Titular del curso: Dr. Enrique Díaz GreeneProfesor adjunto: Dr. Rodríguez WeberRevisó: Pablo Sánchez R4MIPresenta: Pamela Vázquez R1MI
Piezas egipcias c/ lesiones en columna (Mal de Pott)
Código Hamurabi.- Tisis o consunción
Aristóteles, Galeno, Avicena, Francastoro.- Enfermedad infecciosa
Auenbrugger (1722-1809.- Percusión pulmonar.
Laennec (1781-1826).- Auscultación mediata y del estetoscopio. Separó a la tuberculosis de las demás afecciones pulmonares y en 1818 concluyó: "No hay más tisis que la tuberculosis".
Murió de esta enfermedad a los 45 años de edad.-Origen infeccioso de la tuberculosis, declarando: "Me he infectado; cuidado con las disecciones de cadáveres que han muerto de tisis, porque la tisis es contagiosa".
1882 Robert Koch (1843-1910) .-Sociedad de Fisiología de Berlín, bacilo de Koch
Mycobaceriaceae:
Complejo Mycobacterium tuberculosis
(M.tuberculosis, M.bovis y M.africanumy M.canettii)
Sinave. Secretaria de salud
17 mil casos nuevos y dos mil defunciones cada año
Tasa de 16.3 por cada 100 mil habitantes mortalidad
Sinave. Secretaria de salud
Localizaciones extrapulmonares frecuentes en nuestro país son la ganglionar (5%), intestinal y peritoneal (1.5%), miliar (<1%) y meníngea (<1%)
Diabetes mellitus con 18% (35% en mayores de 40 años), desnutrición 11.6% (24% en niños), alcoholismo 6.8% y VIH/SIDA 5%.
Caso: Persona en quien se establece el diagnóstico de tuberculosis pulmonar o extrapulmonar y se clasifica por bacteriología o estudio histopatológico en caso confirmado o no confirmado.
Caso confirmado: Toda persona con cuadro clínico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, además, cualesquiera
de los siguientes criterios:
1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo. 2. Resultado positivo en la baciloscopia. 3. Lesiones histopatológicas (biopsia, autopsia) compatibles con
tuberculosis. 4. Detección de genes de micobacterias por métodos de biología
molecular 5. Cuantificación de adenosin desaminasa (ADA): los niveles de
ADA para Tb peritoneal y pleural, están por arriba de 40 U/ml; para infección del
SNC, de 7 U/ml. 6. Antecedente epidemiológico de convivencia con un caso
bacilífero (bk [+]). 7. Reactor al ppd, con o sin antecedente de vacunación con BCG. 8. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis, y Estudios de gabinete
Caso no confirmado: Enfermo pediátrico y adulto en quienes la sintomatología, signos físicos, elementos auxiliares de diagnóstico y la respuesta terapéutica sugieren la existencia de Tb con resultado bacteriológico negativo inicial.
Caso probable Tb meníngea: toda persona que presente cefalea persistente, vómito, afección de pares craneales, alteración del estado de alerta con evolución subaguda (> o =) a 7 días con o sin antecedentes de contacto. Líquido cefalorraquídeo compatible, bk (+), cultivo o PCR positivos y tac sugestiva.
Fármacorresistencia: Evidencia microbiológica en un aislado del complejo M. tuberculosis que no muestra sensibilidad in vitro a uno o varios fármacos antituberculosis de primera línea.
Monorresistencia Resistencia a un medicamento
Polirresistencia Más de un medicamento de primera línea y a la isoniazida o rifampicina.
Multifármacorresistencia Resistencia a la isoniazida y rifampicina simultáneamente.
Resistencia Extendida Resistencia a la isoniazida, rifampicina, a cualquier quinolona y por lo menos a uno de los inyectables de segunda línea (capreomicina, kanamicina, amikacina).
Partículas de aerosol Espacio alveolar, replicación bacteriana
lenta (de 14 a 21 días)
Diseminación linfática
Complejo primario de Ghon” (neumonitis más linfangitis más adenitis).
Diseminación vía hematógena al resto de órganos
Latencia Inmunosupresión
Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17
TUBERCULOSIS RESPIRATORIA. a) Neumonía tuberculosa. La primoinfección
tuberculosa cursa en general de forma asintomática o paucisintomática, afecta fundamentalmente a lóbulos medios o inferiores y se acompaña de adenopatías hiliares.
b) Reactivación.- Segmentos apicales y posteriores de los lóbulos superiores y segmentos superiores de los lóbulos inferiores. La clínica suele ser insidiosa, con febrícula, malestar general, pérdida de peso, sudoración nocturna, tos persistente y expectoración en ocasiones hemoptoica. Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal
medicine. Ed. 17
c) Pleuritis tuberculosa. - Derrame pleural. Suele ser unilateral, de comienzo brusco y habitualmente es un exudado de predominio linfocitario que, característicamente, presenta pobreza de células
mesoteliales y elevación de adenosíndeaminasa
La presencia de bacilos en el líquido es poco
frecuente. El Mantoux suele ser negativo en 1/3 de los casos. Poco contagiosa
Fauci, Braunwald, et el. Harrison´s . Principles of internal medicine. Ed. 17
d) Tb MILIAR O DISEMINADA. Alteración grave del sistema inmune. Más
frecuente en ancianos. Comienzo clínico agudo o insidioso,
predominando los síntomas constitucionales y la fiebre
Patognomónicos la presencia de tubérculos en la coroides en el fondo de ojo
Cuando no se encuentran bacilos ácido-alcohol resistentes, el procedimiento de elección es la biopsia hepática.
La prueba de Mantoux suele ser negativa Poco contagiosa.
e) TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR.Se manifiesta en tres formas: En el seno de una tuberculosis miliar. Simultáneamente a una reactivación
pulmonar. En ausencia de enfermedad clínica
pulmonar (Menos del 50% tienen alteraciones radiográficas en el tórax).
1) Meningitis tuberculosa. Suele ser una forma de meningitis subaguda o crónica que afecta fundamentalmente a la base
encefálica y se acompaña de parálisis de pares craneales (especialmente los oculomotores), confusión, letargia y signos meníngeos;
ocasiona secuelas neurológicas hasta en el 25% de los casos tratados.
Algunos pacientes desarrollan tuberculomas (granulomas de gran
tamaño) meníngeos o cerebrales que cursan con convulsiones y se
manifiestan años después de la infección meníngea. El líquido cefalorraquídeo suele presentar linfocitosis, aumento de proteínas y glucosa baja MIR 98-99, 102; MIR 96-97F, 113).
En el tratamiento, además de medicación antituberculosa se
aconseja tratamiento con esteroides para disminuir las secuelas (
2) Tuberculosis genitourinaria. Por diseminación hematógena se
produce infección renal, la cual se disemina por la vía urinaria hacia
uréter, vejiga y órganos genitales. Cursa típicamente con un cuadro de síndrome
miccional y piuria estéril con orina ácida y hematuria (los cultivos
son negativos si no se realizan en los medios apropiados) (MIR 94-
95, 119). La tuberculosis genital masculina suele afectar
al epidídimo y, la femenina, a las trompas, ocasionando
además esterilidad.
3) Osteomielitis tuberculosa. Fundamentalmente afecta a la columna
dorsal (enfermedad de Pott). Produce importante destrucción
de los cuerpos vertebrales, con dolor y cifosis. Pueden existir
abscesos fríos paravertebrales, que se extienden por las fascias y
drenan en localizaciones lejanas a la columna. No suele ser preciso
su drenaje ya que responden a la medicación. La tuberculosis articular afecta
fundamentalmente a grandes articulaciones de carga, como caderas y
rodillas.
4) Adenitis tuberculosa. Constituye la forma más frecuente de
tuberculosis extrapulmonar, y es más habitual en niños y en adultos
coinfectados por el VIH. Puede aparecer como enfermedad
localizada fundamentalmente en el cuello (escrófula) o en forma
de adenopatías generalizadas. El ganglio tiene consistencia gomosa
y no suele ser doloroso. En ocasiones es necesaria la resección
quirúrgica.
5) Serositis. Pericarditis, peritonitis, además de las citadas pleuritis
y meningitis. Al igual que en la pleuritis, la presencia de bacilos ácido-
alcohol resistentes es poco frecuente, por lo que el diagnóstico
suele ser difícil. La determinación de ADA es de gran utilidad. La pericarditis puede evolucionar hacia una pericarditis
constrictiva, por lo que deben utilizarse corticoides en el tratamiento. La peritonitis tuberculosa suele adquirirse por vía hematógena
y, en ocasiones, se asocia a tuberculosis intestinal; esta última
produce un cuadro clínico muy semejante a la enfermedad inflamatoria
intestinal, siendo el íleon distal y el ciego las localizaciones más
frecuentes. 6) Tuberculosis cutánea. No suele ser frecuente. Se denomina lupus vulgaris
Baciloscopias
Deben realizarse:A los contactos sintomáticos de un
caso de tuberculosis.Para el control del tratamiento
antituberculosis la mensual (una sola muestra)
El cultivo se indica en las siguientes condiciones: Ante un caso de sospecha clínica y radiológica de
tuberculosis pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoración o esputo negativas.
En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o genitourinaria).
En individuos con VIH/Sida y sospecha de tuberculosis con BK negativa.
En niños o adolescentes con sospecha de tuberculosis (jugo gástrico, esputo inducido o tejido).
En pacientes en tratamiento supervisado, quienes al segundo mes persisten con baciloscopia positiva (bk [+]).
En caso de ser contacto sintomático de paciente con tuberculosis multi-resistente (mdr).
En caso de abandono de tratamiento primario e inicio de retratamiento.
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
PPD: (intradermorreacción a la tuberculina, prueba de Mantoux)
• Contacto con tuberculosos.
• Infectados VIH.
• Consumidores de drogas IV.
• Tx con corticoides, enfermedad comorbilidades.
• Inmigrantes.
• Residentes y empleados de instituciones sanitarias.
• Factores sociales de riesgo (indigentes, haciamiento)
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Falsos positivos: Transfusiones sanguíneas de donantes sensibles BCG Inexperiencia de lectura Infección por micobacterias no tuberculosa
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Baciloscopía: Rápido, no costoso Sensibilidad 40-60% Tos > 2 semanas Tinción: Auramina /microscopía fluorescente-----
más rápida Kinyoun or Ziehl-Neelsen con microscopía de luz
---- más tiempo
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Cultivo: Dx definitivo al aislar M. tuberculosis. Medios de incubación: huevo o agar
(Lowenstein- Jensen, Middlebrook) Puede tomar de 4-8 semanas que crezca,
por lo que se han implementado técnicas bioquímicas nuevas donde el tiempo se reduce de 2-3 semanas.
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Medios líquidos selectivos: Proskauer-Beck, Sauton, Sula, Dubos,
Middlebroock 7H9) No permiten identificación de tipo de
Mycobacteria
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Tratamiento médico previo
Sensibilidad a drogas Resistencia significativa si el crecimiento en medio
con medicamento excede 1% del control Resistencia 6 al 10% indica que el medicamento no
agrega efecto al tratamiento múltiple
Amplificación de ácidos nucléicos (PCR):
Permite el diagnóstico en horas Con sensibilidad y especificidad cercana a la del
cultivo.
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Clase Situación Descripción
0 No exposición
No infección
No hist exposición
PPD neg
1 Exposición
No infección
Hist expo +
PPD neg
2 Infección
No enfermedad
PPD +
BAAR -
Rx neg
3 Enf actual Clínica, cx, Rx y PPD +
4 Enf previa Hist +, PPD +, BAAR neg
5 Sospecha Tb En estudio
ATS, www.thoracic.org
Primera líneaIsoniazida
Rifampicina
Etambutol
Pirazinamida
Estreptomicina
Segunda líneaCicloserina, etionamida, estreptomicina, amikacina, kanamicina, capreomicina, p- ácido aminosalicílico, levofloxacino, moxifloxacino, gatifloxacino
Debe ser la primera opción en el tx de la tbEs un derivado del ácido nicotínicoEs selectiva para mycobacteriasNo tiene resistencia cruzada con otros antituberculosos La resistencia se adquiere por mutaciones en la “peroxidasa de catalasas” que inactiva a la droga, alteraciones en la síntesis de ácido micólico por parte de la bacteriaEn E.U.A. la incidencia de resistencia es de 5 a 8%
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Farmacocinética
Se absorbe adecuadamente por v.o.Se difunde a todos los fluídos del organismoPenetra al material caseosoEl 75-95% se excreta en orina en forma de metabolitos resultado de acetilación e hidrólisisSu V½ aumenta en insuficiencia hepática
Inhibe la síntesis de ácido micólico, un constituyente de la parede de las mycobacterias
Es el agente mas importante en el tratamiento de la TbSe utiliza sola para profilaxisComo tx debe combinarse con otros antifímicosDosis 5mg/kg (máximo 300mg/día)La admon. De piridoxina reduce sus efectos colaterales
Efectos indeseablesRash, fiebre, ictericia (hepatotoxicidad)Agranulocitosis, trombocitopeniaSíntomas articularesNeuropatía
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Es estructuralmente similar a los macrólidos
Es soluble en solventes orgánicos
Tiene actividad contra gram + y gram –
La resistencia se da por mutaciones en los codones 507 y 533 del gen de la polimerasa
(Se altera el sitio de acción)
No debe usarse como monoterapia
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Inhibe a la RNA-polimerasa de las mycobacterias al unirse a la subunidad ßEs bactericida
Farmacocinética Se administra por V.O.
Se elimina rápidamente por la bilis (desacetilación) y tiene circulación entero-hepática
Su V½ disminuye en el curso del txPenetra en todos los tejidos y fluídos
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Diversas especies de mycobacterias son sensibles a este agenteSe debe ajustar de acuerdo a la función renal
Efectos colaterales
Neuritis ópticaDisminución de la agudeza visual (temporal)Dolor abdominalprurito
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Estreptomicina
Se utiliza en combinación con otros antibióticos
Es menos activa que los otros aminoglucósidos
Se administra por vía I.M. profunda. 15mg /kg/día
Tuberculosis (debe combinarse con 1 o 2 agentes mas)
Se utiliza en combinación con otros antibióticos
Es menos activa que los otros aminoglucósidos
Se administra por vía I.M. profunda. 15mg /kg/día
Tuberculosis (debe combinarse con 1 o 2 agentes mas)
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Es un análogo sintético de la nicotinamidaTiene actividad bactericida en pH ácidoSu uso como monoterapia induce resistenciaSe administra por v.o. V½ de 10 hrSe excreta por filtración glomerular en forma de ácido 5-hidroxipirazinoicoTiene excelente penetración a diversos tejidos y al LCR
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Forma parte del esquema múltiple
Se utiliza a dosis de 2 gr/día como máximo
Puede usarse 2-3 veces por semana
Efectos colateralesHepatopatía en 15% de los casos
que la reciben(deben realizarse PFH
frecuentemente)Induce hiperuricemia
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Es un agente de segunda líneaSe utiliza cuando la terapia con agentes primarios está contraindicadosSus efectos colaterales incluyen:NáuseaVómitoSabor metálicoDepresiónHipersensibilidad
Katzung's Pharmacology: Examination and Board Review, LANGE, 2008
Para ver esta película, debedisponer de QuickTime™ y de
un descompresor TIFF (sin comprimir).
Norma oficial Mexicana NOM-006.SSA2-1993, para la prevenciòn y control de la Tb 2005
Norma oficial Mexicana NOM-006.SSA2-1993, para la prevenciòn y control de la Tb 2005
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Jose Luix Martincano Gómez, Tuberculosis pulmonar, Documentos clínicos SEMERGEN
Top Related