Trauma torácico
Joaquín Molina García
Paralelo 6
<10% lesiones torácicas cerradas y entre 15-30% penetrantes requieren
toracotomía.
Hipoxia, hipercarbia y acidosis son resultado de
lesiones torácicas.
Hipoxia: insuficiente aporte de oxigeno tisularHipercarbia: mala
ventilación x nivel de conciencia deprimido.
Acidosis : consecuencia del shock
Revisión primariaReanimación de las
funciones vitalesRevisión secundaria
detalladaCuidados definitivos
Permeabilidad e intercambio de aire en la via aerea se deben escuchar a travez de la nariz, boca y campos pulmonares.Inspeccionar la orofaringe y buscar cuerpos extraños.
La lesión en la laringe es sugestiva de una lesión grave y pone en peligro la vida de la persona.
Las lesiones de la parte superior del tórax pueden causar luxación posterior o luxación con fractura esternoclavicular causando un desplazamiento de articulación distal que obstruye la tráquea.
Revisión primaria: Lesiones que ponen en peligro la vida
1) Vía aérea
Se hace evidente cuando se escucha un estridor, o un cambio en la voz del paciente o un trauma obvio en la base del cuello.
Se debe hacer una intubación endotraqueal para mantener la vía aérea permeable.
Se puede hacer una reducción manual de la fractura.
El tórax y el cuello
deben estar descubiertos
completamente para permitir la evaluación de la respiración y las
venas del cuello.
Los cambios en la frecuencia respiratoria y el ritmo respiratorio
son sugestivos de lesión torácica o
hipoxia.
La cianosis es un signo tardío de hipoxia en el paciente con trauma.
2) Respiración
Pérdida de aire en una lesión que funciona “ válvula de una sola dirección” El aire al no tener vía de escape causa el colapso completo del pulmón afectado.
Causa más frecuente: ventilación mecánica con presión positiva en un paciente con lesión pleural visceral.
Dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral del murmullo respiratorio, distensión de las venas del cuello, cianosis tardía.
Neumotórax a tensión
Para tratar se introduce una aguja gruesa en el segundo espacio intercostal de la línea medio clavicular del hemitórax afectado.
Grandes defectos en la pared del tórax al permanecer abiertos dan lugar a esta condición. El equilibrio entre la presión torácica y la atmosférica es inmediato
Si la apertura es de más de 2/3 diámetro de la tráquea el aire pasa a través del defecto del tórax.
El tratamiento es ocluir el defecto con un vendaje estéril oclusivo de tamaño suficiente para cubrir los bordes de la lesión . No se deben asegurar todos los bordes del vendaje porque puede ocasionar que el aire se acumule en la cavidad torácica.
Neumotórax abierto
Un segmento de la pared ósea pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica.
La gravedad de la lesión en el tórax está relacionada con la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar. La palpación de los movimientos respiratorios anormales y la crepitación proviene de las fracturas de costillas o cartílagos.
Tto inicial: ventilación adecuada, oxígeno húmedo y reanimación con líquidos endovenosos. Tto definitivo: reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación, administración adecuada de líquidos, analgesia para mejorar la ventilación.
Tórax inestable
Acumulación de la sangre y líquido en el hemitórax
Puede comprimir el pulmón e impedir la ventilación adecuada.
Hemotórax masivo
3) Circulación
El pulso debe evaluarse en
calidad, frecuencia y regularidad.
Debe medirse la presión sanguínea
y la presión de pulso y evaluar la
circulación periférica.
Las venas del cuello se deben
evaluar para ver si estan o no
distendidas
Debe estar conectado a un
monitor cardíaco y a un oxímetro de
pulso.
Acumulación rápida de más de 1500 mL
de sangre
Heridas penetrantes que
lesionan los vasos sistémicos o
hiliares
El diagnóstico se hace cuando hay una asociación entre el shock y
ausencia del murmullo vesicular
Se deben hacer los preparativos para
una autotransfusión
Se puede optar también por la toracotomía
Hemotórax masivo
La causa más comun la ocasionan lesiones
penetrantes.
El saco pericardico solo requiere una pequeña
cantidad de sangre en su interior para restringir la
actividad cardíaca e interferir con el llenado
cardiaco.
El diagnóstico se hace a traves de la triada de Beck: elevacion de la
presión venosa, disminución de la presión
arterial y ruidos cardíacos apagados.
Signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa en la inspiración
cuando se está respirando de manera
espontánea)
Los diagnósicos incluyen: evaluación sonográfica dirigida de trauma FAST y/o pericardiocentesis
Taponamiento cardíaco
• El masaje cardíaco cerrado para un paro cardíaco es inefectivo en el
hipovolémico• Pacientes con lesiones penetrantes que llegan con actividad cardíaca son
candidatos para toracotomía de reanimación inmediata.
• Pctes con lesiones de trauma cerrado pero sin pulso y actividad eléctrica no son candidatos.
• Maniobras: evacuación de sangre del pericardio, control de una hemorragia exannte intratorácica, masaje cardíaco abierto, colocación de pinza vascular en la aorta descendente para disminuir la pérdida de sangre por debajo del diafragma y aumentar perfusión al cerebro y al corazón.
Toracotomía para reanimación
Requiere de un exámen físico completo y
detallado Placa de tórax en posición de pie buscando
examinar la expansión pulmonar, presencia de líquido, mediastino ensanchado, desviación de la línea media o pérdida de los detalles anatómicos.
Revisión secundaria: lesiones torácicas que ponen en peligro la
vida
Neumotórax simple Hemotórax Contusión pulmonar Lesiones del árbol traqueobronquial Lesiones cardiacas cerradas Ruptura traumática de la aorta Lesiones traumáticas del diafragma Lesiones que atraviesan el mediastino
8 lesiones letales
• Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe
entre la pleura visceral y parietal • En ambos tipos de trauma penetrante y no penetrante• TTO colocación de un tubo torácico a nivel del 4 o 5 espacio
intercostal anterior• Todo paciente debe ser descomprimido antes de ser
transportado.
NEUMOTORAX SIMPLE
• La causa mas frecuente es una laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma
• El TTO colocación de tubo torácico de grueso calibre
HEMOTORAX
• Es la lesión torácica potencialmente letal mas frecuente • La insuficiencia respiratoria puede estar enmascarada y
desarrollarse a través del tiempo
CONTUSION PULMONAR
• Las lesiones de la tráquea o de un bronquio mayor, aunque raras, son potencialmente fatales, ya que frecuentemente no son diagnosticadas en la evaluación inicial
• La mayor parte de los pacientes con estas lesiones mueren en el sitio del accidente.
• Ante sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial es necesaria una consulta quirúrgica inmediata
LESIONES DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
• Puede resultar en una contusión del musculo miocárdico, ruptura de alguna cavidad cardiaca o ruptura valvular
• El diagnostico solo se establece mediante la inspección directa del miocardio lesionado.
• Secuelas: hipotensión , anormalidades en la conducción en el ECG
LESIONES CARDIACAS CERRADAS
• Es una causa común de muerte súbita en un accidente automovilístico en caídas de grandes alturas
RUPTURA TRAUMATICA DE LA AORTA
• Es diagnosticada con mayor frecuencia en el lado izq,
probablemente porque el hígado oblitera el defecto o protege el lado derecho del diafragma
• El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales
• El trauma penetrante produce pequeñas perforaciones
LESIONES TRAUMATICAS DEL DIAFRAGMA
• Los objetos penetrantes que atraviesan el mediastino pueden lesionar estructuras mediastinales, por ejemplo: el corazón, grandes vasos , árbol traqueobronquial
• El diagnostico se realiza con examen clínico y radiografía de tórax
• La consulta quirúrgica es obligatoria
LESIONES QUE ATRAVIESAN EL MEDIASTINO
• Puede ser el resultado de una lesión vía aérea, una lesión
pulmonar o mas raramente una lesión por explosión.• La necesidad e ventilación con presión positiva, deberá
colocarse con toda premura un tubo de toracostomía en el lado del enfisema
ENFISEMA SUBCUTANEO
• Las fracturas costales son significativas ya que alteran la movilidad del tórax y producen dolor que dificulta la ventilación y una tos efectiva
FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNON Y LA
ESCAPULA
• Lesiones de esófago mas comunes en trauma penetrante • Las lesiones cerradas del esófago generalmente son causadas
por la expulsión forzada del contenido gástrico hacia el esófago
• El TTO consiste en un amplio drenaje del espacio pleural y del mediastino, son reparación directa de la lesión
RUPTURA ESOFAGICA POR
TRAUMA CERRADO
OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES TORACICAS
1.- en pacientes seleccionados en los cuales de sospecha una lesión pulmonar grave, especialmente aquellos que van a ser transferidos en vehículos.2.-en los individuos que serán intervenidos bajo anestesia general para el tratamiento de otras lesiones.3.- En los individuos que requieren ventilación con presión positiva y en los que se sospecha que sufrieron un trauma torácico importante
Otras indicaciones para inserción de tubo torácico
PELIGROS LATENTES
TRAQUEA Y BRONQUIOSEvaluar la presencia de aire intersticial o pleuraEvaluar laceraciones de la tráqueaEvaluar una disrupción bronquial
ESPACIOS PLEURALES Y PARENQUIMA PULMONAREspacio pleural: evaluar colecciones anormalidades de liquido que puede representar hemotórax, evaluar colecciones anormales de aire- neumotóraxParénquima pulmonar: evaluar los campos pulmonares buscando infiltrados , buscar evidencia de laceraciones.
MEDIASTINO: evaluar presencia de sangre o aire
TORAX OSEO: CLAVICULA: evaluar fractura o lesiones asociadas ESCAPULA
IDENTIFICACION RADIOLOGICA DE LESIONES TORACICAS
Evalue el tórax y el
estado respiratorio
del pcte
Administre oxigeno a alto flujo y ventile de acuerdo con las
necesidades
Identifique el 2
espacio intercostal, a la altura de la línea
media clavicular
del lado del neumotórax a tensión
Aplique antiséptico
al tórax
Si el pcte esta
consciente o el tiempo lo permite, anestesie
localmente el área a
ser puncionada
MANEJO DE TRAUMA TORÁCICO:
Toracocentesis con aguja
Después de descartar una lesión de la columna cervical, coloque al pct en posición vertical
Manteniendo el dispositivo que obstruye la luz de la aguja en su parte distal, inserte un cateter sobre la aguja en la piel, dirigiendo la aguja por arriba del borde sup de la costilla
Puncione la pleura parietal
Quite el dispositivo que ocluye la luz del cateter y escuche un escape súbito de aire, indicando que el neumotórax a tensión ha sido aliviado
Se quita la aguja y se coloca el dispositivo que sella el catéter en su parte distal
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