TÈCNIQUES COMPLEMENTÀRIES EN TIROIDE
Mª Rosa Bella
Parc Taulí Hospital Universitari - I3PT – Universitat Autònoma de Barcelona
Sabadell
• Abans de començar....• Histoquímica• Immunohistoquímica• Tècniques moleculars
ABANS DE COMENÇAR....
PAAF:• Quantitat de material• ROSE (Rapid on-site evaluation)• Bloc cel·lular• Diagnòstic citològic
BIÒPSIES AMB AGULLA GRUIXUDA
PECES QUIRÚRGIQUES:• Secció de la peça• Fotografies• Inclusió• Nivells/profunditzacions
HISTOQUÍMICA• Roig Congo: Carcinoma medul·lar de tiroide
(calcitonina)• Tincions per a mucina:
• Carcinoma mucoepidermoide• Carcinoma mucoepidermoide esclerosant amb eosinofília• Carcinoma mucinós
• Col·loide: PAS-positiu diastasa resistent
INMUNOHISTOQUÍMICA
• Origen tiroidal o extratiroïdal• Origen fol·licular o parafol·licular• Diagnòstic• Pronòstic• Maneig del pacient
ORIGEN TIROÏDAL O EXTRATIROÏDAL
• TTF-1 (Thyroid Transcription Factor-1)• Cèl·lules i neoplàsies fol·liculars i parafol·liculars (C)
• Negatiu a 90% de Carcinomes anaplàstics de tiroide• Positiu a:
• Adenocarcinoma pulmonar• Neoplasies neuroendocrines ben diferenciades de pulmó• Carcinomes neuroendocrins
• Pulmó• Ovari• Tracte Gastrointestinal• Pancreatobiliars• Mama• Urotelial
• PAX-8 (Monoclonal)• Positiu a cèl·lules i neoplàsies fol·liculars• Positivitat dèbil a cèl·lules i neoplàsies parafol·liculars• Més positiu a Carcinoma anaplàstic que TTF-1
• Positiu a:• Neoplàsies renals• Neoplasies d’ovari d’origen mullerià• Carcinoma endometrioide• Seminoma
• FOXE1 (TTF-2): mes específic de tiroide
ORIGEN TIROÏDAL O EXTRATIROÏDAL
• Tiroglobulina• Específica d’origen fol·licular tiroidal• Pot ser dèbil a carcinoma pobrament
diferenciat de tiroide• Negativa a carcinoma anaplàstic
• “Trampes”:• Difusió a cèl·lules adjacents• Cèl·lules fol·liculars atrapades dins de lesió
d’origen no fol·licular
ORIGEN FOL·LICULAR O PARAFOL·LICULAR
TTF-1 Tiroglobulina
PAX-8
CARCINOMA ANAPLÀSTIC
• Calcitonina• Cèl·lules i neoplàsies de cèl·lules C (parafol·liculars)
• 5% de carcinomes medul·lars sense expressió de Calcitonina• 25% expressió focal
• Procalcitonina• Pèptid relacionat amb el gen de la Calcitonina (CGRP)• CEA• Cromogranina• Sinaptofisina
ORIGEN FOL·LICULAR O PARAFOL·LICULAR
13
CALCIT
SPT CROMO
CEA
CALCITONINA
DETECCIÓ SÈRICA
• Tiroglobulina• Calcitonina (Cromogranina A)• CEA
• Calcèmia
Bcl-2 CK19
Galectina 3 P63 TTF1. 20x
Calcitonina
Tiroglobulina
SOLID CELL NESTS
• Restes de l’últim arc branquial• p63 +• p40 +• Citoqueratina 19+• Bcl2+• Calcitonina –• Tiroglobulina –
• PAX8 –• Mucina +
• TTF-1 +? Clona SPT24• CEA +/-• GATA3 +/-
TIROGLTTF-1
CROM CK19
ORIGEN PARATIROÏDAL
• Positivitat:• GATA-3• Parathormona• Cromogranina• Sinaptofisina• Parafibromina (benignes)• Citoqueratines (CK19)
• Negativitat:• TTF-1• Tiroglobulina• Calcitonina
CROM
S-100
Neg:
Calc
CK
Tg PARAGANGLIOMA
CD 56
Cromogranina
Sinaptofisina
PARAGANGLIOMA
• Positivitat per a:• Cromogranina A• Sinaptofisina• CD56• S-100: Cèl·lules sustentaculars• GATA-3• Tirosina Hidroxilasa
• Negativitat per a:• TTF-1• Calcitonina• Citoqueratines
SDHB per a detectar síndromes familiars paraganglioma-feocromocitoma
ORIGEN TÍMIC
• Restes tímiques intratiroïdals• Timoma ectòpic• Timoma hamartomatós ectòpic (extratiroïdal)• Tumor epitelial fusocel·lular amb diferenciació de tipus tímic (SETTLE)• Carcinoma tímic intratiroïdal
• Tiroglobulina, TTF-1, Calcitonina: -• C-kit, p63, PAX8, CD99, CD5...
TTF-1TG
CK19
RCC
CD10
CD10TUMOR-TO-TUMOR METASTASIS DE CARCINOMA DE CÈL·LULES RENALS SOBRE CARCINOMA PAPIL·LAR DE TIROIDE
DIAGNÒSTIC
• Malignitat: no convincents• HBME1• Galectina 3• Ciclina D1
• Ki67• Tiroide normal: < 3%• Carcinoma diferenciat: <10%• Carcinoma pobrament diferenciat: 10-30%• Carcinoma anaplàsic: >30%
Galectina-3
• Invasió vascular:• CD31, CD34, F.VIII
• Invasió limfàtica:• D2-40
• Invasió neural o perineural:• S100
Hematoxilina-Eosina
CD56
Citoqueratina 19
CARCINOMA PAPIL·LAR
• Citoqueratina 19 ++• CD56 –
CD56 CK19
CK19 CD56
NIFTP
CD56 CK19
Adenoma fol·Licularoncocític con patró papil·larfocal
CARCINOMA PAPIL·LAR - VARIANTS
• BRAF VE1: classic i variants • Beta-catenina nuclear: cribiforme morular• p53>25%: hobnail• CDX-2: cèl·lules columnars• ALK+: Esclerosant difús
BRAF VE1
Beta-catenina + nuclear
CP variant cribiforme nodular
p53
CP variant en tatxa (hobnail)
CDX-2CP variant de cèl·lules columnars
MIB1
ADENOMA TRABECULAR HIALINITZANT
ALTRES DIAGNÒSTICS
• Carcinoma pobrament diferenciat: p53 + focal• Limfoma
• Limfoma difús de cèl·lula gran de fenotipus B• Limfoma B de zona marginal extranodal (MALT)• Limfoma fol·licular
• Histiocitosi de cèl·lules de Langerhans:• S-100, CD1a, CD207 (Langerina), CD68, +/-BRAF VE1
S100
CD1a
PRONÒSTIC I MANEIG DEL PACIENT
• PTEN: • Pèrdua d’expressió a lesions de cèl·lules fol·liculars (múltiples)
• → Síndrome tumoral PTEN-hamartoma• Síndrome de Cowden• Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba
• Beta-catenina:• Expressió nuclear: variant cribiforme-morular
• → Poliposi adenomatosa familiar
TÈCNIQUES MOLECULARS
• PAAF• Material d’extensions• Bloc cel·lular• Citologia líquida• Mostra exclusiva
• Histològiques
• Mutacions, reordenaments• BRAF V600E • RAS• TERT• RET/PTC• PAX8/PPARgamma
• Panels requenciació massiva• AFIRMA• Tiroseq• RosettaGX Reveal• ThyGenX/ThyraMIR
UTILITAT
• Millorar el diagnòstic preoperatori per PAAF en citologies indeterminades
• Confirmar diagnòstic histològic• Indicar pronòstic
• PCR (RT-PCR)• Seqüenciació (Sanger, piroseqüenciació)• FISH• Seqüenciació massiva
MANEIG DEL PACIENT AMB NÒDUL DE CÈL·LULES FOL·LICULARS• Ecografia, PAAF, tècniques moleculars, dades clíniques, desig del pacient…
• Seguiment clínic / ecogràfic• Nova PAAF• Cirurgia
• Si cirurgia: • Hemitiroidectomia• Tiroidectomia total
• Segons diagnòstic histològic a la peça quirúrgica, dades clíniques, desig del pacient…
• Seguiment• Tiroidectomia total
• Tractament amb radio-iode
RECOMANACIONS CATEGORIES BETHESDA
CATEGORIA 2010 2018
I Repetir PAAF ecoguiada Repetir PAAF ecoguiada
II Seguiment clínic Seguiment clínic i ecogràfic
III Repetir PAAF Repetir PAAF, tests moleculars o lobectomia
IV Lobectomia Tests moleculars, lobectomia
V Lobectomia o tiroidectomia quasitotal
Tiroidectomia quasi total o lobectomia
VI Tiroidectomia quasi total Tiroidectomia quasi total o lobectomia
RECOMANACIONS ATA 2015
• DIAGNÒSTIC PREOPERATORI DE CARCINOMA:
• Tiroidectomia total si:• > 4 cm• Extensió extratiroïdal macroscòpica• Metàstasis ganglionars o a distància
• Tiroidectomia total o lobectomia si:• >1 i <4 cm• Sense extensió extratiroïdal• cN0
• Lobectomia si:• < 1cm• cN0
• SEGONS RESULTAT DE L’ESTUDI HISTOLÒGIC DE LA LOBECTOMIA:
• Seguiment (no necessari completar tiroidectomia):
• Carcinomes de baix risc• NIFTP• Tumors de potencial maligne incert
• Completar tiroidectomia (+radio-I*):• Carcinomes de risc intermig i alt
TUMORS ENCAPSULATS DE PATRÓ FOL·LICULAR
Cameselle-Teijeiro JM. SEAP . 2014.
NEOPLASIES DIFERENCIADES D’ORIGEN FOL·LICULAR
GRUP PATRÓ FOL·LICULAR ENCAPSULAT• Mutacions RAS (NRAS61, HRAS61)• PAX8/PPARgamma• Mutació BRAF K601E
• Adenoma fol·licular• Carcinoma fol·licular• Carcinoma papil·lar variant fol·licular
encapsulat• NIFTP• Tumor fol·licular/ben diferenciat de
PMI
GRUP DE PATRÓ PAPIL·LAR O DE PATRÓ FOL·LICULAR NO ENCAPSULAT• BRAF V600E• RET/PTC
• Carcinoma papil·lar de patró papil·lar• Carcinoma papil·lar variant fol·licular
no encapsulat o infiltratiu
• Risc metàstasis ganglionars
Cameselle-Teijeiro JM. SEAP . 2014.
BRAF V600E
SI DETECTEM MUTACIÓ BRAF V600E….POT SER:• Carcinoma papil·lar
• Tipus clàssic• Variant fol·licular infiltrativa• Cèl·lules altes• Cèl·lules columnars• Cèl·lules en tatxa• Tipus Warthin
• Carcinoma pobrament diferenciat• Carcinoma anaplàsic
NO POT SER:• Carcinoma papil·lar
• Variant fol·licular encapsulada• Carcinoma fol·licular• NIFTP• Tumor fol·licular/ben diferenciat de
potencial maligne incert• Adenoma fol·licular• Goll multinodular
SI NO DETECTEM MUTACIÓ BRAF V600E…………………. ENS QUEDEM IGUAL
SI DETECTEM MUTACIONS DE RAS….POT SER: NO POT SER:
SI NO DETECTEM MUTACIÓ BRAF V600E…………………. ENS QUEDEM IGUAL
• Carcinoma papil·lar• Variant fol·licular encapsulada
• NIFTP• Tumor fol·licular/ben diferenciat de
potencial maligne incert• Carcinoma fol·licular• Adenoma fol·licular• Carcinoma pobrament diferenciat• Carcinoma anaplàstic
• Carcinoma papil·lar• Tipus clàssic• Variant fol·licular infiltrativa• Cèl·lules altes• Cèl·lules columnars• Cèl·lules en tatxa• Tipus Warthin
VALOR DIAGNÒSTIC I PRONÒSTIC
pTERT• Mutacions que mantenen
l’activitat telomerasa
TP53 (p53)• “guardià del genoma”
• Detecció del cicle cel·lular• Activació d’enzims reparadors del
DNA• Inducció senescència• Inducció apoptosi
PRESÈNCIA DE MUTACIÓ ASSOCIADA A COMPORTAMENT MÉS AGRESSIU
AFIRMA
• Afirma Gene Expression Classifier• Afirma Gene Sequencing Classifier: algoritmes, inteligència artifical:
resultats preliminars• Test “rule-out”• Si resultat “benigne”, risc de malignitat del 4%• Si resultat “sospitós”, 50% malignes• Cost GEC: 4875 $
AFIRMA
• Quan es te el test, augmenta el número d’indeterminats• Estudis independents que no objectiven millora respecte al maneig• Publicacions avaluades amb QUADS-2 (Qualitat dels estudis de
precisió diagnòstica): al menys un defecte major en 11/12, més de 5 defectes majors en 10/12
• Molt deficient en lesions de cèl·lules oncocítiques• Compten com verdaders negatius els casos que no estan operats• Operar si augmenten de mida: també ho fan les lesions benignes
Thyroseq v2/v3
• VPP baixos (22%)• Compta el NIFTP com maligne• Diferències en l’aplicació dels criteris diagnòstics a les diferents
categories de Bethesda• Menor risc de malignitat si només atípia arquitectural• Cost: 3200 $
Afirma GEC Afirma GSC Thyroseq v2 Thyroseq v3 Rosetta Thygen/ThyraMIR
Sensibilitat 75-100% 90% 40-100% 98% 89%
Especificitat 5-53% 74% 56-93% 81% 60% 85%
VPP 13-100% 13-90% 75% 60%
VPN 40-100% 48-97% 100% 94-100%
CONCLUSIONS
• Histoquímica: aplicacions molt concretes• Immunohistoquímica: útil per a origen cel·lular, diagnòstic, pronòstic i
maneig• Tècniques moleculars
• Mutacions i reordenaments: alguns, específics, útils en casos seleccionats
• Panels: cost-efectivitat discutibles• No indicacions concretes a les guies
• Importància d’un bon diagnòstic citològic a la PAAF• Importància d’un adequat processament de les peces quirúrgiques• Necessitat de Comitè de nòdul tiroïdal
Top Related