TÈCNIQUES COMPLEMENTÀRIES EN TIROIDE

Mª Rosa Bella

Parc Taulí Hospital Universitari - I3PT – Universitat Autònoma de Barcelona

Sabadell

• Abans de començar....• Histoquímica• Immunohistoquímica• Tècniques moleculars

ABANS DE COMENÇAR....

PAAF:• Quantitat de material• ROSE (Rapid on-site evaluation)• Bloc cel·lular• Diagnòstic citològic

BIÒPSIES AMB AGULLA GRUIXUDA

PECES QUIRÚRGIQUES:• Secció de la peça• Fotografies• Inclusió• Nivells/profunditzacions

HISTOQUÍMICA• Roig Congo: Carcinoma medul·lar de tiroide

(calcitonina)• Tincions per a mucina:

• Carcinoma mucoepidermoide• Carcinoma mucoepidermoide esclerosant amb eosinofília• Carcinoma mucinós

• Col·loide: PAS-positiu diastasa resistent

INMUNOHISTOQUÍMICA

• Origen tiroidal o extratiroïdal• Origen fol·licular o parafol·licular• Diagnòstic• Pronòstic• Maneig del pacient

ORIGEN TIROÏDAL O EXTRATIROÏDAL

• TTF-1 (Thyroid Transcription Factor-1)• Cèl·lules i neoplàsies fol·liculars i parafol·liculars (C)

• Negatiu a 90% de Carcinomes anaplàstics de tiroide• Positiu a:

• Adenocarcinoma pulmonar• Neoplasies neuroendocrines ben diferenciades de pulmó• Carcinomes neuroendocrins

• Pulmó• Ovari• Tracte Gastrointestinal• Pancreatobiliars• Mama• Urotelial

• PAX-8 (Monoclonal)• Positiu a cèl·lules i neoplàsies fol·liculars• Positivitat dèbil a cèl·lules i neoplàsies parafol·liculars• Més positiu a Carcinoma anaplàstic que TTF-1

• Positiu a:• Neoplàsies renals• Neoplasies d’ovari d’origen mullerià• Carcinoma endometrioide• Seminoma

• FOXE1 (TTF-2): mes específic de tiroide

ORIGEN TIROÏDAL O EXTRATIROÏDAL

• Tiroglobulina• Específica d’origen fol·licular tiroidal• Pot ser dèbil a carcinoma pobrament

diferenciat de tiroide• Negativa a carcinoma anaplàstic

• “Trampes”:• Difusió a cèl·lules adjacents• Cèl·lules fol·liculars atrapades dins de lesió

d’origen no fol·licular

ORIGEN FOL·LICULAR O PARAFOL·LICULAR

TTF-1 Tiroglobulina

PAX-8

CARCINOMA ANAPLÀSTIC

• Calcitonina• Cèl·lules i neoplàsies de cèl·lules C (parafol·liculars)

• 5% de carcinomes medul·lars sense expressió de Calcitonina• 25% expressió focal

• Procalcitonina• Pèptid relacionat amb el gen de la Calcitonina (CGRP)• CEA• Cromogranina• Sinaptofisina

ORIGEN FOL·LICULAR O PARAFOL·LICULAR

13

CALCIT

SPT CROMO

CEA

CALCITONINA

DETECCIÓ SÈRICA

• Tiroglobulina• Calcitonina (Cromogranina A)• CEA

• Calcèmia

Bcl-2 CK19

Galectina 3 P63 TTF1. 20x

Calcitonina

Tiroglobulina

SOLID CELL NESTS

• Restes de l’últim arc branquial• p63 +• p40 +• Citoqueratina 19+• Bcl2+• Calcitonina –• Tiroglobulina –

• PAX8 –• Mucina +

• TTF-1 +? Clona SPT24• CEA +/-• GATA3 +/-

TIROGLTTF-1

CROM CK19

ORIGEN PARATIROÏDAL

• Positivitat:• GATA-3• Parathormona• Cromogranina• Sinaptofisina• Parafibromina (benignes)• Citoqueratines (CK19)

• Negativitat:• TTF-1• Tiroglobulina• Calcitonina

CROM

S-100

Neg:

Calc

CK

Tg PARAGANGLIOMA

CD 56

Cromogranina

Sinaptofisina

PARAGANGLIOMA

• Positivitat per a:• Cromogranina A• Sinaptofisina• CD56• S-100: Cèl·lules sustentaculars• GATA-3• Tirosina Hidroxilasa

• Negativitat per a:• TTF-1• Calcitonina• Citoqueratines

SDHB per a detectar síndromes familiars paraganglioma-feocromocitoma

ORIGEN TÍMIC

• Restes tímiques intratiroïdals• Timoma ectòpic• Timoma hamartomatós ectòpic (extratiroïdal)• Tumor epitelial fusocel·lular amb diferenciació de tipus tímic (SETTLE)• Carcinoma tímic intratiroïdal

• Tiroglobulina, TTF-1, Calcitonina: -• C-kit, p63, PAX8, CD99, CD5...

TTF-1TG

CK19

RCC

CD10

CD10TUMOR-TO-TUMOR METASTASIS DE CARCINOMA DE CÈL·LULES RENALS SOBRE CARCINOMA PAPIL·LAR DE TIROIDE

DIAGNÒSTIC

• Malignitat: no convincents• HBME1• Galectina 3• Ciclina D1

• Ki67• Tiroide normal: < 3%• Carcinoma diferenciat: <10%• Carcinoma pobrament diferenciat: 10-30%• Carcinoma anaplàsic: >30%

Galectina-3

• Invasió vascular:• CD31, CD34, F.VIII

• Invasió limfàtica:• D2-40

• Invasió neural o perineural:• S100

Hematoxilina-Eosina

CD56

Citoqueratina 19

CARCINOMA PAPIL·LAR

• Citoqueratina 19 ++• CD56 –

CD56 CK19

CK19 CD56

NIFTP

CD56 CK19

Adenoma fol·Licularoncocític con patró papil·larfocal

CARCINOMA PAPIL·LAR - VARIANTS

• BRAF VE1: classic i variants • Beta-catenina nuclear: cribiforme morular• p53>25%: hobnail• CDX-2: cèl·lules columnars• ALK+: Esclerosant difús

BRAF VE1

Beta-catenina + nuclear

CP variant cribiforme nodular

p53

CP variant en tatxa (hobnail)

CDX-2CP variant de cèl·lules columnars

MIB1

ADENOMA TRABECULAR HIALINITZANT

ALTRES DIAGNÒSTICS

• Carcinoma pobrament diferenciat: p53 + focal• Limfoma

• Limfoma difús de cèl·lula gran de fenotipus B• Limfoma B de zona marginal extranodal (MALT)• Limfoma fol·licular

• Histiocitosi de cèl·lules de Langerhans:• S-100, CD1a, CD207 (Langerina), CD68, +/-BRAF VE1

S100

CD1a

PRONÒSTIC I MANEIG DEL PACIENT

• PTEN: • Pèrdua d’expressió a lesions de cèl·lules fol·liculars (múltiples)

• → Síndrome tumoral PTEN-hamartoma• Síndrome de Cowden• Síndrome Bannayan-Riley-Ruvalcaba

• Beta-catenina:• Expressió nuclear: variant cribiforme-morular

• → Poliposi adenomatosa familiar

TÈCNIQUES MOLECULARS

• PAAF• Material d’extensions• Bloc cel·lular• Citologia líquida• Mostra exclusiva

• Histològiques

• Mutacions, reordenaments• BRAF V600E • RAS• TERT• RET/PTC• PAX8/PPARgamma

• Panels requenciació massiva• AFIRMA• Tiroseq• RosettaGX Reveal• ThyGenX/ThyraMIR

UTILITAT

• Millorar el diagnòstic preoperatori per PAAF en citologies indeterminades

• Confirmar diagnòstic histològic• Indicar pronòstic

• PCR (RT-PCR)• Seqüenciació (Sanger, piroseqüenciació)• FISH• Seqüenciació massiva

MANEIG DEL PACIENT AMB NÒDUL DE CÈL·LULES FOL·LICULARS• Ecografia, PAAF, tècniques moleculars, dades clíniques, desig del pacient…

• Seguiment clínic / ecogràfic• Nova PAAF• Cirurgia

• Si cirurgia: • Hemitiroidectomia• Tiroidectomia total

• Segons diagnòstic histològic a la peça quirúrgica, dades clíniques, desig del pacient…

• Seguiment• Tiroidectomia total

• Tractament amb radio-iode

RECOMANACIONS CATEGORIES BETHESDA

CATEGORIA 2010 2018

I Repetir PAAF ecoguiada Repetir PAAF ecoguiada

II Seguiment clínic Seguiment clínic i ecogràfic

III Repetir PAAF Repetir PAAF, tests moleculars o lobectomia

IV Lobectomia Tests moleculars, lobectomia

V Lobectomia o tiroidectomia quasitotal

Tiroidectomia quasi total o lobectomia

VI Tiroidectomia quasi total Tiroidectomia quasi total o lobectomia

RECOMANACIONS ATA 2015

• DIAGNÒSTIC PREOPERATORI DE CARCINOMA:

• Tiroidectomia total si:• > 4 cm• Extensió extratiroïdal macroscòpica• Metàstasis ganglionars o a distància

• Tiroidectomia total o lobectomia si:• >1 i <4 cm• Sense extensió extratiroïdal• cN0

• Lobectomia si:• < 1cm• cN0

• SEGONS RESULTAT DE L’ESTUDI HISTOLÒGIC DE LA LOBECTOMIA:

• Seguiment (no necessari completar tiroidectomia):

• Carcinomes de baix risc• NIFTP• Tumors de potencial maligne incert

• Completar tiroidectomia (+radio-I*):• Carcinomes de risc intermig i alt

TUMORS ENCAPSULATS DE PATRÓ FOL·LICULAR

Cameselle-Teijeiro JM. SEAP . 2014.

NEOPLASIES DIFERENCIADES D’ORIGEN FOL·LICULAR

GRUP PATRÓ FOL·LICULAR ENCAPSULAT• Mutacions RAS (NRAS61, HRAS61)• PAX8/PPARgamma• Mutació BRAF K601E

• Adenoma fol·licular• Carcinoma fol·licular• Carcinoma papil·lar variant fol·licular

encapsulat• NIFTP• Tumor fol·licular/ben diferenciat de

PMI

GRUP DE PATRÓ PAPIL·LAR O DE PATRÓ FOL·LICULAR NO ENCAPSULAT• BRAF V600E• RET/PTC

• Carcinoma papil·lar de patró papil·lar• Carcinoma papil·lar variant fol·licular

no encapsulat o infiltratiu

• Risc metàstasis ganglionars

Cameselle-Teijeiro JM. SEAP . 2014.

BRAF V600E

SI DETECTEM MUTACIÓ BRAF V600E….POT SER:• Carcinoma papil·lar

• Tipus clàssic• Variant fol·licular infiltrativa• Cèl·lules altes• Cèl·lules columnars• Cèl·lules en tatxa• Tipus Warthin

• Carcinoma pobrament diferenciat• Carcinoma anaplàsic

NO POT SER:• Carcinoma papil·lar

• Variant fol·licular encapsulada• Carcinoma fol·licular• NIFTP• Tumor fol·licular/ben diferenciat de

potencial maligne incert• Adenoma fol·licular• Goll multinodular

SI NO DETECTEM MUTACIÓ BRAF V600E…………………. ENS QUEDEM IGUAL

SI DETECTEM MUTACIONS DE RAS….POT SER: NO POT SER:

SI NO DETECTEM MUTACIÓ BRAF V600E…………………. ENS QUEDEM IGUAL

• Carcinoma papil·lar• Variant fol·licular encapsulada

• NIFTP• Tumor fol·licular/ben diferenciat de

potencial maligne incert• Carcinoma fol·licular• Adenoma fol·licular• Carcinoma pobrament diferenciat• Carcinoma anaplàstic

• Carcinoma papil·lar• Tipus clàssic• Variant fol·licular infiltrativa• Cèl·lules altes• Cèl·lules columnars• Cèl·lules en tatxa• Tipus Warthin

VALOR DIAGNÒSTIC I PRONÒSTIC

pTERT• Mutacions que mantenen

l’activitat telomerasa

TP53 (p53)• “guardià del genoma”

• Detecció del cicle cel·lular• Activació d’enzims reparadors del

DNA• Inducció senescència• Inducció apoptosi

PRESÈNCIA DE MUTACIÓ ASSOCIADA A COMPORTAMENT MÉS AGRESSIU

AFIRMA

• Afirma Gene Expression Classifier• Afirma Gene Sequencing Classifier: algoritmes, inteligència artifical:

resultats preliminars• Test “rule-out”• Si resultat “benigne”, risc de malignitat del 4%• Si resultat “sospitós”, 50% malignes• Cost GEC: 4875 $

AFIRMA

• Quan es te el test, augmenta el número d’indeterminats• Estudis independents que no objectiven millora respecte al maneig• Publicacions avaluades amb QUADS-2 (Qualitat dels estudis de

precisió diagnòstica): al menys un defecte major en 11/12, més de 5 defectes majors en 10/12

• Molt deficient en lesions de cèl·lules oncocítiques• Compten com verdaders negatius els casos que no estan operats• Operar si augmenten de mida: també ho fan les lesions benignes

Thyroseq v2/v3

• VPP baixos (22%)• Compta el NIFTP com maligne• Diferències en l’aplicació dels criteris diagnòstics a les diferents

categories de Bethesda• Menor risc de malignitat si només atípia arquitectural• Cost: 3200 $

Afirma GEC Afirma GSC Thyroseq v2 Thyroseq v3 Rosetta Thygen/ThyraMIR

Sensibilitat 75-100% 90% 40-100% 98% 89%

Especificitat 5-53% 74% 56-93% 81% 60% 85%

VPP 13-100% 13-90% 75% 60%

VPN 40-100% 48-97% 100% 94-100%

CONCLUSIONS

• Histoquímica: aplicacions molt concretes• Immunohistoquímica: útil per a origen cel·lular, diagnòstic, pronòstic i

maneig• Tècniques moleculars

• Mutacions i reordenaments: alguns, específics, útils en casos seleccionats

• Panels: cost-efectivitat discutibles• No indicacions concretes a les guies

• Importància d’un bon diagnòstic citològic a la PAAF• Importància d’un adequat processament de les peces quirúrgiques• Necessitat de Comitè de nòdul tiroïdal