PROTOCOL DE CONSENS DEL MANEIG DE LES INFECCIONS URINÀRIES PEDIÀTRIQUES A L´ATENCIÓ
PRIMÀRIA(Setembre 2014)
(Dra Anna Fernàndez¹, DUI Betlem Garriga², Dra Zaira Ibars¹, Dra Neus Piqué², DUI Mercè Segura³)¹Hospital Universitari1 Arnau de Vilanova, ²ABS Plà D´Urgell, ³ABS Bellpuig
CONSIDERACIONS GENERALS
3-7% dels infants patiran una ITU durant la seva infància. Entre un 18-38% d´aquests nens tindran RVU. Només un 10% d´aquest després del 1er episodi de ITU
tindran RVU alt grau. Pot existir lesió renal sense RVU ni anomalia estructural
(extensa >HTA, preeclampsia, IR a la vida adulta).
OPTIMITZAR exploracions complementàries.
DETECTAR RVU d´alt grau i Nefropatia Cicatricial.
CONSIDERACIONS ESPECÍFIQUES DEL NOSTRE ÀMBIT
Avantatges: Possibilitat de demanar exploracions compelmentàries (Ecografies, CUMS, DMSA …), accessibilitat a la consulta especialitzada.
Limitancions: Manca de especialitats pediàtriques (radiologia, urologia), poc maneig en el sondatge vesical i la PSP a AP.
FINALITAT: Protocol a l´abast de les “nostres possibilitats” sempre tenint en compte les guies i recomanacions actuals i amb el consens dels especialistes de l ´hospital de referència.
PUNTS CLAUS
•Recollir mostra d´orina amb màximes condicions higièniques. NETEJAR!!!!•NO enviar mostres d´orina a laboratori directament amb la bosseta d´orina.•NO cursar mai urocultiu per bossa si s´ha de inciar tractament antibiòtic inmediat. DERIVAR PER SONDAR!!!!•Si el tractament de les pielonefritis es fa de forma ambulatòria cal SEGUIMENT POSTERIOR:
A les 1eres 48 hores: Valorar bona evolució i planificar exploracions complementaries a realitzar (RVU o malf).
A 1er i al 2on any: Detectar Nefropatia cicatricial i les seves complicacions futures.
CLASSIFICACIÓ DE LES ITUS Infecció del tracte urinari inferior o Cistitis: (uretra i/o
bufeta). S´acompanya de disúria, polaquiúria, tenesme vesical i incontinència urinària en nens grans i clínica mes inespecífica com més petit sigui el nen.
Infecció del tracte urinari superior o Pielonefritis Aguda : (urèter, sistema col·lector o/i parènquima renal). Es presenta com un quadre de febre alta , malestar general , dolor lumbar i puny-percussió lumbar positiva. Mentre que en lactants i nens petits febre alta i símptomes mes inespecífics.
La presència conjunta de xifres de Procalcitonina de ≥0,85 ng/mL i Proteïna C reactiva de ≥35 mg/L són marcadors
predictius de Pielonefritis Aguda (S 78% i E100%).
CRITERIS DE INFECCIÓ D´ORINA COMPLICADA O AMB RISC DE COMPLICARSE
Les que s’acompanyen de síndrome febril greu (febre alta amb escassa resposta a antitèrmics) o sospita de bacterièmia o sèpsia.
Disminució de la diüresis o signes de deshidratació. Massa abdominal o globus vesical. Elevació creatinina plasmàtica o diselectrolitèmies. No resposta al tractament antibiòtic en les primeres 48 hores. Infeccions causades per gèrmens que no siguin la E. Coli o factors de risc que ho
indiquin (antibioteràpia recents, hospitalització recent, sondatge permanent). Alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior, RVU grau III o superiors
i altres malformacions congènites (EPU, EUV, Uterocel, VUP, bufeta hipotònica, disinèrgies del detrussor) o presència de símptomes clínics de base que indiquin disfunció vesical (urgència, incontinència miccional prèvia a la ITU).
CRITERIS D´INFECCIÓ D´ORINA RECURRENT
Dos o mes episodis de pielonefritis aguda. Un episodi de pielonefritis aguda i una o més de
cistitis. Tres o més episodis de cistitis.
MÈTODES DE RECOLLIDA
Si No continent: BOSSETA D´ORINA AUTOADHESIVA, prèvia neteja amb aigua i sabó i esbandit posterior. Canvi de bossa cada 30 minuts. Si alterada confirmar SEMPRE el resultat per PUNCIÓ SUPRAPÚBICA o SONDATGE VESICAL.
NO CURSAR MAI UROCULTIU OBTINGUT MITJANÇANT BOSSA AUTOADHESIVA SI S´HA D´INCIAR
ANTIBIOTERÀPIA DE FORMA IMMEDIATA!!!!!! Si continent: RAIG MIG, recollir la orina neta de la meitat de la micció
prèvia neteja amb aigua i sabó i esbandit posterior (retracció prepucial en nens/ separació llavis de la vulva en nenes).
MÈTODES DE TRANSPORT
NO enviar mostres al laboratori amb bosseta autoadhesiva:
Si no es possible cultivar la orina durant les primeres 4 hores de la recollida es recomana que la mostra sigui refrigerada immediatament amb una temperatura de 2ºc-8ºc.
En situacions especials en que la mostra no pugui ser refrigerada, enviada i processada en les curs de les següents 24 hores estaria indicat l’ús de conservants químics sempre tenint en compte les especificacions del fabricant (6 ml)
CONTAMINACIÓ !!!!CONTAMINACIÓ !!!!
Com processar la mostra….Com processar la mostra….
DIÀGNOSTIC (1)
Tira Reactiva: Tira Reactiva: es valora esterasa leucocitària i els nitrits. La positivitat d’ambdós test o dels nitrits solsament és molt suggestiu de ITU mentre que la negativitat d´ambdues permet descartar la presència de ITU de forma bastant fiable. INDICACIONS DE REALITZAR TIRA D´ORINA:
Cistitis Pielonefritis
Incontinents i uròpates amb rebuig de la ingesta, irritabilitat, vòmits,
estancament de pes
Febre sense focus de qualsevol durada 39,5ºC (en <3 anys?)≥
Clinica urològica sense febre o febrícula
Febre sense focus >48h (en <3 anys?)
Uròpates, diabètics o Immunodeprimits amb febre
Clínica urològica i febre
Sondatge permanent i febre
DIAGNÒSTIC (2)
Urocultiu: Urocultiu: és IMPRESCINDIBLE pel diagnòstic obtingut per mitjà d'un mètode FIABLE (PSP, sondatge vesical o raig mig) abans d'iniciar antibioteràpia. Es consideren positius: Punció suprapúbica: qualsevol creixement. Sondatge vesical: >10� UFC/mL. Raig mig: >10� UFC/mL.
NO es recomana urocultiu postractament si evolució favorable ni tampoc urocultiu periòdics en el seguiment del RVU ni de les malformacions.
SI de control abans de realitzar la CUMS (es podria fer per bossa). Sediment : és considera positiu >10 leucòcits/camp ( si <2 anys valorar
>5 leucòcits/camp), > 10 hematies/camp. Tinció de Gram: No disponible al nostre àmbit.
CRITERIS DE DERIVACIÓ HOSPITALÀRIA
Impossibilitat de recollida d’una mostra d’orina estèril. ITUS febrils complicades
Les que s’acompanyen de síndrome febril greu (febre alta amb escassa resposta a antitèrmics) o sospita de bacterièmia o sèpsia.
Disminució de la diüresis o signes de deshidratació.
Massa abdominal o globus vesical.
Elevació creatinina plasmàtica o deselectrolitèmies.
No resposta al tractament antibiòtic en les primeres 48 hores.
Infeccions causades per gèrmens que no siguin la E. Coli o factors de risc que ho indiquin (antbioteràpia recents, hospitalització recent, sondatge permanent).
Alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior, RVU grau III o superiors i altres malformacions congènites (EPU, EUV, Uterocel, VUP, bufeta hipotònica, disinèrgies del detrussor) o presència de símptomes clínics de base que indiquin disfunció vesical (urgència, incontinència miccional). (A valorar en lactant amb cisitis i patologia NU de base)
Cistitis en menor de 2 mesos i PNA en menor de 3 mesos. Febre 38,5 ºc en lactants de 2 a 6 mesos d’edat.≥
Vòmits incoercibles o intolerància oral. Dificultat de seguiment o sospita de mala atenció domiciliària. Immunodeficiència primària o secundària. ITUS febrils de repetició sense estudi realitzat. ITUS febrils amb antecedents familiars de RVUde alt grau.
TRACTAMENT (1)
Consideracions Generals: “Patró de sensibilitat”
Duració del tractament: ITU febril (pielonefritis): 10 dies. ITU afebril (cistitis): 5 dies.
Si menor de 3 mesos: 7 dies. Si germen atípic: 10 dies.
Antibiòtic Sensibilitat E. Coli a HAV any 2012 (Guia SNS Espanya 2009)
Amoxicil· lina-Clavulànic 80% (93-85%)
Cefixima 93%
Nitrofurantoïna 98%
Trimetroprim 69% (82-62%)
Fosfomicina 100%
TRACTAMENT (2) ITU febril: per ordre de preferència
Antibiòtic Dosis Intèrval Presentació Dosi màxima
Cefixima ( 6 mesos d´edat)≥
Primer dia: 16 mg/kg/dia
Dies succesius: 8mg/kg/dia
Primer dia: c/12hDies successius: c/24h
Suspensió oral 5mL=100mg
Càps i Sobres 200 mg, 400mg
400 mg/dia
Cefuroxima axetil 30 mg/kg/dia c/12h
Suspensió oral 5 mL=250mg
Comp. 250 mg, 500 mg
500 mg/12h
Cefibutè (>3 mesos d´edat)
9 mg/kg/dia c/12hSuspensió oral
1mL=36mg200 mg/12h
Amoxicil· lina-Clavulànic EFG
250/62,5 mg30-40 mg/kg/dia c/8 h
Suspensió oral 5mL=250mg
Sobres i Comp. 250/62,5 500/125
2 gr/dia
Amoxicil· lina-Clavulànic 100/12,5
mg50 mg/kg/dia c/8h
Suspensió oral 1mL=100ml
2 gr/dia
TRACTAMENT (3)
ITU afebril: per ordre de preferènciaAntibiòtic Dosis Intèrval Presentació Dosi màxima
Amoxicil· lina-Clavulànic EFG
250/62,5 mg
30-40 mg/kg/diac/8h
Suspensió oral 5mL=250mg
Sobres i Comp. 250/62,5 500/125
2g/dia
Amoxicil· lina-Clavulànic 100/12,5
mg50 mg/kg/dia
c/8hSuspensió oral
1mL=100ml 2gr/dia
Cefixima ( 6 mesos d´edat)≥
Primer dia: 16 mg/kg/dia
Dies succesius: 8mg/kg/dia
Primer dia: c/12hDies successius:
c/24h
Suspensió oral 5mL=100mg
Càps i Sobres 200 mg, 400mg
400 mg/dia
Cefuroxima axetil 30 mg/kg/dia c/12h
Suspensió oral 5mL=250mg
Comp. 250 mg, 500 mg
500 mg/12h
Fosfomicina
<1 any:150-250 mg/dosi
>1 any: 250-500 mg/dosi
c/8hSuspensió oral
5mL=250mg, Caps.. 500mg
500 mg/8h
TRACTAMENT (4) Al· lèrgics a la Penicil· lina:
Antibiòtic Dosis Intèrval Presentacions Dosi màxima
Clotrimoxazol (TMP/SMZ)
5-10 mg/kg/dia (TMP) c/12hSuspensió oral
5mL=40mg (TMP)320 mg/dia
Nitrofurantoïna 2-8 anys: 50 mg/dosi
>8 anys: 50-100 mg/dosi
c/8hSuspensió oral
1mL=10mgCompr. 50 mg
300 mg/dia
Fosfomicina
<1 any:150-250 mg/dosi
>1 any: 250-500 mg/dosi
c/8hSuspensió oral 5mL=250mg
Càps. 500mg500 mg/8h
MOLT IMPORTANTUn cop instaurat el tractament antibiòtic
ambulatori revalorar al pacient en 48hores!!!!!
ALGORITMES D´ACTUACIÓ INICIAL DAVANT D´UNA POSSIBLE ITU A ATENCIÓ
PRIMÀRIA
SOSPITA ITU DE VIES BAIXES (CISTITS)
Incontinents u Uròpates amb irritabilitat, rebuig de la ingesta ,
vòmits o estancament de pes
Clínica urològica sense febre o febrícula
TIRA REACTIVA
Nens no continents Nens continents
leucòcits + i/o nitrits +¹ leucòcits - i nitrits -
Buscar altres causes
Buscar altres causes
leucòcits - i nitrits - leucòcits + i nitrits -
Si clínica urinària
molt compatible
Si clínica urinària
poc compatible
Cursar urocultiu i
actitud expectant en espera del
resultat
Bosseta adhesiva (canvi de bossa cada 30 min prèvia
neteja) Raig mig (prèvia neteja)
Confirmar el resultat de la tira per SONDATGE o PSP i cursar urocutiu i sediment
( si no pot fer-se ambulatòriament DERIVAR al
HAV)
leucòcits + i/o nitrits
+
leucòcits - i nitrits -
Buscar altres
causes en espera
del urocultiu
Iniciar ATB² 5 d
*Si en 48-72 hores persisteix clínica i no s´ha objecivat altres causes valorar
nova tira i cursar uro per bossa*
Nitrits +
Cursar urocultiu Iniciar ATB² 5 d
•En < 2mesos
• deshidratació o intolerància oral
• Valorar en lactants amb malformacions del sistema urinari (RVU grau III o superior, uropatia obstructiva, displàsia renal, ronyó únic, alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior)
derivar al hospital per valorar ingrés
Per ordre de preferència:
•Amoxicil·lina clavulànic 250/62,5 mg: 30 mg/kg/dia c/8h
•Amoxicil·lina clavulànic 100/12,5: 50 mg/kg/dia c/8h
•Cefixima 1r dia 8 mg/kg ( c/12h) i seguir amb 8 mg/kg c/24h
•Cefuroxima axetil: 30 mg/kg/dia c/12h
•Fosfomicina <1 any 150-250mg/dosi c/8h en >1 any 250-500mg/dosi c/8h
En al·lèrgics a la penicil·lina:
•Trimetroprim-sufametoxazol 5-10TMP mg/kg c/dia c/12h
•Nitrofurantoïna 2-8 anys 50 mg/dosi c/8h i >8 anys 50-100 mg/dosi c/8h
•Fosfomicina <1 any 150-250mg/dosi c/8h en >1 any 250-500mg/dosi ca/8h
Duració del tractament:
5 dies
•Si germen atípic 10 dies
•Si < 3 mesos 7 dies
si urocultiu per bossa + i la clínica ha cedit repetir
urocultiu per bossa, mentre que si la clínica persisteix
recollir uro cultiu per sondatge o PSP a l
´ambulatori i si no és possible derivar-lo
SOSPITA ITU DE VIES ALTES (PNA)
febre sense focus de 39.5º de qualsevol durada.≥
febre sense focus de < 39º de 48h d'evolució.
Clínica urológica i febre.
Sondatge permanent i febre.
Uròpates, diabètics o inmunodeprimits amb febre.
Nens no continents
leucòcits + i/o nitrits + ++
Confirmar el resultat de la tira per SONDATGE o PSP i cursar urocutiu i sediment
( si no pot fer-se ambulatòriament DERIVAR al
HAV)
leucòcits - i nitrits -
Seguir protocol de febre sense
focus
Leucòcits + i/o nitrits +
leucòcits - i nitrits -
Seguir protocol de febre sense
focus
Nens continents
Seguir protocol de febre sense
focus
leucòcits - i nitrits -leucòcits + i/o nitrits +
Compleix criteris de derivació hospitalaria¹?
no si
Raig mig (prèvia neteja)
TIRA REACTIVABosseta adhesiva (canvi de bossa cada 30 min prèvia
neteja)
Cursar urocultiu i Iniciar ATB² 10d revalorar el pacient a les 48h
i si mala evolució derivar
DERIVAR
•Afectació de l´estat general , aspecte tòxic, deshidratació o mala perfusió perifèrica.•Menors de 3 mesos.•Febre 38,5 ºc en lactants menors 6 ≥mesos d´edat.•Persistència de la febre després de 48 hores de tractament.•Vòmits o intolerància oral o disminució de la diüresis.•Malformacions dels sistema urinari (RVU grau III o superior, uropatia obstructiva, displàsia renal, ronyó únic, alteracions a la ecografia prenatal sense estudi posterior).•Dificultat de seguiment o sospita de mala atenció domiciliaria.•Inmunodeficiència primària o secundària.•Factors de risc de germen no habitual. (antibioteràpia recent, hospitalització recent, cateterisme).•Impossibilitat de recollida d´una mostra d’orina estèril.•Sospita de disfunció vesical.•Antecedents familiars de RVU III.≥•ITUS de repetició sense estudi previ.
Per ordre de preferència:
•Cefixima 1r dia 8 mg/kg ( c/12h) i seguir amb 8 mg/kg c/24h
•Cefuroxima axetil( 6mesos): 30 mg/kg/dia ≥c/12h
•Cefibutè (> 3 mesos) 9 mg/kg/dia c/12h
•Amoxicil·lina clavulànic 250/62,5 mg: 30 mg/kg/dia c/8h
•Amoxicil·lina clavulànic 100/12,5: 50 mg/kg/dia c/8h
En al·lèrgics a la penicil·lina:
•Trimetroprim-sufametoxazol 5-10TMP mg/kg c/dia c/12h
•Nitrofurantoïna 2-8 anys 50 mg/dosi c/8h i >8 anys 50-100 mg/dosi c/8h
•Fosfomicina <1 any 150-250mg/dosi c/8h en >1 any 250-500mg/dosi ca/8h
Duració del tractament: 10 dies
PROFILAXI ANTIBIÒTICA(1)
Indicacions:• Infants amb RVU grau III-IV-V (alt grau).• Infants amb dilatacions obstructives de la via urinària.• En el cas del megaureter es recomana profilaxi fins que sigui
continent encara que no sigui obstructiu.• Infants amb dilatacions de la via urinària l5 mm diàmetre ≥
AP fins que es confirmi que no són obstructives o que no existeixi reflux d’alt grau ( III).≥ En Infants amb infeccions d’orina recurrents en que no s’han
demostrat alteracions estructurals o/i funcionals (ecografia , DMSA i CUMS normal) s’ha de valorar cada cas individualment. Podria valorar-se tractament profilàctic antibiòtic durant 6 mesos.
PROFILAXI ANTIBIÒTICA(2)
Pauta antibiòtica: per ordre de preferènciaProfialxi antibiòtica segons l
´edatAntibiòtics recomanats Dosi única nocturna Presentació
< 2 mesos (1ª elecció)Amoxicil· lina(pq encara no R)
oTrimetroprim
10-15 mg/kg/dosi
2-3 mg/kg/dosi
Suspensió oral 5mL=250 mg
Suspensió oral 5 mL=80mg
>2 mesos(1ª elelccció)Clotrimazol (SMZ/TMP)
oNitrofurantoïna (>2 anys)
2-3 mg/kg/dosi
1-2 mg/kg/dosi
Suspensió oral 5 mL=40 mg
Suspensió oral 1mL=10 mg
Qualsevol edat (2ª elecció) Cefaclor 20 mg/kg/dosi Suspensió oral 5mL=250 mg
Qualsevol edat ( 2ª elecció) Cefuroxima axetil 10 mg/kg/dosi Suspensió oral 5 mL=250 mg
En casos concrets es pot utilitzar els antibiòtics utilitzats en els tractament al 30 % de la dosi de
tractament
ALTRES MESURES Corregir els factors de risc:
Corregir el restrenyiment i encopresis i tractar oxiuriasi. Tractar la fimosis i la sinèquia vulvar. Reeducar hàbit miccional incorrecte(miccions c/ 3-4
hores). Afavorir factors protectors:
Lactància materna perllongada. Canvi freqüent del bolquer. Ingesta adequada de líquids.
Promoure mesures saludables: Higiene anogenital adequada. Augmentar la ingesta d´aliments rics en vitamina C.
PROVES D´IMATGE=ECOGRAFIA
Indicacions Ecografia Renal:
Primer episodi de PNA. Primer episodi de Cistitis en nens incontinents sense ecografia pre o
postnaltal normal. Segon episodi de cistitis. ITU amb antecedents familiars de reflux III.≥
ITU per microorganisme atípic . Massa abdominal o vesical. Signes de disfunció del tracte urinari inferior que persistiex després corregir
hàbits.
PROVES D´IMATGE=CUMS
Indicacions de Cistografia Miccional Seriada: Alteracions en la ecografia renal:
Asimetria tamany renal 10 mm.≥
Ectàsia pièlica major 7 mm sempre en ITU febril (grau 1) i a valorar en ITU afebril ( 10 mm?) ≥ ≥en Ø AP.
Dilatació ureteral. Megaureter. Ronyó únic.
Alteracions en el DMSA tardà (cicatriu renal o disfunció renal per sota 45%).
Pielonefritis complicada.
Infeccions d’orina de repetició: Dos o mes episodis de PNA.
Un episodi de PNA i un o mes de cistitis.
Tres o més episodis de cistitis sempre que s’hagi assegurat unes correcte mesures higièniques i d’hàbits miccionals(en antecedents familiars de RVU i germen atípic valorar fer-la al 1r o 2on episodi)
Signes de disfunció del tracte urinari inferior mantinguts (incontinència diürna, urgència miccional ) un cop s’ha corregit els hàbits miccionals .
Cal urocultiu previ negatiu abans de la CUMS i tractament antibiòtic a dosis de tractment el dia abans , el dia de la prova i el dia després.
PROVES D´IMATGE=DMSA
Indicacions Gammagrafia Renal DIFERIDA:(als 12 mesos del episodi de PNA)
Pielonefritis complicada. Pielonefritis aguda en què l’evolució ha estat tòrpida i no
ha ingressat. Pielonefritis aguda amb ecografia o/i CUMS alterada. Pielonefritis recurrents.
PROVES FUNCIONALS RENALSPermenten la DETECCIÓ precoç de pacients amb risc dany renal permanent i
complicacions a l´edat adulta Capacitat de concentració renal (osmolaritat urinària màxima): dany tubulointersticial
precoç i estimació del FG Implementació : la nit anterior a la recollida de la mostra d’orina s’ha de sopar amb escassa ingesta de líquids. A
les 4:00 del matí realitzar una micció que es desprecia i recollir la orina de les 8 del matí (mostra aïllada) .
Valors normals: Nens >800 mOsm/kg (densitat urinària de 1025) i
Lactants >600 mOsm/kg
Quocient microalbuminúria/creatinina: dany glomerular precoç Implementació : recollida de la primera orina del matí en pacient afebril.
Valors normals:
Infants de 1-12 mesos: <50 mg/gr.
Infants > 12 mesos: <35 mg/gr.
ESQUEMA DE SEGUIMENT A LLARG PLAÇ DESPRÉS D´UN EPISODI DE PNA
Controls al 1r any després del episodi de PNA
Controls al 2on any després del episodi de PNA
Criteris de derivació a Nefrologia Pediàtrica
DMSA (si compleix criteris) 2ª Ecografia
DMSA: cicatriu o disfunció<45%Ecografia: escàs creixement renal(veure taula) o asimetria de
10mm≥
Sediment d´orina i tira reactiva Sediment d´orina i tira reactivaproteïnúria en 3 ocasions durant 1 mes
Microalbuminúria/creatinina Microalbuminúria/creatininaNens 800 mOsm/k≤
Lactants 600 mOsm/kg≤
Osmolaritat urinària màxima Osmolaritat urinària màxima1-12 mesos: 50 mg/gr≥
> 12 mesos: 35 mg/gr≥
Tensió arterial Tensió arterial HTA en 3 ocasions durant 1 mes
Revisar hàbits miccionals Revisar hàbits miccionals Disfunció vesical malgrat hàbits correctes
CRITERIS DE DERIVACIÓ A CCEE DE PEDIATRIA HAV
Infeccions d’orina que requereixin ampliar estudi i que aquests no puguin ser realitzats des de primària.
RVU grau I-II si no pot fer-se seguiment ambulatori.
CRITERIS DE DERIVACIÓ A CCEE DE NEFROLOGIA PEDIÀTRICA
Pacients amb anomalies estructurals nefrourològiques: Reflux vesicoureteral III, IV o V. Dilatació ureteral o Megaureter. Ronyó únic i altres malformacions congènites. Asimetria tamany renal 10 mm.≥
Ectasia pièlica prenatal no estudiada postnatalment.
Pacients que en la gammagrafia diferida presenten disfunció renal (<45%) o lesió cicatricial.
Pacients en què durant el seguiment ambulatori es detecta elevació de la creatinina, HTA (constatada en 3 ocasions durant 1 mes), proteïnúria (constatada en 3 ocasions durant 1 mes), alteració de la osmolaritat màxima urinària o microalbuminúria/creatinina.
Infeccions d’orina recurrents amb estudis d’imatge on no s’han detectat alteracions i on s’han assegurat uns correctes hàbits miccionals (valorar tractament profilàctic durant 6 mesos abans de derivar).
Pacients en què persisteixen símptomes de disfunció vesical malgrat haver corregit els hàbits.
ALGORITMES DE SEGUIMENT DE LES ITUS A ATENCIÓ PRIMÀRIA
ITU DE VIES BAIXES CONFIRMDA ( UROCUTIU +)
ECOGRAFIA RENAL
Indicacions: al PRIMER episodi en incontinents, antecedents familiars de RVU III, microorganisme atípic , massa abd o vesical ≥i signes de disfunció vesical i a partir del SEGON episodi en continents
DERIVAR A CCEE
PEDIATRIA O SEGUIMENT A
PRIMÀRIA
RVU I-II
CORREGIR HABITS
MICCIONALS²
CUMS³(previa realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i 1 dia després de la prova)
I DERIVAR A CCEE DE NEFROLOGIA
No repeteix
ITUS
INICIAR PROFILAXIS� I DERIVAR A NEFROLOGIA
ALTA
CUMS
(previa realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i 1
dia després de la prova)
ECOGRAFIA ALTERADA¹ ECOGRAFIA NORMAL
ITUS recurrents
o símptomes
de disfunció vesical
permanent
RVU III-IV-V o altres
alteracions
Antecedents familiars de RVU III≥
Cisititis per germen atípic
< 3 mesos
Ecografia prenatal alterada sense estudi
posterior
VALORAR
•Asimetria renal de 10 ≥mm
• dilatació de la pelvis renal de 7-10 (a valorar) ≥mm Ø AP
• dilatació ureteral o megaureter
• ronyó únic
SI DILATACIÓ 15 mm ≥(grau III) de Ø AP
PAUTAR PROFILAXIS FINS REALITZACIÓ DE
LA CUMS
continents:
miccions c/3h (matí, mig matí, abans de dinar , abans d’anar a l’escola, berenar, mitja tarda i abans de dormir) + evitar restrenyiment + descartar oxiürs + neteja àrea genital correcta + tractament de la fimosi /sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + ingesta adequada de líquids
Incontinents:
canvi freqüent del bolquer, sobretot després de la defecació + Tractament de la fimosi/sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + promoció de la lactància materna
PRIMERA OPCIÓ:
•Infants menors de 2 mesos:
Trimetroprim a 2-3 mg/kg dosi nocturna
Amoxicil·lina a 10 mg/kg/dosi nocturna
•Infants de majors de 2 mesos :
TMP-SMZ a 2-3 mg de TMP/ kg dosi nocturna
Nitrofurantoïna 1-2 mg/kg dosi nocturna
SEGONA OPCIÓ:
•Qualsevol edat :
Cefalclor 20 mg/kg dosi nocturna
Cefixima 10 mg/ kg dosi nocurna
ALTRES OPCIONS:
En casos concrets es pot ultilitzar altres antibiòtics al 30% de la dosi de tractament
ITU DE VIES ALTES CONFIRMADA ( UROCUTIU
+)
Alguna d´elles
alterades³
Tot correcte
ITUS recurrents
PNA complicada
Símptomes de disfunció vesical malgrat correcció d´hàbits miccionlas
PNA amb evolució tórpida que no ha requerit ingrés
ALTA
CONTROL AL 1R ANY després de la PNA des d´ATENCIÓ PRIMARIA:
•DMSA (si criteris +)
•Sediment d´orina
•Microalbuminúria/creatina
•Osmolatirat màx
•Tira reactiva
•TA
•
RVU I-II
ECOGRAFIA ALTERDA¹
ECOGRAFIA NORMAL
CONTROL AL 2on ANY després de la PNA des d´ATENCIÓ PRIMARIA:
•2ª ECOGRAFIA
•Sediment d´orina
•Microalbuminúria/creatina
•Osmolatirat màx
•Tira reactiva
•TA
•
CUMS (prèvia realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i
1 dia després de la prova)
Tot correcte
RVU III-IV-V o altres
alteracionsNormal
DERIVAR A CCEE
PEDIATRIA O
SEGUIMENT A
PRIMÀRIA
INICIAR PROFIAXIS� I DERIVAR A CCEE DE NEFROLO
GIA
CUMS (prèvia realització CUMS, cal URO – i ATB 1 dia abans el mateix dia i 1 diadesprés de la
prova)
I DERIVAR CCEE NEFROLOGIA
Revisar habits²
Revisar habits²
•DMSA amb cicatrius o disminució de la funció renal
•Osmolaritat màxima 800 mosm/kg ≤( nens) i 600 mosm/kg (lactants) 1a ≤micció del matí
•MAU/crear Infants de 1-12 mesos 50 ≥mg/gr i en Infants > 12 mesos 35 mg/gr≥
•TA amb HTA constatada en 3 ocasions durant 1 mes
• Sediment i tira reactiva amb proteïnúria constada en 3 ocasions durant 1mes
•Ecografia renal amb disminució del tamany renal
•Asimetria renal de 10 mm≥
• Dilatació de la pelvis renal de 7 mm Ø AP≥
• Dilatació ureteral o megaureter
• Ronyó únic
SI DILATACIÓ > 15 mm (grau III) de Ø AP PAUTAR
PROFILAXIS FINS REALITZACIÓ DE LA CUMS
continents:
miccions c/3h (matí, mig matí, abans de dinar , abans d’anar a l’escola, berenar, mitja tarda i abans de dormir) + evitar restrenyiment + descartar oxiürs + neteja àrea genital correcta + tractament de la fimosi /sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + ingesta adequada de líquids.
Incontinents:
canvi freqüent del bolquer, sobretot després de la defecació + Tractament de la fimosi/sinèquia + ↑ ingesta aliments rics en vitamina C + promoció de la lactància materna + ingesta adequada de líquidsPRIMERA OPCIÓ:
•Infants menors de 2 mesos:
Trimetroprim a 2-3 mg/kg dosi nocturna
Amoxicil·lina a 10 mg/kg/dosi nocturna
•Infants de majors de 2 mesos :
TMP-SMZ a 2-3 mg de TMP/ kg dosi nocturna
Nitrofurantoïna 1-2 mg/kg dosi nocturna
SEGONA OPCIÓ:
•Qualsevol edat :
Cefalclor 20 mg/kg dosi nocturan
Cefixima 10 mg/ kg dosi nocurna
ALTRES OPCIONS:
En casos concrets es pot ultilitzar altres antibiòtics al 30% de la dosi de tractament
Top Related