SINDROME FEBRIL PROLONGADO

OBJETIVOS

Definir fiebre, conceptos de

termometría y SFP/FOD.

Identificar categorías de SFP/FOD.

SFP/FOD hace 10 años y ahora.

Distinguir principales causas de SFP.

Aplicar algoritmo diagnóstico de

manera ordenada.

FIEBRE

Situación en que la temperatura corporal es

regulada a un valor superior al considerado normal.

A menudo, pero no siempre, surge de respuestas

defensivas del huésped ante la invasión de materia

viva o inanimada, reconocida como patógeno.

Respuesta febril.

Temperatura Normal

Variabilidad anatómica

Hueco axilar 36,2 – 36,9ºC

Oral 37,2ºC

Rectal 37,5ºC

Tegumentos expuestos al ambiente 32 –

33ºC.

En que sitio se mide la Tº corporal real ?

Temperatura Normal

Variabilidad del observador

Variables fisiológicas

- Edad - Sexo

- Ritmo circadiano - Ejercicio

- Digestión - Otros

Factores ambientales

SFP

Nosocomial

Asociado a VIH/SIDA

SFP/FOD

Nosocomial

Inmunocomprometidos Asociado a VIH/SIDA

Durack y Street - 1991

Clásico

en inmunocompetente

SFP/FOD Tres criteriosPetersdorf y Beeson 1961

Duración: Tres semanas: Se eliminan

causas virales y posoperatorias

Magnitud: Superior a 38.3ºC en varias

ocasiones: Se elimina hipertermia habitual en

mujeres jóvenes, siempre < de 38º C

Tiempo de estudio: Variable según se

trate de paciente ambulatorio o internado

Comentarios 2017

Términos no precisos: La mayoría de los

procesos febriles se resuelven antes de

llegar a un diagnóstico o se resuelve el

diagnóstico antes, empleando estudios de

laboratorio o la tecnología actualmente en

uso.

La definición de Petersdorf (1961) no puede

ser sostenida actualmente.

Se elimina el criterio de SFP/FOD en

internación por la sofisticación de los

estudios en ambulatorios

Podemos considerar FOD si….

Antecedentes

Examen físico

Citológico y plaquetas

Hemocultivos-3 sets de diferentes sitios y horarios

Lab. Químico incluyendo TGP/TGO y bilirrubina

Si hay alteraciones: serologías hepatitis A, B,C

Estudios de orina incluyendo cultivo

Proteinograma por electroforesis

Rx de tórax-Eco abdomen o TAC tóraco-abdominal

no aportan significativamente

Procedencia de los pacientes: Comunidad, hogares, hospital

Causas mayores: neoplasias, infecciones, enf. Inflamatorias, hipertermia habitual, no diagnosticados.

Indagar sobre: viajes, contactos, vectores, medicamentos, vacunas, valvulopatías

Es importante examinar: Minuciosamente y en forma repetida. Cada vez que el paciente concurra a la consulta y hablar sobre su situación.

Estudios importantes: variables a través del tiempo

Manejo: Observación registro de Tº, suspender o reemplazar medicamentos

SFP Clásico

Infección MisceláneasNeoplasiaAutoinmunidad

Tumor Oculto

Linfo o

Hemato

proliferativa

Compromiso

Articular

Cutáneo y

Renal

Micótica Parasitaria Viral Bacteriana

Mecanismo

FisiopatogénicoTiempo de Evolución

Identificar Localización

Menos de 6

MesesMás de 6 Meses

Exámenes Básicos

-Citológico Completo-VSG-PCR Cuantitativa-Orina Completa-TGP-TGO-F. alcalina-Proteinograma por elec.-RX de Tórax-Eco o TAC deAbdomen

Orientación

Diagnóstica

DefinidaSin Orientación

Diagnóstica Definida

Reevaluación

Clínica según:

Sospecha de fiebre

asociada a fármacos

Fiebre fraudulenta

Síndrome Febril

Prolongado Clásico

Historia Clínica Detallada

Jerarquización de datos y

Razonamiento y síndromes identificables

Diagnóstico presuntivo

y diagnósticos

diferenciales

Secuencia probable de estudios

Historia clínica Estudios básicos

Laboratorio microbiológico y

serológico

Estudios de imágenes más

complejas

Estudios invasivos

Valor de los estudios complementarios en FOD

Eritrosedimentación y Proteína C Reactiva

Lacticodehidrogenasa sérica – LDH-

PPD o Test de liberación de interferon gamma

(Quantiferon)

Test para VIH.

Factor reumatoideo- Ac antinucleares- Anti DNA

Valor de los estudios complementarios en FOD2

CPK

Ac heterófilos en niños o adolescentes

Rx de tórax (que seguramente ya trae)

TAC Toraco-abdomino-pélvica.

Hemocultivos-3 juegos- con horas de diferencia

Proteinograma x electroforesis

Perfomance de los estudios en FOD

Reactantes de fase aguda:

VSG y PCR: Poca especificidad pero orienta en neoplasias,

colagenosis y endocarditis y arteritis temporal, hipersensibilidad

a drogas, tromboflebitis profunda, síndrome nefrótico, por Ej. Por

la negativa también vale.

TAC de abdomen:

Reemplazó la laparotomía exploratoria. Más de la mitad de las

causas de FOD, tienen indicios en el abdomen.

Ganglios: Enf granulomatosa ?, linfoma?

Abscesos

TAC de tórax:

Nódulos: Hongos, Nocardias, TBC, malignidad

Perfomance de los estudios en FOD2

Medicina nuclear:

Más controvertido en FOD. Ventaja: Toma cuerpo entero.

Desventaja: inespecífico.

F-Fluordeoxiglucose positron emission tomography (PET): Muy

útil para identificar malignidad o inflamación.

Biopsias:

Hígado: Granulomatosis(TBC-Sarcoide-CMV- Enfermedades

parasitarias-

Ganglios: Linfomas- Enfermedad x arañazo de gato- Enf.

Parasitaria-

Arteria temporal u otros tejidos Vasculitis-(músculo-nervios-)

Médula ósea Enf hematológicas - granulomatosis

CASO CLÍNICO1-Centro periférico-Mujer de 32 años, enfermera no profesional, sin antecedentes

significativos, obesa fumadora.

Timpanoplastia O.I. a los 12 años –

Escrerosis múltiple brote único que no se repitió con neuritis óptica

retrobulbar residual de O.D.

Ocasional migraña y reflujo gastroesofágico

Única medicación A.C.O.

No refiere alergia de ningún tipo

MC: fiebre vespertina-nocturna que oscila entre 37.3 y 38.5ºC desde

hace 5 semanas con sudoración . La defervecencia en general con

antipiréticos

La anamnesis y el examen físico no aportan ningún tipo de evidencia

ni aporta datos sobre localización del problema (Tº 37.8 a las 14 hs.).

La temperatura era intermitente con algunos días de apirexia.

Se le indica paracetamol y se solicita control de la Tº 2-3 veces por día con pulso y anotar y volver a control en 5 días.

CASO CLÍNICO2- Centro periférico-

• Control en 7 días: Sigue la fiebre. TGP 78-TGO 67, FA 456(>300), LDH

1006 (<400), PCR 48 (<6), VSG 46, triglicéridos 441, no hay anemia,

GB 4.4-linfocitosis: 5300- Rx de tórax y sacroilícas sp-.PPD y

serología brucellas (-)

• La siguiente consulta (ya lleva 7 sem. de Tº ). No hay nuevos

hallazgos clínicos. Se deriva a un Serv de Clínica(2º nivel)

• Se solicitaron nuevos estudios y se repitieron otros (Que solicitarían

??)

• Los nuevos estudios muestran:

• Reinterrogada en la 2º consulta: refiere dolor lumbosacro derecho.

Anamnesis por sistema: nada diferente. Sin astenia ni pérdida de peso

• El nuevo examen: 38º C. P:70. Nada en piel. No ganglios superficiales. Dolor

al movilizar la artic. sacroilíca derecha. Lasegue der. dudoso. Soplo

sistólico (FM -1-2/6). Resp. sp Abdomen sin visceromegalias.

• Se solicitaron exámenes complementarios (Cuales solicitaría?)

CASO CLÍNICO3

• HC y uro negativos. Serología para VEB-Brucellas-Toxo-Sífilis-

VHB, VHC-VIH todos negativos. Eco abdominal y Gammagrafía

ósea s/p IgG e IgM positivos para CMV. Los estudios para

sacroileítis (-).

• Alta con diag. de Citomegalovirosis y sigue con febrículas

• Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3

semanas para control clínico de la paciente hasta la

desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo

una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la

fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig

M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su

inicio.

CASO CLÍNICO4

• HC y uro negativos. Serología para VEB-Brucellas-Toxo-Sífilis-

VHB, VHC-VIH todos negativos. Eco abdominal y Gammagrafía

ósea s/p IgG e IgM positivos para CMV. Los estudios para

sacroileítis (-).

• Diagnóstico: Citomegalovirosis y sigue con febrículas

• Desde nuestra consulta mantuvimos revisiones cada 2 ó 3

semanas para control clínico de la paciente hasta la

desaparición de la febrícula y del dolor lumbosacro, incluyendo

una nueva evaluación analítica ante una reagudización de la

fiebre cuyo resultado fue idéntico al anterior (serología CMV, Ig

M positiva). El cuadro cedió finalmente 5 meses después de su

inicio.

SFP Y en atención primaria

DATOS DE GRAVEDAD QUE DEBE LLEVAR A LA DERIVACIÓN DEL PACIENTE

Temperatura superior a 40º C

Disnea

Hipotensión o shock

Trastornos de la coagulación

Trastornos hidroelectrolíticos

Alteración del nivel de la conciencia – convulsiones

Síndrome meníngeo – Irritación peritoneal – Ictericia

Sáez Rodríguez MT, De Felipe Medina R

Rev Medicina General – Madrid 2004

Y en atención primaria

FACTORES DE RIESGO A TENER EN CUENTA EN UN PACIENTE CON FIEBRE

Patologías que pueden empeorar rápidamente

EPOC-Cardiopatías-I. renal o hepática

Edades extremas

Embarazo

Inmunodepresión- Neutropenia

Presencia de dispositivos implantados

DAIV

Imposibilidad de control ambulatorio

SFP

Suele deberse a enfermedades

habituales que presentan

localización manifestaciones o

evolución infrecuente o atípica.

Lo más frecuente es lo más

probable

ETIOLOGÍA

SFP ETIOLOGÍAPetersdorf

Serie 1961

100 casos (%)

Serie 1982

105 casos (%)

Infecciones 36 33

Neoplasias 19 34

Colagenosis 15 9

Granulomatosis 4 8

Misceláneas 11 7

Fiebre facticia 3 3

Sin diagnóstico 17 13

SFP ETIOLOGÍA

Infecciones 40

Neoplasias 15

Colagenosis 15

Simulada 10

Miscelánea 5

Sin diagnóstico 15

Gatell (%)

SFP ETIOLOGÍA

Neoplasias

Linfoma Hodgkin y no Hodgkin con

presentación retroperitoneal o

abdominal.

Tumores sólidos

Ca de páncreas – renal- colónico-gástrico

Hepatocarcinoma

Sarcoma óseo

Sarcoma de Kaposi en los pacientes VIH

SFP ETIOLOGÍA

Colagenosis

Lupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoidea

Dermatomiositis

Enfermedad de Still del adulto

SFP ETIOLOGÍA

Vasculitis

Periarteritis nudosa

Vasculitis por hipersensibilidad

Shoenlein Henoch

Polimialgia reumática-Arteritis temporal

o de células gigantes

NEJM (2013): 368(3)

NOSOCOMIALDEFINICIONES

Fiebre de 38 º o más, por tres días o más, ausente y, no

incubándose al ingreso hospitalario, sin causa identificada, y sin

que estudios complementarios básicos aporten al diagnóstico.

El paciente se encuentra en un hospital de agudos

Las causas mayores son: Infecciones hospitalarias (ITU, ISQ, Inf. asociada a catetéter intravascular, neumonía nosocomial, otras), Fiebre por drogas, otras complicaciones quirúrgicas.

Se debe indagar sobre medicamentos, dispositivos implantados, cirugías (Características).

Exámenes ineludibles: Los estudios de rutina para identificar infecciones del tracto urinario, Rx de tórax (Par), HC, otras técnicas de Dx por imágenes (Ecografías, TAC, RMN).

Son trascendentes los cultivos y las imágenes.

El manejo depende de cada situación

SFP

INMUNOCOMPROMETIDODEFINICIONES

Fiebre de 38 º o mayor, por tres días o más, con cultivos negativos a

las 48 hs. La situación más frecuente se presenta en el neutropénico.

El paciente proviene de la comunidad, hogares o está internado

Las causas mayores son las infecciones que se pueden documentar en 40 a 60 % de los casos.

Se debe indagar sobre enfermedades neoplásicas de base, patologías inmunosupresoras, quimioterapia, drogas medulotóxicas.Exámenes ineludibles: Piel, especialmente en áreas periorificiales y mucosas. Catéteres implantados o semiimplantados, exámen minucioso de aparato respiratorio, investigar diarrea.

El manejo depende de cada situación. TEI con ATM

Estudios complementarios importantes. Exámenes hematológicos frecuentes, Rx de tórax, cultivos de sangre y orina y otras secreciones visibles.

SFP

PACIENTES CON VIH-SIDADEFINICIONES

Fiebre de 38 º o más, por 3 semanas o más en ambulatorios, 3 días o más en internados, en pacientes con confirmación.

El paciente proviene de la comunidad, hospital u hogares.

Las causas mayores son: primoinfección, TBC, micobacteriosis atípica, CMV, linfomas, Neumonía por Pneumocistis jiroveci, Toxoplasmosis SNC, Criptococosis, Histoplasmosis

Se debe indagar sobre DIV, conductas de riesgo, viajes, contactos y también depende del estadío de la infección por VIH.

Exámenes ineludibles: Piel, boca, adenomegalias, exámen del aparato respiratorio, regiones periorificiales.

Manejo: TAR, ATM, nutrición y otras medidas.

Estudios importantes: Subpoblación linfocitaria, serologías, Imágenes, especialmente Rx de tórax (Par), de SNC, exámenes de M. fecal, biopsia de médula, enzimas hepáticas, cultivos múltiples y estudios histopatológicos.

SFP

SINDROME FEBRIL PROLONGADO EN :

PACIENTE VIH -SIDA

DIAGNÓSTICO PORCENTAJE

• TBC PULMONAR Y EXTRAPULMONAR 35.5

• INFECCIONES POR MAC 11.5

• NEUMONIA POR P. JIROVECI 5.6

• OTRAS MICOBACTERIOSIS 4.5

• LINFOMA NO HODGKIN 4.2

• INFEC BACTERIANAS VARIAS 3.9

• CITOMEGALOVIRUS 2.5

• TOXOPLASMOSIS 2.4

• CRIPTOCOCOSIS 1.5

• FIEBRE POR VIH 1.0

• FIEBRE POR DROGAS 0.5

• OTRAS CAUSAS 2.2

• SIN CAUSA CONOCIDA 6.7

MAYO J ET AL : Scand J Infect Dis 1997, 29: 327-336

Cualquier medicamento puede causar fiebre por

diversos mecanismos

SFP Fiebre medicamentosa

Antimicrobianos

Anticonvulsivantes-barbitúricos- fenitoína

Hormonas- tiroidea-esteroides

Antihistamínicos

Cocaína-heroína

Otrossssssssss

SFP Con adenopatías

CMV

VEB

Sìnd.retroviral agudo

Sífilis secundaria

Toxoplasmosis aguda

Enf. por arañazo de gato

Brucelosis aguda

Chagas agudo

(postransfusional)

Leptospirosis

Fiebre tifoidea

Tuberculosis

Linfomas

Leucemia

Metástasis

Enf Castleman

Colagenosis

Vasculitis

Sarcoidosis

Kokuchi-Hashimoto

DIAGNÓSTICO < 65 AÑOS > 65 AÑOS

INFECCIONES

ABSCESOS

ENDOCARDITIS

TUBERCULOSIS

ENFERMEDADES VIRALES

OTRAS

33-(21 %)

6

2

4

8

13

72 (35 %)

25

14

20

1

12

TUMORES

HEMATOLÓGICOS

SÓLIDOS

8 (5%)

3

5

37 (19%)

19

18

ENFERMEDAD MULTISISTÉMICA 27 (17%) 57 (28%)

MISCELANEAS 39 (26%) 17 (8%)

SIN DIAGNÓSTICO 45 (29%) 18 (9%)

TICUNI Y, OKADA J: INTERN MED 2007, 38:67-73

KNOKAERT DC: J AM GERIATR SOC 2003, 50: 1187-1192

SFP GRUPOS ETARIOS

SFP Causas poco frecuentes

Sarcoidosis

Enfermedad inflamatoria intestinal

Hepatitis alcohólica

Tromboembolismo pulmonar

Fiebre por drogas

Fiebre facticia o simulada

Con seis o más meses de evolución

NO TIENE FIEBRE (Ritmo circadiano alterado) 27 %

FIEBRE FRAUDULENTA 9 %

HEPATITIS GRANULOMATOSA 8 %

NEOPLASIA OCULTA 7 %

ENFERMEDAD DE STILL 6 %

INFECCIONES OCULTAS 6 %

ENFERMEDADES AUTOINMUNES 4 %

MISCELANEAS 13 %

SFP

SFP Metodologia de estudio

Historia clínica muy detallada

Examen físico minucioso

Considerar el patrón febril

Reiterar el interrogatorio y el examen

en cada consulta

SFP Sin diagnóstico

No han disminuido los casos no diagnosticados

y en las series últimas han aumentado

En general entre 10 y 20 % de los casos en

diferentes series no se llega a diagnóstico

La mayoría de estos casos no diagnosticados

se autolimitan o aparecen datos que permiten

el diagnóstico.

CONCLUSIONES

Entidad compleja de difícil diagnóstico por la

multiplicidad de causas posibles.

Trastorno común de presentación atípica.

Necesidad de realizar estudios en forma ordenada

y metódica para no aumentar costos, y demorar el

diagnóstico final.

Evitar tratamientos empíricos (excepto

circunstancias tales como neutropenia febril).

Las vivencias aportan a la experiencia

SFP

EL APRENDIZAJ E DEL MANEJO DE UN SFP ES LENTO

Y SE DEBE RECURRIR A :

• Información básica

• Criterio estadístico

• EXPERIENCIA CLÍNICA

¡¡ gracias por su atención !!