PROBLEMAS RESPIRATORIOS NEONATALES
Clasificación, diagnóstico y diagnóstico diferencial
Tratamientos
Antecedentes
Embarazos anteriores
Embarazo actual
Factores intraparto
Factores posnatales
Causas de dificultad respiratoria Respiratorias Cardiovasculares Del SNC Osteomusculares Hematológicas Metabólicas Infecciosas Farmacológicas
Síntomas y signos
Enfermedad cardíaca
Vs.
Enfermedad pulmonar
Conceptos de fisiología respiratoria Comienzo de la respiración
Insuflación pulmonar
El control de la respiración
Cambios cardiocirculatorios perinatales
Mecánica respiratoria
Distensibilidad y volumen pulmonar
Balance de líquidos en el pulmón
Edema pulmonar
Radiología de la insuficiencia pulmonar Patrones radiológicos
Radiopacidad
Radiolucidez
Aireación desigual
Fisiopatología
Prematurez y bajo peso al nacer
RN de término y postérmino
Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilaciónDos formas principales: Apneas. Falla en el control de la respiración por el
SNC Falla en el mecanismo de intercambio gaseoso
pulmonar
Enfermedad atelectásica
Dos tipos fisiopatológicos
Enfermedad obstructiva
Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilación
Atelectásico Obstructivo
Ejemplo Sínd. Dificultad Respiratoria Síndrome Aspirativo Meconial
Fisiología Volumen pulmonar disminuídoDistensibilidad disminuídaCapacidad residual disminuídaResistencia vía aérea normalConstante de tiempo normal
Volumen pulmonar aumentadoDistensibilidad disminuídaCapacidad residual aumentadaResistencia vía aérea aumentaConstante de tiempo aumentad
Aspectos clínicos
Retracciones severasPrematurez
Diámetro Anterior aumentadoTérmino, Postérmino
Terapéutica Ventilación c/ P + tempranaEscapes aéreos: 15 %HPP, rara
Evaluar P +Escapes aéreos: > 30 %HPP, frecuente
Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilaciónArea problema Causas posibles
Trast. pulmonares SDR, SALAM, Neumonía, Hgia. Pulmonar, DBP, Insuficiencia respiratoria de la prematurez, NTX, HDC, Quilotorax, Malformaciones congénitas ( linfagiectasias )
Trast. Vías Aéreas Laringomalacia, Atresia de coanas, S. de Pierre Robin, Micrognatia, Estenosis subglótica, Malformaciones laringotraqueales
Causas de fallo respiratorio e indicaciones para ventilaciónTrast. músculos respiratorios
Miastenia, Werdnig Hoffmann, Eventración diafragmática
Trast. centrales Apneas, Depresión neonatal por fármacos, Encefalopatía neonatal, Síndrome de Ondinas, Convulsiones, Hemorragias EC
Otras causas Shock, Sepsis, Insuficiencia cardíaca, Sedación postanestésica, Hidropesía fetal, Trast. metabólicos
Conceptos de fisiología respiratoria•Comienzo de la respiración•Insuflación pulmonar•El control de la respiración•Cambios cardiocirculatorios perinatales•Mecánica respiratoria•Distensibilidad y volumen pulmonar •Balance de líquidos en el pulmón•Edema pulmonar
UNIDAD FUNCIONAL RESPIRATORIA. VENTILACION – PERFUSIONLECHO VASCULAR PULMONARRESISTENCIA AL FLUJO
INTERCAMBIO GASEOSO FISIOPATOLOGIA
P = TS / r
PRINCIPIOS FISIOLOGICOSIntercambio gaseosoElementos elásticos del sistema respiratorio
CRF = Estado de reposoExpansión: Diafragma – Músculos intercostales neonatalesRetroceso o fuerzas elásticas y tensión superficial (surfactant)Colapso y sobredistensión ( volutrauma )Compliance – Resistencia – Cte de tiempo – Tasa de flujo – Viscosidad – Trabajo respiratorioLey de Laplace
DIAGNOSTICO DE FALLO RESPIRATORIOManifestaciones clínicas, análisis de gases sanguíneos Ventilación Asistida
Síntomas y signos Estado Acido Base
Taquipnea PH FiO2 Pr. positiva PO2, Sat O2 Cpap / IMV PCO2
Bradipnea
Apnea
Respiración periódica
Shock
GASES SANGUINEOS Y VENTILACION ASISTIDACRITERIOS ACTUALES
FISIOPATOLOGIA DE LA HIPOXEMIA – HIPERCAPNIAOBJETIVOS Y PROPOSITOS ASISTENCIALES
SISTEMA DE PUNTAJE DE GASES SANGUINEOS PARA VENTILACION ASISTIDA
PUNTOS
0 1 2 3
PO2
PH
PaCO2
> 60 mmHg
> 7.30
< 50
50 / 60
7.20 – 7.29
50 – 60
< 50*
7.1 – 7.19
61 - 70
< 50*
< 7.10
> 70
1. Puntaje de 3 o mayor = Cpap o ARM2. * PO2 < 50 mmHg con O2 al 60 %3. Falla del Cpap
Indicaciones más comunes para ventilación asistida
CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DE LABORATORIO
Rx
Dificultad respiratoria:Taquipnea, etc
HipercapniaPCo2 = ?
Cianosis centralSat < 85 % c/ Halo o Cpap > .7
Hipoxemia severaPo2 = ?
Apnea refractariaXantinas
JUICIO CLINICO + EXPERIENCIA + OBSERVACION = ACIERTO
CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DE LABORATORIO
Rx
Dificultad respiratoria:Taquipnea, etc
HipercapniaPCo2 = ?
Cianosis centralSat < 85 % c/ Halo o Cpap > .7
Hipoxemia severaPo2 = ?
Apnea refractariaXantinas
CRITERIOS CLINICOS CRITERIOS DE LABORATORIO
Rx
Dificultad respiratoria:Taquipnea, etc
HipercapniaPCo2 = ?
Cianosis centralSat < 85 % c/ Halo o Cpap > .7
Hipoxemia severaPo2 = ?
Apnea refractariaXantinas
Tratamientos actuales de la falla respiratoria neonatal CORTICOIDES ANTENATALES Inducción de la maduración pulmonar fetal Está indicada en amenaza de parto prematuro entre las 28 y 34
semanas de edad gestacional NE I A * Antenatal corticosteroids to prevent respiratoty distress syndrome.
UK. Guidelines for Good Medical Practice, 2002 I: Al menos un trabajo randomizado A: Buena evidencia para recomendar su uso
SURFACTANTES La terapia con surfactant es un adelanto histórico en la terapia
intensiva neonatal 1947: Primer antecedente Otros SECRECION Y METABOLISMO Procesos de síntesis
Tratamientos actuales de la falla respiratoria neonatal
Corticoides antenatales Administración de Surfactante
PPCCpapGregory 1971
Objetivos:Mantener adecuada capacidad residual funcional pulmonarCompensar el incremento de las fuerzas de retracción alveolarEvitar atelectrauma. Ciclos repetidos de colapso y expansiónAhorro del consumo de surfactantesEfecto preventivo sobre apneas obstructivasMayor reclutamiento alveolar
Efectos agudos de la terapia con surfactant
Mejoría de la Po2 Aumento de la CRF
Sistema respiratorio Aumento lento de la CDisminución de la disociación V/QDisminución en el grado de soporte ventilatorio
Efectos en la circulación pulmonar: Disminución Pr. AP Aumento del flujo
Cambios radiográficos
CONTROVERSIAS
Dosis: Criterios de uso. Composición. Diversos tipos Profilaxis Vs. Rescate Naturales Vs. Sintéticos Tratamiento Temprano Vs Tardío en EMH Número de dosis Efectos adversos Otras indicaciones
Nuevas estrategias para SDRSecuencia
1 2 3 4
CorticoidesAntenatales
ARM Surfactantes Cpap nasal
Surfactante ARM, breve Cpap
Ventajas
Menos invasivo ? Menos secuelas ?
Mas fisiológico ? Menor duración ?
Mayor efectividad ?
Sindromes clinicosestrategias ventilatorias
Los niños tratados con ventilación mecánica están en riesgo de injuria pulmonar aguda o crónica
Lesiones agudas: NTX - EIP - Bio, Baro, Atelect.
Lesiones crónicas: DBP - Volut.
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