SEGURO INTEGRAL DE SALUD
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CONTROL PRESTACIONAL
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• Es el macro proceso que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestación para efectos de pago.
• Incluyen:
• Proceso de Evaluación Automática (PEA),
• Proceso de Reconsideración,
• Proceso de Control Presencial Posterior.
• Y otros que puedan ser implementados.
Control Prestacional
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Proceso de Evaluación Automática
Reconsideración Proceso de Control Presencial Posterior
PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 241-
2015/SIS
Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a
través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las
prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.
Consta de las siguientes etapas:
1. Supervisión Automática (PSA)
2. Supervisión Médica Electrónica (SME)
3. Conformidad del PEA
PEA – RJ 241-2015
PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL
SEGURO INTEGRAL DE SALUD
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REGLAS DE CONSISTENCIA
Criterios mínimos de registro de las
prestaciones que actúan como un
filtro de control para permitir el
ingreso de datos en el aplicativo
informático web SIASIS.
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• Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.
• FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.
• GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados ante la GMR (Disposiciones Finales numeral 8.3 de la RJ 241-2015/SIS)
¿Que significa NO haber superado una Regla de consistencia?
Reglas de Consistencia DENOMINACION
1 PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN,
REGIMEN/COMPONENTE, ZONA DE AFILIACION Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.
2 PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO
3 PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO
4 DESTINO DEL ASEGURADO
5 PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS
6 TOPES MÁXIMOS POR UNIDAD DE MEDIDA DE MEDICAMENTOS
7 TOPES MONETARIO PARA LAS PRESTACIONES DE SEPELIO
8 TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.
9 PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXÍGENO (CÓDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LÍNEAS, VENOCLISIS)
PARA LAS BOMBAS DE INFUSIÓN (CÓDIGOS SIS)
10 CODIFICACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES Y NECESIDAD DE CONTAR CON RNE
12 PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
13 TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO
14 REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS
15 PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO
16 PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN
17 FUAS DUPLICADAS.
20 PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)
24 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PUEDEN REGISTRAR EL SERVICIO 901
26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES
27 PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO
Y SEGUIMIENTO
28 TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION
SECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA
30 REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)
31 REGISTRO DE RESULTADOS OBLIGATORIOS POR CPT
32 PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA
33 REGISTRO OBLIGATORIO DE CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN O AFILIACIÓN TEMPORAL DEL RECIEN NACIDO
34 REGISTRO DE DIAGNOSTICO OBLIGATORIO SEGÚN ACTIVIDAD PREVENTIVA REGISTRADA
35 REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO
36 PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN REGISTRAR POR REGISTRO DE DIAGNOSTICO ESPECIFICOS
37 PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES NOGUCHI, VALDIZAN y LARCO HERRERA.
39 TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA
40 PRESTACIÓN CON CORTE ADMINISTRATIVO
41 REGISTRO DE AUTORIZACIONES DE COBERTURA EXTRAORDINARIA
42 REGISTRO DE ATENCIONES POSTERIORES A LA FECHA DE FALLECIMIENTO
43 PRESTACIONES EN EL MARCO DE CONVENIOS O PLANES ESPECIFICOS
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ACTUALIZADA
NUEVA
39 REGLAS DE
CONSISTENCIA
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REGLAS DE VALIDACION
Son criterios técnicos que verifican el
cumplimiento del adecuado registro, estándares
de calidad de atención, oportunidad e integralidad
de acuerdo a la normatividad vigente que deben
cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen dos tipos:
Reglas de validación automática. A toda
la producción.
Reglas de validación de la Supervisión
Médica Electrónica. De manera muestral
según criterios establecidos.
PRESTACIONES PRIORIZADAS
Los criterios de priorización de la UDR/ GMRCM a considerar para
la SME son los siguientes:
- Prestaciones seleccionadas por filtros establecidos para
SME por la GREP.
- Prestaciones de mayor costo.
- Procedimientos de mayor costo y/o frecuencia.
- Otras que determine la GREP/UDR/GMR para el período
de producción.
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AVISO 1
• Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:
• Amoxicilina < 15 tabletas
• Ciprofloxacino < 06 tabletas
• Metronidazol < 10 tabletas
• Eritromicina < 20 tabletas
• Nitrofurantoína < 14 tabletas
• Dicloxacilina < 20 tabletas
AVISO 2
• Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generación (85031) que registren también Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o recuento de plaquetas (85590); perfil hepático (80076) registrada conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con proteínas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.
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AVISO 3
• Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 años.
AVISO 4
• Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos
AVISO 5
• Aviso N° 5. Considera los siguientes criterios:
• Criterio A: Códigos prestacionales 062 o 063 que solo reporten en los medicamentos formas farmacológicas en tabletas.(su aplicación no varía).
• Criterio B: Código prestacional 067 que no reporten:
• b.1 Alguno de los códigos CPT incluidos en el listado de procedimientos: “Lista de Procedimientos de la RJ 082-2014/SIS que incluyen medicamentos anestésicos” (se adjunta CD ), y
• b.2 No reporten, los medicamentos halotano (038839 o 03884) en mililitros (ml) o sevorane (05808 o 05809) en ml o ketamina (04187) o Bupivacaina (todas sus presentaciones) o Lidocaina (forma farmacéutica inyectable “INY”) o propofol (forma farmacéutica inyectable “INY”).
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AVISO 6
• Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT. (Prestaciones con costos mayores a 2.5 UITs debe ser actualizado a Prestaciones con costos mayores a 2 UITs.)
AVISO 7
• Atenciones cuyo número de atención se encuentra duplicado (prestaciones con el mismo número).
AVISO 8
• RC y RV 04.
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AVISO “9”
• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las siguientes formas farmacéuticas:
• Inyectable > 200
• Mililitros > 200
• Tabletas > 120
AVISO “10”
• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las formas farmacéuticas establecidas en la regla de consistencia 06; excepto las señaladas en el aviso 09.
AVISO “12”
• Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).
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AVISO “13”
• Observación por Regla de Validación N°13 Atenciones No AUS.
AVISO “14”
• Internamientos (065, 066, 067 y 068) sin medicamentos.
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AVISO “15”
• Medicamentos e insumos incluidos en los procedimientos aprobados con la Resolución Jefatural N° 082-2014/SIS.
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Permite identificar que
medicamentos estarían incluidos
en los procedimientos facilitando
la identificación de los
medicamentos e insumos
contenidos en los paquetes de
procedimientos a los médicos
supervisores de las UDRs
AVISO “17”
• Prestaciones con topes de Procedimiento.
AVISO “18”
• Atenciones en el marco del Plan Más Salud.
AVISO “19”
• Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador.
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Los ítems 13 y 14 del acta de conformidad fueron
retirados desde la producción de octubre 2014.
OGTI se encuentra implementando el algoritmo de
valorización indicado por GNF a fin de volverlos a
incorporar al Acta.
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RESPONSABILIDADES
Las GMRs son responsables de realizar el monitoreo y
seguimiento del cumplimiento de las actividades y
resultados del PEA a cargo de las UDRS de su jurisdicción
de acuerdo a lo dispuesto en la presente Directiva
Administrativa.
Las GMRs son responsables de remitir un informe
trimestral del consolidado del SME de su jurisdicción y de
las actividades de monitoreo y seguimiento realizados así
como sus resultados en un plazo no mayor de 15 días
calendarios de culminado cada trimestre.
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DISPOSICIONES FINALES
- En caso la UDR no cuente con médico la GMR designará a una UDR
de su jurisdicción para apoyar en la realización de la SME, o en su
defecto realizara la SME. En ambos casos se evaluará como mínimo
2,000 prestaciones por periodo de producción.
- La Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones está
facultada para disponer la ampliación los períodos de ejecución de las
actividades del Proceso de Evaluación Automática, así como para
autorizar la no aplicación de alguna de las reglas de validación o
consistencia en casos debidamente justificados ante la GMR.
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RECORDAR
Se debe evaluar al menos 2,000 prestaciones por mes de producción al
menos por uno de los profesionales médicos de las UDRs y al menos por
el 50% de los profesionales médicos de la GMRCM como mínimo.
El Acta de conformidad describe los resultados del PEA e incluye el
consolidado de las prestaciones no observadas y las observadas. Ésta
debe ser suscrita dentro de los cinco días (05) de culminada la SME por el
Director y/o el Subgerente de la UDR; en el caso de la GMRCM, por el
Gerente. En todos los casos es también suscrita por alguno de los
profesionales médicos que realizaron el SME y un representante de la
DISA/DIRESA/GERESA/Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en tres
originales (uno para el prestador, otro para la UDR o GMRCM y la GMR
correspondiente).
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PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL
POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES - PCPP
Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-GREP/FHY.
«Directiva Administrativa que establece el Proceso
de Control Presencial Posterior de las Prestaciones
de Salud financiadas por el Seguro Integral de
Salud» V. 03
Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-,
Directiva N° 001-2016-SIS/GREP-
Directiva que establece el Proceso de Control
Presencial Posterior de las prestaciones de salud
financiadas por el Seguro Integral de Salud. V.03 / (
12 de Enero de 2016 ).
Finalidad :
Establecer normas y procedimientos orientados a contribuir rediseño y mejora continua del Proceso de Control Presencial Posterior, actualizando aspectos operativos a fin de propiciar el mejoramiento continuo de la calidad de la atención brindada a los asegurados del Seguro Integral de Salud.
Objeto :
Establecer las disposiciones necesarias para la aplicación del Proceso de Control Presencial Posterior de las prestaciones de salud financiadas por el Seguro Integral de Salud.
PCPP Etapa de Planificación
Programación 2016
• 15 PCPP mínimo por Trimestre
(Incluye I, II, III y IV Trimestre)
II NIVEL
• Mínimo 2 veces/año
III NIVEL
• Mínimo 2 veces/año
PROGRAMACIÓN ANUAL
mínima en base a las
siguientes metas (6.1.2.3)
De las Solicitudes de
Reprogramación
Causas de Reprogramación de PCPP
PCPP Programados No Ejecutados
Universo de muestras para
prestaciones de PCPP. (Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS).
A partir del I Trimestre 2016, Numeral 6.2.4.9 (RJ N° 006-2016-SIS).
I Nivel : 70 FUAs
II Nivel : 50 FUAs
III Nivel : 50 FUAs
PCPP Etapa de Planificación
6.2.3 Las GMRs aprobarán los listados de las IPRESS
seleccionadas y registradas por las UDRs para la
evaluación del PCPP en el módulo del aplicativo
informático en un plazo no mayor a 02 días hábiles.
Comunicación emitida desde la
UDR a los prestadores
(Periodo a evaluar) / Excluído de RJ N° 006-2016, item 6.2.1.6)
EESS a evaluar
Fecha y hora de inicio de evaluación
Médico supervisor responsable de evaluación
PCPP Etapa de Planificación
Criterios para seleccionar
IPRESS
(RJ N° 006-2016-SIS, ítem 6.2.1.7)
IPRESS con el mayor número de Prestaciones Observadas durante el
PEA
IPRESS con mayor Valor de Producción mensual Neto por
categoría IPRESS con mayor costo por
atención por categoría
IPRESS con mayor número total de prestaciones reportadas por categoría
IPRESS no evaluadas por categoría.
Otras que determine la GMR y excepcionalmente la GREP.
PCPP Etapa de Planificación
ENTREGA DE MUESTRAS A
EESS
En los siguientes tiempos:
EE.SS
III NIVEL
• 96 horas antes de la
fecha programada
EE.SS
II NIVEL
• 48 horas antes de la
fecha programada
EE.SS
I NIVEL
• 02-24 horas antes de la
fecha programada
UDR formula Plan de
Trabajo y Cronograma
(incluye selección EESS)
UDR programa
trimestralmente sus
visitas en el módulo
UDR comunica a
DIRESA/DISA fecha y
relación de EESS a evaluar
GMR evalua y
aprueba la
programación de las
UDRs
OGTI genera la
muestra y la coloca
en el modulo del
aplicativo
UDR descarga la
muestra del módulo y la
remite a la IPRESS
DIRESA/DISA
comunica a EESS
fecha de visita
IPRESS reciben los
números de FUA e Historias
Clínicas a evaluar
Flujograma PCPP (Etapa de Planificación)
PCPP Etapa de Ejecución
FASE DEL
PCPP
Evaluación de la conformidad del
registro del FUA (ECR-FUA)
Evaluación de la conformidad de las
prestaciones de salud (ECP)
PRODUCTOS DE SALIDA POR FASE
PRESTACIONES CONFORMES
PRESTACIONES RECHAZADAS
El Acta de Evaluación se apertura al inicio de esta Etapa : Registro Manual.
El Acta de Evaluación se llena al final de esta etapa : Registro electrónico.
Se llenará el “Acta de Evaluación” (Anexo N° 5) y se evalúan los FUAS
IPRESS
entregan
información
¿FUA
conforme?
PRESTACIÓN
CONFORME-ECR
¿Existe
FUA?
Médico Supervisor evalúa
FUA en relación a H. Clínica
y registro SIASIS
¿FUA
conforme?
PRESTACIÓN
CONFORME
¿Rechazo
Total?
PRESTACIÓN
RECHAZADA PARCIAL
PRESTACIÓN
RECHAZADA TOTAL
Se realiza consolidado y
se Firma el Acta
1
1
1 NO
NO
NO
NO SÍ
SÍ
SÍ
SÍ
FASE
ECR - FUA
FASE
ECP
Flujograma PCPP (Etapa de Ejecución)