RITMO ESTACIONAL RITMO ESTACIONAL EN LAEN LA
ENFERMEDAD ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA TROMBOEMBÓLICA
VENOSAVENOSA
III Forum Multidisciplinar de la Enfermedad Tromboembólica
Ricardo Guijarro MerinoHospital Universitario Carlos Haya, Málaga
Gerona, marzo 2007
Patologías con ritmo estacionalPatologías con ritmo estacional
«En todas las estaciones aparecen enfermedades de toda especie, pero
hay dolencias que son más frecuentes y graves en unos
tiempos que en otros».
HipócratesHipócrates(460 (460 –– 360 360 adCadC))
Patologías psiquiátricas (síndromes depresivos...)Patologías digestivas (ulcera péptica...)Patologías respiratorias (asma, EPOC, neumonías...)Patologías Inmunológicas (alergias...)Patologías Infecciosas...Patologías Cardiovasculares...
Episodios de Hospitalización por Infarto Episodios de Hospitalización por Infarto Agudo de Miocardio en AndalucíaAgudo de Miocardio en Andalucía
555555555555N =
Diciembre
Noviembre
Octubre
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
30
20
10
0555555555555N =
Diciembre
Noviembre
Octubre
Septiembre
Agosto
Julio
Junio
Mayo
Abril
Marzo
Febrero
Enero
800
700
600
500
400
300
Temperatura media (1) Ingresos GRDs 121,122 y 123
(1) Diagramas que representan la evolución de las Temperaturas medias de Andalucía (Fuente INE) en el periodo definido 1.998-2.002 Servicio Andaluz de Salud. Años 1998-2002
San Román CM, Guijarro R. Rev Esp Cardiol 2005; 58(1):105-7
EVOLUCIÓN MENSUAL DE LOS INGRESOS POR EVOLUCIÓN MENSUAL DE LOS INGRESOS POR ICTUS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUDICTUS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Mes Ingreso
DECNOV
OCTSEP
AUGJUL
JUNMAY
APRMAR
FEBJAN
Nº
caso
s
8000
7500
7000
6500
6000
5500
5000
ESTACION
Otoño
Verano
Primavera
Invierno
Nº c
asos
8000
7500
7000
6500
6000
5500
5000
P < 0,001P < 0,001
R. Guijarro, San Román C.XXVI Congreso SEMI. Lanzarote 2005 Sistema Nacional de Salud. Años 1999-2003
Estudios sobre la Estacionalidad en la ETVEstudios sobre la Estacionalidad en la ETVAutor Lugar (año) n Fuente EstacionalidadMeral M et alChest 2005;128:2190
Turquía2000-2004
91
1.166
Boulay F et alBMJ 2001;323:601
Francia1995-1998
65.081 BD altas hospitalarias EP/TVP
↑ Invierno
Bounameaux et alBMJ, 1996; 312:284
Ginebra (Suiza)1989-1994
9.208 Serie casos TVP(sospechada o confirmada)
NO variación
Stein et alAm J Cardiol 2004; 93:511
USA 1979-1999
7.682.000 BD altas hospitalarias EP/TVP
NO variación
Allan et alBMJ 1996; 312:1227
Diferentes series 11.000 Series de casos publicadas
↑ Invierno
Fink AM et alThromb Research 2002;106
Austria1996-2000
905 Serie casos TVP ↑ Invierno
Smeeth L et alLancet 2006; 367:1075
Inglaterra1987-2004
7.728 BD medicina general NO variación
Manfredini et alClin Appl Thromb Haemost 2004; 10:39
Ferrara (Italia)1998-2001
784 Serie casos consecutivos
↑ Invierno(diciembre)
Stein et alChest 2005; 128:3156
USA1980-1998
184.201 Certificados Defunción Mortalidad EP
NO variación
Serie casos EP ↑ Primavera
Gallerani et alMed Sci Monit, 2004; 10:CR191
Ferrara (Italia)1998-2002
Serie casos TVP ↑ Invierno(diciembre)
Estudios sobre variación estacionalEstudios sobre variación estacional
28 28,1 27,7 26,2
12,1 12 11,8 11
05
10152025303540
ENE-MAR ABR-JUN JUL-SEP OCT-DIC
EPTVPTa
sa x
100
.000
Altas Hospitalarias en EEUU 1979-1999; 400 hospitalesEP: 2.457.000; TVP: 5.767.000
NO se encontró variación estacionalLos datos fueron concordantes para todas las regiones de EEUU
La mortalidad por EP no varia de forma significativa
Stein PD, et al. Am J Cardiol 2004; 93(4)511-3Stein PD, et al. Chest 2005; 128(5)3156-8.
Estudios sobre variación estacionalEstudios sobre variación estacional
Lugar: Ginebra (Suiza)Periodo 1989-1994
Fuente: Serie de casos (retrospectivo)Diagnóstico: Doppler y/o Pletismografía
Nº casos:7.303 TVP sospechada
1.905 confirmada
Método de análisis:Análisis de serie temporal mediante
método de medias variables
Resultado: No variación
Bounameaux, H. et al. BMJ 1996;312:284-285
Estudios sobre variación estacionalEstudios sobre variación estacional
Lugar: FranciaPeriodo 1995-1998
Fuente:BD altas hospitalarias
Nº casos: 65.081
Método de análisis: porcentaje de
variación sobre la media anual
Resultado: Predominio invernal
Boulay F et al. BMJ 2001;323:601
Estudios sobre variación estacionalEstudios sobre variación estacional
Revisión de 23 trabajos
publicados
11.000 casos
Casos de EP fatal por trimestres en distintas
series
Predominio Invernal
Allan TM et al. BMJ 1996; 312:1227
Estudios sobre variación estacionalEstudios sobre variación estacional
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
verano inviernoTVP distal TVP proximal
P < 0.01Lugar: Austria
N = 905 pacientes
P < 0.001
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
verano invierno
Total TVP Sospecha TVP0%
10%20%30%40%50%60%70%
verano invierno
TVP idiopática TVP secundaria
NS
Fink AM. Thromb Research 2002;106
Estudios sobre Estacionalidad en España: Estudios sobre Estacionalidad en España: hospitalización por EP en Galiciahospitalización por EP en Galicia
Evolución mensual de EP (GRD 78) SERGAS (1996-2001)
n = 2.831 casos
42
34 32
44
0
10
20
30
40
45
Primavera Verano Otoño Invierno
Nº c
asos
EP
Defunciones
Mediana global: 38
Montes J et al. An Med Interna 2003; 20(9):457-60..
Estudios sobre Estacionalidad en España: Estudios sobre Estacionalidad en España: ingresos hospitalarios por ETV en Andalucía (1998ingresos hospitalarios por ETV en Andalucía (1998--2001)2001)
Variaciones mensuales en los ingresos con respecto a la media de los casos de ETV Estacionalidad
Season
WinterAutumnSummerSpring
# of
cas
es
500
450
400
350
300-25%
-20%
-15%
-10%
-5%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1998 1999 2000 2001
m e s
n = 19.170 casos
Guijarro R, San Roman C et al. Eur J Intern Med. 2005; 16:279-86
HOSPITALIZACIÓN POR ETV EN ESPAÑA: Periodo 1999HOSPITALIZACIÓN POR ETV EN ESPAÑA: Periodo 1999--2003 2003 CMBD: Análisis de Descomposición Estacional (método de medias vaCMBD: Análisis de Descomposición Estacional (método de medias variables)riables)Variable: nº medio de ingresos al día por mesesVariable: nº medio de ingresos al día por meses
-5-4-3-2-1012345
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10
1250
55
60
65
70
75
80
85
90
95
10050
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
1999 2000 2001 2002 2003
Serie Observadan = 134.640 casos
Tendencia
Factor Estacionalidad
Componente Aleatorio
Factor de Estacionalidad en la ETV: Factor de Estacionalidad en la ETV: Total Casos con ETV Hospitalización en España (SNS) Total Casos con ETV Hospitalización en España (SNS) vsvs casos casos Diagnosticados en RIETEDiagnosticados en RIETE
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
ene
marmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
v
CMBD
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
RIETE
CMBD (134.640 casos) RIETE (15.521 casos)
(CMBD: 1999 a 2003; RIETE: 2001 a 2005)(CMBD: 1999 a 2003; RIETE: 2001 a 2005)Variable: Total casos registrados por mesVariable: Total casos registrados por mes
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Factor de Estacionalidad en la ETV: Factor de Estacionalidad en la ETV: Total Casos con ETV Hospitalización en España (SNS) Total Casos con ETV Hospitalización en España (SNS) vsvs casos casos Diagnosticados en RIETEDiagnosticados en RIETE
-300
-200
-100
0
100
200
300
400
ene
marmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
ven
emarmay julse
pno
v
CMBD
-60
-40
-20
0
20
40
60
80
RIETE
CMBD (134.640 casos) RIETE (15.521 casos)
(CMBD: 1999 a 2003; RIETE: 2001 a 2005)(CMBD: 1999 a 2003; RIETE: 2001 a 2005)Variable: Total casos registrados por mesVariable: Total casos registrados por mes
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
RIETE: nº total de casos diagnosticados de ETV RIETE: nº total de casos diagnosticados de ETV idiopática o secundaria por mesesidiopática o secundaria por meses
0
50
100
150
200
250
Med
ia c
asos
/día
Idiopática (6.929 casos) Secundaria (8.592 casos)
-30
-20
-10
0
10
20
30
40
ene
feb
mar apr
may jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar apr
may jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar apr
may jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar apr
may jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar apr
may jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
Fact
or d
e es
taci
onal
idad
FACTOR DE ESTACIONALIDAD
2001 2002 2003 2004 2005
¿Qué provoca la estacionalidad?¿Qué provoca la estacionalidad?
Reducción de la actividad física en
invierno
Activación en invierno del sistema adrenergico.
Vasoconstricción periférica
CambiosMeteorológios y
ambientales(presión atmosférica, Tª
y humedad)
Cambios hematológicos• Variación de HTO y plaquetas (↑ en invierno)• Cambios en los niveles de fibrinógeno• Cambios en los factores de coagulación
Hipercoagulabilidade inflamacióninducida por
infecciones invernales
Patologías subyacentes
Ritmos biológicos
Cambios
endógenos
Riesgo absoluto de ETV:Riesgo absoluto de ETV:FACTORES PATOLFACTORES PATOLÓÓGICOSGICOS
Circunstancias Clínicas Riesgo ETVAGUDOS:
AVCA con plejía M.I. 75 ‰IAM ingresado 240 ‰Infección aguda grave ingresada 2,6 ‰
CRÓNICOS:E. inflamatoria intestinal desconocidaEPOC descompensado grave 100 ‰Hepatopatía desconocidaInsuficiencia cardíaca congestiva 20 ‰Insuficiencia renal crónica 25 ‰Neoplasia sin quimioterapia 20 ‰Neoplasia con quimioterapia 50 ‰Plejía en MMII como secuela 10 ‰S. nefrótico 25 ‰Trombofilia 50 ‰TVP/ETE previa 50 ‰Varices sin riesgo
ESTACIONALIDAD
(Tomado de Guía PRETEMED)
Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca en Hospitalización por Insuficiencia Cardiaca en Andalucía: Evolución MensualAndalucía: Evolución Mensual
0
100
200
300
400
500
600
700
800
1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9 101112
1998 1999 2000 2001 2002
Promedio
Servicio Andaluz de Salud. Años 1998-2002Guijarro R, San Román C.VI Reunión IC de la SEMI. León 2004
Promedio Mensual de Ingresos por EPOC Promedio Mensual de Ingresos por EPOC en Españaen España
M E S
DIC
NOV
OCT
SEP
AGO
JUL
JUN
MAY
ABR
MAR
FEB
ENE
Med
ia d
e In
gres
os7 0 0
6 0 0
5 0 0
4 0 0
3 0 0
2 0 0
1 0 0
C. San Román y R. GuijarroRev Clin Esp (en prensa) Sistema Nacional de Salud. Años 1999-2003
RIETE: RIETE: Ritmo Estacional en pacientes con ETV y EPOC o ICRitmo Estacional en pacientes con ETV y EPOC o IC
-15
-10
-5
0
5
10
15
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
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nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
ene
feb
mar ap
rm
ay jun jul
aug
sep
oct
nov
dec
Fact
or d
e es
taci
onal
idad
EPOC IC
RIETE: Análisis de Descomposición estacional mediante método de media variable. Factor de estacionalidad. Periodo 2001-2005Variable: total casos con ETV (idiopática o secundaria) y EPOC o IC, por meses
Seasonal variation in onset of pulmonary embolism isindependent of patients' underlying risk comorbid conditions. Manfredini R, Gallerani M, Boari B, Salmi R, Mehta RH. Clin Appl Thromb Hemost 2004; 10(1)39-43.
El pico invernal no parece estar condicionadopor patologías subyacentes
Seasonal Variation in the incidence of deep vein thrombosis in patients with deficiency of protein C or protein SBilora F, Boccioletti V, Manfredini E et al.Clin Appl Thromb Haemost 2002; 8(3): 231-237
15,9
9,1
11,4
6,8
2,3
4,5
2,3
4,5 4,5 4,5
18,1
15,9
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
Prev
alen
cia
(%) T
VP e
n lo
s ca
oss
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
TVP en casos
13,6
9,1
4,5
6,8
2,3
4,5
2,3 2,3
4,5
6,8
11,4
34
0
5
10
15
20
25
30
35
Prev
alen
cia
(%) T
VP e
n lo
s ca
oss
Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic
TVP en controles
No se detectaron variaciones en los niveles de prot C y prot S a lo largo del año
Barometric Pressure and the Incidence of Pulmonary EmbolismMehmet Meral, MD; Arzu Mirici, MD; Sahin Aslan, MD; Metin Akgun, MD; Hasan Kaynar, MD; LeylaSaglam, MD; and Metin Gorguner, MDChest 2005;128:2190-2194
La estimulación simpática puede jugar un papel en la patogénesisdel tromboembolismo. El tromboembolismo puede ser la consecuencia mas que la causaLa coactivación de adrenergia, inflamación y coagulación en eventos vasculares agudos es una respuesta desadaptada formada durante la evolución premoderna cuando el trauma era el principal factor de selección
Serología + (>128): 54% casos vs 15,9% controles OR: 7,7 (95% IC 4,5-13,2)
Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acuteinfection in a community setting. Smeeth L, Cook C, Thomas S, Hall AJ, Hubbard R, Vallance P.
Lancet 2006; 367(9516)1075-9.
Incidencia ajustada por edad de una TVP tras una infección respiratoria o urinaria
Vacunación para la Influenza y Eventos Vacunación para la Influenza y Eventos CardiovascularesCardiovasculares
Madjid M et al. Tex Heart Inst J 2004; 31:4-13
Estudios sobre vacunación para la Influenza
y eventos cardiovasculares
AHA / ACC. Circulation 2006; 114:1549-1553
Keller TT, van der Sluijs KF, de Kruif MD et al.
Effects on Coagulation and Fibrinolysis Induced by Influenza in Mice with a Reduced Capacity to Generate Activated Protein C and Deficiency in Plasminogen Activator Inhibitor Type 1Circulation Research 99(11), 24 November 2006, pp 1261
1. La generación de trombina, deposición de fibrina y fibrinolisis esta aumentada en ratones con influenza.
2. La generación de trombina esta provocada por una capacidad reducida de generar Proteína Ca
3. Por el contrario el tto con HBPM baja la generación de trombina
Generación trombina y degradación fibrina en
ratones infectados
Tratamiento con HBPM reduce el estado protrombótico
ComplejosTrombina/
antitrombina
ComplejosTrombina/
antitrombina
InhibidorActivación
PlasminógenoT 1
InhibidorActivación
PlasminógenoT 1
Dímero D Dímero D
Tasa de Gripe Tasa de Gripe vsvs Tasa de Hospitalizaciones por Tasa de Hospitalizaciones por ETV en AndalucíaETV en AndalucíaServicio Andaluz de Salud (1999Servicio Andaluz de Salud (1999--2003)2003)n = 8.026 casosn = 8.026 casos
0
50
100
150
200
250
300
350
400
1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49 1 5 9 13 17 21 25 29 33 37 41 45 49
semanas
Tas
a G
ripe
(x
100.
000)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
Tasa
ETV
(x
mill
ón)
Tasa GRIPE (x 100.000)Tasa Hospitalización por ETV (x millón)12 per. media móvil (Tasa Hospitalización por ETV (x millón))
1999 2000 2001 2002 2003
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7
No de retardos
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
CCF
C oefic ienteL ím ite s co nfide nc ialesL ím ite in fe rior de con fia nza
T asa gripe (x 100.000) con Tasa Hosp. ETV (x m illón)
Correlación Cruzada(periodos con gripe)
Semana 0 0,287Semana +1 0,268 Semana +2 0,247
Tasa de Gripe Tasa de Gripe vsvs Casos Diagnosticados ETV Casos Diagnosticados ETV recogidos en RIETE en Andalucíarecogidos en RIETE en Andalucía
0
50
100
150
200
250
300
1 10 19 28 37 46 3 12 21 30 39 48 5 14 23 32 41 50 6 15 24 33 42 51 8 17 26 35 44
Semana
Tasa
Gri
pe (
x 10
0.00
0)
0
5
10
15
20
25
Nº
caso
s E
TV
Tasa Gripe n ETV 12 per. media móvil (n ETV)
-7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7
No de retardos
-1,0
-0,5
0,0
0,5
1,0
CCF
CoeficienteLímites confidencialesLímite inferior de confianza
Tasa de Gripe con Nº casos ETV
Correlación Cruzada(periodos con gripe)
Semana 0 0,217Semana +1 0,196
2001 2002 2003 2004 2005
La ETV muestra un patrón estacional siendo mas frecuente en invierno y menos en verano
La ETV muestra un patrón estacional siendo mas frecuente en invierno y menos en verano
TROMBOEMBOLISMOTROMBOEMBOLISMO
Cambiosen la
Coagulación
Variaciones en el sistema adrenergico
Estacionalidad de las patologías
de riesgo
Ciertas infecciones
Factores ambientales
Otrosdesconocidos
El conocimiento de estos patrones pudiera tener implicaciones en la profilaxis en algunos subgrupos de riesgo
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