SEGURO INTEGRAL DE SALUD

2

CONTROL PRESTACIONAL

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• Es el macro proceso que realiza el Seguro Integral de Salud para determinar la validez de la prestación para efectos de pago.

• Incluyen:

• Proceso de Evaluación Automática (PEA),

• Proceso de Reconsideración,

• Proceso de Control Presencial Posterior.

• Y otros que puedan ser implementados.

Control Prestacional

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Proceso de Evaluación Automática

Reconsideración Proceso de Control Presencial Posterior

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

PROCESO DE EVALUACIÓN AUTOMÁTICA RJ Nº 241-

2015/SIS

Consiste en la aplicación de las reglas de consistencia y validación a

través del Aplicativo Informático Web SIASIS al consolidado de las

prestaciones reportadas por los establecimientos de salud.

Consta de las siguientes etapas:

1. Supervisión Automática (PSA)

2. Supervisión Médica Electrónica (SME)

3. Conformidad del PEA

PEA – RJ 241-2015

PROCESOS DE CONTROL PRESTACIONAL DEL

SEGURO INTEGRAL DE SALUD

7

REGLAS DE CONSISTENCIA

Criterios mínimos de registro de las

prestaciones que actúan como un

filtro de control para permitir el

ingreso de datos en el aplicativo

informático web SIASIS.

8

• Un FUA que no pasa las RC es equivalente a no haber digitado el FUA.

• FUA duplicada como tal, no podrá ser ingresada.

• GREP puede autorizar no aplicación en RC y RV en casos debidamente justificados ante la GMR (Disposiciones Finales numeral 8.3 de la RJ 241-2015/SIS)

¿Que significa NO haber superado una Regla de consistencia?

Reglas de Consistencia DENOMINACION

1 PRESTACIONES SEGÚN ETAPA DE VIDA, RANGOS DE EDAD MÍNIMA Y MÁXIMA, SEXO, PRESTACIONES CON HOSPITALIZACIÓN,

REGIMEN/COMPONENTE, ZONA DE AFILIACION Y LA CONSIDERACIÓN DE SI ES GESTANTE O PUÉRPERA.

2 PRESTACIONES SEGÚN COMPONENTE / RÉGIMEN DE FINANCIAMIENTO

3 PRESTACIONES SEGÚN CONCEPTO PRESTACIONAL Y MARCO NORMATIVO

4 DESTINO DEL ASEGURADO

5 PRESTACIONES SEGÚN CONDICIONES EXCLUYENTES, DOSIS DE VACUNA, RANGOS MÍNIMOS Y MÁXIMOS EN ACTIVIDADES PREVENTIVAS

6 TOPES MÁXIMOS POR UNIDAD DE MEDIDA DE MEDICAMENTOS

7 TOPES MONETARIO PARA LAS PRESTACIONES DE SEPELIO

8 TIPO DE RESPONSABLE DE ATENCIÓN Y NECESIDAD DE CONTAR CON COLEGIATURA Y REGISTRO DE ESPECIALIDAD.

9 PRESTACIONES EN LAS QUE SE PUEDE BRINDAR OXÍGENO (CÓDIGO SISMED: 08140) Y USAR ACCESORIOS (EQUIPOS, LÍNEAS, VENOCLISIS)

PARA LAS BOMBAS DE INFUSIÓN (CÓDIGOS SIS)

10 CODIFICACIÓN DE LAS ESPECIALIDADES Y NECESIDAD DE CONTAR CON RNE

12 PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO

13 TOPE DE ATENCIÓN POR PRESTACIÓN POR ASEGURADO

14 REGISTRO, TOPES y ACTIVIDADES PREVENTIVAS EN SERVICIOS PREVENTIVOS Y RECUPERATIVOS

15 PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EN PRESTACIONES PREVENTIVAS Y DEL RECIEN NACIDO

16 PRESTACIONES SEGÚN NIVEL Y TIPO DE ATENCIÓN

17 FUAS DUPLICADAS.

20 PROCEDIMIENTOS QUE SE PUEDEN REGISTRAR EN ATENCION BRINDADA POR PROFESIONALES DE SALUD (FUA)

24 ESTABLECIMIENTOS DE SALUD QUE PUEDEN REGISTRAR EL SERVICIO 901

26 FECHA MAXIMA DE LA DIGITACION DE ATENCIONES

27 PRESTACIONES CON REGISTRO OBLIGATORIO DE DIAGNOSTICO QUE DETERMINE ESTADO NUTRICIONAL , ALTERACIONES DEL CRECIMIENTO

Y SEGUIMIENTO

28 TOPES DE PRESTACIONES POR PACIENTE DE CONSULTA EXTERNA Y APOYO DIAGNOSTICO EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCION

SECUNDARIAS A DE ATENCIONES DE EMERGENCIA

30 REGISTRO OBLIGATORIO DE FECHA PROBABLE DE PARTO/FECHA DE PARTO (*)

31 REGISTRO DE RESULTADOS OBLIGATORIOS POR CPT

32 PROCEDIMIENTOS, INSUMOS Y MEDICAMENTOS EXCLUYENTES ENTRE SI AL REGISTRARSE EN UN FUA

33 REGISTRO OBLIGATORIO DE CÓDIGO DE INSCRIPCIÓN O AFILIACIÓN TEMPORAL DEL RECIEN NACIDO

34 REGISTRO DE DIAGNOSTICO OBLIGATORIO SEGÚN ACTIVIDAD PREVENTIVA REGISTRADA

35 REGISTRO DE MEDICAMENTOS E INSUMOS ESPECIFICOS POR SERVICIO

36 PRESTACIONES QUE NO SE PUEDEN REGISTRAR POR REGISTRO DE DIAGNOSTICO ESPECIFICOS

37 PROCEDIMIENTOS DE SALUD MENTAL EN HOSPITALES NOGUCHI, VALDIZAN y LARCO HERRERA.

39 TOPES POR PROCEDIMIENTO, MEDICAMENTO E INSUMO POR FUA

40 PRESTACIÓN CON CORTE ADMINISTRATIVO

41 REGISTRO DE AUTORIZACIONES DE COBERTURA EXTRAORDINARIA

42 REGISTRO DE ATENCIONES POSTERIORES A LA FECHA DE FALLECIMIENTO

43 PRESTACIONES EN EL MARCO DE CONVENIOS O PLANES ESPECIFICOS

9

ACTUALIZADA

NUEVA

39 REGLAS DE

CONSISTENCIA

10

REGLAS DE VALIDACION

Son criterios técnicos que verifican el

cumplimiento del adecuado registro, estándares

de calidad de atención, oportunidad e integralidad

de acuerdo a la normatividad vigente que deben

cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.

Existen dos tipos:

Reglas de validación automática. A toda

la producción.

Reglas de validación de la Supervisión

Médica Electrónica. De manera muestral

según criterios establecidos.

PRESTACIONES PRIORIZADAS

Los criterios de priorización de la UDR/ GMRCM a considerar para

la SME son los siguientes:

- Prestaciones seleccionadas por filtros establecidos para

SME por la GREP.

- Prestaciones de mayor costo.

- Procedimientos de mayor costo y/o frecuencia.

- Otras que determine la GREP/UDR/GMR para el período

de producción.

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AVISO 1

• Códigos de prestación de consulta externa (056) con edad entre 15 y 59 años con prescripción de medicamentos en tabletas tipo:

• Amoxicilina < 15 tabletas

• Ciprofloxacino < 06 tabletas

• Metronidazol < 10 tabletas

• Eritromicina < 20 tabletas

• Nitrofurantoína < 14 tabletas

• Dicloxacilina < 20 tabletas

AVISO 2

• Prestaciones de emergencia (062) y Consulta Externa (056) con tarifa por consumo con procedimientos: Hemograma de tercera generación (85031) que registren también Hemoglobina (85018) y/o hematocrito (85013) y/o recuento de plaquetas (85590); perfil hepático (80076) registrada conjuntamente con bilirrubinas totales y fraccionadas (82247) y/o con proteínas totales y fraccionadas (84155 y 84156) o ambas.

12

AVISO 3

• Medicamentos como paracetamol en jarabe, amoxicilina en jarabe, loratadina en jarabe, cetirizina en jarabe, clorfenamina jarabe, eritromicina en jarabe, dicloxacilina en jarabe, sulfametoxazol en jarabe, ibuprofeno en jarabe en el rango de edad de 15 a 59 años.

AVISO 4

• Prestaciones con codigo 062 y 063 con diagnostico de fiebre con CIE 10 R50.0; R50.1 y R50.9, que no reporten metamizol en ampollas o paracetamol en jarabe o Ibuprofeno en jarabe en los medicamentos

AVISO 5

• Aviso N° 5. Considera los siguientes criterios:

• Criterio A: Códigos prestacionales 062 o 063 que solo reporten en los medicamentos formas farmacológicas en tabletas.(su aplicación no varía).

• Criterio B: Código prestacional 067 que no reporten:

• b.1 Alguno de los códigos CPT incluidos en el listado de procedimientos: “Lista de Procedimientos de la RJ 082-2014/SIS que incluyen medicamentos anestésicos” (se adjunta CD ), y

• b.2 No reporten, los medicamentos halotano (038839 o 03884) en mililitros (ml) o sevorane (05808 o 05809) en ml o ketamina (04187) o Bupivacaina (todas sus presentaciones) o Lidocaina (forma farmacéutica inyectable “INY”) o propofol (forma farmacéutica inyectable “INY”).

13

AVISO 6

• Atenciones cuyo valor bruto sobrepasa los 2.5 UIT. (Prestaciones con costos mayores a 2.5 UITs debe ser actualizado a Prestaciones con costos mayores a 2 UITs.)

AVISO 7

• Atenciones cuyo número de atención se encuentra duplicado (prestaciones con el mismo número).

AVISO 8

• RC y RV 04.

14

AVISO “9”

• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las siguientes formas farmacéuticas:

• Inyectable > 200

• Mililitros > 200

• Tabletas > 120

AVISO “10”

• Códigos 065; 067; 068 con consumo que supere el tope establecido para las formas farmacéuticas establecidas en la regla de consistencia 06; excepto las señaladas en el aviso 09.

AVISO “12”

• Código de prestación 056 “Consulta Externa” con diagnóstico único de Rinofaringitis Aguda (Resfrío Común), código CIE-10 J00.X, con antibióticos: AMOXICILINA; SULFAMETOXAZOL; CLORANFENICOL; AMPICILINA; PENICILINA; ERITROMICINA (todas las presentaciones).

15

AVISO “13”

• Observación por Regla de Validación N°13 Atenciones No AUS.

AVISO “14”

• Internamientos (065, 066, 067 y 068) sin medicamentos.

16

AVISO “15”

• Medicamentos e insumos incluidos en los procedimientos aprobados con la Resolución Jefatural N° 082-2014/SIS.

17

Permite identificar que

medicamentos estarían incluidos

en los procedimientos facilitando

la identificación de los

medicamentos e insumos

contenidos en los paquetes de

procedimientos a los médicos

supervisores de las UDRs

AVISO “17”

• Prestaciones con topes de Procedimiento.

AVISO “18”

• Atenciones en el marco del Plan Más Salud.

AVISO “19”

• Atenciones brindadas a Ecuatorianos Convenio Perú - Ecuador.

18

Los ítems 13 y 14 del acta de conformidad fueron

retirados desde la producción de octubre 2014.

OGTI se encuentra implementando el algoritmo de

valorización indicado por GNF a fin de volverlos a

incorporar al Acta.

19

RESPONSABILIDADES

Las GMRs son responsables de realizar el monitoreo y

seguimiento del cumplimiento de las actividades y

resultados del PEA a cargo de las UDRS de su jurisdicción

de acuerdo a lo dispuesto en la presente Directiva

Administrativa.

Las GMRs son responsables de remitir un informe

trimestral del consolidado del SME de su jurisdicción y de

las actividades de monitoreo y seguimiento realizados así

como sus resultados en un plazo no mayor de 15 días

calendarios de culminado cada trimestre.

21

DISPOSICIONES FINALES

- En caso la UDR no cuente con médico la GMR designará a una UDR

de su jurisdicción para apoyar en la realización de la SME, o en su

defecto realizara la SME. En ambos casos se evaluará como mínimo

2,000 prestaciones por periodo de producción.

- La Gerencia de Riesgos y Evaluación de las Prestaciones está

facultada para disponer la ampliación los períodos de ejecución de las

actividades del Proceso de Evaluación Automática, así como para

autorizar la no aplicación de alguna de las reglas de validación o

consistencia en casos debidamente justificados ante la GMR.

22

RECORDAR

Se debe evaluar al menos 2,000 prestaciones por mes de producción al

menos por uno de los profesionales médicos de las UDRs y al menos por

el 50% de los profesionales médicos de la GMRCM como mínimo.

El Acta de conformidad describe los resultados del PEA e incluye el

consolidado de las prestaciones no observadas y las observadas. Ésta

debe ser suscrita dentro de los cinco días (05) de culminada la SME por el

Director y/o el Subgerente de la UDR; en el caso de la GMRCM, por el

Gerente. En todos los casos es también suscrita por alguno de los

profesionales médicos que realizaron el SME y un representante de la

DISA/DIRESA/GERESA/Unidad Ejecutora o la que haga sus veces, en tres

originales (uno para el prestador, otro para la UDR o GMRCM y la GMR

correspondiente).

23

PROCESO DE CONTROL PRESENCIAL

POSTERIOR DE LAS PRESTACIONES - PCPP

Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-GREP/FHY.

«Directiva Administrativa que establece el Proceso

de Control Presencial Posterior de las Prestaciones

de Salud financiadas por el Seguro Integral de

Salud» V. 03

Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS-,

Directiva N° 001-2016-SIS/GREP-

Directiva que establece el Proceso de Control

Presencial Posterior de las prestaciones de salud

financiadas por el Seguro Integral de Salud. V.03 / (

12 de Enero de 2016 ).

Finalidad :

Establecer normas y procedimientos orientados a contribuir rediseño y mejora continua del Proceso de Control Presencial Posterior, actualizando aspectos operativos a fin de propiciar el mejoramiento continuo de la calidad de la atención brindada a los asegurados del Seguro Integral de Salud.

Objeto :

Establecer las disposiciones necesarias para la aplicación del Proceso de Control Presencial Posterior de las prestaciones de salud financiadas por el Seguro Integral de Salud.

PCPP Etapa de Planificación

Programación 2016

• 15 PCPP mínimo por Trimestre

(Incluye I, II, III y IV Trimestre)

II NIVEL

• Mínimo 2 veces/año

III NIVEL

• Mínimo 2 veces/año

PROGRAMACIÓN ANUAL

mínima en base a las

siguientes metas (6.1.2.3)

De las Solicitudes de

Reprogramación

Causas de Reprogramación de PCPP

PCPP Programados No Ejecutados

Universo de muestras para

prestaciones de PCPP. (Resolución Jefatural N° 006-2016-SIS).

A partir del I Trimestre 2016, Numeral 6.2.4.9 (RJ N° 006-2016-SIS).

I Nivel : 70 FUAs

II Nivel : 50 FUAs

III Nivel : 50 FUAs

PCPP Etapa de Planificación

6.2.3 Las GMRs aprobarán los listados de las IPRESS

seleccionadas y registradas por las UDRs para la

evaluación del PCPP en el módulo del aplicativo

informático en un plazo no mayor a 02 días hábiles.

Comunicación emitida desde la

UDR a los prestadores

(Periodo a evaluar) / Excluído de RJ N° 006-2016, item 6.2.1.6)

EESS a evaluar

Fecha y hora de inicio de evaluación

Médico supervisor responsable de evaluación

PCPP Etapa de Planificación

Criterios para seleccionar

IPRESS

(RJ N° 006-2016-SIS, ítem 6.2.1.7)

IPRESS con el mayor número de Prestaciones Observadas durante el

PEA

IPRESS con mayor Valor de Producción mensual Neto por

categoría IPRESS con mayor costo por

atención por categoría

IPRESS con mayor número total de prestaciones reportadas por categoría

IPRESS no evaluadas por categoría.

Otras que determine la GMR y excepcionalmente la GREP.

PCPP Etapa de Planificación

ENTREGA DE MUESTRAS A

EESS

En los siguientes tiempos:

EE.SS

III NIVEL

• 96 horas antes de la

fecha programada

EE.SS

II NIVEL

• 48 horas antes de la

fecha programada

EE.SS

I NIVEL

• 02-24 horas antes de la

fecha programada

UDR formula Plan de

Trabajo y Cronograma

(incluye selección EESS)

UDR programa

trimestralmente sus

visitas en el módulo

UDR comunica a

DIRESA/DISA fecha y

relación de EESS a evaluar

GMR evalua y

aprueba la

programación de las

UDRs

OGTI genera la

muestra y la coloca

en el modulo del

aplicativo

UDR descarga la

muestra del módulo y la

remite a la IPRESS

DIRESA/DISA

comunica a EESS

fecha de visita

IPRESS reciben los

números de FUA e Historias

Clínicas a evaluar

Flujograma PCPP (Etapa de Planificación)

PCPP Etapa de Ejecución

FASE DEL

PCPP

Evaluación de la conformidad del

registro del FUA (ECR-FUA)

Evaluación de la conformidad de las

prestaciones de salud (ECP)

PRODUCTOS DE SALIDA POR FASE

PRESTACIONES CONFORMES

PRESTACIONES RECHAZADAS

El Acta de Evaluación se apertura al inicio de esta Etapa : Registro Manual.

El Acta de Evaluación se llena al final de esta etapa : Registro electrónico.

Se llenará el “Acta de Evaluación” (Anexo N° 5) y se evalúan los FUAS

IPRESS

entregan

información

¿FUA

conforme?

PRESTACIÓN

CONFORME-ECR

¿Existe

FUA?

Médico Supervisor evalúa

FUA en relación a H. Clínica

y registro SIASIS

¿FUA

conforme?

PRESTACIÓN

CONFORME

¿Rechazo

Total?

PRESTACIÓN

RECHAZADA PARCIAL

PRESTACIÓN

RECHAZADA TOTAL

Se realiza consolidado y

se Firma el Acta

1

1

1 NO

NO

NO

NO SÍ

SÍ

SÍ

SÍ

FASE

ECR - FUA

FASE

ECP

Flujograma PCPP (Etapa de Ejecución)