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Univ. Méd. ISSN 0041-9095. Bogotá (Colombia), 53 (4): 443-451, octubre-diciembre, 2012

Trisomía 13 y sus alteraciones placentarias.

Reporte de caso

Mercedes Olaya cOntreras,1 ana Zarante2

1 Profesoraasistente.Médicapatóloga-patologíapediátricaperinatal,PontificiaUniversidadJaveriana-HospitalUniversitariodeSanIgnacio,Bogotá,Colombia.

2 MédicaresidentedeGenéticaMédica,FacultaddeMedicina,PontificiaUniversidadJaveriana-InstitutodeGenéticaHumana,Bogotá,Colombia.

Recibido:20/09/2011. Revisado:12/11/2011. Aceptado:16/05/2012

REPORTEDECASO

Resumen

Lasalteracionescromosómicassonunaimportantecausademuerteenhumanos.Sudiagnósticocuentaconnuevasherramientasqueestáncadavezmásalalcanceypermitencorrelacionarloshallazgosdelosestudiosfetalesyplacentarios;sinembargo,noentodaslasinstitucionesdesaludcolombianassecuentacontalesrecursos.Sereportauncasodetrisomía13,corroboradaporhibridaciónfluorescenteinsitu(FISH)yseanalizanlasmanifestacioneshistológicasencontradasenlaplacenta,lacualsípuedeser estudiada de manera rutinaria.

Palabras clave: trisomía,FISH,placenta.

Title: Trisomy 13 and its Placental Alterations. Case Report

Abstract

Chromosomealterationsareamajorcauseofdeathinhumans;diagnosisisnowaidedbynewtechnologywhichallowsforcrosscheckingonfetalandplacentalstudies.AlthoughmanyColombianmedicalinstitutionshaveinadequateaccesstothistechnology,weareabletoreportonacaseofTrisomy13inwhichdiagnosiswascarriedoutwithFluorescenceinsituhybridization(FISH)andthehistologicmanifestationsoftheplacentawereanalyzedfollowingroutineprocedures.

Key words: Trisomy,FISH,placenta.

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Olaya M., Zarante A. Trisomía 13 y sus alteraciones placentarias. Reporte de caso

Introducción

La trisomía 13 es una de las más comunes

en los recién nacidos, pues es la terce-

ra cromosomopatía en frecuencia des-

pués de la trisomía 21 y la trisomía 18.

Esta cromosomopatía afecta múltiples

sistemas, incluidoselsistemanerviosocentralyelsistemacardiovascular,porloquesupronósticoesdesfavorable,conunapobresobrevida:10%enelprimeraño [1].

Esposiblediagnosticarlasalteracio-

nes cromosómicas mediante un análisis

citogenéticoconcariotipo,queeselpa-tróndereferencia(gold standard)tantopara el diagnóstico prenatal como pos-

natal;sinembargo,paraestatécnicaesnecesariouncultivocelularparaaislarcromosomasenmetafase,loquerequie-remástiempo.Actualmente,secuentacon técnicas rápidascomolahibridaciónfluorescenteinsitu(FISH),útilensitua-ciones clínicas especiales como el diag-

nósticoprenatal,cuandoeltejidosolosehapreservadoenparafinaocuandosenecesita un diagnóstico inmediato para

pronósticoeintervencionesmédicas.Laventajadeestemétodoesquenorequiereelcultivodelascélulasyserealizatantoen células en metafase o interfase. En

el presente caso el diagnóstico se logró

mediantelatécnicadeFISH[2].

Sinembargo,enalgunospaíseslase-miología genética aplicada a los recién

nacidos o en la patología fetal durante

lasautopsias,aligualqueelexamenpla-centario, siguen siendo necesarios y, en

algunas ocasiones, la única opción.

Presentamos el reporte de caso de

unabebécontrisomía13,diagnosticadaclínicamenteycorroboradaporFISH,enquienseevidenciaroncambioshis-tológicos característicos en la placenta

consecuentes con el diagnóstico, los cua-

lesqueremosdifundir,afindequeseaunaherramientamás,disponibledesdela patología.

Reporte de caso

ElcasocorrespondeaunabebéreciénnacidaenelServiciodeNeonatologíadelHospitalUniversitariodeSanIgnacio,frutodeltercerembarazodeunamujerde 28 años de edad con antecedente de

abortotempranoprevio,quienserealizócontroles prenatales. Durante ecografía

obstétricaseevidenciólabioypaladarhendido, cardiopatía, polidactilia y age-

nesia del cuerpo calloso, compatiblecon cromosomopatía. El parto fue por

cesáreaprogramadaalas37semanas.Seobtuvounareciénnacidaconunpesode2415gramosyunatallade45centíme-tros. En el momento del nacimiento se

observóuncordónumbilicalbivascular.

En el examen físico inicial se ob-

servó:lesiónensacabocadoenregiónparieto-occipital del cuero cabelludo,de aproximadamente un centímetro;hipotelorismoocular;pestañaslargas;

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microtiagradoIconaparenteestenosisdeconductoauditivoexternobilateral;fisuralabiopalatinacompletabilateral,y polidactilia postaxial pediculadadeimplantación en la falange proximal,presente en las cuatro extremidades(figuras1y2).

Figura 1. Polidactilia en el pie

Figura 2. Lesiones “en sacabocado” en el

cuero cabelludo

Serealizaronlasmaniobrasbásicasde adaptación neonatal e ingresó a la

unidaddecuidadosintensivosneonata-

lesparaestudioymanejoporevidenciade múltiples malformaciones. La reso-

nanciamagnéticanuclearcerebralevi-denció agenesia del cuerpo calloso. El

ecocardiogramamostródoblesalidadelventrículoderecho,comunicacióninter-ventricularsubaórticagrandede10mmdediámetroconcabalgamientodel100%,comunicación interauricular tipo ostium

secundumde10mm,conductoarteriosopermeablegrandede3mm,venacavasuperior izquierda con dilatación delseno coronario, hipertensión pulmonar

moderada secundaria y adecuada función

biventricular.

Para el diagnóstico de la paciente,

dadosloshallazgosenelexamenfísico,sedecidiórealizarFISHinterfásico en la

sangreperiférica,enviandosondasparalos cromosomas 13, 18, 21 y X, donde

seobservarontresseñalesparalosmar-cadoresdelcromosoma13,compatiblescontrisomíadelcromosoma13.Tambiénsecorroboróelsexofemenino.

La paciente presentó episodios de

bradicardiaasociadosadesaturacionesdeduraciónvariable,conrecuperaciónespontánea. Posteriormente, presentó

bradicardiaprogresivay persistencia de

desaturación,lacualnomejoróconelaumentodeaportedeoxígenoporcánulanasal.Finalmente,tuvoasistoliayparocardiorrespiratorio.Noserealizaronma-niobrasavanzadasdereanimacióndadoeldiagnósticodebase,elpronósticovitaly funcional de la paciente.

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ElDepartamentodePatologíarecibióunaplacentaovaladade331gramos(per-centil15)que,comohallazgosmacros-cópicos, presentóuncordónumbilicalcondosvasosyademáshiperenrollado(índice de enrollamiento de 0,61 concontrolde0,07-0,3).Enelexamenmi-croscópicoseobservaronvellosidadescorialesedematizadas,conbordescirci-nadosypatrónvascularanómalo,aso-

ciadoconvillitiscrónica(figuras3y4).

Figura 3. Hematoxilina-eosina 10x:

vellosidades coriales hidrópicas, de bordes

circinados y depósitos de sales cálcicas

Figura 4. Hematoxilina-eosina 10x: áreas

de villitis crónica

Discusión

Latrisomía13ladecribióporprimeravez,en1657,ThomasBartholin;sinem-

bargo,solohasta1960KlausPataufueelprimeroenreconocerquesedebíaalapresenciadeuncromosomaextraenelpar13,porloquetambiénesconocidocomo síndrome de Patau [3]. Este cro-

mosomaextraalteraelcursonormaldeldesarrolloyeselresponsabledelasmúl-tiples malformaciones craneofaciales,

cardiacas, urogenitales y neurológicas.

El síndrome de Patau o trisomía 13

tieneunaincidenciaquevaríade1:5000a1:9500nacidosvivos(NV).Eslater-cera trisomíamásfrecuenteentrelosNV

ymuestraunalevepredilecciónporelsexofemeninosobreelmasculino1:0,8,respectivamente[1,3].

Lamayoríadeestosembarazostermi-nanenabortosespontáneosyrepresentanaproximadamenteel1%deestos[4].El75%deloscasospresentatrisomía13universalolibre,el5-10%sondebidosatraslocacionesusualmentenobalancea-das, dentro de las cuales la más frecuente

eslatraslocaciónrobertsoniana13;14,ymenosdeun2%sonmosaicos[5,6].

Dentrodelasposiblescausasdelatrisomíaseasocialaedadmaternaavan-

zadasecundariaaunaalteraciónonodisyunciónmaternadurantelameiosisIenun90%deloscasos.Elriesgoparaembarazosatérminoalos40añosse

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estimaentre1:2000a1:2638;mientrasqueparaembarazosatérminoenmujeresde20añosesde1:42423[7].Un10%deloscasossedebenaalteracionesenla mitosis, de origen paterno [1].

En cuanto al diagnóstico prenatal, es

posiblerealizarlomedianteFISHocario-

tipoenbiopsiadevellosidadescorialesen la semana once o amniocentesis en

lasemanaquincedegestación.Debidoa la alta frecuencia de malformaciones

mayores, estas se pueden detectar por

mediodeecografíaobstétricahastaenun43%deloscasos[4].

La supervivencia promedio de lospacientescontrisomía13esdeaproxi-madamente una semana, y solo un

5-10%sobrevivenalañodevida.Estealtoíndicedemortalidadesderivadodelas malformaciones mayores, en su ma-

yoríadelsistemanerviosocentralydelcardiorrespiratorio [4,8]. Los pacientes

quepresentanunrangodevidamayor,amenudo,tienenuncariotipoquemues-tra trisomía 13 en mosaico, es decir, la

alteraciónseprodujoenlamitosis,ynoestá presente en la totalidad de las células

delindividuo.

El riesgo de recurrencia suele ser me-

norde0,5%,ysehaobservadoquelaocurrencia de la alteración de trisomía 13

aumenta el riesgo de otras aneuploidias

engestantesmayores,paraunapróximagestación [1].

El fenotipo más frecuente se carac-

terizaporretardodelcrecimientointra-uterino, gravesmalformaciones en elsistemanervioso central (holoprosen-

cefalia,arrinencefaliayconvulsiones),consubsecuentealteracióndeldesarro-

llo psicomotor en aquellos pacientesquesobreviven[1].Enlacabezaylacarasepuedenencontra:microftalmiaoanoftalmia(60-70%)oaplasiacutis(scalp defects),quesedefinecomounacondicióncaracterizadaporlaausenciacongénitadeáreasdepielenzonasdelocalización variable, principalmenteenelcuerocabelludo.Tambiénpresen-

tanglabelaprominente,hipertelorismoocular,implantaciónbajadepabellonesauriculares,labiofisuradoconpaladarhendidoosineste(80%),cardiopatíascongénitas(de lascuales lasmásfre-cuentes son comunicación interauricu-

lar o comunicación interventricular),defectos en las extremidades (comoacortamientos), polidactilia postaxial(queafecta frecuentemente lascuatroextremidades)uonfaloceleyhemangio-

mas,quesepuedenencontrarendiversaslocalizaciones[9].

Loanterior tieneexcepciónen loscasos de pacientes con mosaicismo, en

quieneslaafectacióndelfenotipoyelcompromisocognitivoestándadosporelporcentajedecélulassomáticasafec-tadas.

La placenta, formada de las mismas

divisionescelularesquedanorigenal

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feto,muestratambiéncambioshistoló-

gicos, los cuales pueden ser muy promi-

nentesenabortostempranos,menoresdelasextasemana[10].Losgrandescam-

biosmorfológicosenlosniñossugierentrastornoscromosómicosytambiénpue-densugerirloscambiosmorfológicosenlaplacenta,comocontornovellositarioirregular, grandes e irregulares espacios

vascularesestromalesypresenciadein-

vaginacionesdeltrofoblastointermedio.Estoscambiospuedenestarmezcladoscon vellosidades de tamaño normal[10,11].

Otropatrónobservadoeseldeve-llosidadesavascularesconmenorgradodeedemayestromamixomatosoinva-didoporgrandescélulasdeltrofoblasto[10,12].Estoshallazgos,sinembargo,noson patognomónicos de alguna trisomía.

Ambospatronescarecencaracterística-mentedeproliferacióndeltrofoblasto,propiadelasenfermedadestrofoblásti-cas gestacionales, como las molas.

Sehanreconocidootrasalteracionesplacentarias relacionadas con trastornos

cromosómicos,comolamorfologíave-llositaria hidrópica, con inclusiones de

trofoblasto,cisternasybordescircina-dos[13].Estoscambios,tancercanosalosdelasmolas,debendistinguirse,asímismo,deladisplasiamesenquimal,unaentidadpocoreconocida,peroeventual-mente asociada con trisomía 13 [14]. En

esta,eledemavellositarioesseveroyreconocido macroscópicamente, al dar el

aspectodemola.Elbajopesoplacentariotambiénsehaasociadoconlastrisomías13 y 18 en comparación con otras, como

trisomía 21, monosomía X y placentas

normales [13].

Igualmente,lasalteracionesenelcor-dónumbilicalpuedenverseencromoso-

mopatías. El enrollamiento anormal se ha

relacionadoconvarioseventos,aunqueconresultadosdiferentesenlosestudios:algunos relacionan el hiperenrollamiento

conmuertefetal[15];mientrasqueotros,además de la muerte fetal, lo relacionan

significativamenteconpartopretérmi-nomoderadoysevero(menoresde28y de 34 semanas de gestación, respec-

tivamente), iatrogénico,pHumbilicalarterial <7,05, anormalidades fetalescromosómicasoestructurales,trombo-

sisdevasosplacentariosfetales,hipoxia/isquemiafetalcrónicaybajopesoparalaedadgestacional[16].

Los cordones hipoenrollados se han

asociado con tinción de meconio, partos

intervenidos,APGARbajo,alteracionesenelpHfetalyanormalidadescromo-

sómicas[15].Tambiénlapresenciadesolodosvasosenelcordónseharela-cionado con las alteraciones cromosó-

micas. Las malformaciones fetales más

frecuentesquesepresentanjuntoconlaarteriaumbilicalúnicasonlasdelasvíasurinarias, seguidas de los trastornos cro-

mosómicos,yluegosuelenservistasenniños con restricción del crecimiento in-

trauterino.Lapresenciadeunsolovaso

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funicular se relaciona con aumento de la

mortalidad perinatal y mayor número de

“accidentesdelcordón”[17-19].

Secundarioalasalteracionesdelcor-dón,puededarselavasculopatíatrom-

bóticafetal,lacual,porsímisma,esunacausademorbilidadfetal,pococonociday, por ello, poco diagnosticada, relacio-

nada con muerte neonatal y fetal y tam-

biénconpobrepronósticoneurológicoenlosniñosafectados[20].Talentidadestá constituida por todas las patologías

queafectanlaperfusiónfetal,incluidaslastromboembólicas[21],originadasenunacoagulopatíafetaloenobstruccionesdelcordónumbilical.

Elpatróndelastrombosisreflejalalocalizaciónde laobstrucción:cuan-

doseobservanenelplatocorialoenlasvellosidadesmadre,seinfiereunaobstrucciónenelcordón.Losfactorespredisponentes son los conocidos para

todaslastrombosis(tríadadeVirchow),como son la estasis, el daño endotelial y

lahiperviscosidadsanguínea;porellolosfactoresquereducenlavelocidaddel flujo sanguíneo se han asociadocon esta entidad, como el hiperenrolla-

mientodelcordónumbilical,circularesdel cordón en el cuello o en otra áreas

del cuerpo, estrecheces en el diámetro

del cordón [21] e inserciones anorma-

les del cordón en la placenta, como

velamentosaomarginal.

Otros factores, como las condiciones

uterinas, se han implicado, como el oli-

goamnios y anormalidades anatómicas

delútero,yaquepredisponenacom-

presiones del cordón contra el cuerpo

fetalocontraelútero[22].Asímismo,la mionecrosis secundaria a la presencia

de meconio, migración leucocitaria en

corioamnionitis,dañosecundarioainfla-macióncrónicaenvillitis[21]predispo-

nenatrombosisporalteraciónendotelial.Condicionesdehiperviscosidadpuedenverseendiabetesyreaccionesleucemoi-des maternas [13]. En algunos casos se

haobservadovillitiscrónicaconcomi-tante con trastornos cromosómicos [23].

Enestecaso,vimosunaalteracióndelcordónumbilicaltantoenelnúmerodevasoscomoenelaumentodelosen-

rollamientos, además de la morfología

característicadelasvellosidadesenlascromosomopatías.

Estoscambiosmorfológicosdescri-tos de manera aislada pueden sugerir el

diagnóstico de alteración cromosómica,

aun en restos de legrado endometrial

postaborto,yalertaralosmédicostra-tantes para el adecuado abordaje delfuturoobstétricodelapaciente,enes-pecialenquienesnoseaposiblelarea-lizacióndeestudioscitogenéticos.Loshallazgosdescritossonútiles para dar

unaaproximacióndiagnósticay, de esta

manera,brindarunaasesoríagenéticaalos padres y familiares.

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