de Groningen (Holanda).
Puede ser utilizado para la evaluacin neurolgica de nios en edad escolar,
concretamente, puede ser utilizado desde los 4 hasta los 18 aos de edad. La
evaluacin comienza con la evaluacin del comportamiento motor en la posicin
de sentado. En esta parte el examen neurolgico incluye la evaluacin del tono
muscular, fuerza muscular, rango de movimientos y reflejos. La siguiente parte del
examen es en la posicin de pie del nio. En esta parte se evala la coordinacin y
la habilidad manipulativa fina. Despus le sigue la evaluacin de las habilidades
motoras gruesas y evaluacin del nio en posicin de tumbado decbito supino. El
examen concluye con un examen de la cabeza y de la funcin del nervio craneal.
El examen permite clasificar a los nios con signos de disfuncin neurolgicos
menores en trminos de grupos o cluster de signos de disfuncin. Estos grupos de
disfuncin consisten pues, en la presencia de un nmero de signos en un rea
especfica de la funcin neurolgica. Ejemplos de cluster de disfuncin son las
disfunciones en la regulacin del tono muscular y desviaciones en la postura,
actividad anormal en los reflejos, problemas de coordinacin, problemas en la
habilidad manipulativa fina, etc. (Hadders-Algra, 2005).
Algunos tests que evalan otros aspectos de la psicomotricidad motor son:
- MSCA: Escalas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad (McCarthy, 1972).
Como hemos comentado anteriormente permite obtener un ndice perceptivo-
manipulativo que estudia las gnoso-praxias temporoespaciales y la lateralizacin
mediante los subtests de Construccin con cubos, Rompecabezas, Copia de
dibujos, Dibujo de un nio, Formacin de conceptos (en fichas geomtricas),
Secuencia de Golpeo y Orientacin derecha-izquierda. Y un ndice de motricidad
que investiga la coordinacin esttica y dinmica y el control del movimiento a
travs de la Coordinacin de brazos, Coordinacin de piernas y Accin imitativa.
-Test Gestltico Visomotor de Bender (Bender, 1969). Evala la organizacin
visomotora o visogrfica. Es aplicable a partir de los 4 hasta los 16 aos. Tiempo
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de aplicacin de 15-30 minutos. Es un examen de la figura visomotora. Est
formado por 9 figuras geomtricas que se reproducen con el modelo delante.
Permite la exploracin del desarrollo de la inteligencia infantil y el diagnstico de
los diversos sndromes clnicos de deficiencia mental, afasias, desrdenes
cerebrales orgnicos, psicosis mayores, simulacin de enfermedades, neurosis y
psicosis.
- Test de la Copia de la figura de Rey (Rey, 1984). Es una prueba grafo-
perceptiva que evala las gnosias espaciales y praxias constructivas en nios a
partir de 4 aos. Permite obtener informacin, a parte de la puntuacin global,
sobre las estrategias seguidas por el sujeto y las caractersticas cualitativas de los
fallos cometidos (predominantemente agnsicos o aprxicos), tambin evala
atencin, memoria visual inmediata, esfuerzo de memorizacin y rapidez de
funcionamiento mental.
- Reversal Test o test de las figuras inversas (Villegas, 1980). Es una prueba de
aplicacin individual y colectiva que mide la madurez en la lectoescritura. Intenta
apreciar en el momento en que el nio aborda el aprendizaje de la lectura, si el
nio posee la madurez requerida para este aprendizaje. Es un test de pronstico o
prediccin del xito en el aprendizaje de la lectura. Va dirigida a nios de 6 aos en
adelante, y su uso es escolar y clnico. La prueba consta de 84 cuadros. Cada uno
de estos cuadros contiene 2 figuras (dibujos). El nio debe tachar con una cruz
aquellos cuadros que contienen figuras (dibujos) que no son iguales.
- Test de Desarrollo Psicomotriz de Ozeretsky (Ozeretsky, 1982). Evala a
nios de 4-16 aos, aunque algunos tems dan parmetros de normalidad a partir
de los 2 aos. Se trata de un examen bsicamente motor que explora la
coordinacin esttica de 2-16 aos (sustentacin y equilibrio sobre puntas,
equilibrio unipodal, equilibrio sin control visual); la coordinacin de miembros
superiores de 2-16 aos (coordinacin bimanual, prensin, finura y precisin motriz
fina); la coordinacin dinmica general de 2-16 aos (agilidad y saltado de lnea,
de altura, en cuclillas y a la pata coja); velocidad de 4-16 aos (test del punteado) y
finalmente movimientos simultneos de 4-16 aos y preferencia manual.
- Escala de Evaluacin de Psicomotricidad en Preescolar (EPP) (De la Cruz y
Mazaria, 1990). Edad de aplicacin de 3 a 6 aos y con un tiempo de duracin de
entre 20-30 minutos. Evala algunos aspectos importantes de la psicomotricidad
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en nios como locomocin, equilibrio, coordinacin de piernas, brazos y manos,
esquema corporal, etc.
Adems de todas las escalas anteriores existen los test neuropsicolgicos para
nios en edad preescolar como (Prez y Ramn, 2001):
- Cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Infantil; CUMANIN (Portellano et
al., 2000). Se trata de una prueba de aplicacin individual para nios entre 3 y 6
aos, que ha sido baremada sobre una muestra de nios y nias espaoles, tras
haber realizado un estudio piloto previo. Tiempo de aplicacin es de unos 30-50
minutos. La ausencia de suficientes pruebas de evaluacin neuropsicolgica global
que permitan prevenir posibles factores de riesgo neuropsicolgico durante la
etapa preescolar (escuela infantil), refuerza el inters del CUMANIN dentro del
mbito de la neuropsicologa clnica infantil. Por tanto, es una prueba de
screening del nivel de madurez neuropsicolgica para nios. La prueba consta de
165 elementos agrupados en siete escalas: Psicomotricidad, Lenguaje,
Estructuracin Espacial, Memoria, Estructuracin Rtmica, Atencin y Lateralidad.
Los anlisis estadsticos realizados (anlisis factorial, coeficiente alfa, etc.),
confirman la validez interna de la prueba. Se presentan igualmente los resultados
que obtienen en el CUMANIN tres colectivos de nios (con sndrome de Down,
bajo peso al nacer y con rendimiento escolar deficiente), comparados con la
poblacin normal utilizada para baremar la prueba.
Entre las Bateras de evaluacin neuropsicolgica infantiles se encuentran los
siguientes (Bauselas, 2008):
- NEPSY (Korkman, 1998). Concebida para un examen neurolgico completo en
nios de 3-12 aos. Permite evaluar las funciones neuropsicolgicas bsicas como
la atencin, funciones ejecutivas, lenguaje, funciones sensorio-motoras, memoria y
aprendizaje.
- Batera de Evaluacin Neuropsicolgica Luria-Inicial (Manga y Ramos, 2006).
Estudia mediante diferente nmeros de test cuatro dominios o funciones
neuropsicolgicas de nivel superior: motricidad y funciones ejecutivas: 5 tests,
lenguaje oral o funciones lingsticas: 5 tests, rapidez de procesamiento: 2 tests,
memoria verbal y no verbal: 2 tests. Permite una exploracin de la lateralidad
humana que aporta informacin acerca de la capacidad estereognsica de los
INTRODUCCION
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