Nefropatía diabética
Dr. Antonio González ChávezMédico InternistaJefe del Servicio de Medicina Interna.Adscrito al Hospital General de México,Dr. Eduardo Liceaga.
Nefropatía diabética
Dr. Antonio González ChávezMédico Internista
Temario Definición - epidemiología
Fisiopatología - proteinuria
Historia natural
Clasificación y estadios
Definición operativa de micro y macroalbuminuria
Detección y diagnóstico
Factores de riesgo para el desarrollo y progresión de la nefropatía diabética
Diagnóstico diferencial
Prevención y tratamiento
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Clasificación de complicaciones
de la diabetes
Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 • Clinical Diabetes.
Micro-vasculares
Macro-vasculares
Nefropatía
Infarto al miocardio
Enfermedad vascular cerebralPie diabético
Enfermedad vascular periférica
RetinopatíaProliferativa
No proliferativa
Sensitiva
Motora
Autonómica
Neuropatía
Epidemiología
Cueto-Manzano A., et al. Kidney International, Vol. 68, Supplement 97 (2005), pp. S40–S45.Guía de Práctica Clínica Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Renal Crónica Temprana, México Secretaría de Salud, 2009.
La Nefropatía Diabética (ND):
Es la causa más frecuente de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT), tanto a nivel mundial como en México.
Afecta a 40% de los pacientes con diabetes.
Es una de las complicaciones más severas de este padecimiento en términos de morbilidad y mortalidad.
Los pacientes tienen un incremento en el riesgo de muerte por causa cardiovascular.
Una vez que desarrollan IRCT, la sobrevida a 5 años es de menos de 50%.
Nefropatía diabética Representa la mayor causa de enfermedad renal crónica
terminal en las sociedades occidentales.
Caracterizada por el desarrollo de proteinuria con deterioro del filtrado glomerular que, de no recibir tratamiento, tiene un desenlace fatal.
Es un factor de riesgo mayor para el desarrollo de complicaciones macrovasculares, como evento vascular cerebral, infartos, etcétera.
Causas de la enfermedad
renal crónica
NKF Practice Guidelines ofr chronic Disease Ann Intern Med. 2003;139:137-147.American Diabetes Association Diabetes Care, Volume 36, Supplement 1, January 2013.
Diabetes
Reflujo vesico-ureteral
Hipertensión arterial
Enfermedades autoinmunes
Enfermedades de depósito
Enfermedades congénitas
Nefritis túbulo-intersticial
Conteo
Nú
mer
o d
e p
acie
nte
s (m
iles) 200
100
50
150
0
Tasas
Tas
a p
or
mill
ón
de
hab
itan
tes 600
300
150
450
08480 88 92 96 00 04
Diabetes
Hipertensión
Glomerulonefritis
Riñón poliquístico
Es la causa más frecuente de enfermedad
renal crónica
El número de personas que empiezan tratamiento para ERC atribuible a diabetes aumenta en mayores de 75 años de
edad. Diferencias entre 1984 y 2001.
1984
2001
Nú
mero
de p
ers
on
as
9,60010,80012,000
8,400
2,4001,200
3,600
7,2006,0004,800
0<35 35-44 45-54 55-64 65-74 75+
Grupos de edad
Prevalencia de la enfermedad renal
crónica en el programa KEEP*
México. Comparación
con KEEP EE.UU
Kidney Internacional (2010) 77 (Suppl 116), S2-S8
KEEP Ciudad de México
KEEP Jalisco
KEEP EE.UU
Pre
vale
ncia
de la
en
ferm
ed
ad
ren
al c
rón
ica
(%)
Pre
vale
ncia
de la
en
ferm
ed
ad
ren
al c
rón
ica
(%)
30
35
25
5
10
20
15
0Total Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4-5
60
70
50
10
20
40
30
0Etapa 1 Etapa 2 Etapa 3 Etapa 4-5
22%
33%
26%
30%
21%
12%
30%
49%
27% 27%
5%3% 3%
19%
66%
7% 7%
3%1% 1% 1%
6%
9%
17%
8%
16%
5%
Prevalencia de la enfermedad renal crónica y de sus etapas entre participantes de KEEP México y KEEP EE.UU
Prevalencia de las etapas de la enfermedad renal crónica entre participantes de KEEP México y KEEP EE.UU con enfermedad renal crónica
Estudio de insuficiencia renal crónica y atención
mediante tratamiento de
sustitución
Defunciones con insuficiencia renal terminal en México, para el periodo 2005-2025.
160,000
180,000
140,000
40,000
20,000
60,000
120,000
100,000
80,000
01970 1980 1990 2000 2010 2020 2030
Defunciones con insuficiencia renal terminal en México, para el periodo 2005-2015
Enfermedad renal crónica y riesgo
de muerte, eventos
cardiovasculares y hospitalización
N Engl J Med 2004; 351:1296-305.
A B C
0123456789
101112131415
≥60 45-59 15-29 <1530-44
0.76 1.08
4.76
11.36
14.14
Tas
a d
e m
uert
e p
or
cual
qu
ier
cau
sa
est
and
ariz
ada
po
r ed
ad (1
00
pers
on
as/a
ño
)
TFG estimada (ml/min/1.73m2)
TFG estimada (ml/min/1.73m2)
TFG estimada (ml/min/1.73m2)
0102030405060708090
100110120130140150
≥60 45-59 15-29 <1530-44
13.54 17.22
45.26
86.75
144.61
Tas
a d
e h
osp
italiz
acio
nes
est
and
ariz
ada
po
r ed
ad (1
00
pers
on
as/a
ño
)
0
5
10
15
20
25
30
35
40
≥60 45-59 15-29 <1530-44
2.113.65
11.29
21.80
36.60
Tas
a d
e e
ven
tos
card
iova
scu
lare
s est
and
ariz
ada
po
r ed
ad (1
00
pers
on
as/a
ño
)
Fisiopatología La nefropatía diabética se debe, principalmente, a:
Alteraciones metabólicas.
Alteraciones hemodinámicas.
Alteraciones anatómicas.
Fisiopatología La secuencia de eventos que conduce al daño renal son:
Las cuales, a su vez, desencadenan alteraciones hemodinámicas y estructurales que provocan variaciones anatómicas finales.
Presencia de hiperglucemia.
Falta de actividad de la insulina.
Fisiopatología Diabetes
Tratamiento
Mal control
Hiperglucemia sostenida Productos de glucosilación avanzadaVía de sorbitol
Estrés oxidativo
Control de diabetes con tratamientoadecuado
Physiol Rev 93:137-188, 2013.
Fisiopatología de daño renal
glomerular y proteinuria
Hiperglucemia
AGEs
Physiol Rev 93:137-188, 2013.
Proteinuria
Constricción arteriolar eferente
Incremento depresión glomerular
Ang II Ang II
= Receptor angiotensina AT1
Consecuencias de la reducción
de masa nefronal y sus mecanismos
adaptativos
National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6.
Daño renal
Proteinuria
Factores del complemento
Angiotensina II
TGF-bIGF-1
Reducción de masa de nefronas
Hipertensión capilar glomerular
Incremento de la filtración de proteínas plasmáticas
Albúmina
lgGTransferrina
Mecanismos activados por el
tráfico tubular de proteínas que conducen a la
esclerosis renal
National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6.
Señales nucleares para genes dependientes de NF-kB
Excesiva reabsorción tubular de proteínas
Proliferación de fibroblastos
Reclutamiento de células inflamatorias en el intersticio
Fibrogénesis
Síntesis tubular TGF-β
Hipertrofia de células tubulares
Incremento del colágeno tipo IV
Esclerosis renal
Liberación de sustancias vasoactivas e inflamatorias en el intersticio
Liberación de citoquinas y factores de crecimiento
Transdiferenciación de células tubulares
a miofibroblastos
Vías que conducen a insuficiencia
renal progresiva
Brenner BM, Keane WF. N Engl J Med, Vol. 345, No. 12 · September 20, 2001.Brenner BM, Keane WF. Kidney International, Vol. 63 (2003), pp. 1499–1507
Activación de citoquinas y factor
de crecimiento
Fibrogénesis
Hipertensión sistémica
Pérdida progresiva de filtración del área de superficie
Número de nefronasGFR
Hiperglucemia
A II y ROS, daño dela membrana basal
Fibrosis renal
Hipertensión glomerular
Hiperlipidemia
• Filtración de proteínas del plasma (proteinuria)
Reabsorción de proteínas túbulo proximal. Daño tubular
Daño microvascular
renal
Influjo de monocitos
y macrófagos
Transdiferenciación de células renales a fenotipo fibroblasto
Arteriola normal Arteriola diabética
Pared delgada y lumen ancho Pared gruesa y lumen estrecho
Lesión Kimmelsteil Wilson
Glomeruloesclerosis nodular
Definición de nefropatía diabética
Gross JL, et al., Diabetes Care, 28:176–188, 2005.
Es un síndrome caracterizado por la presencia de microalbuminuria, caída persistente de la tasa de filtración glomerular y elevación de la presión arterial, en la mayoría de los casos.
Gross JL, et al., Diabetes Care, 28:176–188, 2005.
Definición Complicación microvascular renal caracterizada por:
Albuminuria
Disminución de la función glomerular
Hipertensión arterial secundaria
Historia natural de la nefropatía
diabética
0 2 5 11-23 13-25 15-27
Inicio de diabetes
Inicio de proteinuria
HTA
Nefropatíaterminal
Elevación de la creatinina sérica
Cambios funcionales Aumento de la TFG Albuminuria reversible
Cambios estructurales Engrosamiento de la membrana basal glomerular Expansión mesangial
Nefropatía inicialMicroalbuminuriaElevación de la presión arterial
Evolución de la nefropatía diabéticaAspectos clave de la nefropatía
diabética4
3
2
1
0 0 5 10 15 20
Nefropatía preclínica Nefropatía incipiente
Microalbuminuria persistente
Proteinuria
Nefropatía manifiesta
Exc
reció
n d
e p
rote
ínas (g
/día)
Años posteriores al inicio de diabetes
Correlación entre proteinuria y disminución de la tasa de filtración
glomerular
4
3
2
1
0
160
40
20
0 0 5 10 15 20
Nefropatía preclínica Nefropatía incipiente
Microalbuminuria persistente
Proteinuria
Nefropatía
manifiesta
Exc
reció
n d
e p
rote
ínas (g
/día)
80
60
120
100
140
GFR
(m
l/m
in)
Años de inicio de diabetes
Estadio I Hiperfunción e hipertrofia renal
Estadio III Nefropatía incipiente
Estadio IV Nefropatía diabética establecida
Estadio V Insuficiencia renal terminal
Estadio II Lesiones glomerulares sin enfermedad clínica
Clasificación de la nefropatía
diabética
Mogensen C.E, et al., Diabetes, Vol 32, Suppl 2, June 1983.
Clasificación de Mogensen (1983)
Estadio I Hipertrofia e hiperfunción renal temprana
Estadio II Enfermedad glomerular temprana sin enfermedad clínica, normoalbuminuria
Historia natural de la nefropatía
diabética (Mogensen)
Mogensen C.E, et al., Diabetes, Vol 32, Suppl 2, June 1983.
La historia natural sigue un patrón con etapaso estadios bien definidos:
Aumento de volumen renal, incremento en la velocidad de filtración glomerular. Puede ser reversible con el control de la glucemia.
Puede durar varios años. Algunos pacientes presentan microalbuminuria reversible con estrés, descontrol metabólico o ejercicio extenuante.
Estadio III Nefropatía diabética incipiente o fase microalbuminúrica
Estadio IV Nefropatía diabética franca o evidente
Historia natural de la nefropatía
diabética (Mogensen)
Mogensen C.E, et al., Diabetes, Vol 32, Suppl 2, June 1983.
Microalbuminuria constante y creciente. El tratamiento antihipertensivo previene y retarda su aparición.
Se inicia 5 años después de aparecer la microalbuminuria, hay macroalbuminuria, descenso de la FG, síndrome nefrótico y elevación de creatinina.
Estadio V Insuficiencia renal crónica terminal
Aparece 5 años después de la etapa IV.
Definición de la enfermedad
renal crónica
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14.
Daño renal de más de 3 meses de duración debido a anormalidades estructurales o funcionales del riñón, con o sin disminución de la tasa de filtración glomerular, manifestado por:
Tasa de filtración glomerular <60 ml/min/1.73 m2 por más de 3 meses (categorías G3a-G5).
Daño a la salud.
Marcadores de daño renal: albuminuria, sedimento urinario, electrolitos, anormalidades histológicas, anormalidades estructurales e historia de trasplante renal.
Estadificación de la enfermedad
renal crónica
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation.
DescripciónEstadio FG (ml/min/1.73 m2)
Riesgo aumentado de ERC
≥60 con factores de riesgo
1Daño renal con filtrado
glomerular normal ≥90
2Daño renal con filtrado levemente disminuido 60-89
3FG moderadamente
disminuido 30-59
4FG gravemente
disminuído 15-29
5 Fallo renal <15 o diálisis
FG (Filtrado glomerular)
Estadificación
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14 .
TFG (ml/min/1.73m2)Categoría
TFG
Normal o alto
G2
G1
Ligeramente disminuido
G3aLigera a moderadamente
disminuido
G3bModerada a gravemente
disminuido
G4 Gravemente disminuido
G5 <15
≥90
60-89
45-59
30-44
15-29
Falla renal
Se menciona la causa de la falla renal.
Se asigna la etapa según el filtrado glomerular.
1
2
La microalbuminuria se define según los siguientes puntos:
Definición de albuminuria
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.
20 a 200 µg/min/1.73 m2 SC, o 30 a 300 mg en la orina de 24 horas.
Relación albúmina-creatinina de 30-300 mg/g.
Macroalbuminuria mayor de 300 en ambos índices.
Definición de micro y
macroalbuminuria
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.
NormalParámetro
<20
Microalbuminuria
20-200
Macroalbuminuria
>200
Cifra de eliminación de albúmina en la
orina(µg/min)
<30 30-300 >300
Cifra de eliminación de albúmina en la
orina(mg/24 h)
Estadificación
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14 .
Tasa de excreción de albúmina mg/24 hCategoría
Normal a ligeramente elevado
A2
A1
Moderadamente elevado
A3Gravemente
elevado
<30
30-300
>300
Índice alb/creatmg/mmol
<3
3-30
>30
Índice alb/creatmg/g
<30
30-300
>300
Se asigna la categoría de albuminuria correspondiente.
3
Detección,Dx.,Tx.
Aspectos clave de la nefropatía
diabética
Manejo clínico de la enfermedad renal crónica: National Kidney Foundation KD: Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification and Stratification. Am J Kidney Dis. 2002, 39: S1-S6.
Normal
Daño VFG
Riesgo aumentado
Insuficiencia renal
ERC muerte
Screening para factores de riesgo de ERC.
Diagnóstico y tratamiento; tratar condiciones comórbidas, enlentecer la progresión.
Estimar la velocidad de progresión, tratar las complicaciones, preparar para tratamiento de sustitución renal.
Sustitución renal por diálisis y trasplante.
Reducción del riesgo de ERC, screening de ERC (diabéticos e hipertensos constituyen el mayor grupo de riesgo).
Prevenciónprimaria
Prevenciónsecundaria
Detección y diagnóstico
Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes mellitus.
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14 .
Evaluación clínica integral - retinopatía.
Búsqueda de microalbuminuria desde el inicio del diagnóstico en diabetes tipo 2 y al año en diabetes tipo 1.
Antecedentesde mayor
importancia
Manifestacionesque debenbuscarse de
maneraintencionada
Estudios que se deben solicitar al
paciente con sospecha de nefropatía diabética
Adherencia al tratamiento
Cifras de glucemia habituales
Control glucémico crónico
Isostenuria
Nicturia
Orina con característica espumosa
Disminución del volumen urinario, edema facial
Hematuria
Creatinina sérica
Calcular tasa de filtración glomerular CKD-EPI,
MDRD
Depuración de creatinina en la orina de 24 horas
con proteinuria
Índice de albúmina y creatinina
Microalbuminuria: indicador clínico
más temprano de la nefropatía diabética en
diabetes tipo 1 y 2
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
La presencia de albúmina en la orina predice el desarrollo y progresión clínicos de la nefropatía diabética.
La expresión del angiotensinógeno en los riñones está incrementada en los pacientes diabéticos.
El sistema renina-angiotensina tiene un papel importante en la progresión de la nefropatía diabética.
Angiotensina urinaria como novedoso
biomarcador temprano de
activación del sistema renina-angiotensina
intrarrenal en diabetes tipo 1 experimental
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
El angiotensinógeno urinario (AGTU) es un biomarcador temprano de incremento del sistema renina-angiotensina en pacientes con diabetes tipo 1.
En estudios experimentales, la excreción urinaria de AGTU se presentó antes de la albuminuria, con mayor sensibilidad para detectar nefropatía diabética.
Su excreción es mayor en pacientes con diabetes tipo 1.
Detección y diagnóstico
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14 .
Debido a la variabilidad en el método, todos los valores anormales deben ser corroborados con 2 o 3 muestras en un lapso de 3 a 6 meses.
Deben evitarse condiciones como:
Ejercicio vigoroso dentro de las 24 horas previas. Infecciones de vías urinarias. Fiebre. Hematuria. Hiperglucemia reciente o hipertensión descontrolada.
Detección y diagnóstico
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14.
Independientemente del grado de excreción de albúmina en la orina, el estudio de filtrado glomerular debe ser solicitado.
Índice de filtrado glomerular
Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8.
El índice de filtrado glomerular (IFG) permite detectar tempranamente el deterioro en la función renal.
<60 mL/min/1.73m2
Ecuaciones para calcular el IFG
Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8.
Sensibilidad Especificidad
MDRD
Cockcroft-Gault
83.7
81.5
CKD EPI fórmula*
96.3
CKD- EPI creatinina y
cistatina96.5
Cistatina C 100
96.3
93
83.7
92.6
84.9
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease; CKD EPI: Chronic Kidney Disease Epidemiology Colaboration equation.* Más exacta que MDRD.
Detección y diagnóstico
Simple Cystatin C Formula for Estimation of Glomerular Filtration Rate in Overweight Patients with Diabetes Mellitus Type 2 and Chronic Kidney Disease. Experimental Diabetes Research. 2012: 1-8.
El filtrado glomerular puede ser medido o calculado.
Cálculo del FG: ecuación de Cockroft-Gault:
Factor corrección: mujer 0.85 y hombre 1
Valores normales: 75 a 115 mL/min en mujeres. 95 a 145 mL/min en hombres.
Depuración de creatinina (mL/min) =140 - edad en años x peso en kg.
Creatinina sérica x 72 x factor corrección H/M
Factores de riesgo para el
desarrollo y progresión de la
nefropatía diabética
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.
Hiperglucemia
Hipertensión arterial
Dieta alta en proteínas
Factores genéticos
Factores raciales
Otros: obesidad, tabaquismo, dislipidemia, hiperuricemia
Riesgo de progresión y
frecuencia de monitoreo por
nefrología
Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14
Rápida progresión. Definida como la disminución sostenida de TFG en más de 5 ml/min/1.73 m2/año.
Normal o alta
Ligeramente disminuida
Severamente disminuida
Insuficiencia renal
Ligera a moderada-mente disminuida
Moderada a severa-mente disminuida
Categorías de albuminuria persistenteDescripción y rango
Cat
ego
rías
de
TFG
(ml/
min
/1.7
3m2 )
Des
crip
ció
n y
ran
go
Frecuencia de monitoreo (número de
veces por año) por categoría de TFG y
albuminuria
G1
A1 A2 A3
≥90 11 si CKD
1 si CKD
<30 mg/g<3 mg/mmol
>300 mg/g>30 mg/mmol
30-300 mg/g3-30 mg/mmol
Normal a ligeramente aumentada
Severamente aumentada
Moderadamente aumentada
2
2
3
3
1
2
3
3
4+ 4+
4+
1
2
3
4+
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
G2
G4
G5
G3a
G3b
Diagnóstico diferencial
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.
Se basa en HC, laboratorio e imagen renal.
La biopsia se recomienda en situaciones especiales.
Se debe descartar: obstruccción, infección, litiasis renal, riñones poliquísticos, estudios radiológicos con medio de contraste.
Intervención multifactorial:Prevención y tratamiento
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.Norma Oficial Mexicana Nom-015-SSA2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes.
Optimizar el control glucémico con metas de HbA1c ≤7% para reducir el riesgo o retardar la progresión de la nefropatía (nivel evidencia A).
Optimizar el control de la presión arterial para detener el descenso del FG, ≤130/80 mmHg para reducir el riesgo o retardar la progresión de la nefropatía (nivel evidencia A).
De acuerdo con la NOM-015-SSA2-2010 de diabetes, la meta es lograr tener al paciente con una excreción de albúmina <30 mg/día.
Meta principal:control
glucémico
Educación
PrevenciónPromover la
disposición de los pacientes para participar en el proceso activo
InformaciónClaraVerdaderaEntendible
Evolución de la diabetes
Diabetesevolución
Tratamiento adecuado
Sin tratamiento o seguimiento
Holman R., et al., N Engl J Med 2008;359:1577-89.
Control glucémico
sin hiperglucemia
Sin control glucémicocon hiperglucemia
Sin complicaciones
crónicas
Con complicaciones
crónicas
Complicacionesmicrovascularesdisminuyen 25%
(UKPDS)
Variable PRiesgo relativo(95% IC)
Nefropatía 0.39 (0.17-0.87)
Retinopatía 0.42 (0.21-0.86)
Neuropatíaautonómica
0.37 (0.18-0.79)
Neuropatíaperiférica
1.09 (0.54-2.22)
Mejorterapia
intensiva
Mejorterapia
convencional
0.003
0.66
0.02
0.002
0.50 1.0 1.5 2.0 2.5
Meses de seguimiento
Terapia convencional
Terapia intensivamultifactorial
P=0.007
Ob
jetiv
o p
rimar
io (%
)
60
30
20
10
50
40
012 24 36 48 9660 72 84
Evolución de la diabetes
Diabetesevolución
Sin tratamiento o seguimiento
Turnbull FM, et al., Diabetología (2009) 52:2288–2298
Bloomgarden ZT, et al., Diabetes Care, Volume 31, Number 9, September 2008.
Metas: UKPDS,Kumamoto,ADVANCE
STENO
Sin control glucémicocon hiperglucemia
Tratamientoadecuado
Con complicaciones
crónicas/disminución/progresión
Variable PRiesgo relativo(95% IC)
Nefropatía 0.39 (0.17-0.87)
Retinopatía 0.42 (0.21-0.86)
Neuropatíaautonómica
0.37 (0.18-0.79)
Neuropatíaperiférica
1.09 (0.54-2.22)
Mejorterapia
intensiva
Mejorterapia
convencional
0.003
0.66
0.02
0.002
0.50 1.0 1.5 2.0 2.5
Meses de seguimiento
Terapia convencional
Terapia intensivamultifactorial
P=0.007
Ob
jetiv
o p
rimar
io (%
)
60
30
20
10
50
40
012 24 36 48 9660 72 84
Control glucémico
sin hiperglucemia
Metas de control integrales
Turnbull FM, et al., Diabetología (2009) 52:2288–2298.Kidney Disease Improving Global Outcomes KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the evaluation and management of Chronic Kidney disease. Kidney International supplements (2013) 3, 5-14. Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes.
Metas del tratamiento
Glucemia posprandial de 2 h. (mg/dL)
Glucemia en ayuno (mg/dL)
HbA1c (%)*
<140
70-130
<7
Colesterol total (mg/dL)
Colesterol LDL (mg/dL)
<200
<100
Triglicéridos en ayuno (mg/dL) <150
Colesterol HDL (mg/dL) hombres
Colesterol HDL (mg/dL) mujeres
>40
>50
Microalbuminuria (mg/día) <30
Presión arterial (mmHg)
IMC
<130/80
<24.9
Circunferencia abdominal (cm) hombres
Circunferencia abdominal (cm) mujeres
<90
<80
Metas para el control glucémico
A1c > 6.5%Metas individualizadas
para pacientes con enfermedad
concomitante y riesgo de hipoglucemia
A1c ≤ 6.5%Para pacientes
saludables sin enfermedad concomitante y bajo riesgo de hipoglucemia
Intervenciones no farmacológicas:
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.
Ejercicio.
Plan de nutrición: reducir el consumo de proteínas a 0.8 g/kg/día y el sodio a no más de 4 gr diarios.
Peso ideal.
Tratar la micro y macroalbuminuria con IECAS o ARA II, excepto en el embarazo.
Prevención y tratamiento
Gross JL, et al., Diabetes Care 28:176–188, 2005.Norma Oficial Mexicana Nom-015-ssa2-2010, para la prevención, tratamiento y control de la Diabetes mellitus.
Tratar factores de riesgo agregados:
Evitar el tabaquismo. Tener como meta niveles de:
Triglicéridos ≤150 mg/dl.LDL ≤100 mg/dl.Ácido úrico menor a 5 mg/dL.
Manejo de la microalbuminuria
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
Una vez que aparece la microalbuminuria, e incluso cuando se detecta hiperfiltración, la piedra angular del tratamiento será el bloqueo del eje renina-angiotensina-aldosterona, además del control de los factores de riesgo-progresión del daño renal.
Prevención y tratamiento
Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 • CliniCal DiabetesUrinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
EL bloqueo del SRA con los IECAS o ARA II confieren una protección adicional a la función renal. Este efecto es independiente de la reducción de la presión arterial. Estos medicamentos disminuyen el índice de progresión de la microalbuminuria.
Prevención y tratamiento
Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 • CliniCal Diabetes.
Se ha demostrado que los IECAS (Inhibidores de la Enzima Convertasa de Angiotensina) reducen los eventos cardiovasculares, lo que respalda su uso en pacientes con microalbuminuria. Asimismo, retrasan la progresión de nefropatía en cualquier grado de albuminuria.
Prevención y tratamiento
Fowler M.J. Volume 26, number 2, 2008 • CliniCal Diabetes.
Los ARA (Antagonistas del Receptor de la Angiotensina) reducen el ritmo de progresión de la micro y macroalbuminuria, así como de la hipertensión y el avance de la insuficiencia renal.
Antagonista de receptores de angiotensina
Urinary Angiotensinogen as a Novel Early Biomarker of Intrarenal Renin–Angiotensin System Activation in Experimental Type 1 Diabetes. J Pharmacol Sci, 2012: 314-323.
Tiene efecto nefroprotector.
Suprime el nivel intrarrenal del angiotensinógeno en pacientes con diabetes tipo 2.
El angiotensinógeno urinario es útil como marcador temprano de la activación del sistema renina-aldosterona intrarrenal en pacientes con diabetes.
Búsqueda de microalbuminuria
Diabetes tipo 1 alos 5 años de Dx
Confirmar en, al menos, 2 ocasiones Repetir anual
No
No
Sí, inicio IECA
Presente Ausente
Ausente
Diabetes tipo 2 desde el Dx
Optimizar control de la glucemia, suspender el tabaquismo, colesterol LDL ≤100 0 70 mg/dL,
Tg ≤150 mg/dL y control hiperuricemia
Hay hipertensión o persiste la micro o macroalbuminuria
Control factores de riesgo. Monitoreo cada 3 o 6 meses
Combinar terapia: IECA +ARA II y/o bloqueo de aldosterona
Se logra control de hipertensión y
micro/macroalbuminuria
Meta de presión arterial: <130/80 mmHgFármaco recomendado de
primera línea
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina:
Si no se logra la meta de tensión arterial, se agrega un diurético seguido de calcioantagonista o de betabloqueador.
Si hay macroalbuminuria y disminución de filtración glomerular, se puede agregar antagonistas de receptores de angiotensina.
Además, disminuye la proteinuria.
Restricción proteica 0.6 g/kg/día
Importante determinar cuándo se
requiere tratamiento por
el nefrólogo
K/DOQI 2002 de la National Kidney Foundation
Tasa de filtración glomerular <50 ml/min.
Creatinina sérica >2mg/dL.
Hipercalemia.
Tratamiento sustitutivo de la función renal.
Filtrado glomerular entre 10 y 15 ml/min.
Hemodiálisis y diálisis peritoneal
La sangre es bombeada de la fístula arteriovenosa al dializador
La sangre purificada es bombeada del dializador a la fístula arteriovenosa
Arteria
Peritoneo
Espacio peritoneal
Productos de desecho
Vena
Dialisato
Fístula arteriovenosa
Membranaartificial
El dializador remueve los productos de
desecho de la sangre
EL fluido entra o es bombeado en el
espacio peritoneal
EL fluido y los pro-ductos de desecho son drenados del
espacio peritoneal
Pronóstico de transplante renal
en diabetes
Becker B.N., et al., Kidney International, Vol. 57 (2000), pp. 2129–2135.
Un diabético con trasplante renal tiene la misma sobrevida que un
paciente trasplantado sin este padecimiento.
Gracias
Dr. Antonio González ChávezMédico Internista