Anna Lucía Galván SánchezGASTROENTEROLOGÍA - G. 16
Sangrado de Tubo Digestivo Bajo
Anna Lucía Galván Sánchez
Defi
nici
ón
• Todo sangrado originado por lesiones en el tubo digestivo en forma distal al ligamento de Treitz, es decir entre el intestino delgado y el ano, resultando en síntomas de anemia o inestabilidad hemodinámica de acuerdo a la pérdida sanguínea.
Puede ser:• Aguda – Con compromiso
hemodinámico significativo, que requiere de estabilización de emergencia, el uso urgente de exámenes diagnósticos y algún tipo de intervención terapéutica para detenerla.
• Crónica – Asociada a anemia persistente o pérdida de sangre por el recto sin anemia o compromiso hemodinámico.
Manifestaciones Clínicas
• Hematoquezia– Eliminación de sangre roja rutilante
a marrón por el ano.– Es la forma más característica de
presentación de la STDB.
• Melena– Expulsión de heces negras,
fétidas, alquitranadas – sólo se necesitan 50-150 mL de sangrado para producirla
• Anemia• Asociado a pérdida sanguínea crónica.• El paciente se presenta con palidez de piel
y mucosas, astenia, palpitaciones o suele ser un hallazgo de laboratorio.
• Shock
• Sangre oculta– Hemorragia crónica y lenta, en que la sangre no es visible en
la materia fecal. – Produce anemia, que puede ser el signo de presentación en
el paciente afectado. – La prueba de guayaco en heces permite la detección de
sangre oculta.
Etiología• Diverticulosis• Angiodisplasia• Colitis Isquémica• Colitis inducida por Radiación• Causas Vasculares– Poliarteritis Nodosa– Granulomatosis de Wegener– Fístulas aorto-entéricas• Neoplasia– Cáncer de colon/Pólipos– Polipectomía• Colitis Infecciosa– Salmonella, Shigella,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli 0157:H7 y Entamoeba
histolytica.• Colitis Idiopática– Colitis Ulcerativa– Enfermedad de Chron• Causas anorrectales– Hemorroides, Fístulas y Fisuras• VIH +: Colitis por CMV, úlceras de colon
idiopáticas, Sarcoma de Kaposi y Linfoma.
• AINE’s• Divertículo de Meckel• Causas poco comunes– Lesión de Dieulafoy– Úlceras de colon provocadas por la
presión e irritación de heces retenidas.
>65 años
<45 años
• Rectales: STDB leve a moderada• Sigmoideas: STDB leve a moderada• Colónicas: – carcinoma, pólipos (leve a moderada)– enf. diverticular (masiva)– enf. inflamatorias (leve a moderada,
persistente y recurrente)– Crohn – Colitis ulcerosa• Vasculares: STDB masiva– angiodisplasias – angioma– várices– isquemia• Si la hemorragia es importante y
originada en el colon, hay que pensar en 2 fenómenos: diverticular y vascular. Menos frecuentes son los carcinomas y pólipos. Después encontraríamos la enf. de Crohn y
colitis ulcerosa. C• Otras causas:• Proctológicas:– hemorroides– fístula anal– fisura anal– carcinoma• Ileon terminal:– enf. inflamatoria– divertículo de Meckel (sangre
semimelénica)• Tubo digestivo alto:– flujo de sangrado elevado (se ve como
sangre fresca porque no ha estado en contacto con pigmentos. Puede ser ulcera gástrica, várices esofágicas que parecen de origen bajo).
– tránsito elevado (el gran volumen lleva a un tránsito aumentado, por lo tanto, siempre hay que descartar una STDA en una STDB con endoscopías, etc).
Anamnesis• Enfermedad actual:– Patrón hemorrágico: tiempo de evolución, curso, forma de inicio.– Síntomas asociados: dolor abdominal o anal, diarrea,
estreñimiento grave, fiebre, urgencia/tenesmo y pérdida de peso.– Ingesta de medicamentos:
• Betabloqueantes y otros cronotrópicos negativos• Anticoagulantes• Antiagregantes• AINES
• Antecedentes:– Episodios previos de HD, radioterapia pelviana, polipectomías,
cirugía abdominal o vascular.– Enfermedades asociadas: mayor riesgo de evolución
desfavorable.
Examen Físico• SIGNOS VITALES: TA, FC, FR y T.
Ortostatismo, ritmo diurético, sensorio.
• Piel: Palidez, cianosis.• TCSC: Adenopatías.• Abdomen: Dolor a la palpación,
masa palpable, signos de irritación peritoneal.
• Tacto rectal: Para objetivar sangrado y evaluar lesiones anorrectales.
Evaluación inicialDatos Clínicos
Constantes hemodinámicas
Hemoglobina y hematocrito:• Normales al inicio• Descenso progresivo al recuperar la volemia, valores definitivos a las 24-72
horas del inicio del sangrado.• La disminución del VCM y la HCM al inicio del cuadro sugieren sangrado
crónico o sangrado agudo sobre anemia crónica.
Diagnóstico del origen de la hemorragia
Laboratorio• Parámetros hemodinámicos: tensión
arterial, FC, “Tilt-test” (positivo si el cambio de decúbito a sedestación provoca ↑ FC 20 lpm ó ↓ TA sistólica 20 mmHg).
• Examen físico general.• Exploración anorrectal.
• Laboratorio: hemograma completo, urea, creatinina, electrolitos, estudio de coagulación, pruebas cruzadas.
• ECG.• Rx Tórax y Abdomen.• Interpretación de resultados:– Exclusión de origen alto: suele existir inestabilidad hemodinámica, apoya
este origen un cociente urea/creatinina elevado. Debe sospecharse en pacientes con historia de consumo de AINES, enfermedad ulcerosa previa o hepatopatía.
• Si se sospecha se colocará una SNG para aspiración-lavado suave (puede mantenerse para el control de la hemorragia y para la preparación del colon):– Aspirado sanguinolento → Gastroscopia.– Aspirado bilioso abundante → Innecesaria gastroscopia.– Resto de casos → No concluyente.
Estudios complementarios
Diagnóstico• Colonoscopía (74-82% )• Transito intestinal con contraste (sonda
hasta el duodeno, transito por enteroclisis) es mejor que los convencionales.
• Angiografía selectiva cuando es sagrado es > a 0.5 ml/min. (30-47%)
• Centellograma con eritrocitos marcados con TC99m. Se requiere un sangrado de 3 a 6 mL/h.
ENDOSCOPÍA
• Laparotomía exploradora: en HD grave persistente si los demás métodos no han sido eficaces en el diagnóstico o el control del sangrado. La endoscopia intraoperatoria puede ser de ayuda.
• Otras exploraciones:– TC abdominal: debe realizarse ante la sospecha de
fístula aortoentérica (aneurisma de aorta, intervenido o no, prótesis vasculares).
– Si las exploraciones previas han sido negativas y la hemorragia ha cedido debe estudiarse el intestino delgado: cápsula endoscópica, enteroscopia, Meckel.
Pauta a seguir en la hemorragia digestiva
baja grave
Tratamiento• En un elevado número
de enfermos con STDB grave (85-90 %), la hemorragia cede espontáneamente. Superado el episodio agudo, estos pacientes seguirán tx y control médico, tx endoscópico o qx electivo.
Manejo• Vía aérea:– Pacientes inconscientes con hematemesis: decúbito lateral en Trendelenburg.– Administración de oxígeno mediante cánula nasal.• Reposición de la volemia: debe conseguir buena perfusión periférica, PVC
entre 5-12 cmH2O, diuresis >30 ml/h, TAs >100 mmHg y FC <100.– Acceso venoso:
• Dos vías periféricas gruesas.• Vía central bilumen para medir la PVC en casos de HD graves/masivas y en pacientes
cardiópatas.
– Inestabilidad hemodinámica: Cirugía y/o UCI. Iniciar la perfusión con 500 ml de solución coloide a pasar en 30-60 min, seguida de administración de solución salina o Ringer-lactato según la situación hemodinámica.
– Si se requieren más de 2000 ml: utilizar cierta proporción de coloides para evitar pérdida excesiva de presión oncótica.
– Shock: ritmo de infusión 1000-2000 ml/h.• Transfusión de concentrados de hematíes:– Shock hipovolémico o pérdida sanguínea superior al 30% (síntomas de hipoxemia
tisular: inquietud, estupor, disnea, angor...)
Tratamiento Qx• Las indicaciones de intervención son: – hemorragia masiva– sangrado persistente que requiera más de 4-6
unidades de sangre en 24 h– persistencia de la hemorragia durante 72 h o antes
de que requiera 10 unidades– recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su
limitación. • En todos estos casos tiene una gran
trascendencia la localización y diagnóstico causal preoperatorio del sangrado.
• La resección segmentaria del colon, una vez localizada la hemorragia, es el tratamiento de elección, asociándose a una baja morbilidad, mortalidad (0-14 %) y tasa de recidiva (0-15 %).
• La exploración quirúrgica tradicional (inspección, palpación, transiluminación o enterostomias múltiples) suele ser poco eficaz.
• La endoscopia intraoperatoria es el mejor método para detectar estas pequeñas lesiones sangrantes, precisar su número y determinar el tipo y extensión de la intervención a realizar.
• Si a pesar de todo no se consigue localizar la causa de la hemorragia, la opción aconsejada es la colectomía subtotal que, en estas circunstancias, se asocia a una mortalidad del 11-40 % y a una baja tasa de recidiva (alrededor del 8 %).
Tratamiento Qx
FINGracias
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