Reglas de COB Prof. Hilda Martínez
La coordinación de beneficios
A la hora de recibir un servicio de salud, el asegurado con dos planes debe presentar las tarjetas de ambos planes e informarle al proveedor cuál es su plan primario y cuál es el secundario. Así se establece la responsabilidad de pago de cada plan, es decir, el orden en que se determinarán los beneficios, y se evita duplicar el pago por un mismo servicio. Esto se conoce como Coordinación de Beneficios.
Plan primario y plan secundario
El plan "primario" significa el plan que paga los beneficios o provee servicios primero bajo las Reglas de Orden de Determinación de Beneficios que se describen más adelante.
El plan "secundario" significa cualquier plan que no sea el plan primario y paga en segunda instancia por los servicios.
Ejemplo:
Si el cargo contratado es de $30.00 Visita Inicial a un sub especialista Y el plan primario es Tripe S y el secundario es Humana. Se le facturaría $20.00 a Triple S y el co pago se le facturaría a Humana que sería $10.00
Fecha de Cumpleaños (Niños de padres no separados)
El plan médico del padre cuyo cumpleaños (día y mes) ocurre primero en el año será el plan primario; y el plan del padre cuyo cumpleaños ocurre después, será el secundario. Si ambos padres cumplen el mismo día, el seguro de más antigüedad será el primario. No obstante, si el otro seguro no contiene esta regla, y en su lugar contiene una regla que se base en el sexo del padre (gender rule), la regla del sexo del padre prevalecerá sobre ésta.
Ejemplo
No Dependiente / Dependiente
El plan médico que cubre a un individuo como asegurado principal será el plan primario, y el que lo cubre como dependiente será el secundario. (Sin embargo, si el asegurado es también beneficiario de Medicare, otras reglas aplican.)
Ejemplos
Ejemplo A
Niño Dependiente de Padres Separados
En el caso de los hijos de padres separados o
divorciados, el plan primario de los niños es el
plan médico del padre que tiene la custodia.
El secundario será el plan del cónyuge que no
tenga la custodia.
Empleado Activo / Retirado
El plan que cubre a una persona como empleado activo, será su plan primario, y el que lo cubre como retirado será el secundario. Sin embargo, para un empleado retirado que sea dependiente en el plan de otro empleado activo, su plan primario es el que lo cubre como retirado.
Período de Cubierta más Largo o más Corto
Si un asegurado no está sujeto a las situaciones descritas
anteriormente, el plan que haya cubierto a un
asegurado por más tiempo será el plan primario, y el
plan que lo haya cubierto por menos tiempo será el
secundario.
Reforma
El Seguro de Salud del Gobierno de Puerto Rico
(Reforma) siempre será el pagador o plan
secundario ante cualquier otro plan, sin excepción.
Cláusula de Coordinación de Beneficios
El plan que no tiene una cláusula de
Coordinación de Beneficios será siempre el plan
primario y el que sí tiene la cláusula será el
secundario.
Referencias
Cuando tienes más de un plan Recuperado en https://www.mcs.com.pr/es/grupos/servicios/Paginas/coordinacionBeneficios.aspx
TENGO DOS PLANES MÉDICOS… ¿CUÁL ES MI PLAN PRIMARIO? Recuperado en http://www.ssspr.com/SSSPortal/HealthWise/Guest/COBDosPlanes.htm
GRACIAS POR SU ATENCIÓN
H. Martínez
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