TUMORES CEREBRALES PEDIÁTRICOSENTIDADES MÁS COMÚNES, UNA ACTUALIZACIÓN HISTOLÓGICA Y GENÉTICA
Luis Humberto Cruz Contreras
Hospital General
Morelia, Mex
INTRODUCCIÓN
Neoplasias pediátricas• 1- Leucemia• 2- Tumores SNC
Tumores SNC• Niños- Astrocitoma pilocítico• WHO 2007 – Reclasificación• Avances en progreso• Aún hay entidades difíciles de
clasificar
GRADOS WHO
GRADO 1• Tumores poco agresivos• Poca proliferación• POSIBILIDAD DE CURACIÓN
TRAS QX
GRADO 2• Bordes infiltrativos• Baja proliferación• RECURREN• Pueden progresar a otros
tumores
GRADO 3• Evidencia histológica de
MALIGNIDAD• Atipia citológica y mitosis
• Qt y Rt adyuvante
Grado 4• Citológicamente maligno• NECROSIS• Rapidamente progresivos• FATAL• Infiltración diseminada y
diseminación por LCR
GLIOMAS
ASTROCITOMA PILOCÍTICO (WHO 1)
Astrocitoma bien delimitado
• CRECIMIENTO LENTO• Pronóstico favorable• LOCALIZACIÓN :
• FOSA POSTERIOR, TALLO CEREBRAL• SUPRATENTORIAL : VÍA ÓPTICA, HIPOTALAMO
IMAGEN
• NÓDULO QUÍSTICO DE BORDES NITIDOS• Con nódulo mural que presenta reforzamiento
Cerebellar PA. T1 MRI with gadolinium. (A) Axial. (B) Sagittal. Note the classic cystic appearance and the solid enhancing component
ASTROCITOMA PILOCÍTICO (WHO 1)
HISTOLOGÍA
• Infiltración mínima a cerebro adyacente• BIFÁSICO
• ÁREAS RICAS EN FIBRAS DE ROSENTHAL MEZCLADAS CON CÉLULAS BIPOLARES PILOIDES
• Áreas laxas microsquísticas (con células pequeñas con prolongaciones cortas, y globulos hialinos)
• Degeneración : Atipia y hialinización vascular
(A) Biphasic architecture with solid and more loosely textured areas (H&E, 100). (B) Rosenthal fibers:these are deeply eosinophilic and take on a corkscrew or sausage-like morphology (H&E, 200).
(C) Eosinophilic granular bodies (H&E,400). (D) GFAP immunohistochemistry highlighting the long thin “piloid” tumor cell processes (200)
ASTROCITOMA PILOCÍTICOVARIANTES
VARIANTE ANAPLÁSICA
• Hipercelular• Atipia moderada • Ki 67….. 25%• Puede haber necrosis
VARIANTE ASTROCITOMA PILOMIXOIDE
• Variante en niños• Hipotálamo y quiasma óptico• Población monótona de células ováles• FONDO MUCOIDE• PSEUDOROSETAS PERIVASCULARES
Pilomyxoid astrocytoma with an abundant mucoid background and perivascular rosette-like formations (H&E,200).
ASTROCITOMA PILOCÍTICO
GENÉTICA
• Mutación BRAF (protooncogen 7q34)• Activación vía MAPK- ERK…. Actividad de quinasa
Pilomyxoid astrocytoma with an abundant mucoid background and perivascular rosette-like formations (H&E,200).
ASTROCITOMAS DIFUSOS
2do tumor más frec. En niños
• Supratentorial• Tumor en sustancia blanca• BORRAN UNIÓN GRIS-BLANCA• NIÑOS -TALAMO
ASTROCITOMAS DIFUSOS
Supervivencia
• Grado II….. 5.6 años• Grado III … 1.6 años• Grado IV…. 0.4 años
ASTROCITOMA DIFUSO
Tendencia a infiltrar estructuras preexistentes
• Estructuras de Scherer
Tumor de los núcleos desnudos
• Núcleos de astrocitos sin citoplasma discernible• Distribución irregular de células• Núcleo hipercromático OVAL-ANGULADO• Nucleólo pequeño• CITOPLASMAS FIBRILAR A GEMISTOCÍTICO
AMEN (Grados de astrocitoma)
• Atipia, Mitosis, Endothelial proliferation, Necrosis
Astrocitoma del puente
Glioblastoma
Necrosis
Glioblastoma del puenteNecrosis
Hemorragia
GEMISTOCITOS
GEMISTOCITOS
Diffuse astrocytoma, glioblastoma. (A) Infiltration moving from the cerebral white matter (right) through the lowest layers ofthe neocortical gray matter (left) (H&E, 200)
Microvascularproliferation (MVP) with lumina thrombosis (H&E, 200)
Pseudopalisading necrosis (PPN) demonstrating the peripheral “piling up”of tumor nuclei around central necrosis (H&E, 100).
Pseudopalisading necrosis
Cellular anaplasia in large cell GBM
GBM. Vascular endothelial proliferation
Astrocitomas
Gliomatosis cerebri
• Astrocitoma con infiltración Bilateral• Mál pronóstico
Gliomatosis Cerebri
Gliomatosis Cerebri
ASTROCITOMAS
Glioblastoma
• De novo – mutación EGFR• Secundario
• mutación p53• IDH1
• Niños – (YB-1) Y box protein1• Mecanismo adicional
ROSETAS, ROSETAS, ROSETAS
ROSETA
Agrupación circular de células neoplásicas
• Células agrupadas como en rayos de bicicleta con área central acelular
• Su nombre….• Roseta botánica… Planta con disposición circular de las
hojas• Rose window… Ventanales redondos encontrados en
iglesias góticas
ROSETAS, ROSETAS, ROSETAS
Roseta Homer Wright
Roseta Flexner-
Wintersteiner
Roseta Ependimal verdadera
Pseudoroseta perivascular
ROSETAS, ROSETAS, ROSETAS
Roseta Homer Wright•James Homer Wright, primero director de Massachusetts General Hospital•neuroblastomas,meduloblastomas, y tumor neuroectodérmico primitive PNET•Células rodeando una region central con neuropilo (ORIGEN NEURONAL).
ROSETAS, ROSETAS, ROSETAS
Flexner-Wintersteiner Rosette•Patólogo Simon Flexner / Oftalmologo Hugo Wintersteiner•Clásicas del retinoblastoma•Células tumorales que rodean un lumen central con prolongaciones citoplásmicas (tipo fotoreceptor)
ROSETAS, ROSETAS, ROSETAS
Roseta ependimaria verdaderas•Ependimomas, células que rodean un lumen central que semejan el recubrimiento ependymal•Poco comúnes en realidad
ROSETAS, ROSETAS, ROSETAS
Perivascular Pseudorosette•Células tumorales rodeando a un vaso•Pseudo, LOS VASOS NO PERTENECEN AL TUMOR,•EPENDIMOMAS•También en meduloblastoma, PNET, neurocytoma central, y glioblastoma
EPENDIMOMA (WHO II-III)
Glioma con reforzamient
o leve
Pared 4to ventrículo
Interfaz cerebro-tumor : Bien delimitada
Grados variables de
microinvasión
EPENDIMOMA
EPENDIMOMA
EPENDIMOMA
EPENDIMOMA
SELLO HISTOLÓGICO: PSEUDOROSETAS PERIVASCULARES
• Células gliales FIBRILARES-EPITELIALES que rodean a un vaso, con prolongaciones citoplásmicas creando zona anuclear perivascular
• GFAP• EMA y CD99 Puntiforme
EPENDIMOMA
VARIANTES HISTOLÓGICAS,
• clásico, celular, papilar, células claras, tanicítico, mixopapilar
EPENDIMOMA
Anaplasia WHO (Grado 3)
• Muchas mitosis, alta celuaridad, necrosis, proliferación microvascular SUBJETIVO
• Tihan and Co• Proliferación microvascular• Necrosis pseudoempalizada• Mitosis >10/10 HPF• Hipercromasia y pleomorfismo nuclear
EPENDIMOMA, PSEUDOROSETAS PERIVASCULARES
EPENDIMOMA, ROSETAS VERDADERAS (TÚBULOS) Y PSEUDOROSETAS
(A) GFAP positivity that is accentuated in the perivascular nuclear free zones of pseudorosettes (100).
(B)Perivascular pseudorosettes (PPR).
(C) True rosettes are typically uncommon, but in rare cases that can be numerous and dominate thehistologic picture (H&E, 200).
(D) Typical dot-like immunohistochemical positivity for EMA (400).
(E) Anaplasia as typified byhypercellularity and abundant mitoses. Despite literature to the contrary, PPRs are often still well formed in anaplastic ependymomas, asthe PPR in the upper left corner
EPENDIMOMA, GENÉTICA
NO HAY ALTERACIÓN MOLECULAR QUE UNIFIQUE A LOS EPENDIMOMAS
• Varia de acuerdo a su localización• Ganancias 1q, pérdida 6q, pérdida de Ch22• EPENDIMOMAS PEDIÁTRICOS = AGRESIVIDAD• Gamma-H2AX = Mal pronóstico
TUMORES EMBRIONARIOSGRADO WHO IV
MEDULOBLASTOMA
Tumor primitivo del cerebelo
• > Vermis• Rx : Presentan reforzamiento al contraste y necrosis• Diferenciación NEURONAL• Supervivencia a 5 años: 60-70%• Metástasis por LCR
MEDULOBLASTOMA
MEDULOBLASTOMA
4 tipos histológicos
• Clásico• Nodularidad extensa MBEN• Desmoplásico / Nodular (D/N)• Anaplásico de células grandes
MEDULOBLASTOMA
Clásico
• Células pequeña redonda y azul• Rosetas Homer-Wright (Con neuropilo
central)
MEDULOBLASTOMA CLÁSICO
MEDULOBLASTOMA
Desmoplásico / Nodular
• Islas claras rodeadas por región internodular hipercelulares
• Islas claras = Células neurocíticas con fondo reticulina escaso
• Zona intercelular rica en reticulina
MEDULOBLASTOMA DESMOPLÁSICO / NODULAR
MEDULOBLASTOMA
Nodularidad extensa
• Similar al desmoplásico nodular, pero sin las zonas intercelularas más densas
• Meduloblastoma de mejor pronóstico• Se ve en niños más jóvenes
MEDULOBLASTOMA
Variedad células grandes-
anaplásico•Contiene 2 tipos celulares•Célula grande con núcleo vesicular y nucléolo prominente•Célula anaplásica, atipia celular marcada, hipercromasia, NO hay nucléolo•Moldeamiento•Puede confundirse con tumor rabdoide-teratoide
MEDULOBLASTOMA CÉL. GRANDE / ANAPLÁSICO
MEDULOBLASTOMA
TODOS… Positividad a sinaptofisina
• Diferenciación neuronal
MEDULOBLASTOMA
Genética
• Vías biológicas similares a las del desarrollo normal del cerebro• Vía SONIC HEDGEHOG, para desarrollo de capa granular del cerebelo• Mutaciones de esta vía, asociadas a PTCH gene… Síndrome de Gorling y
meduloblastoma D/N
MEDULOBLASTOMA
Genética
• Aumento en la expresión Trk-C• Vía Wingless (incluye Gen APC, del síndrome de Turcot), axin, GSK-3 Beta, betacatenina,
TCF/LEF• Sobreexpresión HER2- Mal pronóstico• Pérdida del Ch17p• Cambios epigenéticos
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO SUPRATENTORIAL
Antes.. Meduloblastoma supratentorial
• Peor pronóstico!!• Morfología : Semeja a meduloblastoma clásico• DIFERENCIACIÓN DIVERGENTE : Rosetas Homer-Wright, Pseudorosetas vasculares, canal ependimarios, cél.
Pigmentadas, Neuronas• IHQ : Polifenotípica
Otros términos:
• Neuroblastoma cerebral• Ganglioneuroblastoma cerebral
PNET Supratentorial
TUMOR NEUROECTODÉRMICO PRIMITIVO SUPRATENTORIAL
Perfil genético distinto
• Pérdidas del 1p y 9p• Ganancias 19p• Diferente a otros PNET
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
Niños <3 años
CT:
• Tumor con reforzamiento al contraste• Áreas quísticas, hemorragia y necrosis
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
Diseminación por LCR Y LEPTOMENINGES
• SUPRATENTORIAL E INFRATENTORIAL• Tumor muy agresivo• Muerte < de año 1
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
Morfología
• Células rabdoides : Citoplasma eosinófilo ampli núcleo vesicular excentrico, con nucleólo prominente
• Diferenciación divergente (neuronal, mesenquimal, epitelial)
• Mezcladas con células primitivas
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
IHQ•EMA, vimentina, act. Músculo liso
•Pérdida INI-1•Claudina-6
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
Claudin-6
TUMOR TERATOIDE-RABDOIDE ATÍPICO
Pérdida inactivation SMARCB1/INI1/BAF47/hSNF5
• Gen supresor tumoral 22q
100% Alteraciones dell SMARCB1