1PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS ATLS
TINTINALLI MEDICINA DE URGENCIAS
EPIDEMIOLOGIA
• El trauma es la causa mas frecuente de muerte e incapacidad pediátrica.
• Los accidentes automovilísticos causa de la mayor parte de las muertes en la infancia, le siguen de orden descendente, ahogamientos, incendios y homicidios.
• Las caídas son las causas mas frecuentes de lesión.
• A causa de la anatomía del niño se deben considerar lesionados todos los sistemas orgánicos hasta no demostrar lo contrario
CARACTERISITICAS A TOMAR EN CUENTA EN UN NIÑO CON TRAUMA
• Tipo de lesiones
• Patrones o características de las lesiones
• Estado psicológico
• Diferencias anatómicas y fisiológicas
• Efectos de las lesiones a largo plazo
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Enfoque-Manejo inicial
• Las prioridades de evaluación y tratamiento en el niño traumatizado son las mismas que en el adulto, ABCDE.
• Sin embargo hay que tener en cuenta las características fisiológicas y anatómicas, únicas de los niños.
MANEJO DEL NIÑO A DIFERENCIA DEL ADULTO POR SUS CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS Y FISIOLÓGICAS
• Manejo de la vía aérea y ventilación
• Choque
• Termorregulación
• Manejo de líquidos
• Medicamentos y dosificaciones
• Diferencias en tórax, abdomen, cráneoencéfalo, columna vertebral y musculoesqueléticas.
• Apoyo psicológico
• Diferencias en edad
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Diferencias Anatómicas-Fisiológicas
TAMAÑO Y FORMA
• Cabeza
• Cuello
• Vía Aérea
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• Esqueleto
• Tórax
• Abdomen
Diferencias
Vía aérea: evaluación y tratamiento
• La incapacidad para establecer una via aereapermeable, la falta de oxigenación y ventilación son las causas mas frecuentes de paro cardiaco en el niño.
• ANTES DE CUALQUIER INTENTO PARA ESTABLECER VIA AEREA MECÁNICA, EL NIÑO DEBE SER OXIGENADO.
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Vía aérea abrir
también con:
-Maniobra de
elevación del
mentón.
-Levantamiento
de mandíbula
combinada con
elevación
espinal
bimanual en
línea.
Cánula orofaríngea
Se coloca con niño inconsciente, porque puede desencadenar vómito
Colocar con cuidado ya que los tejidos blandos, son mas frágiles.
El uso de abatelenguas es de mucha utilidad.
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Intubación orotraqueal Indicaciones: niño con lesión
craneoencefálica, niño que no puede mantener una vía aérea o el q sufre hipovolemia
Es el método mas confiable de establecer una vía aérea y ventilar al niño
Se deben utilizar tubos de tamaño adecuado.
*Método de elección con el uso de protección para columna.
*Cinta de Broselow es de mucha utilidad.
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Cricotiroidotomia
Cuando los anteriores métodos no son posibles, es el de elección.
Insuflación de aire a presión a través de la aguja introducida en la membrana cricotiroidea es una técnica de oxigenación apropiada y temporal
No buena ventilación --> hipercapnia progresiva
La forma quirúrgica realizarse en forma segura en niños mayores (12 años)
VENTILACION: EVALUACION Y TX
• Tener en cuenta las variantes de la FR
• Se debe recordar la naturaleza frágil del arbol traqueobronquial al ser manipulado.
• La causa mas frecuente de paro cardiaco es la hipoventilación
• Pero antes existe acidosis respiratoria
Hay que evitar corregir la acidosis con bicarbonato cuando haypresencia de ventilación o perfusión inadecuadas para evitarhipercapnia y empeoramiento de la acidosis.
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Circulación y choque
Reanimación con líquidos:
El volumen sanguíneo en un niño se estima de 80 mL/kg
Cuando se sospecha choque, se requiere un bolo de 20 mL/kg de solución cristaloide caliente, puede ser necesario dar 3 bolos para conseguir un remplazo del 25% perdido
El paquete de glóbulos rojos es administrado como bolos de 10 mL/kg
Meta es reemplazar rápidamente el volumen circulante
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La presión sistólica de un niño debe ser de 70mmHg + doble de la edad en años y la presión diastólica debe
ser de 2/3 de la presión sistólica
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La presión sistólica de un niño debe ser de 70mmHg + doble de la edad en años y la presión diastólica debe
ser de 2/3 de la presión sistólica
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Circulación y choque
Un regreso hacia la normalidad hemodinámica estará indicado por:
1.↓ de la frecuencia cardiaca <130 l/min con mejoría de otros signos fisiológicos
2.Mejoría del estado de conciencia
3.Regreso de los pulsos periféricos
4.Regreso del color normal de la piel
5.↑ de la temperatura de las extremidades
6.↑ de la presión sanguínea sistólica
7.↑ de la presion del pulso (> 20 mmHg)
Diuresis de 1 a 2 mL/kg/hora
Existen niños respondedores, respondedores transitorios y no respondedores….. Considerar qx y transfusión sanguinea
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Circulación y choque
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Circulación y choque
Accesos Venosos
Los sitios periféricos para acceso venoso en niños son:
Choque hipovolemico grave ocurre generalmente como resultado de la
ruptura de órganos intratoracicos o intraabdominales
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Accesos Venosos
Infusión intraosea:
Canulacion de la cavidad medular
Segura, eficaz y mas rápida
Indicaciones:
Imposibilidad de obtener una vía venosa periférica
Canulacion de venas periféricas ha fallado dos veces
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Trauma de tóraxa) 8% lesiones involucran al tórax
b) Marcador para lesiones de otros órganos y sistemas
c) Mayoría por trauma cerrado (vehículos de motor)
d) Elasticidad de la pared torácica- causa contusiones pulmonares
e) La movilidad de estructuras mediastinales- sensible a neumotórax a tensión
f) Incidencia de trauma penetrante aumenta a los 10 años de edad. Manejo mismo que adulto
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Trauma de abdomen
Trauma cerrado (vehículos de motor o caídas)
Niño hipotenso con trauma penetrante- cx inmediata
Evaluación:
Preguntar sobre la existencia de dolor abdominal y se evalúa en forma gentil el tono de los músculos abdominales
Evitar palpación profunda dolorosa al inicio del examen
Aliviando la distensión gástrica disminuye la tensión abdominal ayuda a la exploración
Descompresión de vejiga mejora la evaluación
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Trauma de abdomen
Auxiliares diagnósticos:1.Tomografia computarizada (TC)
Niños que han sufrido trauma cerrado y se encuentran hemodinámicamente estables
Requiere sedación
2. Lavado peritoneal diagnostico (LPD)
Detectar hemorragia intraabdominal
Solución tibia de ringer lactato 10 mL/kg (hasta 1000 mL)
Utilidad únicamente para diagnosticar lesiones de las vísceras intraabdominales
3. Ultrasonido
Sangre intraabdominal
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Trauma de abdomenLesiones viscerales especificas, comunes de niños a
diferencia de adultos1. Hematoma duodenal:
Tono muscular no desarrollado+ manubrio bicicleta, codo golpea cuadrante superior derecho, maltrato
tratamiento,: succión nasogastrica y nutricion parenteral
2. Trauma cerrado páncreas
3. Ruptura de vejiga (pelvis angosta)
4. Perforaciones intestino delgado
5. Lesiones penetrantes del periné o lesiones en silla de montar
(lesion intraperitoneal-cercanía peritoneo a perine)
6. Ruptura entérica por cinturón de seguridad pélvico o por fractura de
la columna lumbar por flexión (fractura de Chance)
6. Ruptura o lesión de hígado, bazo y riñones
Mecanismo de Fractura de
Chance o Sx del cinturon de
seguridad, por flexión-
distracción
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Trauma craneoencefálico Choque vehicular, accidentes de ciclismo y
caídas
Diferencias anatomías del cerebro:
Duplica su tamaño en los primeros 6 meses de vida
Adquiere 80% del tamaño del cerebro adulto a la edad de 2 años.
FSC al año=adulto, a los 5 años= 90ml/100g/min
Mayor cantidad de agua hasta los 2 años
Plasticidad neuronal ocurre después del nacimiento
Espacio subaracnoideo es mas pequeño, menor protección al cerebro
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Trauma craneoencefálico: Diferencias principales en la respuesta al
traumatismo entre niños y adultos1. Susceptibles a la lesión cerebral secundaria
causada por hipovolemia con disminución de la perfusión cerebral, hipoxia, convulsiones o hipertermia.
2. Lactantes pueden tener hipotensión por perdida sanguínea en espacio epidural
3. Mas tolerantes a la expansión de una lesión intracraneana, por lo cual los signos pueden estar ocultos hasta que ocurre una descompresión rápida
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Trauma craneoencefálico: Diferencias principales en la respuesta al
traumatismo entre niños y adultos1. Vómito y amnesia, son comunes. Importante descompresión
gástrica
2. Convulsiones frecuentes-TAC
3. Tienen menos lesiones focales, la elevación por aumento de la PIC por edema cerebral es mas frecuente
4. Aplicar la escala de coma de Glasgow, modificando el componente de calificación verbal para niños <4años
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Trauma craneoencefálico: Diferencias principales en la respuesta al
traumatismo entre niños y adultos
8. monitoreo de la PIC en el proceso de la reanimación de niños
con:
Un Glasgow de 8 o menor o calificación motora de 1 a 2
Lesiones múltiples que requieren reanimación con grandes volúmenes, cirugía de salvamiento inmediata de tórax o abdomen
TC cerebral
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Trauma craneoencefálico: Diferencias principales en la respuesta al
traumatismo entre niños y adultos
9. Dosis de medicamentos ajustarse al tamaño del niño, fármacos
mas usados en niños con trauma de cabeza son:
Fenobarbital: 10-20 mg/kg
Diazepam: 0.1mg/kg en Ivbolos IV lentos
Fenitoina: 15-20mg/kg. Impregancion 0.5-1.5mL/kg/min. Mantenimiento 4-7 mg/kg/dia
Manitol: 0.5-1.0 g/kg
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Trauma craneoencefálico
Tratamiento:1. Evaluación rápida e inmediata de los ABCDE
2. Involucración neuroquirurgica
3. Evaluación y tratamiento de la lesión cerebral dirigida hacia la prevención de lesión secundaria
4. Reevaluación continua de todos los parámetros
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Lesiones de medula espinal
5% de todas las lesiones de medula espinal ocurren a la edad pediátrica
Para Menores de 10 años los Accidentes vehículares causa mas frecuente
Niños entre 10-14años los vehículos de motor y las actividades deportivas producen el mismo numero de lesiones
Diferencias anatómicas:
1. Ligamentos interespinoso y los capsulares articulares son mas flexibles
2. Los cuerpos vertebrales tienen forma de cuña
3. Facetas articulares son planas
4. Cabeza mas grande…….movimiento de cuello mas brusco.
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Lesiones de medula espinal
Consideraciones radiológicas 40% menores 7 años y 20% de los niños hasta 16 años años muestran
desplazamiento anterior de C-2 sobre C-3
Los centros de crecimiento pueden semejar fracturas
Una serie radiográfica normal se puede encontrar hasta en 2/3 de los niños que tienen una lesión de medula espinal.
La metilprednisolona se debe de utilizar para las lesiones de medula espinal no penetrantes en las mismas dosis para adultos
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Trauma musculoesquelético
Historia
Perdida sanguínea
Consideraciones especiales sobre el esqueleto inmaduro:
Huesos crecen en longitud
La naturaleza elástica e inmadura pueden causar la fractura en tallo o rama verde
Principios de inmovilización
Ferulización
Las extremidades lesionadas con compromiso vascular requieren evolución urgente
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Niño maltratadoCualquier niño que presente una lesion intencional como resultado
de actos realizados por sus padres, guardianes o amistades
El medico debe sospechar abuso si:
1. No hay relación entre la historia y el grado de lesión física
2. Ha pasado un intervalo de tiempo prolongado entre la lesión y la búsqueda de atención
3. Los padres responden en forma inadecuada o no cumplen las indicaciones medicas
4. La historia de la lesión es diferente o cambia entre ambos padres
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Niño maltratado
Hallazgos durante la exploración física que nos sugieren abuso.
1. Hematomas subdurales múltiples
2. Hemorragia retiniana
3. Lesiones periorales
4. Vísceras internas rotas
5. Trauma en la zona perianal o genital
6. Evidencia de lesiones frecuentes tipificadas mediante cicatrices o fracturas consolidadas
7. Fx huesos largos en menores de 3 años
Lesiones raras como mordeduras, quemaduras de cigarrillo o marcas de cordones
1. Quemaduras de segundo y tercer grado en sitios extraños
BIBLIOGRAFIA
• PROGRAMA AVANZADO DE APOYO VITAL EN TRAUMA PARA MEDICOS ATLS
• TINTINALLI MEDICINA DE URGENCIAS