DONOSTIA 23 DE OCTUBRE DE 2012
PROTOCOLO
• DESDE EL AÑO 2007• REVISION PERIODICA• CONSENSUADA POR INTERVINIENTES• OBJETIVO:
– MEJORAR EFICACIA• SALVAR VIDAS• SALVAR MIOCARDIO
– MEJORAR EFICIENCIA• OPTIMIZAR MEDIOS Y RECURSOS
Proyecto “Síndrome Coronario Agudo (SCA): protocolización e informatización en Gipuzkoa”
© Servicio de Planificación y Evaluación Sanitarias. Dirección Territorial de Sanidad de Gipuzkoa. Año 2007-2012
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Grupo de trabajo
Iñaki Dorronsoro Servicio de Informacion y Aplicaciones Hosp. Donostia
Juan Mª Zubia Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Kizkitza Arbelaitz Servicio Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Nekane Telleria Servicio de Información y Aplicaciones Hosp. Donostia
Idoia Gurrutxaga Subdirección médica Hosp. Donostia
Elena Zabala UGS Hosp. Donostia
Pilar Marco Garde Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia
José J. Artaecheverria Servicio Medicina Intensiva Hosp. Donostia
Pablo Busca Servicio Urgencias Hosp. Donostia
Mª Cristina Oria Servicio de Urgencias Hosp. Donostia
Patxi de la Cuesta Servicio Cardiología Hosp. Donostia
Victor Aramburu Servicio Medicina Interna Hosp. Donostia
Mariano Larman Servicio Hemodinámica Hosp Donostia/Policlínica Gipuzkoa
Francisco Jose Ezponda Servicio Urgencias OSI Goierri-Alto Urola
Carmen Andonegui Servicio de Urgencias OSI Bajo Deba
Bakarne Mentxaka Servicio Urgencias OSI Bidasoa
Alejandro Mesie Mebuy Servicio Urgencias OSI Alto Deba
Luis Angel Samaniego Servicio de Urgencias Clínica de la Asunción
Ana Calvo Emergencias Gipuzkoa Emergencias Gipuzkoa
Olga Frias Atención Primaria Comarca Gipuzkoa
Carmen Aranegui Atención Primaria/PAC Comarca Gipuzkoa
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Síndrome coronario agudo con elevación
ST (SCACEST)
Versión 2012
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Información no disponible o dolor de características
dudosas
InformaciónDisponible
Dolor torácico espontáneo, no traumático
Dolor atípic
o
Enviar:• Desfibrilador más cercano (ver intranet
Emergencias)• Soporte Vital Básico más cercano• Intentar rellamada a los 5 m.• Valorar indicación de AAS• Valorar indicación de nitritos si ya los toma
Decidir entre:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada
para evaluación• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a
domicilio
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I
Dolor típico
7
Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
Domicili
oMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario
normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),
mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
funcionamiento de todo el material de emergencias.
Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde
esté ubicado
② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y
Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
③ ECG de 12 derivaciones
A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
rama izda.
Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
④ Llamar a Emergencias para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) sólo si saturación de O2 < 92%
⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico
⑦ Antiagregantes
A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando antiagregantes o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS, anotadlo y señalar CAUSA.
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Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
Domicili
oMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario
normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar
2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico
sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES
⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o
Bradicardia (< 50ppm).
- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
- Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
9
Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.
② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala
Killip y TA, FR, FC.
④ Doble antiagregaciónA. Si ACTP 1ª : AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y prasugrel (60 mg, 6 comprimidos de 10 mg)
EXCEPTO: Si edad > 75 años, peso corporal < 60 Kg y antecedentes de Ictus.
En estos casos de contraindicación del Prasugrel usar Ticagrelor ( 180 mg, 2 comprimidos de 90 mg).
Si no hay Prasugrel ni Ticagrelor , administrar 600 mg de clopidogrel ( 8 comprimidos de 75 mg)
B. Si Fibrinolisis: AAS (250 o 300 mgr. Masticada) y clopidogrel (300 mg, 4 comprimidos de 75 mg)
EXCEPTO > 75 años (en estos casos dar AAS + 1 comprimido clopidrogel 75 mg)
Anotar en el registro las dosis de AAS, Prasugrel, Ticagrelor o Clopidogrel administradas. SI NO SE HA
ADMINISTRADO AAS, anotadlo y señalar CAUSA
⑤ Oxigenación Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m) si saturación de O2 < 92%
10
Atención en Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10
min)- hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
NTG contraindicada si ha tomado Viagra,Cialis o Levitra ( Inhibidores de la
fosfodiesterasa-5) en las últimas 48 horas.
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero
Fisiológico) y administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar
Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si
TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
Anotar en registro. No dar AINES
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Dolor torácico+Elevación ST o Bloqueo de rama izd
< 3 H<2Donostialdea
> 3 < 12H >2 <12H Donostialdea
ACTP > 120 m (llamar a
hemodinamica)
ACTP <= 120 m
Killip I o II Killip III o IV• Killip III o IV• Contraindicación fibrinolisis• Sí tiempo contacto con S. sanitario – inflado balón < 90 min. (llamar a hemodinámica)
Sin contraindicaciones
para fibrinolisisACTP primaria
ACTP primaria
Fibrinolisis
Ante demora > a 90 m para Angioplastia y contraindicación relativa de Fibrinolisis, valorar realizar ésta.
Si no hay signos de reperfusión coronaria en 90 minutos, traslado directo para ACTP de rescate.
Revascularización Coronaria en Gipuzkoa. Algoritmo II
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Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)
Dolor típico Dolor precordial de aparición espontánea o tras esfuerzo, irradiado a EESS, región cervical, zona interescapular o
epigastrio y con duración > 20 minutos.
Inestabilidad
hemodinámica
Aparición de cambios en la tensión arterial en forma de hipotensión, signos de insuf. cardiaca o
arritmias ventriculares graves:TV, FV.
Inicio
de
síntomas
Momento de aparición del primer episodio de dolor típico de duración igual o superior a 20 minutos. Si
el paciente refiere síntomas atípicos, intermitentes o poco claros se considerará como inicio de
síntomas la fecha y hora del último episodio.
Tiempo 1 Tiempo entre inicio de síntomas y contacto con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado, capacitado para
monitorizar y/o revascularizar.
Tiempo Puerta
aguja/Puerta
balón
Tiempo entre contacto del paciente con hospital o servicio extrahospitalario medicalizado y realización
de revascularización, farmacológica (puerta-aguja) o mecánica (puerta-balón).
Tiempo de
isquemia
Tiempo total entre el inicio de síntomas y el inicio del flujo coronario obstruido (por revascularización,
farmacológica o mecánica). Para pacientes con ambas técnicas (ACTP de rescate) se tomará como
tiempo de referencia el de la primera técnica.
Factores de
riesgo vascular
Familiares directos con IAM. Antecedentes personales de IAM previos o episodios anginosos recientes,
ECVA, HTA, Diabetes, Hiperlipidemia, gran fumador/a, acontecimientos estresantes, enfermedades
poco habituales (Sistémicas, Policitemias, ect…).
Killip
I : auscultación cardio-pulmonar normal
II: crepitantes basales o presencia de tercer ruido
III: signos de Edema Agudo de Pulmón (EAP)
IV: existencia de shock cardiogénico
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Terminología relacionada con el Síndrome Coronario Agudo ( con o sin elevación ST)
IAM Extenso o de
riesgo
Presentación Killip II o superior
Elevación del ST muy ostensible llegando a la deformación del QRS u ondas Monofásicas
IAM anterior con afectación ECG de 5 derivaciones o más
IAM inferior con extensión posterior y lateral, afectación ECG de VD o cambios ECG recíprocos
ostensibles
Predictores de
Riesgo de
hemorragia
Factores predictores de riesgo de hemorragia: Si > 2 criterios considerar riesgo alto
1- Edad > 75 años. 5- Hemoglobina basal reducida ( < 10)
2- Sexo femenino 6- Bajo peso corporal (hombre < 65 Kgrs; mujer <
50 kgrs)
3- Antecedente de hemorragias graves 7- Insuficiencia renal (acla. creatinina) <
50ml/min
4- HTA: TAs mantenida > 160 mmHg 8- Procedimientos invasivos
Abreviaturas ICP: Intervención Coronaria Percutánea ACTP: Angioplastia Coronaria Transluminal Percutánea
CABG: Coronary Artery Bypass Graft
Formula
Cockcroft-gault
Aclaramiento de creatinina (mg/dl) = (140-edad (años)) x peso (kg)
72 x creatinina sérica (mg/dl)
En mujeres multiplicar el resultado x 0,85
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Revascularización coronaria
Contraindicacion
es absolutas de
fibrinolisis
Hemorragia activa o diátesis hemorrágica (excepto menstruación)
Lesión estructural cerebral
Hemorragia intracraneal previa
Sospecha de disección aórtica
Tumor primario o metástasis cerebral
ACVA en los últimos 3 meses
Traumatismo craneal importante en los últimos 3 meses
Riesgo hemorrágico alto según la tabla de pag.25( tabla valoración riesgo hemorrágico).
Contraindicacion
es relativas de
fibrinolisis
Historia de HTA severa, o mal controlada
HTA severa no controlada en el momento del ingreso: TAS > 180 o TAD >110mm HG
Antecedentes ACVA > 3 meses, Demencia u otra patología craneal no incluida en las
contraindicaciones absolutas
RCP traumática o prolongada (> 10m) o cirugía mayor en las 3 últimas semanas
Hemorragia interna sucedida en las últimas 2-4 semanas
Para admón. de STK/Anisteplase: tratº previo (> a 5 días) o alergia a este fármaco
Ulcera Péptica activa
Embarazo
Anticoagulación oral (ACO)
Indicación de
angioplastia
urgente
Hipotensión mantenidaKillip III o IVIAM previo en los últimos 2 meses o actp en los últimos 6 mesesContraindicación absoluta de fibrinolisis Alto riesgo hemorrágico
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Revascularización coronaria
Administración
de fibrinolisis
En los servicios de Urgencias de los H Comarcales de Gipuzkoa se está utilizando
Tecneteplasa (Metalyse). Ventajas: administración más rápida y cómoda que la
Alteplasa (rt-PA). Comparada con la Acteplasa produce menos hemorragias
severas no cerebrales y menos necesidad de transfusiones, si bien los resultados
para complicaciones como la hemorragia intracraneal y la mortalidad a los 30 días
son similares. Eficacia similar a la alteplasa, más caro y coste efectividad respecto
a otros fibrinolíticos no realizada (grupo de atención inicial al IAM).
1. Bolo endovenoso de Enoxaparina (Clexane, 30 mgrs), excepto en pacientes con 75
años y más en los que se iniciará directamente la pauta Subcutánea, de 0,75
mgrs/k/12h.
2. Lavar vía con 10 cc de Suero Fisiológico
3. Bolo único EV de TNK (Metalyse) en unos 10 segundos según el peso del paciente
4. Lavar la vía utilizada con suero fisiológico (TNK incompatible con Glucosado y
Enoxaparina)
5. Administrar antes del traslado Enoxaparina subcutánea, 1 mgr/Kgr
6. Registrar fecha y hora de la admón. de fibrinolisis
7. Se puede utilizar Fondaparinux 2,5 mgr IV en lugar de la Enoxaparina.Luego se
continua con pauta de 2,5mgr, /subcutanea/dia a las 24 horas Está contraindicado
en pacientes con aclaramiento de creatinina < 30ml/m.
Administración: Dosis de Tecneteplasa
< 60 kgrs: 6.000 U = 6 cc60-69 kgrs: 7.000 U = 7cc
70-79 kgrs: 8.000 U= 8 cc80-89 kgrs: 9.000 U = 9 cc
> 90 kgrs: 10.000 U = 10 cc
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Material de
apoyo
para urgencia por
IAM en domicilio
ECGráfo portátil, Desfibrilador (preferentemente automático), mascarilla laríngea, si es posible, bala
de oxigeno pequeña. En ausencia de mascarilla laringea, tubo de mayo (Guedel) y ambú.
Maletín de emergencias de A Primaria.
Maletín
de
emergencias en
A Primaria
Manguito de presión. Fonendoscopio. Pulsiómetro.
Depresores. Glucometer. Tiras reactivas.
Equipo de perfusión. Tortor. Guantes. Jeringas 1, 5, 10 ml. Agujas IV, IM, SC. Cateter venoso corto
14,18,20,22 Llave de tres pasos. Esparadrapo. Palomitas 19 y 21.
MEDICACIÓN:
RECOMENDACIONES
• NO UTILIZAR medicación intramuscular (I.M.)
• SUSTITUIR la Cafinitrina actual por Vernies, cp
• UTILIZAR Loracepan sublingual (Orfidal) en lugar de Diazepan como ansiolítico
Acido Acetilsalicilico: Aspirina 500 mgrs. Clopidogrel, comprimidos de 75 mgrs.
Morfina: Amp 1% 10 mg/1 ml. Atenolol: cp de 50 mgrs.
Captopril: cp de 25 mg. Atropina: Ampollas 1 ml/1 mgrs
Digoxina: ampollas de 0.25 mgrs/ml Furosemida: ampollas de 20 mgrs/2 ml.
Adrenalina: Jeringa 1 mgrs/1 ml. Amiodarona (Trangorex): amp. 150 mg/3
ml.
Metamizol EFG: Ampollas 2 mgrs/5 ml. Suero Fisiologico: 500 ml.
Nitroglicerina: Vernies o Trinispray ( 400mcg/puff).
Material clínico de apoyo a la atención al Infarto Agudo de Miocardio (con o sin elevacion ST)
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Síndrome coronario agudo sin elevación
ST (SCASEST)
Versión 2012
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Información no disponible o dolor de características
dudosas
InformaciónDisponible
Dolor torácico espontáneo, no traumático
Dolor atípic
o
Enviar:• Desfibrilador más cercano (ver intranet
Emergencias)• Soporte Vital Básico más cercano• Intentar rellamada a los 5 m.• Valorar indicación de AAS• Valorar indicación de nitritos si ya los toma
Decidir entre:• Tratamiento por Médico Coordinador con rellamada
para evaluación• Valoración por Médico de Atención Primaria o Médico a
domicilio
Emergencias Gipuzkoa. Algoritmo I
Dolor típico
19
Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
Domicili
oMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario
normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
① Ubicación del pacienteEn centro de salud: traslado a sala con acceso a O2, ECGráfo, Desfibrilador (preferentemente automático),
mascarilla laríngea, medicación de emergencia, vías iv, sueros y soporte para medicación iv, con responsable del
funcionamiento de todo el material de emergencias.
Ante emergencia coronaria o cerebrovascular NO UTILIZAR MEDICACION intramuscular (IM).
En domicilio: colocar el desfibrilador, ECGrafo y resto de material de urgencias al lado del paciente allí donde
esté ubicado
② Anamnesis y examen físicoEdad, factores de riesgo/antecedentes de isquemia coronaria. Características del dolor y duración. TA, FR, FC y
Killip. Anotar en registro así como día y hora de inicio de síntomas
③ ECG de 12 derivaciones
A todos. Anotar resultados en registro: presencia o ausencia de elevación ST en dos derivaciones o bloqueo de
rama izda.
Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetir el ECG a los 15 minutos.
④ Llamar a Emergencias para traslado 943.46 11 11 (112, si comunica el anterior)
⑤ Oxigenación Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
⑥ Vía Periférica con 500 cc de suero Fisiológico
⑦ Antiagregantes
A todos: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs) EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos. Suministrar el tratamiento en caso de desconocimiento. Anotad en la ficha del registro la medicación dada en el Centro de Salud o en domicilio, especificando el Servicio que atiende. Si no se ha administrado AAS o Clopidogrel, anotadlo y señalar CAUSA.
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Atención
en
Centro
de Salud
y/o en
Domicili
oMédico
y
Enfermería
con turno de
urgencia en
horario
normal
y
Médico
/Enferm del
PAC
⑧ Tratamiento del dolor: NTG sublingual (Vernies) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)
Se pueden administrar hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > 90 mmHg.
Precaución si: TA sistólica < 99 mmHg, FC inferior a 50 ó superior a 100.
Contraindicada la NTG si ha tomado en las últimas 48 horas Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-
Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y administrar
2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla de Cloruro Mórfico
sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg. Anotar en registroNo dar AINES
⑨ Ansiolíticossi hay ansiedad: Loracepan (Orfidal ®) sublingual.
⑩ Si hay HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) :
Atenolol (25 mgrs, via oral (½ comprimido de 50 mgrs.)
Contraindicaciones: ASMA o EPOC; Bloqueos en ECG; signos de Insuf Cardíaca; Hipotensión o
Bradicardia (< 50ppm).
- Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
- Ante HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA inferior a 50 ppm:
Atropina (1 mgr. IV directamente). Repetir la dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
Líquidos (250ml/15 minutos) si no hay signos de INSUFICIENCIA CARDÍACA.
⑪ Si presenta parada cardio-respiratoria
(PCR) utilizar el desfibrilador y las técnicas de resucitación cardio-pulmonar (RCP). Anotar en registro
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Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
① ECG hecho e interpretado en los 10 primeros minutos• Si ECG anormal sugestivo de SCA: reposo y traslado a sala con medidas de reanimación y monitorización
• Si ECG normal y la clínica es sugestiva repetimos el ECG a los 15 minutos.
② Anamnesis-Hora de inicio del dolor, factores de riesgo, antec de enferm cardiovascular y medicación habitual.
-Toma de Inhibidores de la Fosfodiesterasa-5 (Sildenafilo-Viagra, Tadalafilo-Cialis, Vardenafilo-Levitra)
-Factores riesgo hemorrágico. (Ver predictores de riesgo, página 19)
-Valorar diagnosticos diferenciales: miopericarditis,patologia aórtica,TEP,etc
③ Examen físico: Especial atención a signos de arterioesclerosis (pulsos periféricos, soplos carotídeos, masas abdominales
pulsátiles), cicatrices de cirugía cardíaca o de safenectomia, signos de insuficiencia cardiaca con escala
Killip y TA, FR, FC.
④ Doble antiagregación
A TODOS: AAS (250 o 300mgr. Masticada) y Clopidogrel (300 mgrs/4 comprimidos de 75 mgrs)
EXCEPTO a los que hayan previamente tomado, estén tomando o sean alérgicos.
En casos que se vaya a realizar coronariografía urgente: angina persistente, inestabilidad hemodinámica
o arritmias ventriculares graves. serán 8 comprimidos-600mgs de Clopidogrel
Anotar en el registro las dosis de AAS y Clopidogrel, administradas.
⑤ Oxigenación. Si saturación de O2 < 92%. Aplicar oxígeno ( mascarilla al 35%; gafas 3l/m)
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Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales
y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
⑥ Nitroglicerina (NTG) sublingual (Vernies, 2 compr.) o en puffes (Trinispray, 2 cada 10 min)-
hasta un máximo de 3, si no cede el dolor y la TA sistólica es > a 90 mmHg.
Precaución si FC inferior a 50 o superior a 100,
Si persiste la isquemia, fallo cardíaco o Hipertensión valora iniciar NTG endovenosa.
Si continúa con dolor: Cloruro Mórfico IV (1 ampolla 10 mgr diluída en 9 ml de Suero Fisiológico) y
administrar 2-3 ml de la dilución cada 5 minutos. Si no hay aún vía IV utilizar Vía Subcutánea (1/2 ampolla
de Cloruro Mórfico sin diluir cada 5 minutos). Precaución si TA Sistólica inferior a 90 mmHg.
Anotar en registro
No dar AINES
⑦ Anticoagulación: No iniciar tto anticoagulante. Se iniciará en el H.Donostia tras
analizar el riesgo hemorrágico mediante escala CRUSADE:
Si CRUSADE<40: Enoxaparina subcutánea (1 mgr/kgr/subcutanea).
Posteriormente se ajustará dosis según función renal. En pacientes con aclaramiento de creatinina < 30
ml/minuto una única dosis de 1 mgr/Kg/24 h (ver fórmula para cálculo aclar. Creatinina, en página 20).
Si CRUSADE>40:Fondaparinux (2,5 mg/subcutáneo/24 horas). Contraindicado si aclaramiento
creatinina <30 ml/min. Deberia ser el anticoagulante de elección si el riesgo hemorrágico es alto
⑧ Si existe: - HIPERTENSIÓN ARTERIAL (TA sistólica > 180 mmHg o TA diastólica > 110 mmHg) o
Taquicardia sinusal superior a 120 pm, administrar B-Bloqueantes: Atenolol (5 mgrs IV diluídos
en 5cc de suero fisiológico) Contraindicaciones: ASMA, EPOC, acidosis metabólica,
Bloqueos A-V en ECG, signos de Insuf. Cardíaca , Hipotensión o Bradicardia (< 50ppm).
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Atención en
Urgencias
Hospitalarias
(H Comarcales y
H Donostia)
o en
Emergencias
con
Unidad
Medicalizada
Presencia de
Médico y
Enfermería Ante emergencia
coronaria EVITAR
punción arterial
(cuidado
gasometrías) y vía
intramuscular
⑧-Para pacientes con los procesos pulmonares indicados: Captopril (25-50 mgrs). No utilizar Nifedipino.
-HIPOTENSIÓN ARTERIAL + BRADICARDIA (inferior a 50pm): Atropina (1 mgr+ IV directamente).
Repetir dosis a los 5-10 minutos si no cede, hasta 3 mgrs.
⑨ Medicación coadyuvante
- Ansiolíticos: Loracepan (Orfidal®) sublingual.
- Protectores gástricos: Omeprazol (ampolla de 40 mgrs IV), Pantoprazol (ampolla de 40 mgrs IV) o
Ranitidina 300 mg oral
-Si nauseas o vómitos: Metoclopramida (Primperan ®) (1 amp IV)
⑩ Valorar existencia de otras complicacionesTratarlas según protocolos específicos (ICC, arritmias, PCR…)
⑪ Derivación / Permanencia hospitalaria- Permanecerá en el Hospital del área geográfica de referencia todo paciente clínicamente
dudoso con estabilidad hemodinámica y ECG normal, en tanto no cumpla algún criterio de alto
riesgo.
- Se derivará al servicio de hemodinámica de forma urgente:
- pacientes con inestabilidad eléctrica y/o hemodinámica administrando previamente 600 mgrs. de
clopidogrel.
- los casos de SCASEST de pacientes tras una fibrilación ventricular
- Se derivará al Hospital Donostia:
- pacientes con algún criterio de alto riesgo (cuadro de estratificación de riesgo ver hoja de registro
página 1)
• Los casos de SCASEST de pacientes inestables hemodinámicamente, se hará consulta a UVI
de Hospital Donostia para acordar el traslado a dispositivo asistencial más adecuado.
1.-EDUCACION PACIENTES:-REDUCIR TIEMPO SINTOMAS
2.-ASISTENCIA PRECOZ:-SOSPECHA DIAGNOSTICA-COMPROMISO VITAL INMEDIATO-PRESERVAR LA FUNCION VENTRICULAR
-Antiagregantes-Terapia de reperfusión
Menos tiempo más miocardio
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