AUTORES
Abajas Bustillo, Rebeca DUE. Servicio 061. Servicio Cántabro
de Salud. Cantabria
Adalia Bartolomé, Ramón Servicio de Anestesiología y
Reanimación Hospital Clínico. Barcelona. Universidad de
Bar celona
Albuerne Selgas, Mercedes Servicio de Urgencias. Hospital San
Agustín de Avilés. Asturias
Alonso Peña, David Servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Alonso Peña, Javier Servicio de Medicina Interna. Hospital
Vir gen del Puerto. Plasencia. Cáceres
Antolín Juárez, Francisco Manuel Servicio de Medicina
preventiva y Seguridad del Paciente. Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla. Santander
Asensio, Juan A. Division of Trauma and Critical Care.
Department of Sur gery y. University of Miami Miller
School of Medic ine Ryder Trauma Center. Miami, EE.UU.
Ballesteros Sanz, Mª Ángeles Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Departamento de Ciencias Médicas y Quirúr gicas.
Facultad de Medicina. Universidad de Cantabria
Blanco Ochoa, Julián SAMUR. Protección Civil. Madrid
Burgos Palacios, Virginia Unidad Coronaria. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
Santander
Cabello Nájera, Marta Servicio de Neumología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
del Canto Álvarez, Fernando Javier Servicio de Cirugía
Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Carceller Malo, José María Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Casanova Rituerto, Daniel Universidad de Cantabria.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Castellanos Ortega, Álvaro European Diplome for Intensive
Car e Medicine. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
Cobo Martín, Marta Servicio de Aparato Digestivo, Hospital
Universitario Marques de Valdecilla.
Santander
Cobo Beláustegui, Manuel Servicio de Cardiología, Laboratorio
de Ecocardiografía. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Corral Torres, Ervigio SAMUR. Protección Civil. Madrid
Díaz de Terán Miera, Carlos Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Domínguez Roldan, José María Unidad de Gestión Clínica de Cuidados
Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Virgen del Roc
ío. Sevilla
Dueñas Laita, Antonio Unidad Regional de Toxicología Clínica.
Hospital Universitario del Río Hortega. Área de Toxicolog ía
de la Universidad de Valladolid. Valladolid
Durá Ros, María Jesús Profesora titular. Escuela de E
nfermería. Universidad de Cantabria
Eiró Alonso, Rosalía Servicio Prevención de Riesgos
Laborales. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Fábrega García, Emilio Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Fakkas Fernández, Michel Servicio de Traumatología y Cirugía
Ortopédica. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Fernández Fresnedo, Gema Servicio de Nefrología. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Fernández Ortega, Francisco Javier Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Carlos Haya.
Málaga
Gámez-Leyva, Gonzalo Servicio de Neurología. Hospital
Universitario de Salamanca
Gandía Martínez, Francisco Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Clínico Universitario de Valladolid
Garcés Aletá, Carlos Servicio de Traumatología y
Cir ugía Ortopédica. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
García Alfaro, Claudio Unidad de Gestión Clínica de Cuidados
Críticos y Urgencias. Hospital Universitario Vir gen
del Rocío. Sevilla
García de Lorenzo y Mateos, Abelardo Universidad Autónoma de
Madrid. Unidad de Politraumatizados y Quemados Críticos.
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Universitario La
Paz. Madrid
García-Barredo Pérez, Mª del Rosario Departamento de
Radiodiagnóstico Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Gilarranz Baquero, Jóse Luis () Ser vicio de Obstetricia y
Ginecología. Hospital Sierrallana. Torrelavega.
Cantabria
Gilsanz Rodríguez, Fernando Servicio de Anestesia y
Reanimación. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid
Gómez Danies, Hernando University of Pittsburgh Medical
Center. Innovative Medical and Information Technology Center .
University of Pittsburgh. EE.UU.
Gómez Díez, Juan Carlos SAMUR. Protección Civil.
Madrid
González González, Antonio M. Servicio de Anestesia y
Reanimación. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
González Castro, Alejandro Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
González Enríquez, Susana Unidad de Arritmias. Servicio de
Cardiología. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Santander
Santander
Grissom, Thomas E. MD, FCCM. Departamento de Anestesiología.
University of Mar yland School of Medicine. División de
Anestesiología Traumatológica. R. Adams Cowley Shock Trauma
Center . Baltimore, MD. EE.UU.
Gutiérrez Baños, José Luis Servicio de Urología. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Gutiérrez Gutiérrez, Agustín Departamento de
Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Santander
Santander
Santander
Jubete Castañeda, Yolanda Ser vicio de Obstetricia y
Ginecología. Hospital Sierrallana. Torrelavega.
Cantabria
Landeras Álvaro, Rosa M. Departamento de Radiodiagnóstico.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
López López, Luis Mariano DUE. Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla. Santander
López Sánchez, Marta Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Macías Robles, María Dolores Servicio de Urgencias. Hospital
San Agustín de Avilés. Asturias
Maestre Alonso, José María Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Maldonado Vega, Sergio Anestesiología y Reanimación. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Santander
Martín Láez, Rubén Servicio de Neurocirugía. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Martínez Sánz, Fernando Servicio de Oftalmología. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander. Facultad de Medicina. Universidad
de Cantabria
Meana Sánchez, Liliana Servicio de Urgencias. Hospital San
Agustín de Avilés. Asturias
Medina Álvarez, Juan Carlos SAMUR. Protección Civil.
Madrid
Santander
del Moral Vicente-Mazariegos, Ignacio Ser vicio de
Anestesiología-Reanimación. Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla.
Santander
Morales Angulo, Carmelo Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Morales García, Dieter Universidad de Cantabria. Servicio de
Cir ugía General y del Aparato Digestivo. Hospital
Universitario Marqués de Valdecilla. Santander
Naranjo Gonzalo, Sara Cirugía Torácica. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Núñez Peña, José Ramón Coordinador de Trasplantes del
Hospital Clínico San Carlos. Madrid. Universidad Complutense
de Madrid.
Olalla Antolín, Juan José Servicio de Cardiología. Unidad de
Arritmias. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
Ordóñez González, Javier Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Ortiz Melón, Fernando Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander
Pardo, Marcela Division of Trauma and Critical Care.
Department of Sur ger y. University of Southern
California Keck School of Medicine. LAC+USC Medical
Center . Los Angeles, EE.UU.
Pascual Gómez, Julio Servicio de Neurología. Hospital
Universitario de Salamanca
de la Peña García, Joaquín Servicio de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Pérez Castrillón, José Luis Unidad Regional de Toxicología
Clínica. Hospital Universitario del Río Hortega. Área de
Toxicología de la Universidad de Valladolid. Valladolid
Pérez Núñez, María Isabel Cirugía Ortopédica y Traumatología
(COT). Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander. Facultad Medicina. Universidad de
Cantabria
Petrone, Patrizio Division of Trauma and Critical Car e.
Department of Sur ger y. University of Southern
California Keck School of Medicine. LAC+USC Medical Center. Los
Angeles, California. EE.UU.
Pinsky, Michael R. Professor of Critical
Car e Medicine, Bioengineering, Cardiovascular Disease
and Anesthesiology University of Pittsburgh. EE.UU.
Placer Martínez, Jorge Ramón Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Universitario Marqués de Valdecila.
Santander
Pronovost, Peter Departmento de Anestesiología y Cuidados
Intensivos. Facultad de Medicina. Johns Hopkins University.
Baltimore. EE.UU.
Quiroga Mellado, Javier SAMUR. Protección Civil.
Madrid
Rabanal Llevot, José Manuel Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Unidad Reanimación. Hospital Universitario
Marqués de Valdecilla. Santander
Ramos Goicoechea, José Francisco Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Hospital Comarcal de Laredo. Cantabria
Rebollo Rodrigo, Henar Servicio de Medicina preventiva y
Seguridad del Paciente. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Redondo Torres, Gabriel Servicio de Urgencias. Hospital San
Agustín de Avilés. Asturias
Revuelta Talledo, Mª Carmen Servicio de Oftalmología.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Rodríguez Martín, Elias DUE. Escuela de Enfermería.
Universidad de Cantabria
Rodríguez Borregán, Juan Carlos Servicio de Medicina
Intensiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Rodríguez Entem, Felipe Unidad de Arritmias. Servicio de
Cardiología. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Rodríguez Montes, José Antonio Universidad Autónoma de
Madrid. Coordinador del Servicio de Cirugía General y
Digestiva C. Hospital Universitario La Paz. Madrid
Rodríguez-Paz, José M. Departmento de Anestesiología y
Cuidados Intensivos. Facultad de Medicina. Johns Hopkins University
Baltimore. EE.UU.
Roiz González, María Isabel Medicina Familiar y Comunitaria.
SUAP. San Vicente de la Barquera. Cantabria
Royuela Martínez, Natalia Unidad Coronaria. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Rubio Suárez, Antonio Servicio de Otorrinolaringología.
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla.
Santander
Ruiz Lera, Marta Unidad de Hemodinámica y Cardiología
Intervencionista. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
San José Garagarza, Jóse María Unidad Coronaria. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Sánchez Moreno, Laura Servicio de Cirugía Torácica. Hospital
Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Santidrian Miguel, José Pedro Unidad de Terapia Hiperbarica.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Sanz Giménez-Rico, Juan Ramón Servicio de Cirugía Plástica y
Reconstructiva. Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla.
Santander
Santander
Santander
Teja Barbero, José Luis Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Marqués de
Valdecilla. Santander
Tejerina Álvarez, Eva Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario de Getafe. Madrid
de la Torre Hernández, José Mª Unidad de Hemodinámica y
Cardiología Intervencionista. Hospital Universitario Marqués
de Valdecilla. Santander
Yáñez San Segundo, Lucrecia Servicio de Hematología
Hospital Universitario Marqués de Valdecilla
Santander. Cantabria
PRESENTACIÓN
Tiene el lector entre sus manos una obra que cualquier profesional
de la medicina, independientemente de su especialidad, dedicación,
lugar de trabajo, o antigüedad en el desarrollo de su profesión,
desearía tener en su biblioteca. El motivo de tal afirmación se
basa en que si algo esencial ha caracterizado el desarrollo de la
medicina moderna en los últimos 30 ó 40 años ha sido el avance
tecnológico, y, sustentado en él, las diferentes técnicas
diagnósticas y terapéuticas.
El desarrollo de la ecografía, las decenas de dispositivos
disponibles en la actualidad para la per meabiliza- ción
de la vía aérea, los sistemas de monitorización hemodinámica no
invasiva o mínimamente invasiva, la evo- lución de la
neuromonitorización y más de un centenar de técnicas son revisadas
y puestas al día en los diferentes capítulos de la
obra.
El aprendizaje de un determinado procedimiento técnico se basaen el
principio de ensayo y error y, a veces, es complicado transmitir
algo eminentemente práctico, fruto de la experiencia en un texto
escrito. Aunque re- quiere un gran esfuerzo, es de sentido común
recopilar la práctica totalidad de las técnicas en una única
obra, la cual es válida tanto como consulta como de lectura
esporádica. La independencia de los capítulos entre sí fa- vorece
su lectura independiente y cómoda, al no existir relación relevante
entre ellos.
De los editores de la obra poco hay que añadir pues son de sobra
conocidos en sus ámbitos de actuación. Los avalan sus abultados
currículos y su amplia actividad docente. Cualquier actividad que
se ha desarrollado en nues- tra Comunidad Autónoma, en el ámbito de
la docencia médica de la urgencia, emergencia, o medicina crítica,
ha contado con su presencia o dirección y su impulso y dedicación
han sido esenciales para el desarrollo de los diferentes programas.
Como es lógico, y en base a lo anterior han sabido rodearse
para la elaboración de esta obra de los mejores líderes nacionales
e internacionales en cada uno de los diferentes capítulos lo que le
añade al texto una trascendencia que sobrepasa nuestras
fronteras.
Quisiera finalmente, como Gerente del Hospital donde desarrollan su
ejercicio profesional, agradecerles a través de esta carta
de presentación la dedicación e ilusión que depositan tanto en
el desarrollo de su actividad asistencial como en el ámbito de la
docencia.
Espero que esta obra sirva de ejemplo a las nuevas generaciones
en periodo de formación como estímulo en su devenir
profesional, comprobando la viabilidad y complemento de la
asistencia clínica, la docencia y la pro- dución científica.
José Luis Bilbao
PRÓLOGO
El lector encontrará en este libro una revisión exhaustiva de las
técnicas y los procedimientos más impor- tantes usados para el
cuidado del paciente con enfermedad crítica,en el contexto del
departamento de urgen- cias o en la unidad de cuidados intensivos
(UCI).
Los directores son el Dr. José Manuel Rabanal y el Dr. Antonio
Quesada, ambos bien conocidos por todos nosotros. Con
distintos antecedentes, ya que el Dr. José Manuel Rabanal procede
del campo de la anestesia y el Dr. Antonio Quesada es un médico de
cuidados intensivos, los dos han dedicado una parte significativa
de sus vidas profesionales al cuidado de pacientes con
traumatismos en situación crítica. Y los dos se han centrado en los
aspectos docentes de nuestra profesión, con numerosas
presentaciones, manuscritos, cursos y libros, dedi- cados sobre
todo a la importancia de la simulación y el entrenamiento práctico
para el desarrollo de las capaci- dades exigidas por elcuidado
de esos pacientes.
El libro que tienen ustedes ahora en sus manos comprende más de 70
capítulos y 1.000 páginas, y constituye el resultado de más de tres
años de trabajo por parte de un distinguido grupo de expertos
nacionales e inter- nacionales, de varias instituciones y diversos
países de todo el mundo.
Dividido en capítulos principales de acuerdo con los órganos y
sistemas mayores, el libro no olvida procedi- mientos que se
suelen pasar por alto en esta clase de obras, como las
recomendaciones para hacer frente a las catástrofes. Como clínico,
como médico de cuidados intensivos que debe acceder a la fisiología
a la cabecera de la cama con fines de diagnóstico y para medir
los resultados de la terapia, esas técnicas son cruciales para
obtener un conocimiento óptimo de los trastornos fisiológicos
exhibidos por el paciente con enfermedad crí- tica y
para evaluar la extensión en la que se pueden prevenir la
disfunción de órganos adicionales y minimizar los acontecimientos
adversos con las intervenciones terapéuticas. Para poder
hacerlo a la cabecera de la cama, aplicando los hallazgos
procedentes del banco de prueba y el laboratorio para
mejorar la calidad y la cantidad de vida de nuestros pacientes, de
acuerdo con sus expectativas y deseos, contamos con la ciencia y el
arte de la medicina de cuidados críticos. La pericia en este campo
sólo se puede conseguir a través de un largo y difícil pro-
ceso que mezcla el conocimiento científico correcto (anatómico,
fisiológico o de otro tipo) con la cantidad apro- piada de
conocimiento humano, aprendiendo a acceder y respetar al ser humano
tendido delante nuestra en toda su complejidad.
Pero para el éxito de la mezcla son cruciales las capacidades
aprendidas a través de un largo y difícil proceso de
educación y entrenamiento. Los libros como éste nos permiten
compartir la pericia y los consejos de los ex- pertos en el
campo, lo que minimiza la dificultad del proceso y aumenta la
efectividad y la seguridad del resul- tado.
Por último, debemos resaltar que este libro termina con un capítulo
sobre los fundamentos de la seguridad del paciente. Eso
demuestra el grado de acuerdo de los autores con nosotros, puesto
que el tema de la seguri- dad del paciente fue elegido este
año por la European Society of Intensive Car e Medicine
como lema de nuestro congreso anual, como argumento central de
nuestro libro anual y como tema de una colaboración internacio- nal
masiva para llamar la atención de los políticos y los medios de
comunicación hacia la importancia del pro-
blema.
La labor continuará durante el año y conducirá a una mesa redonda
internacional y una declaración con- junta en Viena
el próximo octubre.
Por todas esas razones, el Dr. José Manuel Rabanal y el Dr. Antonio
Quesada deben ser felicitados por su tra- bajo. Estoy
seguro de que todos quienes practican esta difícil ciencia quedarán
agradecidos por su ayuda. Mu- chas gracias y
felicidades.
Rui Paulo Moreno
Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente, Hospital de Santo
António dos Capuchos, Centro Hospitalar de Lisboa (Zona Central),
Lisboa, Por tugal.
INTRODUCCIÓN La oxigenación es el proceso de difusión pasiva
de
oxígeno desde el alveolo hasta el capilar pulmonar, dada la
mayor presión parcial de oxígeno. La presión parcial de
oxígeno en el alveolo viene dada por la si- guiente
fórmula:
PAO2 = (Patm – PH2O) x FiO2
– PaCO2/R
Patm: presión atmosférica (760 mm Hg a nivel del mar); PH2O =
presión parcial del agua (47 mmHg a 37° C y saturación del
100%); PaCO2 = presión parcial de CO2 en la arteria. R =
cociente respiratorio entre la producción de carbónico (VCO2)
y el consumo de oxí- geno (VO2). En condiciones habituales, este
cociente es de 0,8, pero puede variar mucho, sobre todo en pa-
cientes críticos. Por este motivo, podemos usar en la
práctica clínica una fórmula simplificada:
PAO2 = (Patm – 47 mmHg) x
FiO2 – PaCO2
En condiciones normales, la sangre que abandona el alveolo (venas
pulmonares) tiene una presión par- cial prácticamente
igual a la de las unidades alveolares.
La mayor parte del oxígeno se une a la hemoglo- bina de
los glóbulos rojos, mientras que una pequeña cantidad se disuelve
en el plasma. La cantidad de oxí- geno en cualquier muestra de
sangre viene dada por la siguiente fórmula:
Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina + O2 di- suelto en el
plasma Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x 1,34 x
saturación O2 + (0,003 x PO2)
El oxígeno es transportado desde los pulmones hasta los
tejidos periféricos, y permite mantener el me-
tabolismo aerobio celular. El metabolismo aerobio re- quiere un
equilibrio entre el transporte y el consumo de oxígeno. La cantidad
de oxígeno que es transpor- tada desde los pulmones hasta los
tejidos periféricos es el resultado del volumen minuto cardiaco
(ml/min) y el contenido de oxígeno en la sangre arterial (ml de
O2/100 ml) según la siguiente fórmula:
Transporte de O2 = CaO2 x Volumen minuto cardiaco
El consumo de oxígeno es la cantidad de esta sus- tancia
consumida por los tejidos. En la periferia, el oxí- geno
disuelto en el plasma pasa a las células, dada la mayor
presión parcial, y es utilizado a nivel mitocon- drial. A medida
que el oxígeno disuelto es consumido, la hemoglobina cede oxígeno
al plasma.
Se denomina hipoxemia a la disminución de oxígeno en la sangre. La
principal indicación de la oxigenotera- pia es la prevención
o el tratamiento de la hipoxemia, y el objetivo final de un
tratamiento efectivo es la preven- ción o resolución de la
hipoxia tisular. La hipoxia tisular se produce cuando el aporte de
oxígeno a las células es insuficiente para cubrir las demandas
metabólicas de los tejidos, o falla la utilización de oxígeno a
nivel celular. La hipoxia tisular se define por la existencia
una PO2 in- tracelular inferior a 10 mm Hg o una PO2 mitocondrial
inferior a 6 mm Hg. Como definición es válida, pero no es muy
operativa porque no podemos medir ni la PO2
celular ni la mitocondrial en los pacientes.
CAUSAS DE HIPOXIA TISULAR Clásicamente se distinguen
cuatro formas de hi-
poxia: 1. Anóxica: por insuficiente cesión de
oxígeno del
pulmón a la sangre. 2. Anémica: por disminución de
la capacidad de trans-
porte de oxígeno.
3. Circulatoria: por insuficiente flujo de sangre a los
tejidos.
4. Histotóxica: por fallo en la utilización de oxígeno a nivel
celular (intoxicación por cianuro o infec- ción por la
toxina diftérica). Únicamente la hipoxia anóxica
se puede corregir con el aporte de oxígeno (Tabla I).
Las causas de hipoxia anóxica son las siguientes: a)
Hipoventilación.
b) Shunt o cortocircuito. c) Alteración de la relación
ventilación-perfusión
(V/Q). d) Trastornos de difusión. e) Disminución de la
presión de oxígeno del aire
inspirado.
a) Hipoventilación Si la ventilación alveolar disminuye,
la presión ar-
terial de CO2 (PaCO2) aumenta, lo que condiciona un descenso de
la presión alveolar de oxígeno, según la fórmula de la
PAO2.
Como resultado, disminuye la difusión de oxígeno desde el
alveolo hasta el capilar pulmonar. La hipo- xemia debida a
hipoventilación se corrige fácilmente con pequeños incrementos en
la fracción inspirada de oxígeno (FiO2). Las anormalidades que
pueden cau- sar hipoventilación incluyen: • Depresión
del sistema nervioso central (SNC): in-
toxicación farmacológica, lesiones estructurales o is- quémicas del
SNC que afectan el centro respiratorio.
• Síndrome de hipoventilación-obesidad (síndrome de
Pickwick).
• Alteración de la conducción ner viosa: esclerosis
la- teral amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, le- sión medular
cervical alta o parálisis del nervio fré- nico.
• Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis dia-
fragmática idiopática, polimiositis, distrofia mus- cular o
hipotiroidismo grave.
• Alteraciones mecánicas de la pared torácica: cifo-
escoliosis o tórax inestable.
• Alteraciones de la vía aérea superior: estenosis tra-
queal, amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis.
• Alteraciones de la vía aérea inferior: fibrosis pul-
monar o enfermedad pulmonar obstructiva.
b) Shunt El shunt o cortocircuito derecha-izquierda
ocurre
cuando la sangre retorna al sistema arterial periférico
TABLA I. Principales indicaciones de la oxigenoterapia
Hipoventilación
amiotrófica, síndrome de Guillain-Barré, lesión medular cervical
alta o parálisis del nervio frénico
• Debilidad muscular: miastenia gravis, parálisis
diafragmática idiopática, polimiositis,distrofia muscular o
hipotiroidismo grave
• Alteraciones mecánicas de la pared torácica:
cifoescoliosis o tórax inestable
• Alteraciones de la vía aérea superior: estenosis traqueal,
amigdalitis, adenoiditis o epiglotitis
• Alteraciones de la vía aérea inferior:
fibrosis pulmonar o enfermedad pulmonar
obstructiva
Shunt o cortocircuito
Alteración de la relación ventilación/perfusión (V/Q)
• Enfermedad pulmonar obstr uctiva • Patología
vascular pulmonar • Enfermedades
intersticiales
Trastornos de difusión
• Patología pulmonar intersticial
• Altitudes elevadas • Cuevas o sitios cerrados
sin haber pasado por áreas de pulmón ventiladas. En
el shunt o cortocircuito una parte de la sangre que tenía
que pasar por alveolos ventilados pasa por otro
lado contaminando la sangre oxigenada, que ha pasado
por los alveolos bien ventilados. Existen dos tipos de
shunts derecha-izquierda: • Shunt anatómico. Este
término se refiere a la can-
tidad de sangre venosa que se mezcla con la sangre capilar pulmonar
en el lado arterial de la circula- ción. Esto ocurre en los shunts
intracardíacos, mal- formaciones arteriovenosas pulmonares y en el
sín- drome hepatopulmonar.
Sistemas de oxigenoterapia 3
hipoxemia arterial observada. El término de shunt fisiológico no
debe confundirse con la presencia de discretos incrementos de la
admisión venosa mixta que tienen lugar en condiciones normales
(alre- dedor o menos del 5%), y que son el resultado del flujo
venoso a través de las venas de Thebesio y las venas bronquiales, y
de mínimas alteraciones fisio- lógicas de la relación
ventilación/perfusión. El incremento en la admisión venosa
se puede pro-
ducir en caso de shunt verdadero (flujo de sangre a tra- vés de
alveolos nada ventilados, lo que se corresponde con una relación
ventilación/perfusión = 0) y, en caso de un “efecto
shunt” (alveolos con baja relación ven-
tilación/perfusión). Sin embargo, resulta imposible es- tablecer
qué parte de la diferencia observada entre la PO2 del alveolo y la
PO2 de la arteria se debe a un shunt verdadero o a una alteración
de la relación ventila- ción/perfusión. Por este motivo, para el
cálculo de la admisión venosa se asume lo siguiente: la sangre ve-
nosa mixta es una mezcla de sangre procedente de uni- dades
alveolares, en las que ha tenido lugar una oxi- genación completa,
y de sangre procedente de unida- des alveolares sin ninguna
transferencia de oxígeno.
La admisión venosa o grado de shunt se puede cal- cular con la
siguiente fórmula:
Qs/Qt = (CcO2 - CaO2) ÷ (CcO2 - CvO2)
Qs/Qt: fracción de shunt; CcO2: contenido capilar de oxígeno
(estimado de la PAO 2 y de la cur va de sa- turación de
la hemoglobina); CaO2: contenido arterial de oxígeno; CvO2:
contenido venoso mixto de oxígeno.
En el caso de shunt verdadero, la hipoxemia cau- sada resulta
difícil de corregir con oxígeno suplemen- tario.
c) Alteración de la relación ventilación-perfusión
(V/Q)
La relación ventilación-perfusión (V/Q) se refiere al equilibrio
entre el flujo sanguíneo y la ventilación. Si este equilibrio se
altera se produce una variación en la composición del gas alveolar
entre distintas regiones pulmonares. Las regiones pulmonares
con baja venti- lación en relación a la perfusión tienen
un bajo con- tenido en oxígeno alveolar y un alto contenido en
CO2;
por el contrario, las regiones pulmonares con alta ven-
tilación en relación a la perfusión tienen un bajo con- tenido
en CO2 y un alto contenido en oxígeno. En el pulmón sano,
existe una alteración de la V/Q, dado
que tanto la perfusión como la ventilación son hete- rogéneas.
La perfusión es mayor en las regiones basa- les que en las
apicales, mientras que la ventilación es mayor en las regiones
apicales que en las basales. En el pulmón enfermo, la
alteración de la V/Q aumenta de- bido a una mayor
heterogeneidad de ambas. La hipo- xemia debida a la alteración de
la V/Q se puede co- rregir con la administración de un flujo
de bajo a mo- derado de oxígeno. Causas frecuentes de
hipoxemia secundaria a alteración de la V/Q incluyen: enferme-
dad pulmonar obstructiva, patología vascular pulmo- nar y
enfermedades intersticiales.
La técnica de los gases inertes permite medir la re- lación
ventilación/perfusión en el pulmón. En esen- cia consiste en
inyectar 6 gases con solubilidad distinta en una vena.
Posteriormente se analiza la concentra- ción de los mismos en
sangre arterial y en gas espirado. Cada gas se elimina del pulmón
dependiendo de su so- lubilidad en la sangre y de la relación V/Q.
Con los datos obtenidos de las concentraciones de los distintos
gases (arteria y gas), y con un programa de ordenador de tipo
prueba y er ror se construye un modelo pul- monar que se
ajuste a los valores obser vados. Se ob- tienen 50
puntos, de los que 48 se refieren a unida- des de determinadas
relaciones V/Q. Un punto mide el espacio muerto y otro el efecto
shunt. Cuando se construye la gráfica con los gases inertes, en el
eje Y se
ponen la ventilación y la perfusión. La suma de todos los
puntos es la perfusión total (volumen minuto car- diaco) y la
ventilación pulmonar total. En el eje X en escala logarítmica se
colocan las distintas unidades de V/Q (Fig. 1).
d) Trastornos de difusión Son raros como causa de hipoxemia y
ocurren
cuando se produce una alteración en el paso de oxí- geno desde
el alveolo al capilar pulmonar. Con fre- cuencia, es consecuencia
de inflamación alveolar y/o intersticial y fibrosis, como en
la patología pulmonar intersticial. En estas
enfermedades, los trastornos de difusión generalmente coexisten con
alteraciones de la relación ventilación-perfusión.
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Normal
VA Q 1,2
VA Q (L/min)
0,006 0,06 0,6 6 60 0,006
0,06 0,6 6 60 Cociente VA/Q Cociente
VA/Q
FIGURA 1. Gráfica con los gases inertes.
e) Disminución de la presión de oxígeno del aire inspirado La
presión de oxígeno inspirado es un componente
de la ecuación del gas alveolar:
PAO2 = (Patm – PH2O) x
FiO2 – PaCO2
Si disminuye la presión atmosférica, disminuirá la presión
alveolar de oxígeno:
↓PAO2 = (↓Patm – PH2O) x
FiO2 – PaCO2 (1)
Lo mismo ocurrirá si disminuye la fracción de oxí- geno
inspirado:
↓PAO2 = (Patm – PH2O) x ↓FiO2
– PaCO2 (2)
FiO2: fracción de oxígeno inspirado (0,21 en el aire ambiente);
Patm: presión atmosférica (760 mm Hg a nivel del mar).
Una reducción en la presión de oxígeno inspirado se traduce en un
descenso de la presión alveolar de oxí- geno. Esto lleva a una
disminución del gradiente de oxí- geno entre el alveolo y el
capilar pulmonar, y a una dis- minución de la difusión de oxígeno
y, consecuentemente, a una caída de oxígeno a nivel arterial. Suele
ocurrir en altitudes elevadas, donde la presión barométrica es
menor (1); o también por desplazamiento del aire por
gases presentes en cuevas o sitios cerrados (2).
FUENTE DE SUMINISTRO DE OXÍGENO Es el lugar en el que se
almacena el oxígeno y a par-
tir del cual se distribuye. Las fuentes de oxígeno pue- den
ser:
• Oxígeno líquido. El oxígeno en estado líquido a -
183° C permite su almacenamiento en gran canti- dad en un volumen
pequeño. Se emplea en reser- vorios portátiles recargables, que
resultan fácil- mente transportables por su peso y tamaño,
y per- miten disponer de 8 horas de oxígeno a un flujo de 1-2
litros por minuto.
• Balas de oxígeno comprimido. Son cilindros me- tálicos que
almacenan oxígeno a alta presión (200 atmósferas). Están
disponibles en dos tamaños (5 o 50 litros), el más grande contiene
10.000 litros de oxígeno. Presentan el inconveniente de su
peso elevado, lo que limita la movilidad del pa-
ciente.
• Concentradores de oxígeno. Son dispositivos co- nectados a
la red eléctrica, que toman el aire am- biente y, a través de
un filtro molecular, concentran el oxígeno. Proporcionan un flujo
máximo de 4 lpm. Se emplean en oxigenoterapia domiciliaria,
en pacientes con escasa movilidad.
SISTEMAS DE ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO (Tabla II) 1. Sistemas
de bajo flujo
Se caracterizan por: • No abastecen el
requerimiento inspiratorio total
del paciente. Por lo tanto, una parte del gas que respira
el paciente proviene del aire ambiental.
Sistemas de bajo flujo
- De reventilación parcial - Sin
reventilación
– Oxyarm
– Mascarilla tipo Venturi
concentración de O2
Otros sistemas
– Balón autoinflable o ambú y mascarilla
– Ventilación no invasiva
con presión positiva
Sistemas de ahorro de oxígeno
– Catéter transtraqueal –
Cánulas reservorio – Sistemas a
demanda
Oxigenación hiperbárica
Gafas o cánulas nasales (Fig. 2) Es el método más sencillo
de administración de oxí-
geno. Las gafas nasales consisten en unos tubos plás- ticos
flexibles que se adaptan a las fosas nasales y que se mantienen
sobre los pabellones auriculares.
Puede suministrar un flujo de oxígeno que oscila entre 1-4 litros
por minuto. A pesar de los bajos flu- jos utilizados
por este sistema, se pueden conseguir concentraciones de
oxígeno adecuadas. Esto es po- sible gracias a que la orofaringe
actúa de reser vorio, llenándose de oxígeno durante la
espiración. De esta manera aumenta el volumen de oxígeno en la
inspi- ración.
Es barato, fácil de usar y en general muy bien to- lerado.
Permite hablar, comer, dormir y expectorar sin interrumpir el
aporte de oxígeno.
No se aconseja la utilización de gafas nasales con flujos
superiores a 6 litros por minuto, dado que pro-
FIGURA 2. Gafas nasales.
FIGURA 3. Máscara simple.
vocan sequedad e irritación de la mucosa nasal, y no aumentan la
concentración de oxígeno inspirado.
Máscara simple (Fig. 3) Las mascarillas son dispositivos
de plástico suave y
transparente, que cubren la boca, la nariz y el mentón del
paciente. Este sistema carece de válvulas y de reser- vorio, sólo
dispone de unos orificios laterales para per- mitir la salida
del aire espirado al ambiente. Permiten suministrar concentraciones
de oxígeno de 35-50% con flujos bajos (6-10 litros por
minuto). Con el empleo de flujos inferiores a 5 litros por
minuto, se puede produ- cir la reinhalación del aire
espirado por acúmulo en la máscara. Interfieren para
expectorar y comer.
Máscara con reservorio (Fig. 4) Es una máscara simple con una
bolsa-reservorio co-
Aire
Oxígeno
FIGURA 4. Máscara con reservorio.
aire ambiental con la consiguiente disminución de la concentración
de oxígeno. Permite el aporte de una FiO2 superior al 60%. Existen
dos tipos: • De reventilación parcial (FiO2 = 60-80%), que
dis-
pone de orificios laterales, pero carece de válvula
unidireccional a la entrada de la bolsa. La caracte- rística de
este sistema es el secuestro del primer ter- cio del volumen
corriente espirado (presente en el espacio muerto anatómico y que,
por tanto, no ha participado en el intercambio gaseoso,
y tiene escaso contenido en carbónico) en el interior de
la bolsa-reser vorio, para su reutilización
en la si- guiente inspiración por su alta concentración de
oxígeno.
• Sin reventilación (FiO2 > 80%), con aberturas la-
terales unidireccionales y válvula unidireccional a la entrada de
la bolsa para impedir el paso del aire espirado al
interior.
OxyArm Es un nuevo dispositivo de bajo flujo de
oxígeno
de mínimo contacto. No cubre la boca ni las fosas na- sales, como
una mascarilla, y permite el aporte de altas concentraciones
de oxígeno. Este sistema se co- loca en la cabeza
del paciente, como el auricular de un teléfono, y difunde el
oxígeno de manera simul- tánea sobre la nariz y la boca, a modo de
nube de oxí- geno. Esta nube de oxígeno concentrado
sir ve de fuente de gas inspirado para ser inhalado
durante la inspiración.
FIGURA 5. Mascarilla tipo Venturi.
2. Sistemas de alto flujo Se caracterizan
por:
• Abastecen el requerimiento inspiratorio total del
paciente. Toda la mezcla gaseosa es aportada por el
equipo.
• La concentración de oxígeno es precisa y regula- ble
(24-50%), independientemente del patrón ven- tilatorio
del paciente.
Mascaril la tipo Venturi (Figs. 5 y 6) Este sistema permite la
administración de una con-
centración exacta de oxígeno. Se trata de un disposi- tivo basado
en el principio de Bernouilli que, en 1738, formuló las leyes que
regulan el flujo a través de tubos de distintos diámetros. Demostró
que la presión más
Sistemas de oxigenoterapia 7
FIGURA 6. Mascarilla tipo Venturi. Concentraciones de oxígeno y
flujos totales ad- ministrados (se pueden con- seguir iguales
concentracio- nes de oxígeno con distintos flujos, modificando el
rotá- metro).
FIGURA 7. Nariz ar tificial.
perdicia durante la espiración. Durante la inspiración se
necesitan flujos elevados (0,5 a 1 litro por segundo). La
reinhalación del aire espirado no constituye un pro-
blema porque las altas tasas de flujo permiten la re-
novación del aire en la máscara.
Tubo en T
FIGURA 8. Calen- tador -nebulizador con regulador de
concentración de oxígeno.
3. Sistemas de administración de oxígeno con vía aérea
artificial Nariz artificial (Fig. 7)
Se trata de dispositivos muy sencillos que se pue- den usar
para tiempos cortos de ventilación espontá- nea. Con estos
dispositivos desconocemos la concen- tración de oxígeno que estamos
administrando. La hu- midificación no es óptima. Durante la
espiración el vapor de agua que proviene del aire espirado se
retiene en el dispositivo. En la siguiente inspiración se toma este
vapor para humidificar el aire.
El aporte de oxígeno a la pieza en T se realiza me- diante un tubo
corrugado. La concentración de oxí- geno se regula mediante el
sistema Venturi.
Calentador-nebulizador con regulador de concentración de oxígeno
(Fig. 8)
8 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández
FIGURA 9. Balón autoinflable y mascarilla. FIGURA 10. Ventilación
no invasiva con presión positiva.
que hace ascender el agua, incide en la superficie hí- drica y
choca contra una placa, fragmentando las gotas de líquido. Se
emplea para la administración de oxí- geno humedecido
a pacientes con una vía aérea ar ti- ficial a través de
una pieza en T.
4. Otros sistemas Balón autoinflable o ambú y mascarilla
(Fig. 9)
Se trata de un sistema diseñado para la ventilación manual. El ambú
consta de tres partes: una bolsa au- tohinchable, una válvula
unidireccional y una conexión a la fuente de oxígeno. Dispone de
una bolsa reser vorio opcional que permite enriquecer la
concentración de oxígeno hasta el 100%. Puede conectarse
directamente a un tubo endotraqueal prescindiendo de la
mascarilla.
Ventilación no invas iva con presión positiva (Fig. 10) La
ventilación no invasiva (VNIV) con presión po-
sitiva consiste en una ventilación asistida mecánicamente sin
la colocación de una vía aérea artificial, como un tubo
endotraqueal o una cánula de traqueostomía. Se
puede utilizar en pacientes conscientes y colaboradores,
y hemodinámicamente estables. El soporte ventilato- rio se aplica a
través de una mascarilla nasal o facial,ajus- tada herméticamente y
equipada con válvulas limita- doras de la presión, o a través de un
casco tipo Helmet.
La ventilación no invasiva mejora la ventilación al- veolar, la
frecuencia respiratoria, el volumen cor riente y disminuye el
trabajo respiratorio en pacientes selec- cionados con
insuficiencia respiratoria aguda. LaVNIV es beneficiosa en
exacerbaciones agudas de enfer me- dad pulmonar
obstructiva crónica, edema pulmonar cardiogénico agudo,
algunos tiposde insuficiencia res-
piratoria hipoxémica (neumonía, síndrome respirato- rio agudo
severo) y en pacientes inmunodeprimidos con insuficiencia
respiratoria aguda. La ventilación no invasiva también es útil como
preoxigenación previa a la intubación orotraqueal y en
la prevención del fra- caso respiratorio postextubación
aplicada inmediata- mente tras la extubación.
La presión positiva continua en la vía aére a (C PA P)
se puede aplicar a pacientes con edema pul- monar
cardiogénico sin hipercapnia. En pacientes hi- percápnicos es
más apropiada la elección de una mo- dalidad de presión positiva en
la vía aérea con doble nivel (Bi PA P).
La concentración de oxígeno se puede ajustar entre el 21% y el
100%, en función de las necesidades del pa-
ciente.
Sistemas de ahorro de oxígeno Los dispositivos ahorradores
de oxígeno, en gene-
ral poco usados, actúan facilitando la liberación de oxí- geno
solamente durante la inspiración. Su objetivo es aumentar la
autonomía de las fuentes de oxígeno por- tátiles consiguiendo
una corrección de la hipoxemia con menor flujo de oxígeno. Se trata
de métodos al- ternativos de oxigenoterapia a largo plazo,
que permite un aporte más eficaz de oxígeno de forma continua
y favorece la movilidad del paciente. Los sistemas de aho- rro de
oxígeno agrupan el catéter transtraqueal, las cá- nulas reservorio
y los sistemas a demanda. • Catéter transtraqueal. Este
sistema consiste en un
Sistemas de oxigenoterapia 9
geno al proporcionar oxígeno directamente en la tráquea, lo que
evita el espacio muerto de la cavi- dad orofaríngea y favorece que
la vía aérea supe- rior actúe como reservorio.
• Cánulas reservorio. Se trata de unas gafas nasales con
reser vorio acoplado. Parte del oxígeno es al- macenado
en el reservorio, para ser liberado al ini- cio de la inspiración,
con lo que se consigue au- mentar la fracción inspiratoria de
oxígeno.
• Sistemas a demanda. Estos sistemas disponen de una válvula
que se activa con la inspiración, de modo que se administra oxígeno
sólo durante esta fase del ciclo respiratorio.
Oxigenación hiperbárica El oxígeno hiperbárico es oxígeno al
100% admi-
nistrado a una presión superior a la atmosférica; con su
administración aumenta de manera importante la cantidad de oxígeno
disuelto en sangre (hasta 23 veces), sin que se modifique el
oxígeno transportado por la hemoglobina:
Contenido de O2 = O2 unido a la hemoglobina + ↑O2 disuelto en
el plasma Contenido de O2 = gramos de hemoglobina x
1,34 x saturación O2 + (0,003 x↑PO2) De esta manera, bajo
condiciones hiperbáricas se
logra proporcionar una presión parcial de oxígeno en sangre
arterial de 2.000 mm Hg y una presión tisular de oxígeno de
casi 400 mm Hg. Además de la enfer- medad de descompresión o
accidente de buceo, exis- ten una serie de patologías,
fundamentalmente el em- bolismo aéreo, la
intoxicación por monóxido de car- bono y las infecciones
necrotizantes de partes blandas, en las que se ha
observado la utilidad del oxígeno hi- perbárico en su
tratamiento, bien como terapia de pri- mera elección o coadyuvante
con otros medios tera-
péuticos. Existen otras indicaciones que precisan
nuevos es-
tudios que confirmen los beneficios del oxígeno hi- perbárico
y justifiquen su uso, como intoxicación por cianuro,
anemia severa, abscesos cerebrales actinomi- cóticos, lesiones
traumáticas, térmicas o isquémicas agu- das, lesiones
tisulares por radioterapia, cicatrización de úlceras
y preservación de injertos cutáneos.
HUMIDIFICACIÓN DEL OXÍGENO En condiciones normales, durante
la inspiración
la vía respiratoria superior, independientemente del grado de
humedad y temperatura ambiental, calienta
y humidifica el aire inspirado de modo que llegue a los
pulmones a la temperatura interna del cuerpo (37° C) y
saturado de vapor de agua (44 mg/l de vapor de agua). El oxígeno
proporcionado por los diferentes dispositivos es frío (10-15°
C) y seco (0 mg/l de hu- medad). La inspiración de altos flujos de
oxígeno (> 5 lpm) con bajo nivel de humedad, y en
situaciones en las que se han excluido los sistemas naturales de
acon- dicionamiento del aire inspirado, como sucede en los
pacientes intubados, provoca sequedad e inflamación de las
vías respiratorias altas. En estas condiciones de
pérdida de calor y humedad, las secreciones son más espesas,
difíciles de aspirar y con frecuencia se forman tapones
mucosos.
Los frascos usados habitualmente a la salida de las tomas de
oxígeno aportan muy poca cantidad de hu- medad. Es necesario
utilizar algún sistema de humi- dificación, sobre todo cuando se
administra oxígeno
por una vía artificial. Los humidificadores disponibles en
nuestro medio para la terapia con oxígeno son bá- sicamente de
dos tipos: • Humidificadores de burbuja: en estos
sistemas, la
humidificación se logra gracias al paso del gas ins- pirado a
través de agua. Se forman múltiples bur- bujas, que
aumentan exponencialmente la inter- fase aire-líquido y, por
tanto, la evaporación.
• Humidificadores de cascada: se emplean prefe-
rentemente para la humidificación de gases ad- ministrados a
alto flujo, especialmente en pacien- tes conectados a ventilación
mecánica. Utilizan el mismo mecanismo que los humidificadores de
bur- buja, pero además calientan el agua, incremen-
tando la evaporación.
OXIGENOTERAPIA EN PEDIATRÍA En la administración de oxígeno a
lactantes y
niños pequeños se debe tener en cuenta la necesidad de que la
mezcla gaseosa se caliente y se humedezca, para disminuir la
irritación de la vía aérea y evitar si- tuaciones de hipotermia,
dada la termolabilidad del niño.
Carpas son transparentes y se colocan cubriendo la ca-
beza del niño. Pueden proporcionar concentracio- nes de
oxígeno cercanas al 100%. El flujo de oxígeno administrado debe ser
al menos de 7 lpm. Los orifi- cios de la carpa impiden la
reinhalación del gas es-
pirado.
10 E. Tejerina Álvarez, A. Fernández Fernández
Incubadoras (Fig. 11) los niveles de oxígeno administrado
dentro de la
incubadora no son estables, por las fugas del sistema y
por su rápido descenso al abrir las puertas para mani-
pular al neonato. Para aumentar su rendimiento se puede
combinar con carpas o gafas nasales.
Tiendas la tienda es de plástico transparente y cubre,
todo
el paciente o la cabeza y tórax. El flujo de gas usado debe
ser de 10 a 15 lpm para evitar la reinhalación del gas espirado.
Pueden proporcionar oxígeno hasta el 50% y, al igual que las
incubadoras, es difícil mantener una concentración establede
oxígeno.
MONITORIZACIÓN DE LA OXIGENOTERAPIA Disponemos de tres
métodos esenciales de moni-
torización y evaluación de la eficacia de la oxigenote-
rapia: • Los parámetros clínicos (poco fiables).
• El análisis de gases sanguíneos. • La
monitorización de la saturación de oxígeno por
pulsioximetría.
TOXICIDAD POR EL OXÍGENO La oxigenoterapia no controlada, en
altas con-
centraciones (> 60%) y por períodos de
tiempo pro- longado, puede determinar profundos efectos
dele- téreos tanto a nivel broncopulmonar como sobre el sis-
tema nervioso central. Entre las posibles repercusiones se han
enumerado las siguientes: • Depresión del centro
respiratorio • Toxicidad pulmonar:
- Lesión pulmonar aguda caracterizada por daño alveolar difuso
y síndrome de distréss respiratorio del adulto (SDRA).
Se produce una lesiónde la mem- brana alveolar mediada
por radicales libres de oxí- geno que causan una disfunción de las
células del endotelio capilar pulmonar y una alteración de la
permeabilidad con aparición de edema intersti- cial,
engrosamiento septal, hemorragia alveolar, depósito de fibrina y
formación de membranas hialinas con descenso en la producción
de sur- factante y destrucción de neumonocitos tipo II.
- Disminución del aclaramiento mucociliar . -
Atelectasias por r eabsorción.
• Fibroplasia re t rolental en
neonatos prematuros. • Efecto Paul-Bert o
intoxicación aguda por oxí -
geno: la respiración de oxígeno hiperbárico puede
FIGURA 11. Incubadora.
producir una vasoconstricción cerebral intensa y crisis
epilépticas. Además, se debe tener en cuenta que el
oxígeno
es un gas comburente (facilita la combustión), y puede
ocasionar quemaduras en pacientes que fuman mien- tras reciben
oxígeno.
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2 Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea.
Intubación endotraqueal
J.M. Rabanal Llevot, A. Solar Herrero, A. Quesada
Suescun
INTRODUCCIÓN La consecución de una vía aérea
(VA) permeable
constituye una prioridad absoluta en el enfermo crí- tico.
Tanto es así que, si un enfermo necesita permea- bilizar
su VA y ello no se realiza, cualquier otra ma- niobra terapéutica
fracasará. Los motivos por los que un enfermo necesita
que permeabilicen su VA son in-
numerables, pero básicamente se reducen a tres fre-
cuentemente solapados: 1) enfermo en coma; 2) en- fermo con
insuficiencia respiratoria grave; 3) paciente con obstrucción aguda
de la VA.
TÉCNICAS MANUALES DE DESOBSTRUCCIÓN DE LA VA
Todo enfermo con disminución del nivel de con- ciencia puede
presentar por definición obstrucción de su VA. Ello constituye
la primer a causa de muerte evi- table, dado que unas
simples maniobras pueden des- obstruirla haciendo reasumir una
ventilación eficaz si el paciente presenta impulso
ventilatorio. La causa de obstrucción más común es la caída de la
lengua hacia la hipofaringe, con lo que el flujo aéreo se
interrumpe. Esta limitación al flujo puede ser parcial, y se
manifiesta con ruidos respiratorios (ronquido, estridor), tiraje,
cornaje, incremento del trabajo respiratorio, depre- sión de las
fosas supraclaviculares y esternal, y cianosis variable. En caso de
obstrucción completa, no exis- ten ruidos respiratorios, únicamente
movimientos to- rácicos ineficaces que evolucionan a la parada
cardio- rrespiratoria a los pocos minutos. En caso de que
el pa- ciente esté en apnea, estas técnicas permiten hacer la
ventilación boca-boca, boca-nariz, o boca-nariz/boca de forma
eficaz, en lo que constituye el soporte vital bá- sico.
Esencialmente las técnicas manuales de desobs- trucción de la VA
son: 1. Hiperextensión cervical: con el paciente en
decú-
bito supino, una o las dos manos se apoyan sobre
la frente del paciente impulsando la cabeza hacia atrás. Con
ello se extiende la columna cervical y el occipucio. Ello permite
en la mayoría de las oca- siones el ascenso de la lengua, evitando
su decú- bito sobre la faringe. Esta maniobra queda
pros - crita en todo paciente politraumatizado o en el que se
sospeche lesión de columna cervical.
2. Tracción mandibular: la colocación de una de las manos en la
mandíbula, sujetando con el índice y el pulgar los incisivos y
el mentón, y traccionando hacia arriba logra levantar la lengua de
la hipofa- ringe y desobstruir la VA.
3. Maniobra frente-mentón: es la unión de ambas ma- niobras
anteriores. La mano derecha se coloca sobre la frente del paciente
extendiendo el cuello, mientras que la mano izquierda tracciona de
la mandíbula hacia arriba.
4. Triple maniobra: probablemente la técnica manual más eficaz
en pacientes inconscientes y obstrucción de la VA pero
que conservan impulso ventilatorio. Inicialmente se hiperextiende
el cuello, para pos- teriormente las dos manos colocarse sobre
la ar- cada mandibular traccionando hacia arriba (sub- luxación de
la mandíbula) y los dedos pulgares abrir la boca. La
eficacia de cada una de las técnicas de apertura
de la VA en pacientes con obstrucción y que presentan
esfuerzo respiratorio espontáneo ha sido evaluada. Así, la triple
maniobra consigue un Vt > de 400 ml en el 63% de los
pacientes (valores similares a los de la trac- ción mandibular
simple). La hiperextensión cer vical aislada da Vt >
de 400 ml en el 6,7% de los pacientes (43% Vt < de 50 ml),
siendo la menos eficaz.
Mención especial merece la denominada posición
lateral de seguridad. Si el paciente inconsciente per-
manece en decúbito supino y presenta vómitos, re- gurgitación
o sangrado masivo orofacial, el riesgo de
13
14 J.M. Rabanal Llevot, A. Solar Herrero, A. Quesada
Suescun
broncoaspiración y asfixia es más que evidente. En estos
casos, y ante la ausencia de material disponible (vacío, sondas de
aspiración), es necesario colocar al paciente en decúbito
lateral para que se produzca el drenado de dicho material al
exterior por efecto gravitatorio. La colocación debe
realizarse con extrema precaución en los enfermos con sospecha de
lesión en columna. Al enfermo se le colocará en decúbito lateral
derecho,
TABLA I. Tamaño de las cánulas orofaríngeas
Edad Tamaño
Prematuros 000-00 Neonatos - 3 meses 0 3 - 12
meses 1 1 - 5 años 2 Niños > 5 años 3
Adultos según peso 4, 5, 6
con la pierna derecha extendida y la izquierda flexio-
nada sobre la anterior. El brazo derecho per manecerá
extendido y el izquierdo, flexionado, con la mano bajo
la facies del paciente a modo de almohadilla.
TÉCNICAS INSTRUMENTALES DE MANEJO DE LA VA
Constituyen una serie de dispositivos mediante los cuales
se puede permeabilizar la VA de forma más o menos estable
y por un tiempo más o menos prolon- gado. Veremos en este
capítulo los sistemas y técnicas convencionales para, en otro
capítulo, describir los sis- temas alternativos a utilizar cuando
aquellos fracasan. Describiremos aquí las cánulas faríngeas, la
ventilación con mascarilla facial y la intubación endotraqueal.
Cánulas faríngeas (tubos de Mayo, cánulas de Guedel) En los
pacientes inconscientes con obstrucción de
la VA las técnicas descritas anteriormente logran libe- rar la VA
en la mayoría de las ocasiones. No obstante, la obstrucción
sobreviene de nuevo en cuanto dichas técnicas dejan de realizarse.
Una técnica instr umental permite mantener patente la VA
al evitar la caída de la lengua hacia la hipofaringe mediante la
introducción de un dispositivo conocido como cánula orofaríngea o
tubo de Mayo o Guedel.
El dispositivo es una cánula de longitud variable, de plástico
normalmente (ocasionalmente de goma), cilíndrica, curvada y hueca
en su interior. Su correcta colocación permite que la lengua haga
decúbito sobre ella y no sobre la faringe, permitiendo una
ventilación espontánea efectiva. Su diámetro y longitud es varia-
ble, permitiendo elegir un tamaño adecuado según la edad y
el peso del paciente (Tabla I).
La colocación se hace con el paciente en decúbito supino (puede
colocarse en decúbito lateral si fuera necesario), se abre
la boca del paciente con la mano izquierda y se introduce
la cánula con la concavidad hacia arriba, se avanza hacia el
interior de las fauces hasta alcanzar la hipofaringe, y en ese
momento se gira 180. La cánula queda anclada entre los
incisivos su-
periores e inferiores en su porción proximal y entre la
base de la lengua e hipofaringe en su porción distal. Debe
escogerse un tamaño apropiado, dado que la elec- ción de una cánula
excesivamente larga puede alcan- zar la epiglotis desplazando
ésta hacia la glotis y ocluirla, de igual forma una cánula
excesivamente corta no cal- zaría totalmente la lengua y ésta
caería sobre la faringe, obstruyendo la VA. Por otra parte, una
mala técnica de colocación puede arrastrar la lengua hacia atrás y
obs- truir totalmente la VA.
Su colocación está indicada en pacientes en coma
(inconscientes) y con ventilación espontánea, evitando la
obstrucción de la VA por la caída de la lengua. Tras su
colocación puede administrarse oxigenoterapia me- diante mascarilla
de alto flujo. Constituye normalmente un sistema transitorio
de permeabilización de la VA hasta que se decide o puede
realizarse la intubación endotraqueal. Otra indicación lo
constituye la venti- lación con mascarilla facial y bolsa, al
evitar la caída de la lengua y permitir una ventilación con
presión posi- tiva más eficaz.
Está contraindicada su colocación en pacientes conscientes o con un
nivel de coma superficial, dado que no se toleraría y podría
inducir el vómito, la re- gurgitación o el
laringoespasmo.
Mascarillas faciales. Ventilación con mascarilla y bolsa
autohinchable
Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación
endotraqueal 15
FIGURA 1. Mascarillas faciales de diferentes tamaños (nº 0,
1, 3 y 5). Mascarilla transparente para la rápida identifica-
ción de regurgitación o vómito.
FIGURA 2. Balón autohinchable (AMBU®) con válvula
unidireccional y bolsa reser vorio conectada para
ventila- ción con altas concentraciones inspiradas de
oxígeno.
hermeticidad sobre la facies del paciente. Los mode- los más
recientes se evitan fabricar de caucho y se re- alizan con
polivinilo trasparente lo que permite la iden- tificación de vómito
o sangre mientras se realiza la ven- tilación. El hinchado se
realiza mediante jeringa a tra- vés de un pequeño conector. El
modelo más clásico es la de tipo Ohio, en la que la zona adaptada
para el men- tón presenta un hundimiento característico,
contra- riamente a las de plástico, que son
totalmente planas. Un tipo especial de mascarillas para la
edad pediátrica son las mascarillas de Rendell-Baker,
desprovistas de sellado neumático y de superficie sinusoidal para
adap- tarse a la cara del infante (neonato o lactante).
Sea cual sea el modelo, existen varios tamaños (G 0, G 1, G
2, y G 3 para neonatos, lactantes y niños y G 4, G 5 y G
6 para adultos según el peso) (Fig. 1).
La MF debe sostenerse con la mano izquierda apo- yando y haciendo
presión con el pulgar y el índice, res- pectivamente, sobre
zonas óseas, en nariz y base del labio inferior/mentón. Para
mantener un buen sellado y que no existan fugas (puede ocurrir
fácilmente si hay presencia de barba, deformaciones
faciales, desden- tados) se debe ejercer una presión
suficiente en sen- tido caudal a la vez que se tracciona hacia
arriba de la mandíbula al quedar anclados el resto de los dedos
sobre la arcada mandibular (subluxación de la man- díbula). Este
último gesto permite evitar la obstrucción
por caída de la lengua hacia atrás. En caso de que esto
ocurra, será preciso colocar una cánula de Guedel o cánula
orofaríngea. El error más común suele ser la fuga de flujo por
lazona no sujeta de la MF, si se pro- duce es recomendable
bascular discretamente la mas- carilla hacia ese lado.
Constituyen pacientes con potencial dificultad para la
ventilación con mascarilla, los pacientes obesos, em-
barazadas, tumores orofaríngeos, desdentados, trauma- tismos
faciales, y todos los procesos que dificulten el ade- cuado sellado
de la MF. En caso de pacientes desdenta- dos, algunos autores
recomiendan dejar la dentadura postiza mientras se realiza la
ventilación con mascarilla. La mejor forma de subsanar la
dificultad ventilatoria es sujetar la MA con las dos manos,
mientras un segundo asistente procede a la ventilación comprimiendo
el balón. Durante la ventilación debe vigilarse la eficacia de
la misma mediante la comprobación de la expansión to- rácica,
saturación de oxígeno y/o capnografía.
El balón autohinchable (convencionalmente lla- mado AMBÚ,
denominación que procede de las siglas inglesas
Air-Mask-Bag-Unit) está constituido por una vál- vula
unidireccional y un balón de plástico o goma au-
toexpansible (Fig. 2). El balón tiene una capacidad de 2,5
litros en los diseñados para adultos, y con una ca- pacidad
de 0,5 litros para neonatos. Los niños pueden ventilarse con
el Ambú de adultos ajustando el volu- men ventilatorio a la
capacidad vital del niño y evitando el barotrauma. El Ambú debe
poseer en su porción pos- terior una conexión para la toma de
oxígeno. A ella se
puede conectar directamente una fuente de oxígeno, que si
sobrepasa los 10 l/min oferta una fracción ins-
pirada de O2 del 50%. Lo más recomendable es unir a esa
conexión una bolsa reservorio, y a ella conectar la fuente de
oxígeno. Si el flujo de O2 es superior a 10 l permite
suministraruna fracción inspiratoria de O2 de 80-100% (Fig.
3).
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Suescun
FIGURA 3. Bolsa reservorio adaptable a balón autohincha-
ble (AMBU®). Litros a suministrar a la bolsa y fracción
ins- pirada de oxígeno (FiO2) alcanzada.
FIGURA 4. Ventilación con bolsa y mascarilla facial. Forma
correcta de sujeción de la mascarilla sobre la facies del pa-
ciente.
FIGURA 5. Tubo traqueal convencional de PVC de diáme- tro interno
de 7 mm: conector universal, balón para sellado y protección
traqueal, orificio de seguridad de Murphy, sis- tema válvula-balón
para hinchado de manguito traqueal.
gurgitación, debe vigilarse la aparición de este fenó- meno
y procurar evitar las presiones excesivas al ven- tilar,
dado que abren el esfínter esofágico superior
permitiendo la entrada de gas en el estómago. Cabe también la
malfunción de la válvula, al quedar ocluida durante la espiración,
provocando barotrauma. Con las reesterilizaciones y la humedad, la
goma puede su- frir roturas y fisuras condicionantes de fugas
durante la ventilación; se hace necesario comprobar previa-
mente a su uso la estanqueidad del sistema (se ocluye la salida
mientras se comprime el balón). Para evitar la transmisión de
infecciones o la necesidad de este- rilizaciones repetidas se debe
interponer un filtro an- tibacteriano entre la mascarilla y el ambú
(Fig. 4).
Los ambús pediátricos o de neonatos van provistos de una
válvula de sobrepresión para evitar el baro- trauma de forma
que al alcanzar una presión positiva
de unos 20-30 cm H2O, la válvula se abre, liberando el resto del
volumen comprimido en la bolsa.
Intubación endotraqueal La intubación endotraqueal (IET)
constituye la téc-
nica estándar para la colocación de una sonda intra- traqueal
en las situaciones críticas que se requiera. Sigue constituyendo el
gold standar en el manejo de la VA, dado que mediante un conector
de 15 mm nos permite asistir la ventilación de forma adecuada.
Sus indica- ciones son: facilitar la ventilación y mejorar la
oxige- nación, proteger la VA inferior de vómitos, regur gita-
ción, sangrado o de cualquier otro material o cuerpo extraño, así
como permitir la aspiración de secrecio- nes traqueobronquiales
(Fig. 5).
Técnica de intubación orotraqueal Comenzaremos diciendo que
la IET es una ma-
niobra de al menos dos personas, una que realiza la téc- nica y
otra que la asiste; en algunas situaciones (pa- cientes con lesión
de columna cervical) la maniobra se realiza con tres personas
(Tabla II). Para la intubación orotraqueal (IOT) bajo
laringoscopia directa, el pa- ciente debe colocarse en decúbito
supino colocando una almohadilla de 8-10 cm bajo el occipucio, con
ello se flexiona ligeramente el cuello. Posteriormente sehi-
perextiende el occipucio (unión atloido-axoidea), de forma
que quedan alineados el eje oral-faríngeo-la- ríngeo al realizar la
laringoscopia (posición de olfateo), de forma que el trayecto entre
los incisivos y la glotis sea los más recto posible (Fig.
6A).
Sistemas convencionales en el manejo de la vía aérea. Intubación
endotraqueal 17
TABLA II. Material necesario checklist para la intubación
A traqueal
1. Monitor electrocardiográfico, pulsioxímetro, B
capnógrafo C
2. Línea intravenosa 3. Fuente de suministro de oxígeno
4. Drogas de RCP (atropina, adrenalina, lidocaína, agentes
A
hipnóticos, sedantes, relajantes musculares, etc.) 5.
Estiletes y fiadores, tubos endotraqueales y palas de A
laringo de diferentes tamaños B 6. Comprobación del correcto
funcionamiento del C
laringoscopio y del balón del TET 7. Fuente de aspiración y
sondas de aspiración rígidas
(Yankawer) o flexibles 8. Jeringa para insuflado del balón,
cinta o venda para
fijación B 9. Retirada de cuerpos extraños (dentadura
postiza) B A 10. Cánulas orofaríngeas, sistema de
ventilación
(respirador, ambú) C
a nivel del apéndice xifoides del laringoscopista (Fig. 7).
La técnica estándar de IOT mediante laringosco- pia
de pala curva incluye la sujeción del laringoscopio por
el mango (o unión mango-pala) con la mano iz- quierda mientras la
derecha extiende la cabeza y pos- teriormente abre
la boca. La punta del laringoscopio se introduce
por el lado derecho de la boca del pa- ciente, de forma
que al avanzar se desplace la masa lin- gual hacia la izquierda
mediante el sobrerrelieve del que va provista la pala. La pala
avanzará lentamente, identificando las estructuras, primero la base
de la len- gua, posteriormente la faringe, después se identificará
la epiglotis. La identificación de la epiglotis constituye el
elemento clave de la IOT mediante laringoscopia di-
C
FIGURA 6A. Aproximación de los ejes oral (A), faríngeo (B) y
traqueal (C) al adoptar la posición de olfateo mediante
flexión del cuello y extensión del occipucio durante la in-
tubación orotraqueal.
recta. Su identificación permitirá la exposición del ori- ficio
glótico al introducir la punta de la pala en el surco
FIGURA 6B. Inserción de la pala del laringoscopio en pro-
fundidad hasta alcanzar la vallécula (surco glosoepiglótico)
para exponer la glotis.
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Suescun
FIGURA 7. Intubación orotraqueal urgente con estómago
lleno. Véase la maniobra de Sellick realizada por el
ayudante.
gloso-epiglótico (Fig. 6B y C). Una vez introducida la punta
de la pala en ese nivel, se realizará tracción hacia arriba para
levantar la epiglotis, hecho que conllevará la exposición del
orificio glótico. No se permite la re- alización de movimiento
de palanca por el riesgo de lesión de los dientes
incisivos o sus alvéolos, no obs- tante si existe dificultad en su
exposición puede reali- zarse un mínimo palanqueo. Una vez
identificado dicho orificio se introducirá el tubo traqueal
cogiéndolo con la mano derecha a modo de lápiz y por su
porción dis- tal. En ocasiones es imposible exponer el orificio
gló- tico y en otras incluso identificar la epiglotis (intuba- ción
difícil), ante esta situación debe intentarse laIOT a ciegas o
mediante ayudas (fiadores, maniobra de BURP, etc.), o bien
recurrir a sistemas alternativos de asistencia a la VA.
En los pacientes con sospecha o confirmación de lesión de columna
cervical y necesidad de IET urgente, se realizará la intubación con
control de columna cer- vical. Para ello la cabeza y el cuello
permanecerán en posición neutra, quedando proscrita la
movilización de la cabeza o cuello. Para evitar su movilización, un
ayudante sujetará con las dos manos el cuello desde
una posición que no interfiera al laringoscopista (la-
teralmente al torso del paciente).
La maniobra de IOT no debe durar un tiempo su- perior a los
20-30 seg, debiendo vigilarse el grado de desaturación de oxígeno
mediante pulsioximetría. Ante desaturaciones por debajo del
90% se debe proceder a la ventilación con mascarilla y bolsa.
El fracaso de tres intentos de IET debe alertarnos de la posible
existen- cia de VA difícil, debiendo recurrir a compañeros más
expertos o a sistemas alternativos
de per meabilización.
Técnica de intubación nasotraqueal La intubación
nasotraqueal (INT) fue descrita hace
más de 80 años por Magill. El tubo es introducido por la
nariz hacia la faringe, para posteriormente ser in-
troducido a la tráquea. La técnica puede realizarse a
ciegas o bien mediante laringoscopia directa y pin- zas
de Magill. En esta técnica se utilizan tubos de 2 o más números
inferiores a los elegidos para la vía oral (6-7,5), idealmente se
utilizarán tubos anillados y fle- xibles (Shilley) correctamente
lubricados. La INT pre- senta como ventajas la buena
tolerancia posterior del tubo endotraqueal tras la IET, sobre todo
en niños. No obstante, la IET por vía oral constituye la
técnica de elección en situaciones de urgencia.
Técnica de INT a ciegas: en este caso el tubo en- dotraqueal es
introducido por la narina hacia la faringe. Su introducción
inicialmente se hará con la concavi- dad dirigida hacia el tabique
nasal para salvar los cor- netes y, una vez sobrepasados éstos, se
gira el tubo orien- tándolo con la concavidad hacia arriba. Una vez
el tubo alcanza la faringe se avanza lentamente
intentando per- cibir el soplo espiratorio a través del
mismo; cuando la percepción es máxima, se introduce con un
movi- miento