Transplante HepáticoMiguel Eljure Eljure

Residente de Tercer año

Cirugía General

Hospital Ángeles del Pedregal

Transplante Hepático Procedimiento de elección para el tratamiento de las

etapas terminales de la falla hepática aguda y crónica

Guías para el manejo multidisciplinario

Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Falla Hepática

Aguda

Crónica (cirrosis descompensada)

Era pretransplantes:

Mortalidad por falla hepática fulminante del 80-90%

Ahora la sobrevida a 1 año es mayor al 85%

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TH en Falla Hepática Aguda Progresión de ictericia a encefalopatía hepática en menos de 8

semanas

Fulminante: menos de dos semanas

Subaguda: más de dos semanas

Intoxicación por acetaminofen

Mal pronóstico

Sobrevida con transplante mayor al 90%

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Criterios para transplante hepático en FHA (Kings College)

Toxicidad por acetaminofen

Otra etiología

Hepatology 2007;47(4):455–9.

Toxicidad por acetaminofen

PH menor de 7.30 después de reanimación hídrica

INR >6.5

Creatinina >3 mg/dl

Encefalopatía grados 3-4

Pobre respuesta a medicamentos durante 24-48hrs.

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Otras etiologías

INR >6.5 o tres de los siguientes

Edad <10 o >40 años

No hepatitis A-E ni drogas

Duración de la ictericia antes pre encefalopatía >7 días

INR >3.5

Bilirrubinas séricas >17.5mg/dl

Hepatology 2007;47(4):455–9.

Soporte hepático

Sistemas de soporte hepático artificial

Sistemas de soporte bioartificiales

Transplante de hepatocitos

Perfusión hepática extracorporea Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

TH en Falla Hepática Crónica

Falla por daño hepatocelular o colestásico

Con o sin cirrosis

Falla hepatocelular e hipertensión portal

Cáncer hepático primario; carcinoma hepatocelular

Colangiocarcinoma?Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Patologías con cirrosis Hepatitis crónicas infecciosas

Hepatitis autoinmunes

Hepatitis inducidas por fármacos

Esteatohepatitis

Enfermedad vascular

Alteraciones metabólicas

Enfermedades de los conductos bilares intrahepáticos y

extrahepáticos

Hepatology 2007;47(4):455–9.

Patologías sin Cirrosis Anomalías congénitas:

Hiperoxaluria primaria Amiloidosis

Anomalías del desarrollo: Enfermedad poliquistica del hígado Enfermedad de Caroli

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Evaluación del candidato Determinar la etiología

Complicaciones de la cirrosis

Gases arteriales, estudios de imagen, marcadores tumorales,

endoscopia

Determinar los criterios de exclusión:

Infecciosas, malignas, cardiovasculares

Evaluación psicosocial

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Criterios de selección

Revisión multidisciplinaria

Child Pugh menor de 7 puntos

Clasificación de MELD

Votación unánime

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Manejo clínico durante la espera

Tiempo de espera (historia natural de la enfermedad)

Profilaxis de las complicaciones

Tratamiento de las complicaciones

Hepatology 2007;47(4):455–9.

Procedimiento quirúrgico Resección del hígado nativo Implantación del hígado

donado Colecistectomía Anastomosis:

Vena cava inferior suprahepática Vena cava inferior infrahepática Vena porta Arteria hepática Reconstrucción de los conductos

Coledoco-coledoco Coledoco-yeyuno

Arch Surg 1993;128:677–82.

Cuidados Postquirúrgicos Función hepática:

Disfunción primaria

Falla de injerto

Sangrado postquirúrgico:

Fibrinolisis, efecto similar a la heparina, trombocitopenia, deficiencia

de factores

Consideraciones generales

Evaluación hemodinámica y cardiopulmonar

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Signos favorables inmediatos Estabilidad hemodinámica

Recuperación de la anestesia

Eliminación del lactato

Resolución de la hipoglucemia

Normalización de la coagulación

Disminución de las enzimas hepáticas

Hepatology 2007;47(4):455–9.

Anormalidades de la función hepática

Falla de injerto

Complicaciones quirúrgicas vasculares o biliares

Complicaciones inmunológicas

Complicaciones infecciosas

Recurrencia de la enfermedad de base

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Disfunción hepática Inmediata

Falla de injerto primaria Disfunción primaria de injerto Trombosis de arteria hepática Trombosis de la vena cava o hepática Obstrucción o fuga biliar

Tardía Rechazo Infección Obstrucción recurrencia Med Clin N Am 92 (2008) 861–888

Signos de falla primaria de injerto Falla para recuperar el estado de conciencia

Inestabilidad hemodinámica

Bilis escasa

Incremento del tiempo de protrombina

Disfunción renal

Incremento de las transaminasas y bilirrubinas

Desequilibrio ácido-base

Hipotermia persistente

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Manifestaciones de la trombosis de arteria hepática

Elevación de las transaminasas y bilirrubinas

Falla hepática aguda

Sepsis con absceso hepático y gangrena

Dehiscencia de la anastomosis biliar

Estenosis biliarMed Clin N Am 92 (2008) 861–888

Rechazo Aguda: 4-14 días PO, no mas de 3 meses

Fiebre, elevación de bilirrubinas o transaminasas, malestar

general y ascitis

Confirmación histopatológica

Infiltrado inflamatorio mixto

Lesión de los conductos

Endotelitis

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Grados de rechazo de injerto

I: (Leve) infiltrado celular <50% de la triada portis.

II: (moderado) Infiltrado de >50%

III: inflamación perivenular que se extiende al

parénquima hepático asociado con necrosis de los

hepatocitos.

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Infecciones

Virales

Citomegalovirus

Virus de hepatitis recurrente

Bacterias

Hongos

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Cuidados Postoperatorios Postoperatorio inmediato

inmunoterapia: Ciclosporina, Tacrolimus y COE

Micofenolato de mofetilo

Postoperatorio temprano

Profilaxis infecciosa; hongos y gram-negativos

Pruebas de función hepática y biometría

Complicaciones quirúrgicas.

Seguimiento externo temprano

Seguimiento a largo plazoMed Clin N Am 92 (2008) 861–888

Laboratorios cada 4 meses Biometría hemática

Pruebas de función hepática

QS, Na, K, HDL

CPK en pacientes con estatinas

Hemoglobina glucosilada

Niveles de tacrolimus

Proteína C reactiva

nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

Laboratorios anuales

Perfil de lípidos

Bicarbonato, calcio y magnesio

Pruebas de función tiroidea

Falla renal: PTH y fósforo

EGO y depuración de creatininanature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

Otros estudios anuales

Ultrasonido doppler de injerto, abdomen y ganglios

Prueba de esfuerzo y holter de presión arterial

Evaluación dermatológica

Evaluación ginecológica y urológica

Sangre oculta en heces

nature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

En pacientes seleccionados

Tomografía toracoabdominal (CHC)

Colonoscopía CEP + CUCI

Mamografía: cada dos años en >50 años

RMN o CRMN en CEP

Densidad óseanature clinical practice GASTRO ENTEROLO GY & HEPATOLO GYBENTEN ET AL. january 2009 vol 6 no 1

Gracias