REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
Programa de Ortopedia Maxilar
nivel: especialidad
RELACIÓN ENTRE LAS DISGNACIAS DENTARIAS Y LA POSTURACORPORAL. REPORTE DE CASOS.
Trabajo Especial de Grado para optar al Título de Especialista en Ortopedia Maxilar
Od. Carmen Elena Gil Orzatti
Investigadora Responsable
Tutor: Dr. Roberto García
Maracaibo, Febrero 2008
DEDICATORIA
A la memoria de mi padre, quien no tuvo laoportunidad de compartir conmigo este nuevo triunfo...siempre fuiste mi ejemplo....te
amaré siempre.
AGRADECIMIENTO
A Dios por la vida, la fe, laesperanza.
A mis hijos, Francisco y Javier, por el amor, la paciencia y el apoyo incondicional; a mimadre, por enseñarme a ver siempre más allá de la pared...a mis hermanos, sin Uds. a
mi lado no hubiese podido..., al Dr. Tulio Contreras, quien siempre tuvo la disposicióny el ánimo de ayudarme en todo...siempre te lo agradeceré....a todas aquellas
personas que de una u otra manera forman parte de mi vida.
Gracias.
vi
RELACIÓN ENTRE LAS DISGNACIAS DENTARIAS Y LA POSTURA CORPORAL.
(REPORTE DE CUATRO CASOS). AÑO 2.008. Trabajo Especial de Grado. LaUniversidad del Zulia. Facultad de Odontología. División de Estudios para Graduados.Postgrado de Ortopedia Maxilar. Nivel Especialidad. Maracaibo, Venezuela. 2008. Pág.:102.
RESUMEN
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las maloclusiones ocupan el tercerlugar de prevalencia dentro de las patologías en Salud bucodental. El objetivo generalde esta investigación es relacionar las disgnacias dentarias o maloclusiones con lasdiferentes alteraciones en la postura corporal. El tipo de investigación es descriptiva,con un diseño longitudinal y de fuente viva. La muestra está conformada por cuatropacientes con dentición mixta y permanente que asistieron a la consulta del postgradode Ortopedia Maxilar de la Universidad del Zulia. El caso 1 presentó mordida cruzada,el caso 2 distoclusión, el caso 3 normoclusión y el caso 4 mesioclusión, todos con susrespectivas alteraciones posturales. Se concluyó que existe relación entre lasdisgnacias dentarias o maloclusiones con las alteraciones posturales evidenciándoseasí la importancia de conocer esta relación lo cual invita a una colaboracióninterdisciplinaria.
Palabras Clave; disgnacias dentarias, postura corporal, alteraciones posturales,normoclusión, distoclusión, mesioclusión.
Correo electrónico [email protected]
Vil
RELATIONSHIP BETWEEN DENTAL MALOCCLUSIONS AND BODY POSTUREALTERATIONS (FOUR CASE STUDIES). Carmen Elena Gil Orsatti. Proyecto deTrabajo Especial de Grado. Universidad del Zulia. Facultad de Odontología. División deEstudios para Graduados. Programa Postgrado de Ortopedia Maxilar. NivelEspecialidad. Maracaibo-Venezuela. 2007. Pág: 102
ABSTRACT
According to the World Health Organization, the occlusive pathologies are the thirdproblem in all the mouth health.The goal of this study was to verify the relationshipbetween dental malocclusions and body posture alterations. The study consists of adescriptive investigation, with a longitudinal design and from in-vivo sources. The controlgroup comprised four patients with mixed dentures who attended to medical consultaronat the post-graduate program of Maxillary Orthopedics at Universidad of Zulia, whoexhibiting both malocclusions and defects in body posture. Results show the importanceof assessing this relationship, which calis for interdisciplinary collaboration.
Keywords: dental malocclusions, body posture, posture alterations, neuro-occlusalrehabilitation.
Correo electrónico [email protected]
VIII
ÍNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Pág.
PORTADA
TITULO
FRONTISPICIO mi
VEREDICTO iv
DEDICATORIA v
AGRADECIMIENTO vi
RESUMEN vii
ABSTRACT viii
INTRODUCCIÓN 2
MARCO TEÓRICO 8
Disgnacias Dentarias 8
Clasificación de las Disgnacias 11
Clasificación de Angle 11
Clase 1 11
Clase II 11
Clase III ...12
Clasificación de Korkhaus 12
Clasificación Tridimensional 12
Disgnacias Transversales 13
Disgnacias Sagitales 14
Disgnacias Verticales 14
Etiología de las Disgnacias 15
Lordosis Cervical 16
Cifosis Dorsal 16
Lordosis Lumbar 16
Referencias Corporales, Planos y Posiciones 16
Postura Corporal 18
Tipos de Defectos Posturales 22
IX
Postura Corporal y Sistema Estomatognático 27
Postura y Respiración 30
Postura y Oclusión 32
Postura y Deglución 33
Postura y ATM 33
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN 38Objetivo General 38
Objetivos Específicos 38
Materiales y Métodos 40
Tipo de Investigación 40
Diseño del Estudio 40
Población del Estudio 41
Recolección de la Información 41
CASOS CLÍNICOS 43
Caso 1 43
Caso 2 51
Caso 3 57
Caso 4 54
DISCUSIÓN 71
CONCLUSIONES 76
RECOMENDACIONES 79
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 82
ANEXOS 86
X
índice de Figuras
N° de Figura Pág
1-2 Plano Frontal 33
3-4 Plano Sagital 33
5-8 Dismetría de miembros inferiores 34
9 Fotografía de Frente 34
10 Fotografía de Perfil 34
11 Máxima Intercuspidación 35
12 Arcada Superior 35
13 Arcada Inferior 35
14 Lado Derecho 35
15 Lado Izquierdo 35
16 Trabajo Derecho 35
17 Trabajo Izquierdo 35
18 Evaluación de la ATM 36
19 Radiografía Panorámica 36
20 Trazado de Radiografía Panorámica 36
21 Radiografía Cefálica Lateral 37
22 Análisis Cefalométrico de Bimler 37
23 Análisis y Síntesis de Bimler 37
24-25 Instalación de Placas Planas Compuestas 38
26-27 Plano Frontal 39
28-29 Plano Sagital 39
30-33 Disfunción Tibial Posterior. Caída interna del tarso o Pie Plano 39
XI
34 Fotografía de Frente 40
35 Fotografía de Perfil 40
36 Máxima Intercuspidación 40
37Arcada Superior , 40
38 Arcada Inferior 40
39 Lado derecho 41
40 Lado Izquierdo 41
41 Lateralidad Derecha 41
42 Lateralidad Izquierda 41
43 Evaluación de la ATM 42
44 Radiografía Panorámica 42
45 Trazado de Radiografía Panorámica 42
46-47 instalación de CRS 44
48-49 Plano Frontal 45
50-51 Plano Sagital 45
52-55 Simetría de Miembros Inferiores. Pie normal 45
56 Fotografía de Frente 45
57 Fotografía de Perfil 45
58 Arcada Superior 46
59 Arcada Inferior 46
60 Máxima Intercuspidación 46
XII
61 Lado Derecho 46
62 Lado Izquierdo 46
63 Lateralidad Derecha 47
64 Lateralidad Izquierda 47
65 Evaluación de la ATM 47
66 Radiografía Panorámica 47
67 Trazado de Radiografía Panorámica 47
68 Radiografía Cefálica Lateral 48
69 Trazado Cefalométrico de Bimler 48
70 Análisis y Síntesis de Bimler 48
71 Plano frontal 50
72-73 Plano Sagital 50
74-76 Pies Bilateralmente Cóncavos 50
77 Fotografía de Frente 51
78 Fotografía de Perfil 51
79 Arcada Superior 51
80 Arcada Inferior 51
81 Máxima Intercuspidación 51
82 Lado Derecho 51
83 Lado Izquierdo 51
84 Examen Clínico Funcional 52
85 Evaluación de la ATM 52
86 Radiografía Panorámica 52
87 Trazado de Radiografía Panorámica 52
XIII
88 Radiografía Cefálica Lateral 53
89 Trazado Cefalométrico de Bimler 53
90 Análisis y Síntesis de Bimler 53
91 Instalación de SN2 con Arco de Eschier 54
INTRODUCCIÓN
Los problemas posturales y las maloclusiones dentarias en particular
son cuadros muy comunes sobre todo en la edad escolar. Desde el punto de
vista epidemiológico hay una tasa muy elevada de ocurrencia de pacientes
en la consulta odontológica presentando maloclusiones dentarias y
coincidiendo éstas con posturas corporales inadecuadas6. En Venezuela
existe un alto índice de maloclusiones 70-80%, trastornos cráneo-cervico-
mandibulares y alteraciones posturales 50-60%. Estudios internacionales y
nacionales reflejan una frecuencia de maloclusiones en un porcentaje de
70% al 80%, y algunos autores tales como Barrete11; Treuenfel9; Martínez8;Bernkopf10 sugieren que estas tienen relación con diversas funciones como la
respiración, la deglución, la masticación, la oclusión dentaria, la articulación
temporomandibular (ATM) y la postura corporal6.
Sufrir de maloclusión causa problemas en el desarrollo craneofacial,
altera no sólo la relación norma! de los dientes entre sí y la de los maxilares,
sino que afecta todas las funciones asociadas con el sistema
estomatognático como son: la masticación, deglución, fonación, respiración,
efectos sobre autoimagen y autoestima en la apariencia física; además
genera cambios en la armonía, simetría y proporción facial, evidenciándose
la necesidad de evitar la presencia de maloclusiones en la población y de
favorecer la normalidad y la salud en la comunidad1.
Las estadísticas informan que 50% a 60% del total de la consulta
ortopédica de la columna son problemas posturales, siendo el dolor lumbar la
dolencia más frecuente, afectando un 30% y 40% de la población mundial e
incluyendo todos los grupos etarios.
El dolor de espalda, que se presenta con gran frecuencia en la
sociedad venezolana actual, puede estar originado por una multitud de
causas, entre las que destacan lesiones especificas de la columna (hernias
discales, escoliosis, infecciones o tumores en la columna, etc.), alteraciones
en las extremidades (dismetría), contracturas musculares, pero también un
desequilibrio en las arcadas dentarias, ya sea por falta de piezas o por
malposiciones dentales, puede ser el origen de un dolor de espalda; y esta
causa casi nunca se sospecha. Según Meersseman(s/f), entre 30-40 % de
los dolores de espalda pueden estar causados o agravados por una
maloclusión dental8.
Una alteración en la posición y la forma tanto de los maxilares como
de los dientes o una alteración en la función tienen que ver con la posición y
la forma de la columna vertebral, de las piernas, de los pies, la cadera, etc.
De la misma manera una alteración de los miembros y de la columna puede
traer consigo malposiciones de los maxilares, dolor, respiración y deglución
incorrectos y por ende una mala postura con todas las consecuencias8.
Prayer (s/f) pudo demostrar que los individuos que poseen
encorvamiento de la columna poseen significativamente más anomalías
maxilares (29%) que un grupo control (10%). Mucho antes Balters hizo la
observación de que la corrección de una disgnacia estaba acompañada por
un levantamiento de la columna cervical notablemente encorvada y, hasta
con el enderezamiento de la posición general9.
La articulación temporomandibular y la articulación vertebral están
relacionadas con la misma función: actúan como contrapesos frente a
movimientos tanto internos como externos y son interdependientes: cualquier
posición maxilar modifica la proporción y el balance de la cabeza y esto
requiere un nuevo reacomodo que se logra solamente con un movimiento
contrario; es decir, a través del equilibrio de compensación de la contraparte
funcional antagónica9.
No sólo la maloclusión dentaria con relación a la línea media del
cuerpo puede ocasionar un problema postural (escoliosis), sino que también
la maloclusión con relación al plano sagital por problemas en la articulación
temporomandibular, entre otros, pueden producir alteraciones posturales tal
como lo menciona Bricot (s/f) uno de los primeros médicos en el estudio de la
Posturología, la posición mandibular condiciona la posición cervico-
escapular, y comprueba con sus hallazgos que es evidente que el cráneo, la
mandíbula, el hioides y la columna cervical constituyen un sistema
absolutamente interdependiente, y además interrelacionado entre sí, que
cualquier alteración en alguno de sus componentes produce fallas en el otro9.
Ferré (1971) observó un niño con asimetría facial, concluyendo "nos
ha sorprendido una limitación en el movimiento de rotación de la columna
vertebral del lado derecho y además una inclinación hacia la derecha del axis
así como anomalía de la cervical sexta" y añade "...es impresionante
constatar la extremada frecuencia con la cual el síndrome de asimetría
cráneo-facial se acompaña de alteraciones de la estática en la columna
vertebral"8.
La postura del cráneo con respecto a la columna vertebral, está
determinada por los músculos del cuello, los cuales conectan directamente
estos dos sistemas, y por los infrahioideos, los suprahioideos y los músculos
elevadores de la mandíbula. La posición de la mandíbula esta, por ende,
plenamente relacionada con la postura del sistema cráneo-vertebral.
La mandíbula es el único elemento móvil del cráneo y está involucrada
no solo en muchas funciones normales (masticación, fonación y deglución) y
patológicas (bruxismo y apretamiento de dientes) sino que participa en la
interpretación de diversos estados psíquicos del sujeto (debe relacionarse
con el apretamiento dental en momentos de cólera, miedo, esfuerzo y lucha)
constituyéndose generalmente en un indispensable anillo de unión entre
stress psicofísico u dolor cefálico vertebral. Si por distintas razones
(esqueléticas, dentales, iatrogénicas), la mandíbula está obligada a asumir, a
boca cerrada, una posición espacial incorrecta (protruida, retruida o
desviada), esto causara necesariamente posiciones compensatorias a nivel
de toda la estructura corporal ysobre la columna vertebral en particular10.
Una malposición mandibular del plano frontal (desviación), puede ser
compensada con la inclinación contralateral del cráneo: esto se debe al
sinergismo que une al músculo pterigoideo externo y al trapecio, los cuales
se contraen del lado opuesto a la desviación mandibular. Con el objeto y la
necesidad de mantener la línea bipupilar horizontal, todo viene compensado
por una disposición de la columna en forma de S, la cual se curva en una
concavidad unilateral a la desviación a nivel cervical y contralateral (siempre
con respecto a la desviación mandibular) a nivel lumbar10.
La presencia de desequilibrios entre la postura de la mandíbula en
relación al resto del cuerpo aparecen frecuentemente como factores
contribuyentes al surgimiento de problemas de tipo ascendentes o
descendentes del mismo con efectos en la masticación, deglución, fonación,
respiración y por ende en la postura. De ahí la importancia de relacionar las
disgnacias con las alteraciones posturales y las influencias que un disturbio
ejerce sobre otro, e igualmente del profesional en el abordaje de ambos
problemas.
Un patrón postural específico nos puede orientar acerca del tipo de
disgnacia dentaria que el paciente puede presentar y las consecuentes
alteraciones a nivel corporal que vamos a encontrar al hacer la evaluación
clínica. Cuando corregimos la disgnacia, generalmente la alteración corporal
se corrige también, o por lo menos mejora significativamente, por lo tanto
debemos destacar la importancia de observar al paciente de una manera
integral, lo que nos permite realizar interconsultas con profesionales de otras
áreas para mejorar la calidad del tratamiento que se le ofrezca a este, de
igual manera, aporta a los profesionales de la Medicina información acerca
de la importancia de observar la oclusión del paciente al realizar su
evaluación clínica ypoder referir al especialista de la Odontología los casos
con la finalidad de realizar un tratamiento multidisciplinario.
Todos los estudios anteriormente citados evidencian una relación entre
el sistema estomatognático y el aparato de sostén y locomoción. Las
disgnacias dentarias pueden generar problemas físicos, emocionales,
complicar los músculos, órganos y funciones corporales voluntarias e
involuntarias, de ahí la importancia de esta investigación, la cual será
ilustrada con la presentación de cuatro casos clínicos atendidos en el
postgrado de Ortopedia Maxilar.
II.- MARCO TEÓRICO
1.- Disgnacias Dentarias
Durante el crecimiento y desarrollo del cuerpo humano, la cabeza
determina la posición del cuerpo como respuesta al alineamiento de esta en
relación a los tres planos de orientación primarios: bipupilar, ótico y oclusal,
que deben estar paralelos entre sí para asegurar la estabilidad postural del
cráneo12.
Según Simoes, las posiciones de las ATM, lengua, mandíbula, cuello,
cabeza, columna vertebral, región inframandibular y el pasaje aéreo pueden
estar interrelacionados, caracterizando un octágono de prioridad funcional12.
Gomes12 sugiere que existen varios factores que llevan a una mala
postura como hábitos, musculatura con patrones alterados y problemas
oculares y no todos los niños con mala postura obligatoriamente son
portadores de disgnacia, dependiendo de la intensidad, frecuencia y duración
de esa mala postura, la disgnacia se puede instalar, lo que nos indica que los
mecanismos cráneo-oro-cervicales están altamente entrelazados por una
influencia neuromuscular y para que haya resultados satisfactorios, el
tratamiento y abordaje debe ser multidisciplinario.
El cuerpo humano se mantiene de pie gracias al equilibrio existente
entre todas las estructuras que lo componen. Una alteración, al nivel que
sea, influirá en el resto del organismo. La mandíbula se articula con el cráneo
mediante la articulación temporomandibular. Es una articulación guía y no
soporta ser sobrecargada. Además, se articula mediante el contacto entre las
piezas dentarias, que si es una articulación fuerte, pero para que este
mecanismo funcione, es necesario que cada diente soporte la carga que le
corresponde. Todas las piezas dentarias deben estar en perfecto equilibrio
para evitar que sea la articulación temporomandibular la que se sobrecargue.
Cuando el equilibrio se rompe por extracciones o por malposiciones
dentarias, se crea un síndrome de maloclusión o disgnacia que hace que
unos músculos de la cara se contraigan más que otros, o que lo realicen de
manera distinta, o bien que el paciente mastique más de un lado que de otro
provocando una atrofia muscular por el lado que menos utiliza y una
hipertrofia muscular compensatoria del otro lado, resultando una asimetría
facial. Así, cuando la mandíbula entra en desequilibrio, según las cadenas
musculares que se activen, el cráneo va a tomar también una posición
espacial anómala, que actuará sobrecargando la columna cervical, y en un
intento de adaptación, provocaría malposiciones a nivel de la columna, que
darán lugar a las alteraciones posturales8.
La columna vertebral es el eje de sostén del cuerpo humano.
Compuesta de piezas óseas alineadas verticalmente con discos
intervertebrales interpuestos entre ellas, se mantiene en un equilibrio flexible
gracias a la actividad de una cadena de músculos paravertebrales
distribuidos por delante, detrás y a los lados de ella. En el extremo superior
de esta columna esta la cabeza, cuyo equilibrio se mantiene gracias a las
cadenas de músculos: una posterior de músculos cervicales que mantienen a
la cabeza erguida, y una anterior que tiene por misión ejecutar actividades
vitales para la supervivencia. Cuando los músculos de la nuca se relajan, la
cabeza cae hacia adelante haciendo difícil, sino imposible la apertura de la
boca (primer paso para poder introducir alimentos o para hablar) .
10
El sistema estomatognático es la unidad morfofuncional integrada y
coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas,
musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas
alrededor de las articulaciones occipito-atloidea, atlo-axoidea, vértebro-
vertebrales cerviciales, témporo-mandibulares, dento-dentales en oclusión y
dento-alveolares, que se ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas
digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión estético-facial y con los
sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación, para
desarrollar las funciones de succión, digestión oral (que comprende la
masticación, la salivación, la degustación y la degradación inicial de los
hidratos de carbono); deglución, comunicación verbal (que se integra, entre
otras acciones, por la modulación fonológica, la articulación de los sonidos, el
habla, el silbido y el deseo); sexualidad oral (que incluye la sonrisa, la risa, la
gesticulación buco facial, el beso, entre otras manifestaciones estético-
afectivas); respiración alterna y defensa vital, integrada por la tos, la
expectoración, el estornudo, el bostezo, el suspiro, la exhalación y el vómito,
esenciales para la supervivencia del individuo11.
La mandíbula es mantenida en posición por acción de los elevadores
(masetero, pterigoideo interno y temporal) mal llamados masticadores pues
solo actúan para cortar y triturar los alimentos juntando los maxilares, pero no
los separan. Esa acción es ejecutada por los suprahioideos que en
combinación con los infrahioideos, también participan en la actividad
masticatoria. Ambas cadenas musculares, la anterior y la posterior terminan
en la cintura escapular14.
La postura mandibular en reposo está regida por el equilibrio del tono
muscular de reposo, no solo de los músculos bucofaciales, sino también de
los supra e infrahioideos, y del cuello. Este equilibrio, el cual está
11
determinado por el que mantiene todo el esqueleto, está invariablemente
ligado a los fenómenos energéticos y metabólicos. La fuente última de
energía para la contracción muscular son los alimentos y el oxigeno14.
El sistema bucal eugnácico debe interpretarse como una unidad
mecánico-funcional no solo de configuración perfecta, sino también en la cual
el rendimiento funcional se lleva a cabo de manera favorable para la salud de
los tejidos que se encuentran en la fase de adaptación funcional por la cual
se interrelacionan todos sus elementos15.
La disgnacia es el órgano bucal que se aparta de su propia eugnacia.
Esta desviación ya acompañada casi invariablemente, por alteraciones
funcionales, o también con una exigencia funcional menos favorable para
que los tejidos respondan con salud a esa exigencia15.
Clasificación de las disgnacias: tenemos entre ellas la clasificación de
Angle, la de G. Korkhaus, la de A.M. Schwartz y luego la clasificación
tridimensional (Ordoñez, 1991):
1.- Clasificación de Angle: es la más difundida. Entre sus inconvenientes se
encuentra la referencia exclusivamente a la posición de los dientes en un
solo plano del espacio, o sea el paciente siempre de perfil:
a) Clase I: disgnasias con normoclusión. Caracterizada por la relación oclusal
normal de los primeros molares permanentes. La cúspide mesiobucal de los
primeros molares superiores ocluye en la fisura mesiovestibular de los
primeros molares inferiores (Ordoñez, 1991).
b) Clase II: disgnasias con distoclusión. Los primeros molares inferiores
están en relación distal con relación a los superiores. Clase II división 1, se
12
caracteriza por la protrusión de los dientes superiores. Clase II división 2, la
característica fundamental es la linguoversión de los incisivos superiores.
c) Clase III: disgnasias con mesioclusión. Se caracteriza por la relación
mesial de los molares superiores.
2.- Clasificación de Korkhaus: se basó fundamentalmente en la génesis de
las anomalías maxilodentahas. Describe las diferentes anomalías de
compresión de los maxilares, las progenies falsas y genuinas a diferentes
edades, oclusiones cubiertas con neutro y distoclusión, mordidas abiertas,
distoclusiones y mordidas cruzadas. Realiza finalmente consideraciones
sobre las diferentes anomalías dentarias en cuanto a su erupción, numero y
forma de los mismos.
3.- Clasificación Tridimensional: clasifica las anomalías en tres planos del
espacio porque el crecimiento no se realiza solo de perfil, es tridimensional y
sus alteraciones se presentan en estos tres planos espaciales.
En la descripción de cualquier anomalía maxilodentaria, debemos
considerar:
a) Casi todas las disgnasias pueden ser de tipo basal (esquelético) o
alveolodentarias.
b) La mayoría de las disgnasias pueden presentarse con normoclusión,
distoclusión o mesioclusión, por ejemplo las mordidas abiertas.
c) En todas las disgnacias se presentan anomalías dentarias de
erupción, número, tamaño, forma y posición de los dientes: apiñamientos,
diastemas, intrusiones, extrusiones, giroversiones, linguoversiones,
vestibuloversiones, mesioversiones, distoversiones.
13
d) Se han establecido los términos protrusión, retrusion para los
maxilares y versión, vestibuloversion, linguoversión, etc. para ubicar la
posición anormal de los dientes.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, clasificaremos
tñdimensionalmente las disgnacias de la siguiente manera:
1.-Disgnacias transversales:
a- Compresión maxilar
f
Superior
Inferior
b- Mordida cruzada Unilateral
-<Bilateral
2.-Disgnacias Sagitales:
a) Protrusión del maxilar superior Normoclusión
Distoclusión
Falsa
Forzada
Adelantamiento mandibular
a) Progenie Verdadera o genuina
b) Biprotrusion
3.- Disgnacias Verticales:
a) Mordida abierta
iAnterior
osterior
b) Sobreoclusion
c) Tope a Tope
14
15
Etiología de las Disgnacias
Balters sostenía que se encuentra frecuentemente una estrecha
relación entre la alteración de la posición de la mandíbula y la del maxilar con
la postura del individuo, tal es el caso de una distorrelación con una lordosis,
una mesiorrelación con un enderezamiento de la columna cervical (están
contraídos los músculos horizontales del cuello, el cuello acortado, la cabeza
inclinada hacia atrás y el maxilar inferior hacia adelante). Una mordida
cruzada (llama la atención la asimetría facial) con una escoliosis. En una
mordida abierta, la alteración de la relación atlas-oxoides u odontoides, que
también se conoce en un cambio de postura de la cabeza16.
La etiología de las disgnacias es multifactorial o multicausal. Torres15agrupa los diferentes factores que intervienen en la formación de una
disgnacia en tres conjuntos funcionales:
Conjunto funcional estomatognatico.
Conjunto funcional metabólico hormonal.
Conjunto funcional psíquico
Ninguno de estos conjuntos puede actuar aisladamente. El ciclo
comienza y se establece desde cualquier conjunto y abarca a todos por igual.
Cuando hay equilibrio entre los tres grupos funcionales, no hay posibilidad
que se establezca una disgnacia. Cuando en el sistema estomatognatico se
produce un desequilibrio cualquiera, se genera un cambio en la
funcionalidad (el organismo se adapta a la nueva situación-adaptación
funcional), pudiendo generar una disgnacia, si se combina con otros factores
de algunos de los conjuntos mencionados16.
16
El ser humano es un todo, por lo tanto, una deformación jamás será
aislada, por lo que nuestra terapéutica estará dirigida no solo a la colocación
de un aparato sino que será una terapia destinada a equilibrar los tres
conjuntos funcionales, en la medida de lo posible, y si hay un factor que no
podemos modificar, buscaremos como brindarle a ese niño o niña las
condiciones necesarias para lograr el equilibrio propio de su organismo
indiviso16.
Durante el tratamiento con jóvenes y niños que presentan
maloclusiones y anomalías maxilares se puede hacer la observación de que
estas alteraciones, además de abarcar la región maxilofacial también
incluyen la columna vertebral con todos sus dispositivos de soporte y
deslizamiento, por lo que es importante tener conocimiento acerca de la
columna vertebral17.
Si observamos la columna vista de perfil, obtendremos las siguientes
curvaturas anatómicas:
a) LORDOSIS CERVICAL: curvatura cóncava hacia atrás
b) CIFOSIS DORSAL: curvatura convexa hacia atrás
c) LORDOSIS LUMBAR: curvatura cóncava hacia atrás17.
2 Referencias corporales, planos y posiciones:
Para el estudio de la anatomía humana se requiere el establecer
ciertas referencias espaciales que sirvan para describir la disposición de los
diferentes tejidos, órganos y sistemas y las relaciones que hay entre ellos .
Clásicamente la posición de un cuerpo que va a ser estudiado es, por
convención, la siguiente:
17
El cuerpo se considera que esta erecto, 'en pie', con los tobillos en
extensión ('de puntillas'), con las piernas juntas (en adducción o aducción),
los brazos en extensión, las palmas de las manos vueltas hacia adelante y
las puntas de los dedos mirando al suelo. La cara está mirando al frente. En
esta posición, el vientre (palma) de cada mano es de situación 'ventral',
mirando hacia adelante, pero la planta de cada pie (vientre) mira hacia atrás
y es de posición dorsal18.
Hay dos posiciones anatómicas importantes:decúbito supino (acostado
boca arriba) y decúbito prono (acostado boca abajo)18.
Consideramos ahora los tres ejes del espacio. El eje vertical va de la
cabeza a los pies: es un eje 'cráneo-caudal' ('cabeza-cola'). El eje transversal
va de lado a lado: es un eje latero-lateral. El eje anteroposterior va de delante
hacia atrás: es un eje ventro-dorsal18.
Los tres ejes conforman los tres planos del espacio:
El plano horizontal se forma al sumar los ejes anteroposterior y
laterolateral y se llama plano axial, el cual es perpendicular al eje vertical,
que va de la cabeza a los pies y divide al cuerpo en una parte inferior
(podálica o caudal) y en otra parte superior (craneal o cefálica).
El plano sagital está formado por los ejes anteroposterior y vertical y
divide al cuerpo en dos mitades simétricas (es el único plano que lo hace).
El plano coronal o frontal está formado por los ejes transversal y
vertical y divide al cuerpo en una parte ventral o anterior y dorsal o
posterior18.
3.- Postura Corporal
El mecanismo postural equivale al equilibrio muscular estático y nos
define el concepto de postura. En la postura simétrica u ortostática las
tensiones músculo-ligamentosas están equilibradas a ambos lados y el eje
corporal axial, visto desde atrás, debe ser vertical y rectilíneo, es decir no
debe presentar curvas en sentido lateral; en esta posición la cabeza ha de
estar perfectamente equilibrada sobre las articulaciones occipito-atlo-
axoideas; en esta posición y exactamente cuando se termina la deglución,
los cóndilos de la mandíbula deben ocupar la porción media y superior de las
cavidades glenoideas de los huesos temporales, en la denominada "relación
céntrica", con todos los componentes de las ATM en equilibrio estático
inestable, posición a partir de la cual, cuando estas articulaciones se
encuentran en estado de salud, se deben generar todos los movimientos
estomatognáticos sin producción de interferencias o desviaciones
mandibulares11.
En la postura corporal ortostática el centro de gravedad del cuerpo se
encuentra en la perpendicular que continúa el eje axial corporal hacia el piso
y obedece a un conjunto muscular en acción desde el cuello a los pies;
cualquier lesión en uno de estos músculos o en los huesos en los que ellos
se insertan, producirá alteraciones en la posición de la cabeza sobre el eje
axial vertebral y, por ende, alteraciones en el sistema estomatognatico,
alteraciones en el sentido del equilibrio y alteraciones en el sentido de la
orientación11.
Se debe resaltar que el sistema estomatognatico está directamente
conectado al sistema muscular a través del hueso hioides que tiene un papel
19
fundamental, mas también a través de los músculos que son apoyo de la
deglución y la oclusión: esternocleidomastoideos, trapecio, pectorales, etc.
Todo desequilibrio del aparato masticatorio podrá, a través de estas vías,
repercutir sobre el conjunto del sistema tónico postural12.
Según Okesson, para que la cabeza se mantenga en una posición
erecta, los músculos posteriores, que vienen del cráneo a la columna cervical
y a la región de los hombros (trapecio, esternocleidomastoideo, esplenio,
entre otros), deben contraerse. La elevación de la cabeza aumenta la
contracción de estos grupos musculares, contrabalanceada por un grupo de
músculos anteriores de acción antagónica (maseteros, músculos supra e
infrahioideos). La contracción de estos últimos determina la inclinación hacia
abajo de la cabeza12.
En la apertura de la boca, el hueso hioides se torna un punto fijo y los
músculos hioideos se contraen, bajando la mandíbula. En la deglución, hay
desequilibrios: la mandíbula esta alta y la boca cerrada constituyéndose en
un punto de apoyo, los suprahioideos se contraen y empujan el hioides y la
laringe para arriba, los músculos de la nuca, tanto en la masticación como en
la deglución, deben compensar las modificaciones anteriores de la cabeza,
evitando variaciones posturales de la misma12.
La relación entre el sistema Estomatognatico y la postura de la cabeza
también puede ser establecida si consideramos que las dos regiones poseen
algunas conexiones nerviosas comunes. Así, otras ramas comunicantes delos nervios C1 y C2 comunican raíces con el nervio hipogioso ; impulsos
aferentes cervicales convergen para el núcleo caudal del tracto espinal
trigeminal ; los estímulos que tienen origen en la piel inervada por los nervios
20
craneales V, Vil y X y por los nervios C2 y C3 convergen para el subnucleo
espinal del núcleo trigeminal descendente, y finalmente, la propia mandíbula00
recibe inervación directa de los nervios C2 y C3 .
Dependiendo de la gravedad de las alteraciones musculares y de la
localización de las mismas, las alteraciones del sistema estomatognatico, del
sentido del equilibrio y del sentido de la orientación pueden pasar
desapercibidas, sobre todo porque los profesionales de la salud oral no están
acostumbrados a buscar y correlacionar estos hallazgos; así, por ejemplo, en
un paciente que se considere normoclusal, un defecto podológico, como el
pie plano, producirá una proyección anterior de la mandíbula o
pseudopromandibulismo, es apenas obvio que el tratamiento meramente
estomatognatico no resolverá los problemas del sistema porque una de las
causas, quizás la más importante, es el problema ortopédico.11
En resumen, aún en los pacientes en los que el sistema
estomatognatico es la única preocupación del profesional de la
estomatología, la influencia del esquema corporal tiene grandes
repercusiones, por lo que, únicamente a través de una visión integral eintegradora del ser humano se podrá iniciar la solución a los problemas de
disfunción estomatognática11.
El objetivo de este punto es presentar algunas nociones sobre eldesarrollo y mantenimiento de la postura, así como describir algunas de sus
posibles alteraciones. Tomaremos como base los conceptos delfisioterapeuta francés Phillipe Shouchard (1.986). Al nacer, el individuo sepresenta en posición de flexión, siendo necesario una reorganización de lasfunciones musculares para que se pueda fijar en pie. Cuando el niño intenta
21
sostener la cabeza, el inicia el ejercicio de su musculatura paravertebral y
establece la curvatura cervical. Esa fase marca el inicio de la función
locomotora. En la posición sentada, la musculatura de la columna vertebral
es ejercitada y efectúa movimientos para corregir los desequilibrios de la
cabeza. Por otro lado la cabeza también se mueve para compensar los
desequilibrios de la columna. Los miembros inferiores, que en principio se
encontraban en flexión, abducción y rotación externa, van gradualmente
extendiéndose y aproximándose. Al estirar y encoger las piernas, va
proporcionando ejercicio a la musculatura de los miembros superiores,
inferiores y de la columna vertebral20.
Al colocarse en pie, el niño reduce su área de apoyo y traza una línea
de gravedad en el conjunto de sus segmentos para mejorar su polígono de
sustentación. En un primer momento, el equilibrio solo es posible con la
permanencia de los miembros inferiores en flexión, con los pies y rodillas
bien separados y con el apoyo ocasional de los miembros superiores. Así se
va a formar una segunda curva lordótica, que evoluciona gradualmente a
medida que la flexión de las rodillas desaparece y los miembros inferiores se
enderezan y se aproximan. Al colocarse en pie se da origen a las curvas de
la columna lumbar y de la planta del pie. El desarrollo postural prosigue
gradualmente con la maduración de las funciones musculares20.
Son múltiples los factores que pueden causar una alteración postural.
El factor psicológico puede ser determinante de una postura encogida para elfrente en adolescentes que se sienten avergonzadas por el desarrollo de las
mamas e intentan ocultarlas (Shouchard, 1.986). La respiración bucal
provoca una protrusión de la cabeza para mantener la vía respiratoria conconsecuentes compensaciones en todos los otros segmentos del cuerpo
22
(Aragao, 1.988). Condiciones ocupacionales pueden ser responsables por
diversos tipos de alteraciones, no descartando también las causas de origen
congénita y/o genética. (Cailliet, 1.997). Según Gatto20, en el área muscular,el dolor de origen mecánico es indisociable a la movilidad. Un músculo que
trabaja en malas condiciones, el aparato osteoarticular relacionado a él
puede inmovilizarse para impedir el dolor, acarreando automáticamente20
desvío e hipercompensacion .
La postura de cada individuo tiene características propias y está
determinada por factores diversos como el tono y el trofismo muscular, el
estado de los ligamentos, los contornos óseos, etc. Para mantener el cuerpo
en posición erecta, se necesita un equilibrio muscular adecuado entre la
musculatura anterior de nuestro cuerpo, la abdominal y la dorsal que recubre
la columna. Una postura correcta implica mantener el cuerpo bien alineado
en cualquiera de las posiciones que puede adoptar. Si las líneas de gravedad
antero-posterior y lateral no pasan por los puntos correctos de nuestro
cuerpo, es porque existe un desequilibrio de ambas partes del mismo,
ocasionado a veces por las malas posturas, y que puede terminar por
desencadenar determinadas deformidades patológicas como escoliosis,
cifosis e hiperlordosis16.
4.- Tipos de Defectos Posturales
Según Emborg14, el equilibrio corporal está en la base de todo este
mecanismo de crecimiento. Cuando la postura es correcta, la columna
vertebral se mantiene erguida con un mínimo de esfuerzo y no hay músculos
tensionados, tratando de evitar una pérdida del equilibrio y la consecuente
23
caída. La cabeza está en la posición ideal para ver, oír, respirar y masticar
bien.
Cifosis y lordosis son alteraciones antero posteriores de las curvaturas
fisiológicas de la columna vertebral. La cifosis es el aumento de laconvexidad hacia atrás de la columna dorsal. La lordosis es, en cambio, el
aumento de la concavidad posterior de la columna lumbar. Las curvaturas
laterales llamadas escoliosis no deben existir y son siempre patológicas.14
Estas alteraciones de postura producen cambios en la posición de la
cabeza que exigen esfuerzos compensadores para recuperar la
horizontalidad de los órganos de los sentidos. Así, el aumento de la curvatura
dorsal, la cifosis, lleva la cabeza hacia delante. Como esta tiende a caer, los
músculos de la nuca la sostienen provocando el estiramiento de los
músculos suprahioideos. Esto dificulta el avance causante del crecimiento
mandibular, generando una distorrelación; por el contrario, el aumento de la
curva lumbar por debilidad de los músculos abdominales (lordosis) lleva la
cabeza hacia atrás, allí se amontonan contra la faringe. El paciente, para
respirar, avanza la mandíbula, provocando con este movimiento el estimulo
de crecimiento y generando una mesiorrelación .
La columna debe ser recta en sentido lateral. Las curvas que se
produzcan (escoliosis), traerán siempre desequilibrios, porque el pacientedebe enderezar la cabeza para horizontalizar su campo visual. Se producirán
tensiones laterales que llevaran a la aparición de desvíos mandibulares y
mordidas cruzadas14.
24
Análogamente y analizando la postura del paciente en el plano sagital,
la mandíbula retraída (Clase II esquelética) induce a llevar la frente hacia
adelante en forma compensatoria. Además, como esta postura es difícil de
aceptar no solo a nivel vestibular sino también ocular (la mirada está dirigida
al piso); todo se corregiría a nivel de la columna, la cual aumenta sus
naturales curvas de lordosis10.
En algunos casos, el rol compensatorio esta dado por la curva lordosis,
que podría alcanzar grados de curvatura muy acentuados. La hiperlordosis,
unida a la rotación anterior de las crestas iliacas y a la flexión de los
miembros inferiores, está destinada a compensar el desbalanceo del cráneo
que conlleva al paciente a caer hacia adelante. El área podoscópica casi
siempre revela una tendencia bilateral a la cesión del arco plantar medio,
revelando pies bilateralmente llanos o planos10.
Una mandíbula protraída, como en las Clase III descompensadas, con
mordida cruzada anterior viene balanceada llevando hacia atrás la frente. En
este caso, la curva lordótica cervical tiende a ser enderezada para llevar la
mirada (dirigida hacia arriba) en posición horizontal. Las cadenas musculares
anteriores tienden a hacer caer al paciente hacia atrás, al tratar de
compensar el desbalanceo del peso corporal. A este esquema se une la
posición plantar de ambos pies, que resaltarían, casi siempre, bilateralmente
cóncavos10.
25
En la Clase III, a nivel lumbar es frecuente encontrar una lordosis
acentuada que, aun semejándose a los patrones patológicos de Clase II,
estos son de naturaleza opuesta: compensatoria (activa) en la Clase II; de
adaptación a la posición retrusiva del tronco (pasiva) en la Clase III10.
En los casos ascendentes, considerando el plano de referencia sagital,
las columnas con curvas son causadas por lordosis en aumento y están casi
siempre relacionadas con la Clase II; aquellos con desviación de lordosis
cervical tienen tendencia a la Clase III. Las posturas escolióticas
evidenciables en el plano frontal tienden a presentar mandíbulas desviadas y
mordidas cruzadas posteriores monolaterales10.
Es obvio hablar de la tendencia de aparición de las maloclusiones
correspondientes; ya que siempre es posible y de hecho presente una cierta
compensación por parte de los dientes que podrían seguir vectores de
erupción más o menos innaturales (influenciada por la posición mandibular
anómala), y llegando a esconder, con intercuspidación normal una
malposición mandibular leve y presente o, en caso opuesto, confirmar
también a nivel dentario malposiciones mandibulares graves10.
La general tendencia de cansancio y decadencia se extiende también al
área podoscópica que casi siempre revela una tendencia bilateral a la cesión
del arco plantar medio, revelando pies bilateralmente llanos o planos. Es de
hacer notar que, algunas veces, el estudio podológico puede engañar, ya
que la tendencia de desviar hacia afuera los tobillos y rodillas, aun
acompañándose por pies levemente planos, puede inducir a la pronación de
la planta del pie, hasta simular la imagen de dos pies cóncavos, causado por
el alivio de la zona de apoyo longitudinal lateral11.
26
Una mandíbula protruida, como en las Clase III descompensadas, con
mordida cruzada anterior viene llevando hacia atrás la frente. En este caso,
la curva lordótica cervical tiende a ser enderezada para llevar la mirada
(dirigida hacia arriba) en posición horizontal10.
La columna vertebral debe ser considerada, en la mayoría de los casos
como una compensación de malas posiciones del tercio inferior del cuerpo
(pelvis, rodillas, tobillos, pies) denominados generalmente "ascendentes"; o
en los superiores, denominados "descendentes"10.
La lesión y fractura femoral a nivel de los cartílagos de crecimiento, por
ejemplo, conlleva generalmente a una reducción dimensional de un miembro,
provocando obligatoriamente la inclinación de la pelvis en el plano frontal
induciendo curvas compensatorias a nivel de la columna vertebral
comparables a las inducidas por una primera desviación mandibular.10
Se generan así las maloclusiones con grandes apiñamientos,
alcanzando la inclusión de uno o más caninos (los cuales al ser los últimos
dientes en erupcionar, en casos de gran apiñamiento no encuentran espacio
en la arcada). Este planteamiento general de problema confirma que un gran
número de casos clínicos donde la inclusión de los caninos superiores esta
asociados a malposiciones mandibulares y por ende, a incorrectas1 o
posiciones posturales .
En estos casos un Ortodoncista que pone su atención únicamente en la
corrección de la malposición dentaria (a veces en una sola arcada como
ocurre en los casos de los caninos superiores incluidos), se comporta como
27
un Ortopedista que pretende corregir las posturas escolióticas o las
patologías en las áreas plantares sin preguntarse si está verdaderamente
eliminando la patología o solo un indispensable sistema de compensación
del pequeño paciente10.
5.- Postura Corporal y Sistema Estomatognatico
Las interrelaciones entre la postura corporal y el sistema
Estomatognatico aparecen en la literatura con relativa frecuencia, mas el
trabajo realizado por Saboya (1.987) merece destacarse por haber sido el
primero en considerar que la interferencia directa sobre las alteraciones
posturales refleja unos resultados obtenidos en el área de la motricidad
oral20.
Después de realizar estudios ontogenéticos y filogenéticos y
asociarlos a observaciones clínicas, la autora hace las siguientes
consideraciones: la falta de armonía y flexibilidad de la lengua y la mandíbula
esta casi siempre relacionada a alteraciones semejantes en la cabeza y el
cuello. Simultáneamente la falta de flexibilidad en la cabeza y el cuello está
asociada a desarmonía estática o dinámica del eje corporal .
Las curvas del eje al nacimiento son dos: la toráxica y la sacra, las dos
curvas secundarias aparecen después del nacimiento y coinciden con otras20
adquisiciones importantes .
Así, la curvatura cervical se forma cuando el niño sostiene la cabeza y
la puede girar y la curvatura lumbar se forma y se acentúa con la postura
28
erecta (14-18 meses). En esa fase de formación de la curvatura lumbar20
ocurre
-La maduración del patrón de deglución.
-El inicio de los movimientos circulares en la masticación.
-La erupción de los molares y la oclusión mandíbula/maxila.
-El aumento de la cavidad oral.
-Las primeras palabras.
-Los movimientos de la cabeza disociados de otros movimientos corporales.
-Mayor independencia hijo/madre.
Comprender que el cuerpo humano está totalmente ligado por un
tejido musculo-aponeurótico que interfiere en el sistema osteoarticular,
permiten al profesional que se dispone a hacer un análisis postural entender
los procesos de adaptación descendentes y ascendentes del cuerpo, a fin de
restituir el equilibrio que se ha perdido debido a la instalación de una
deformidad12.
De acuerdo con Ferraz Júnior & cois, trabajos recientes constatan que
la postura corporal global interfiere en la posición de la cabeza que a su vez
es directamente responsable de la postura de la mandíbula, mas la relación
inversa puede ocurrir, como una disfunción del sistema estomatognatico lleva
a alteraciones en la postura corporal12.
Según Bricott (1999), el sistema estomatognatico es parte integrante
del sistema postural por diversas razones:
29
. El aparato estomatognatico es el punto de unión entre las cadenas
musculares anterior y posterior.
. La mandíbula y la lengua están directamente ligadas a la cadena muscular
anterior.
. La maxila por intermedio del cráneo está en relación con las cadenas
posteriores.
. Existen conexiones nerviosas entre los núcleos de los nervios del sistema
estomatognatico y aferencias de este sistema para las formaciones que
intervienen en el equilibrio tónico postural.
Concluyéndose que:
. Los desequilibrios del sistema estomatognatico descompensan el sistema
tónico postural.
Los desequilibrios del sistema postural perturban el sistema
estomatognatico y los datos clínicos del examen.
Se debe resaltar que el sistema estomatognatico está directamente
conectado al sistema muscular a través del hueso hioides que tiene un papel
fundamental, mas también a través de los músculos que son apoyo de la
deglución y la oclusión: esternocleidomastoideos, trapecio, pectorales, etc.
Todo desequilibrio del aparato masticatorio podrá, a través de estas vías,
repercutir sobre el conjunto del sistema tónico postural•12
En la apertura de la boca, el hueso hioides se torna un punto fijo y los
músculos hioideos se contraen, bajando la mandíbula. En la deglución, hay
desequilibrios: la mandíbula esta alta y la boca cerrada constituyéndose en
30
un punto de apoyo, los suprahioideos se contraen y empujan el hioides y la
laringe para arriba, los músculos de la nuca, tanto en la masticación como en
la deglución, deben compensar las modificaciones anteriores de la cabeza,
evitando variaciones posturales de la misma .
6.- Postura y Respiración
Una de las principales relaciones entre la postura corporal y la función
estomatognática fue aportada en estudios de respiración bucal. Enlow
(1.993) cita cambios en la postura del respirador bucal, como posición hacia
abajo de la mandíbula, posicionamiento de la lengua hacia abajo y para el
frente y estiramiento de la cabeza hacia atrás. A consecuencia de esas
alteraciones habría una alteración de toda la postura corporal16.
Una descripción más detallada de las alteraciones posturales del
respirador bucal es utilizada por Aragao (1.988): el niño respirador bucal,
para conseguir respirar mejor, lleva el cuello hacia delante, rectificando el
trayecto de las vías respiratorias haciendo una carga más rápida de la boca
hasta los pulmones. Al llevar el cuello hacia delante, los omoplatos se elevan
y la región anterior del tórax queda deprimida, tornando la respiración más
rápida y corta, con pequeña acción del diafragma. El relajamiento de este
músculo y del músculo recto abdominal, asociados a una ingestión de aire
constante lleva al niño respirador bucal a tener un abdomen prominente.
Esas alteraciones musculares hacen que el cuerpo tienda a ir hacia el frente
y para abajo, provocando nuevas compensaciones en la postura de brazos y
piernas16.
31
La respiración bucal también es estudiada como responsable de las
alteraciones funcionales del crecimiento óseo y de la oclusión; en el caso
especifico del respirador bucal, la posición de la lengua asumida para
posibilitar el pasaje del aire por la vía oral, deja de cumplir su función
modeladora de los arcos dentarios y puede causar alteraciones16.
La mayoría de las veces los respiradores bucales no presentan sus
maxilares completamente desarrollados, sobre todo en sus diámetros
transversos.
Frecuentemente encontramos mordidas invertidas laterales, por el
fuerte estrechamiento del maxilar superior, mordidas invertidas bilaterales o
unilaterales, o el maxilar inferior deberá buscar una posición de funcionalidad
lo más favorable que pueda, es decir, donde haya la mayor cantidad de
puntos de contacto, y es así que puede ubicarse hasta distal o lateral,
dependiendo muchas veces del trabajo de los músculos, de las actitudes
posturales de los chicos y, fundamentalmente, de la posición que le permita
realizar mejor las funciones buscando la adaptación funcional16.
Resumiendo, la respiración bucal es considerada como responsable
de las alteraciones posturales, y estas a su vez, pueden causar alteraciones
en el crecimiento craneofacial y alteraciones oclusales16.
32
7.- Postura y Oclusión
Todo problema Oclusal lleva a un problema cervical y este puede
llevar a una escoliosis de compensación que hará que la pelvis se coloque
en adaptación sacroilíaca16.
Las correlaciones entre las alteraciones oclusales y posturales fueron
observadas por el Fisioterapeuta chileno Rocabado (1.983), que así las
describió:
a) Cuando la cabeza esta rotada hacia un lado, la oclusión es más fuerte
para el lado de la rotación.
b) Cuando la cabeza esta estirada, inclinada para atrás, los contactos
oclusales están posteriorizados.
c) Cuando la cabeza esta flexionada, inclinada para adelante, los contactos
oclusales están anteriorizados16.
Funcionalmente, la columna cervical, la ATM y las articulaciones entre
los dientes están íntimamente relacionadas. La anormalidad funcional o
malposición de una de ellas puede afectar la función o la posición de las
otras. Por ejemplo una alteración en la posición de la cabeza, modifica la
posición mandibular, afectando así la oclusión. El equilibrio entre los flexores
y extensores de la cabeza y el cuello es afectado por los músculos de la
masticación y los músculos supra e infrahioideos. Un desorden tanto en los
músculos de la masticación como en los músculos cervicales puede
fácilmente alterar este equilibrio. Este equilibrio entre los grupos musculares
opuestos es visto en una postura relajada. Una alteración postural común es
el posicionamiento anterior de la cabeza. Esta posición lleva a hiperextensión
de la cabeza sobre el cuello, cuando el paciente corrige para las necesidades
visuales, hay flexión del cuello sobre el tórax y migración posterior de la
mandíbula. Estos factores pueden llevar a dolor y disfunción en la cabeza y
el cuello16.
8.- Postura y Deglución
Con relación a la deglución, la queja más común en la consulta
fonoaudiológica es la deglución atípica, con proyección o presionamiento de
la lengua contra los dientes. Son diversos factores que pueden causar esa
proyección, mas es importante que entre ellos se incluya la postura de la
cabeza20.
Estudios realizados por Saboya (1.987), constatan que el 60% de los
pacientes con deglución atípica presentan también desarmonías del eje
corporal. La autora observo que la falta de armonía y flexibilidad de la lengua
y de la mandíbula están casi siempre relacionadas a alteraciones semejantes
en la cabeza y el cuello, y que estas a su vez son simultáneas a la
desarmonía estática o dinámica del eje. En el trabajo con deglución atípica,
Saboya relata resultados más rápidos y efectivos cuando es realizado
trabajos paralelos con la postura corporal y con una mejor disociación de los
movimientos de la cabeza, cuello, hombros y columna vertebral20.
9.- Postura y ATM
Según estudios, la disfunción craneomandibular es responsable por el
desarrollo anormal del esqueleto facial y el desequilibrio del aparato
masticatorio podrá interferir sobre todo el conjunto del sistema tónico postural
34
a través de los músculos esternocleidomastoideo, trapecio, pectorales y
otros21.
Los músculos elevadores y depresores de la mandíbula participan en
la determinación de la postura de la mandíbula. El principal músculo en la
determinación del tono postural de la mandíbula es el temporal. Los
receptores articulares controlan significativamente el tono muscular01
masticatorio en la posición postural de la mandíbula .
El cráneo y la mandíbula poseen conexiones musculares y nerviosas
con la región cervical, por esta razón, Okesson (1993)22 afirma que elfuncionamiento de la cabeza, cuello y maxilares se da de forma combinada,
estando el posicionamiento de la columna cervical directamente relacionada
con el posicionamiento del cóndilo de la mandíbula dentro de la cavidad
glenoidea. Esta afirmación es compatible con otros autores como Moyers
(1.988)23 y Felicio (1.994)21.
La observación de la postura corporal en la evaluación inicial para
detectar posibles desvíos y compensaciones es referida por otros autores.
Marchesan (1.993/1.998) sugiere la observación del paciente en pie, de lado
y de espalda, con luz incidiendo sobre su cuerpo de modo uniforme para que
no ocurran asimetrías12.
Beuttnmeuller y Beuttnmeuller (1.995) proponen una evaluación
postural bastante amplia y detallada, que incluye análisis de la marcha yregistro de desvíos de la columna (lordosis, escoliosis y cifosis) (Fuentes,
2007)12.
35
Una alteración postural común es el posicionamiento anterior de la
cabeza. Esta posición lleva a hiperextensión de la cabeza sobre el cuello,
con retrusion de la mandíbula, pudiendo causar dolor y disfunción en la
cabeza y el cuello (Arellano, 2002)12.
Los problemas pueden inducir disfunción, sea favoreciendo la fatiga
de los músculos cervicales, apareciendo las áreas de disparo e induciendo a
dolores craneofaciales o determinando el dislocamiento del hueso hioides e
indirectamente una alteración de posición postural de la mandíbula (Mongini,
1998)12.
La boca tiene una importancia muy grande en el cuerpo humano. Los
labios deben ser los primeros en colocarse en contacto con el mundo, a
través del seno materno, y el íntimo calor de este primer contacto, produce
una profunda impresión psíquica en la vida del individuo. La boca y los
dientes son órganos por medio de los cuales podemos expresar los primeros
sentimientos de pesar o felicidad. La boca refleja como un espejo todas las
manifestaciones de la mente y del cuerpo. Siendo así no puede existir
conocimiento sin conocimiento de la boca. Los trastornos dentarios pueden
entonces generar problemas físicos, emocionales, complicar los músculos,
órganos yfunciones corporales voluntarias o involuntarias12.
El ser humano precisa ser dividido en varios microsistemas para el
aprendizaje profundo de cada parte. Hoy se hace necesario juntar todas
estas partes porque cada microsistema refleja un todo. El sistema
estomatognatico es analizado como un microsistema donde todo está
reflejado. La vida emocional, orgánica del paciente puede ser interpretada
como un auxilio multidisciplinario, podemos orientar al paciente en busca de
36
su equilibrio. El auxilio multidisciplinario significa buscarnos explicaciones y
ayuda en la Odontología, Medicina, Fonoaudiología, Psicología, Fisioterapia,
Terapias corporales y otras más. Sumando nuestros conocimientos vamos a
conseguir dar al paciente posibilidades de equilibrio local y general.
Si bien es cierto que el tratamiento de los defectos posturales está a
cargo fundamentalmente del Ortopedista, Cirujano Ortopédico o
Traumatólogo, también la rama de la Odontología tiene igual importancia ya
que la correlación clínica entre la postura, miembros inferiores, pelvis,
columna, mandíbula y el cráneo en general es una correlación muy estrecha,
muy intima y podemos hacer estudios en forma retrospectiva y en forma
prospectiva y una anormalidad en cualquier defecto postural nos tiene que
estar afectando también el eje mandibular y tener nosotros que corregir
desde el punto de vista odontológico y ortopédico cualquiera de estas
alteraciones.
Muchas veces encontramos problemas de oclusión, prognatismos o
retrognatismos mandibulares acentuados y vemos si agudizamos en el
diagnóstico, como estos pacientes presentan además defectos en la columna
cervical o defectos posturales; es más, mucha de las maloclusiones que
podemos conseguir se asocian con alteraciones ortostáticas de los miembros
inferiores, fundamentalmente a nivel de los pies.
38
OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN:
Objetivo General:
Relacionar las disgnacias dentarias o maloclusiones con las diferentes
alteraciones en la postura corporal. Reporte de casos.
Objetivos Específicos:
1.- Caracterizar las diferentes disgnacias dentarias.
2.- Describir las alteraciones en la función de los maxilares.
3.- Definir postura y mala postura corporal.
4.- Describir las alteraciones en la postura corporal.
40
IV.- MATERIALES Y MÉTODOS:
1. TIPO DE INVESTIGACIÓN:
Este estudio es del tipo descriptivo, ya que se observaron y
describieron las características clínicas y radiográficas relacionadas con los
casos en estudio; esto en pacientes que acuden al programa de Post Grado
de Ortopedia maxilar de la Facultad de Odontología de la Universidad del
Zulia.
2. DISEÑO DEL ESTUDIO:
El estudio que se presenta está constituido por cuatro casos clínicos con
disgnacias dentarias tipo normoclusión, distoclusión, mesioclusión y mordida
cruzada en cuatro niños. En el mismo se pretende estudiar la relación
existente entre las diferentes disgnacias y la postura corporal.
3. POBLACIÓN DEL ESTUDIO
Estuvo constituida por los pacientes que acuden al servicio del Post
Grado de ortopedia maxilar, de los cuales se seleccionaron 4 casos en edad
escolar.
41
4. RECOLECIÓN DE LA INFORMACIÓN
En primer lugar, se realizó la recolección y revisión bibliográfica
pertinente a las variables objeto de estudio, a través de artículos científicos
publicados en revistas, textos, trabajos de investigación entre otros medios
con el objeto de recoger la teoría que servirá de apoyo al estudio.
Una vez seleccionados los cuatro pacientes con normoclusión,
distoclusión, mesioclusión y mordida cruzada que asistieron al Postgrado de
Ortopedia Maxilar, se les hizo una historia clínica (ver anexo 1), la cual
incluye el motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes personales,
modelos de estudio y fotografías para su diagnóstico, se anotaron y
describieron las características clínicas alteradas de los dientes, que incluye:
forma y posición y las diferentes alteraciones en la postura corporal.
43
V.-CASOS CLÍNICOS;
Casol:
Paciente adolescente de 13 años de edad, quien es referido por el
Hospital de Especialidades Pediátricas al Postgrado de Ortopedia Maxilar de
la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)-Venezuela,
presentando el diagnóstico de mordida cruzada unilateral posterior
izquierda.
En la anamnesis la madre no refiere antecedentes médicos
relevantes, el nacimiento fue por cesárea, a término, y su alimentación fue
materna hasta los seis meses.
En el examen físico presentó una biotipología ectoblástica, longolínea,
mesoprosopo, crecimiento pondo estatural: talla: 1.40 m (P3), peso: 30 Kg
(P3).
44
Fig.1,2. Plano Frontal Fig.3,4 Plano Sagital
Fig 5,6,7,8. Dismetría de Miembros Inferiores. Inclinación patológica de los ejes
axiales hacia afuera.
45
Al examen postural se observó vista frontal: hombro, cadera y rodilla
derecha más altos con respecto a la izquierda, cabeza inclinada hacia la
derecha, curvatura patológica a nivel de la espalda (escoliosis), los planos
corporales ótico, bipupilar, oclusal, cintura escapular, cintura pélvica, poplíteo
y rotuleano no están paralelos entre si, se apoya en los dos pies; hay
dismetría de miembros inferiores, los ejes axiales de ios miembros inferiores
se observan con inclinación hacia afuera. En la vista sagital: dorso curvo
postural, ligero aumento de la lordosis lumbar, mal apoyo podal. En ambos
planos frontal y sagital, las lineas de gravedad antero posterior y lateral no
pasan por los puntos correctos del cuerpo.
Fotografía de frente Fotografía de perfil
En el examen facial en la fotografía de frente, se observó rostro de
forma oval, ceja, ojo, pabellón auricular, aleta de la nariz y comisura labial
derechas más altos con respecto al lado izquierdo, línea media labial
desviada hacia la derecha, mentón desviado hacia la derecha, ojo izquierdo
46
más pequeño que el derecho, crecimiento asimétrico hacia la izquierda,
sospecha de Síndrome de Rotación Morfológica, no hay simetría facial en el
plano frontal, los tercios no son proporcionales en el plano horizontal, el
ancho nasal no se corresponde con las líneas intercantales y el ancho bucal
no está comprendido entre la distancia de ambos limbos oculares La regla
de los quintos no se cumple, por lo tanto no hay buen balance vertical. En la
fotografía del perfil, se observó cara normal, perfil de tipo convexo, el cual es
indicativo de una relación intermaxilar de Clase II, hay proporción de 1- 1 V2
del labio superior con respecto al inferior, el perfil labial superior e inferior es
positivo.
í
Fig 13. Arcada InferiorFigH.Máx. Intercuspidación Fig 12.Arcada Superior
Fig 14. Lado Derecho Fig 15. Lado Izquierdo
En el examen intrabucal se observó: arcadas de forma oval, torus
palatino, presencia del incisivo central superior izquierdo temporal, falta de
espacio para el incisivo central permanente superior izquierdo, apiñamiento
dentario antero superior leve, sobremordida, desviación de la línea media
superior con respecto a la línea media inferior hacia la izquierda, mordida
47
cruzada de Sim posterior izquierda desde el canino hasta el último molar,
relación molar y canina Clase II.
'3-
Fig 16Trabajo derecho
Fig 17.Trabajo izquierdo
Al examen clínico funcional se observó deglución somática con
competencia labial y contracción de borla del mentón, masticación
maseterina unilateral izquierda, deflexión hacia la derecha en la apertura,
protrusiva desviada hacia la derecha, click articular derecho en apertura y
cierre, y AFMP menor del lado izquierdo.
í*j
Fig 18. Evaluación de la ATM
48
Al evaluar la ATM hay click y dolor del lado izquierdo en apertura y
cierre, cuando se hizo el end feel abre 2mm más con dolor a ambos lados de
la articulación, la apertura máxima es de 37mm, hay deflexión hacia la
derecha en la apertura y reposición en el cierre.
Fig 19. Radiografía panorámica
Fig 20.Trazado de radiografía panorámica
En el análisis de simetría de panorámica no presenta indicios
aparentes de asimetría, el corredor de erupción del 21 esta alterado, al igual
que las curvas de erupción del 21,22, y se observa una diferencia marcada
en la longitud del cuerpo mandibular.
49
Fig 21. Radiografía cefálica lateral Fig 22. Análisis cefalométrico de Bimler
A través del estudio cefalométrico de Bimler, se diagnosticó paciente
cefalométrícamente con sobremordida, con un perfil convexo, armonía
estructural, biotipo disto, overjet óseo Clase II, F4 neutro y F8 hiperflexivo,
con una distancia ATM normal, un ángulo interincisivo en retrusion, con una
orto inclinación de 4/4 y una clasificación correlativa esqueletal pos Clase II.
Dirección de crecimiento mandibular hacia abajo y atrás. Según la
clasificación auxológica de Lavergne y Petrovic, se ubica en la categoría 3,
con un grupo rotacional R2DOB.
índice gnatico 10mm
Formula
dentaria
141'
0°/14°
0/0
Fig 23. Análisis y síntesis de Bimler
36.5 mrn
Pos Clase II
Se diagnosticó morfológicamente una distoclusión acompañada de
mordida cruzada de Sim unilateral izquierda desde el canino hasta el molar,
retención prolongada del 61, y alteración en la cronología y secuencia de la
50
erupción. Desde el punto de vista funcional presenta masticación maseterina
unilateral izquierda, deglución somática con competencia labial y contracción
de borla del mentón, y AFMP menor del lado izquierdo. Como alternativa de
tratamiento se aplicó la terapéutica de ortopedia funcional de los maxilares a
través de la rehabilitación neuro-oclusal incluyendo la extracción del 61,
desgaste selectivo a nivel de los puntos de contacto prematuros, orientación
masticatoria, y posteriormente se instaló un aparato tipo Placas Planas
Compuestas.
Fig 24,25. Instalación de placas planas compuestas
51
Caso 2:
Paciente masculino de 13 años y 5 meses de edad, quien es referido
por el Servicio de Odontología de la Policía de Maracaibo
(POLIMARACAIBO) al Postgrado de Ortopedia Maxilar de la Facultad de
Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)Venezuela, presentando el
diagnóstico de distoclusión severa con protrusión alveolo dentaria superior,
asintomática, desde que le erupcionaron los dientes.
Al interrogatorio, la madre refiere que nació por cesárea porque perdió
el líquido amniótico, al nacimiento pesó 3 Kg y midió 50cm, recibió
alimentación materna hasta los tres meses, mixta desde el nacimiento y
biberón hasta los dos años; fue operado de amigdalectomía a los tres años y
mantuvo el habito de succión digital simple desde el nacimiento hasta los 10
años. En el examen físico presentó una biotipología ectoblástica, brevilíneo,
mesoprosopo, crecimiento pondo estatural: talla: 1.59 m (P75), peso: 52 Kg
(P75).
52
Fig 26,27. Plano Frontal Fig 28,29. Plano Sagital
<¿tti
Fig. 30,31,32,33. Disfuncion Tibial Posterior. Caida interna del tarso o Pie Plano.
53
Al examen clínico postural Vista Frontal se observó: hombros
asimétricos, mas elevado el izquierdo con respecto al derecho, rodilla
izquierda mas elevada con respecto a la derecha, disfuncion del tendón tibial
posterior. Los planos corporales ótico, bipupilar, oclusal, cintura escapular,
cintura pélvica, poplíteo y rotuleano no están paralelos entre si. En la Vista
Sagital se observó: cabeza inclinada hacia adelante, lordosis cervical,
hombros protruidos, dorso curvo postural (cifosis dorsal aumentada),
aumento de la lordosis lumbar, caida interna del tarso (pie plano). En ambos
planos frontal y sagital, las líneas
de gravedad antero posterior y lateral no pasan por los puntos correctos.
Fig 34. Fotografía de Frente Fig 35. Fotografía de Perfil
En el examen facial en la fotografía frontal se observa: rostro de forma
oval, ceja izquierda más alta con respecto a la derecha, pabellón auricular
derecho más alto con respecto al izquierdo, tabique nasal desviado hacia la
derecha, aleta de la nariz derecha más ancha con respecto a la izquierda,
labio superior corto e hipertónico, labio inferior hipertónico, no hay selle
labial, mentón ligeramente desviado hacia la izquierda, no hay armonía en ei
rostro en el plano frontal, los tercios no son proporcionales en el plano
54
horizontal, el ancho nasal no se corresponde con las líneas intercantales y el
ancho bucal no está comprendido entre la distancia de ambos limbos
oculares, la regla de los quintos no se cumple, por lo tanto no hay buen
balance vertical. En la fotografía del perfil se observa cara prominente, perfil
convexo hay proporción de 1: 1 Vi del labio superíor con respecto al inferior,
el perfil labial superior e inferior es positivo.
flfe& 1MK '* "«31Fig 36. Máxima Intercuspidación Fig 37.Arcada Superior Fig 38. Arcada Inferior
♦***(
Fig 40. Lado IzquierdoFig 39. Lado Derecho
En ei examen intrabucal se observó: dentición de tipo mixta, ambas
arcadas de forma oval, presencia de torus palatino, paladar profundo,
protrusión alveolar y dentaria superior, línea media desviada hacia la
derecha, sobremordida, distoclusión, relación molar y canina Clase II
bilateral, encías pigmentadas, overjet 12mm, overbite 7mm.
55
Fig 41. Lateralidad Derecha Fig 42. Lateralidad Izquierda
Al examen clínico funcional se observó respiración buco nasal,
deglución viscerosomática sin competencia labial y con contracción de borla
del mentón, masticación temporálica unilateral, movimientos de lateralidad
con dificultad, no hay guía canina, ni función de grupo ni guía anterior,
mordida abierta funcional en ambos lados de balance, deflexión a la derecha
en apertura, AFMP menor del lado derecho.
Fig 43. Evaluación de la ATM
Al hacer la evaluación de la ATM se observó: apertura máxima de
47mm, deflexión a la derecha en la apertura, no hay dolor ni ruidos a la
palpación ni espontáneo en la apertura y cierre.
56
IV
Fig 44. Radiografía Panorámica Fig 45Trazado de Radiografía Panorámica
En el análisis de simetría de panorámica no presentó indicios
aparentes de asimetría, los corredores de erupción de los caninos superiores
están alterados, y no se observa una diferencia marcada en la longitud de
ambos cuerpos mandibulares.
El tratamiento se realizó en tres etapas: la primera consistió en la
aplicación de Nivel Inferior Primario el cual consistió en Tallado selectivo
para eliminar interferencias oclusales y orientación masticatoria para corregir
la masticación viciosa, luego se realizó la aplicación de Nivel Inferior
Secundario que consistió en la colocación de aparatología del tipo CRS2 y
por último se indicó Mioterapia funcional para estimular el cierre labial.
Fig 46, 47. Colocación de aparatología ortopédica tipo CRS2
57
Caso 3:
Paciente femenino de 17 años y 11 meses de edad con dentición
permanente, quien es referida por el Servicio de Odontología de la Policía de
Maracaibo (POLIMARACAIBO) al Postgrado de Ortopedia Maxilar de la
Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ) Venezuela,
presentando el diagnóstico de ligero apiñamiento superior desde que le
erupcionaron los dientes y click articular de ambos lados de la articulación
temporo mandibular asintomático, desde hace 3 años.
A la anamnesis la madre refiere producto de embarazo simple natural
a término (ESNAT), pato distócico (cesárea) tuvo alimentación solo materna
hasta los 6 meses y biberón hasta los 5 años; se le realizo apendiceptomia a
los 9 años y sufrió de hepatitis viral tipo A a los 13 años.
En los antecedentes odontológicos sufrió de exodoncias prematuras
del 26 y del 46, presenta caries a nivel del 14, 17,27 y 36 y obturaciones con
amalgama a nivel del 16, 36,37 y 47. Tuvo el hábito de succión no nutritivo
(succión digital simple) hasta los 6 años.
tí
Fig 48,49. Plano Frontal
"rii
^
íí
Fig 50,51. Plano Sagital
w 0
-- "lll**, i'jtJ*"*^P™" • <í'LFig 52,53,54,55. Simetría de miembros inferiores. Pie normal.
58
En el examen postural vista frontal se observó hombros asimétricos, el
izquierdo más alto con respecto al derecho (asimetría de cintura escapular).
En la vista sagital se observa: postura erguida, cabeza en extensión. En
ambos planos frontal y sagital, las lineas de gravedad antero posterior y
59
lateral pasan por los puntos correctos del cuerpo. Se apoya en los dos pies.
El biotipo es longolineo.
Fig 56. Fotografía de frente Fig 57. Fotografía de perfil
En el examen facial, fotografía frontal, se observó: rostro de forma
oval, ceja, ojo e implantación del pabellón auricular del lado izquierdo más
altos con respecto al lado derecho. No hay armonía en el rostro en el plano
frontal, los tercios no son proporcionales en el plano horizontal, el ancho
nasal no se corresponde con las líneas intercantales y el ancho bucal no está
comprendido entre la distancia de ambos limbos oculares, la regla de los
quintos no se cumple, por lo tanto no hay buen balance vertical. Hay selle
labial. En la fotografía del perfil se observó: cara prominente, perfil convexo,
proporción 1:1/2 del labio superior con respecto al inferior, el perfil de partes
blandas es de tipo convexo y el perfil labial superior e inferior es positivo.
60
Fig 58.Arcada superior Fig 59. Arcada inferior Fig.60.Máxima intercuspidación
.#i
'\ts
Fig 61. Lado derecho Fig.62.Lado Izquierdo
Al examen intrabucal se observó: dentición permanente, arcadas de
forma oval, paladar profundo, ausencia del 26 y 46, relación molar y canina
Clase I bilateral, ligero apiñamiento dentario superior e inferior, línea media
desviada a la derecha, AFMP menor del lado derecho, overjet 2mm, overbite
4mm.
Fig 63. Lateralidad derecha Fig 64. Lateralidad izquierda
En el análisis funcional se observó: deglución somática con signo de
cara de piedra y competencia labial, masticación maseterina unilateral
61
derecha, guía canina y función de grupo en trabajo bilateral, no hay
contactos en balance bilateral.
- %
Fig 65. Evaluación de la ATM
Al evaluar la articulación temporomandibular se observó: apertura
máxima mandibular 44mm con deflexión hacia la izquierda, click de ambos
lados derecho e izquierdo en apertura y cierre asintomático.
Fig 66. Radiografía panorámica
I • - f-:
Fig 67. Trazado de radiografía de panorámica
En el análisis de radiografía panorámica no se observaron signos
aparentes de asimetría, las cabezas condilares largas, cuerpo mandibular del
lado derecho mas largo con respecto al izquierdo, rama izquierda mas ancha
que la derecha.
Fig 68. Radiografía cefálica lateral
de Bimler
62
•Vtó
a:.•. •/1
Fig 69. Trazado cefalométrico
En el análisis radiográfico de Bimler se diagnosticó: paciente
cefalométrícamente con protrusión, con un perfil recto y una desarmonía
estructural, un biotipo meso, overjet óseo Clase II, un F4 retroinclinado y un
F8 muy hipo flexivo, con un ángulo interincisivo en valores medios, una
distancia ATM grande para su edad, una clasificación correlativa esqueletai
pos Clase II dental, una orto y pro inclinación respectivamente de 4/4 y una
dirección de crecimiento mandibular neutra. Ángulo goníaco mayor de 130°.
Formu
la facial
Índice
gnatico
Formu
la dentaria
14c
6mm
128°
M/L
•2/-10
0/p
Fig 70. Análisis y síntesis de Bimler
M
1nrtm
34mm
Pos
Clase II
63
El tratamiento realizado consistió en dos fases: la primera la
aplicación de Nivel Inferior Primario, el cual consta de tallado selectivo para
eliminar interferencias oclusales y orientación masticatoria para corregir la
masticación viciosa y en la segunda fase se realizó la aplicación de Nivel
Inferior Secundario por medio de la colocación de aparatología del tipo
Placas Planas Simples.
64
Caso 4:
Paciente femenina de 6 años de edad, quien es referido por el
Hospital de Especialidades Pediátricas al Postgrado de Ortopedia Maxilar de
la Facultad de Odontología de la Universidad del Zulia (LUZ)-Venezuela,
presentando el diagnóstico protrusión del maxilar Inferior con mordida
cruzada anterior desde la erupción dentaria.
En la anamnesis la madre no refiere antecedentes médicos
relevantes, el nacimiento fue por cesárea, a término, y su alimentación fue
materna desde los tres meses hasta el año y la ablactación fue desde los 4
meses. Es la primera de tres hijos. .La madre refiere que desde la erupción
de los incisivos inferiores se ubicaron en posición ectópica razón por la cual
acude a la consulta.
En los antecedentes familiares la madre refiere que en su familia se
han evidenciado casos de enfermedades cardiovasculares y tiene varios tíos
con mordida cruzada anterior. En los antecedentes odontológicos refiere
traumatismo en el 61, tiene hábito de succión digital simple y empuje lingual.
En el examen físico presentó una biotipología longolínea,
mesoprosopo, crecimiento pondo estatural: talla: 1.10 cm (P25), peso 22 Kg
(P90).
65
r
Fig 71. Plano frontal Fig 72, 73. Plano sagital
Fig 74, 75, 76. Pies bilateralmente cóncavos
En el análisis postural plano frontal, se observó: cabeza en extensión
e inclinada hacia adelante, el hombro derecho más elevado con respecto al
izquierdo, dismetría de miembros inferiores y rodillas con rotación medial. En
66
el plano sagital se observó hombros protruidos, escápulas aladas, cifosis
aumentada, cabeza en extensión e inclinada hacia adelante, aumento de la
lordosis lumbar, abdomen prominente, piernas en retrocurvatum o
hiperflexión, pie cóncavo. En ambos planos frontal y sagital, las lineas de
gravedad antero posterior y lateral no pasan por los puntos correctos del
cuerpo. Se apoya en los dos pies. El biotipo es longolineo.
Fig 77. Fotografía de frente Fig 78. Fotografía del perfil
En ei análisis facial, en la fotografía frontal se observó el tercio
medio aumentado con respecto al tercio superior e inferior, nariz de tamaño
normal, labios cortos, en lafotografia lateral se observó cara prominente,
perfil cóncavo, la proporción 1:2 del labio no se cumple, los labios se
encuentran ubicados por delante de la tangente bucal y hay proquilia
inferior.
67
•"«w-
\Fig 79.Arcadasuperior Fig 80.Arcada inferior Fig 81. Máxima intercuspidación
™ l-í-Hv, ")
Fig 82. Lado derecho Fig 83. Lado izquierdo
Al examen intrabucal se observó arcadas de forma oval, dentición
mixta, mordida cruzada anterior y bilateral, trauma en el 61, 71 y 81 en
erupción, plano terminal mesial exagerado, posición de la lengua baja,
deglución viscerosomática.
«#* \Fig 84. Examen clínico funcional
Al examen clínico funcional, no realiza movimientos de lateralidad, la
masticación es pterigoidea, la fonación es inadecuada, presenta alteración
en la articulación de los fonemas alveolares (Rotacismo).
68
Fig 85. Evaluación de la ATM
En la evaluación de la articulación témpora mandibular, se observo
una apertura máxima de 40mm sin rotación ni desvío.
Fig 86.Radiografía panorámica Fig 87. Simetría de radiografía panorámica
En el análisis radiográfico, en la radiografía panorámica no se
observaron signos evidentes de asimetría, la rama izquierda ligeramente
mayor que la derecha por 2mm, cuerpo mandibular derecho mayor que el
izquierdo 5mm, el ángulo de la eminencia es mayor el izquierdo por 6o.
69
Fig 88. Radiografía cefálica lateral Fig 89.Trazado cefalométrico de Bimler
En el análisis cefalométrico de Bimler se diagnosticó mordida cruzada
anterior leve, perfil recto y desarmonía estructural con biotipo dólico, overjet
óseo clase III, con retro inclinación del F4 e Hiperflexión del F8 y distancias
de ATM grandes para su edad. Ángulo interincisivo medio y la mandíbula con
dirección de crecimiento hacia abajo y hacia atrás. En la clasificación
auxológica de Lavergne y Petrovic, resulto categoría 2, grupo rotacional
P1NOB.
Formula facial > Perfil 6 recto > Basal sup/inf índice fac sub-orb.
M/L Dólico 2mm
índice gnatico Escalón óseo 3mm F4 /F8 -6 /-5 Posición ATM 25 mm
Formula dentaria > Interincisal 133
Fig 90. Análisis y síntesis de Bimler
70
El plan de tratamiento se realizó en dos fases: nivel Inferior primario
de prevención
mediante la colocación de pistas directas, y luego se aplicó el nivel inferior
secundario de prevención por medio del uso de Aparatología ortopédica tipo
SN2 con arco de Eschier.
Fig 91. Aparatología SN2 con arco de Eschier
72
VI.- DISCUSIÓN
.- Barreto, Treunfel, Martínez, Bernkopf sugieren que las maloclusiones o
disgnacias tienen relación con diversas funciones como la respiración, la
deglución, la masticación, la oclusión dentaria, la atm y la postura corporal.
.- Prayer, Balters, Aragao, Okesson, Moyers, Felicio; comprobaron una
postura de la cabeza diferente con respecto al centro de gravedad,
confirmando una interrelación entre la postura corporal y las diferentes
maloclusiones, lo cual se observó en los casos clínicos presentados.
.-Se destaca la presencia de alteraciones a nivel de la columna (lordosis,
cifosis o escoliosis), lo cual es una señal importante y comúnmente
encontrada en pacientes que sufren de disgnacias o maloclusiones, como se
indica en las diferentes teorías Barreto, Treunfeld, Martínez, Bernkopf y que
se observó también en los pacientes estudiados.
.- Según Bricot, la posición mandibular condiciona la posición cérvico-
escapular, y comprueba con sus hallazgos que es evidente que el cráneo, la
mandíbula, el hioides y la columna cervical constituyen un sistema
absolutamente interdependiente, y además ¡nterrelacionado entre sí, que
73
cualquier alteración en alguno de sus componentes produce fallas en el otro,
esto se pudo observar en los cuatro casos.
.-Esto corrobora lo dicho por Simoes, según la cual las posiciones de la ATM,
lengua, mandíbula, cuello, cabeza, columna vertebral, región inframandibular
y el pasaje aéreo pueden estar interrelacionados, caracterizando un
octágono de prioridad funcional, confirmándose de esta manera lo visto en
los casos presentados, en los cuales se observa la presencia de diferentes
disgnacias, acompañadas en todos los casos con alteraciones a nivel de la
postura corporal.
.-Balters sostenía que hay una estrecha relación entre la alteración de la
posición de la mandíbula y la del maxilar con la postura del individuo, tal es el
caso de una distorrelacion con una lordosis, una mesiorrelacion con un
enderezamiento de la columna cervical, una mordida cruzada con una
escoliosis, lo cual se demostró en los casos estudiados.
.-De acuerdo con Ferraz Júnior & cois, trabajos recientes constatan que la
postura corporal global interfiere en la posición de la cabeza que a su vez es
directamente responsable de la postura de la mandíbula, mas la relación
inversa puede ocurrir, como una disfunción del sistema estomatognatico lleva
a alteraciones en la postura corporal,esto fue comprobado en los casos
clínicos.
74
.-Esto también es compartido por Bricott, el cual establece que los
desequilibrios del sistema estomatognatico descompensan el sistema tónico
postural, y los desequilibrios del sistema postural perturban el sistema
estomatognatico, asi como se observo en los casos.
.-Rocabado, correlaciona las alteraciones oclusales y posturales, el cual las
describe así:
♦ Cuando la cabeza esta rotada hacia un lado, la oclusión es más fuerte
para el lado de la rotación; esto lo podemos ver en el caso número 1,
la paciente con mordida cruzada póstero-lateral.
♦ Cuando la cabeza esta estirada, inclinada hacia atrás, los contactos
oclusales están posteñorizados. Esto concuerda con lo observado en
el caso clínico numero 2, en el cual hay una hiperextension de la
cabeza sobre el cuello, con retrusion de la mandíbula, generándose
una distoclusión.
♦ Cuando la cabeza está flexionada, inclinada para adelante, los
contactos oclusales están anteriorizados, lo cual se observa en el caso
número 4 donde se produce una mesioclusión.
76
Vil.-CONCLUSIONES:
Mediante los reportes hallados en la literatura consultada y los casos
clínicos estudiados, se concluye que el objetivo de este trabajo fue
alcanzado.
Se confirmó que existe una estrecha relación entre las disgnacias o
maloclusiones y la postura corporal. Debido a esta interrelación, los
pacientes portadores de disgnacias o maloclusiones, deberán presentar
también alteraciones posturales como por ejemplo en la posición de la
cabeza, aumento de la lordosis, cifosis o presencia de escoliosis a nivel de
la columna, y alteraciones podálicas.
Debido a estas verificaciones, debemos concluir la imperativa
necesidad de encarar al paciente como un todo. Aun en los pacientes en los
que el sistema estomatognatico es la única preocupación de los
profesionales de la Odontología, la influencia del esquema corporal tiene
grandes repercusiones, por lo que, únicamente a través de una visión
integral e integradora del ser humano se podrá iniciar la solución a los
problemas de disfunción estomatognática.
La vida emocional, orgánica del paciente puede ser interpretada como
un auxilio multidisciplinario, podemos orientar al paciente en busca de su
equilibrio. El auxilio multidisciplinario significa buscarnos explicaciones y
ayuda en la Odontología, Medicina, Fonoaudiología, Psicología,
Fisioterapias, Terapias Corporales y otras más. Sumando nuestros
78
VIII.- RECOMENDACIONES:
Las maloclusiones o disgnacias y las alteraciones en la postura
corporal son muy fáciles de tratar si son diagnosticadas en edades
tempranas. El diagnóstico precoz es un método coadyuvante de la
prevención y corrección de estas alteraciones.
La presencia de diferentes disgnacias dentarias afectan en gran
medida a toda la estructura corporal, demostrando una estrecha
relación entre cada una de las partes que conforman un todo que es
el organismo, por lo tanto,
Debemos dar a conocer a todos los profesionales de la Odontología,
la importancia de observar al paciente de una manera integral, lo que
nos da una visión amplia del caso y nos permite realizar
interconsultas con otros profesionales en otras áreas para mejorar la
calidad del tratamiento que se le ofrezca.
De igual manera aporta a los profesionales de la medicina
información acerca de la importancia de observar la oclusión del
paciente al realizar la evaluación clínica y poder remitir al odontólogo
los casos con la finalidad de realizar un tratamiento multidisciplinario.
La ortopedia debe prevenir, promover, mantener y / o restaurar un
crecimiento y desarrollo normal del niño, contribuir a la elevación del
79
nivel de salud del paciente incluyendo factores importantes como
locomoción, respiración, digestión, oclusión, defensa, factores
psíquicos y el bienestar general, para de esta manera manejar al
paciente como un todo, y además de utilizar los dispositivos intra y
extra bucales, propios de la especialidad, debería acompañarlas
interdisciplinariamente según las necesidades del paciente.
Con esta investigación se quiere despertar interés entre los
profesionales de la Odontología y la Medicina sobre la necesidad de
realizar más investigaciones acerca del problema señalado, y darle
continuidad a la misma.
Se debe incentivar a los próximos estudiantes en el campo de la
investigación experimental, específicamente en esta área, ya que
existe una relación entre las disgnacias dentarias o maloclusiones y la
presencia de alteraciones posturales, aunque no son estos un factor
indispensable para la aparición de las mismas y así promover la
educación para la salud dental tanto a nivel social como individual.
IX.- REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Médica Panamericana. 152-1
ANEXOS:
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARAGRADUADOS-FACOLUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD.
HISTORIA CLÍNICA
N° Historia_
Fecha
Apellidos Nombres:
Cédula: Edad: Género: M F
Lugar y Fecha de Nac. Teléfono:
Dirección:
Colegio: Curso: N° de Hermanos:
Padre:
Dirección de Ofic.
Ocupación:Teléfono:
Madre: Ocupación:
Dirección de Ofic. Teléfono:
Odontólogo: Persona Responsable:
Médico: Remitido por:
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Anamnesis
Embarazo
Amenaza de Aborto: Fumó: Alcohol: Enfermedades:
Medicamentos: Droaas:Estado Psicoafectivo:
Parto
Otros:
A Término: Post-Maduro: Prematuro:
Sufrimiento Fetal:
Talla:Instrumentado: Cesárea : Peso:
Alimentación Primer Año
Materna: Mixta: Posición:
Biberón: _^_^__ Ablactación:
Antecedentes Médicos Familiares
Respiratorio: Cardiovascular: Neurológicas:
Infecciones: Renal: Imunológica:
Músculo esquelético: __Hematológicas
Endocrino: Maloclusión:
Antecedentes Pediátricos
¿Ha estado alguna Vez Hospitalizado?
¿Ha Sido examinado por un otorrinolaringólogo o fonoaudiólogo?
¿Ha sufrido alguna vez de convulsiones o desmayos?
¿Se le Tapa la nariz con frecuencia o ha tenido problemas respiratorio?
¿Ha Sufrido alguna vez de las siguientes enfermedades?
Asma: Amigdalitis: Diabetes: Hepatitis:
Fiebre Reumática: Endocarditis Bacteriana:
InfectoContagiosa: Otros: Ti
ene alergia o Sensibilidad a: Medicamentos: Material
Odontológico Alimentos:
Piel: Cabello: Uñas:
Observaciones:
Nutrición
Dieta balanceada: Dieta deficiente:
Peso: ^__ Talla:
Salud General
Presenta Alguna Enf.: Está en tratamiento:
Esta Tomando algún Medicamento:
Antecedentes Odontológicos:
Traumas: Exodoncias Prematuras:
Caries: Infecciones:
Tratamiento Ortp u Ortd.: ¿Cuál? Tratamiento Protésico:
Hábitos Orales
Succión digital simple: Succión digital Compuesta:
Succión Labial: Empuje lingual: Objetos:_
Succión de carrillos: Chupos: Onicofaqia: Bruxismo:
Posición al
Dormir:
Examen Clínico
Examen Postural:
Vista Frontal:
Cabeza:
Rodillas:
Vista Sagital:
Cabeza:
Rodillas,
Biotipo:
Asimetrías Verticales y Horizontales:
Asimetría de Tejido Óseo:
Asimetrías de Tejidos Blandos:
Hombros
Pies:
Hombros
Pies:
Examen Facial:
Examen Intrabucal:
Encías:
Color: Textura:
Labios:
Normal: Hipotonico: Hipertónico:
Invertido: Evertido: Hendido:
Proquilia:
abial:
Retroquilia:
Macroquilia
Cicatriz:
Microquilia:
Competencia 1
Corto: Seco: Desvío:
Carrillos:
Superiores
Inferiores:
Paladar:
Altura: Hendido: Exostosis:
Velo Faríngeo>:Normal:
Insuficiente:
Frenillos:
Sobreinsecion: L ingual: Lateral.
Labial Superior: Labial Inferior:
Frenectomia:
Lengua:
Fuerza: Identaciones: Fisurada:
Movilidad: Tamaño: Posición:
índice de Higiene Oral:
Deficiente:
Examen Dental:
Tipo de Dentición:
Anomalía de Numero:
Obturaciones:
Relación Molar:
Modo de Respiración
Nasal:
Pruebas Respiratorias
Reflejo narinario alar: _
Reflejo de Rosenthal: _
Reflejo de Glatzel:
Movimiento de Ganzo:
Ruidos deglutorios: _Competencia labial:
Tipo de Deglución
Visceral:
Observaciones:
Inadecuada:
Anomalía de Forma:
Overjet:Perdidas Prematuras:
Overbite:
Canina: Plano terminal:
Bucal:
Respiración
Buconasal
Deglución
Signo de Cara de piedra:
Contracción haz Buccinatriz:^Contracción borla del mentón:
Viscerosomática: Somática:
Adecuada:
Temporal:
Unilateral:
Evaluación del ciclo masticatorio:
Información del paciente:
Fonación
Dislalia:
Masticación
Maseterina:
Bilateral:
Examen Clínico Funcional
Evaluación Muscular con contacto dentario:
Fonemas:
Pterigoidea:
Evaluación muscular sin contacto dentario: Arco y línea de cierre:
Evaluación de los movimientos mandibulares con contacto dentario
Apertura máxima mandibular:
Sincronismo del movimiento condilar:
Tipos de Ruido:
ATM
Ángulo Funcional masticatorio planas plano frontal:.
Dolor:
sagital:
Evaluación de marcas del papel articular
Intensidad de la coloración:
Localización y forma:
Cambios Puberales
Gnatostatica
Ficha Gnatostática:
Plano Horizontal:
Plano Sagital:
Plano Frontal:
Ofrión Sn Gn Goi God Ti Td
Alto
Ancho
Profundo
Determinación de la edad dental y ósea:
Diagnostico:
Diagnóstico Funcional:
Diagnóstico Esquelético:
Diagnostico Dental:
Diagnostico Facial:
Pronóstico:
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOSFACO/LUZPOSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
Nombre del paciente: FechaHistoria No: ___ Edad'
ANÁLISIS DE FRENTE
Simetría del lado Dr. E Iz:
Simetría entre Tercios:
Líneas bipupilar y comisura!:
ANÁLISIS FOTOGRÁFICO
Simetría entre Distancia de íntercantos y sus relaciones:
Relación entre línea interna de la pupila con comisuras:
ANÁLISIS LATERAL
Entre Líneas del campo del perfil maxilar .Perpendicular orbitaria de Simón yperpendicular nasal de dreyfuss (Tipo de cara y tipo de perfil):
Simetría entre tercios faciales:
Proporción de labio superior (Sn - Stm) 1- Labio inferior ( Stm - M) 2:
Posición de los labios Referencia Sn - Pg
CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA DEL ANÁLISIS FOTOGRÁFICO:
Alumno: Docente:
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZ
POSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
Nombre del Paciente:
Historia N° Edad
Fecha
Análisis de Factores
Factor 1:
Factor 2
Factor 3:
Factor 4
Factor 5
Factor 6
Factor 7:
Factor 8:
Medidas Angulares
Ángulo de Perfil
Ángulo Basal Total: _
CEFALOMETRÍA DE BIMLER
Análisis y Síntesis
Fórmula facial
Ángulo Basal Superior:
Ángulo Basal Inferior _
índice Facial Suborbital
Ángulo Goníaco:
Ángulo Incisivo Superior
Ángulo Incisivo lnferior:_
Ángulo Interincisivo:
Medidas Lineales
A'-T:
T-TM:
A'-B'
Gn-Cd:
índice Gnático
Fórmula Dentaria
Conclusión
Cd-Go
Á-TM
N-FH.
HF-M.
B'-TM: S^FH;
N"S: N-M:
Alumno: Docente:
UNIVERSIDAD DEL ZULIA
DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS. FACO/LUZPOSTGRADO DE ORTOPEDIA MAXILAR
NIVEL: ESPECIALIDAD
CLASIFICACIÓN AUXOLOGICA DE LAVERGNE Y PETROVICNombre del paciente: Fecha"
Historia N° . Edad:
SNA
SNB =
ANB=
F3=
F4=
F7=
Medida F3-F7= F3+F7=
Medida F4-F7= F4+F7=
Expectativa F3-F7= 192 - (2x SNB medido):
Expectativa F4-F7 (Med F3-F7 12 ) - 7=
TI ^Expectativa F3-F7 (-) Medida F3-F7=
T2= Expectativa F4-F7 (-) Medida F4-F7=
T3=ANB Medido =
Categoría, Grupo rotacional:
Alumno: Docente: