Cirugía en cáncer de cérvix
Estadios operables
Dr. Clemente Arab Eblen
Unidad de Ginecología Oncológica Hospital Dr. Luis Tisné Brousse
Instituto Oncológico FALP
Historia de la cirugía en cáncer de cérvix
1898 E. WERTHEIM, sistematiza y divulga la “Histerectomía total abdominal con
linfadenectomía”.
SCHAUTA (1849-1919). Primera en 1901. En 1908 publica su libro “ La extirpación
vaginal total ampliada del útero en el cáncer de cuello”
Historia de la cirugía en cáncer de cérvix
Historia de la cirugía en cáncer de cérvix
SCHAUTA 1908 WERTHEIM 1911
OPERABILIDAD 48,7% 65%
CASOS OPERADOS 258 500
MORTALIDAD OPERATORIA 10,8% 16%
FÍSTULAS URINARIAS 10,4% 6,2%
SOBREVIDA 5 AÑOS 38,2% 57,6%
No estoy convencido de que mis argumentos puedan desviar la marcha triunfal de la operación
abdominal del cáncer de cuello, pero escribo estas páginas como documento para tiempos
posteriores..... Los partidarios de cada método no deben considerarse como adversarios sino
amigos y aliados. Su lema debe ser marchar separados y golpear unidos”. Por último citaba las
palabras de WINTER: “ El futuro del tratamiento quirúrgico del Cáncer de Cuello Uterino no está
en practicar operaciones más ampliadas sino más precoces”
SCHAUTA 1908
CAMBIOS URODINÁMICOS HISTERECTOMÍA RADICAL CLÁSICA
Aumento Disminución
Residuo post miccional Compliance vesical
Volumen urinario
Flujo urinario promedio
Flujo urinario máximo
Sensibilidad vesical
Presión máxima del detrusor
Flujo máximo
Capacidad máxima vesical
Le A, Eur J Gynaecol Oncol 2010 Low JA, Am J Obstet Gynecol 1981 Bandy LC, Gynecol Oncol 1987
Cirugía en cáncer de cérvix
• Estadios Iniciales Ia2-Ib1
Siempre??
• Histerectomía radical o Traquelectomía radical.
Opciones:
• Conización.
• Histerectomía simple.
Covens A, Gynecol Oncol 2002
Cáncer cervicouterino de bajo Riesgo: Tamaño tumoral ≤ 2 cm Linfonodos pélvicos negativos Invasión estromal cervical ≤ 10 mm
Parametrio positivo 0,6 % (3/536)
842 pacientes Estadios IA1-IB1 4% compromiso parametrial (33 pacientes)
842 pacientes Estadios IA1-IB1 4% compromiso parametrial (33 pacientes)
Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial
594 pacientes Estadios IA1-IIA 10,8 % compromiso parametrial (64 pacientes)
Cáncer cervicouterino de bajo Riesgo: Tamaño tumoral < 2 cm IVL negativa Linfonodos pélvicos negativos
Parametrio positivo 0,4 % (1/270)
Wright J, Cancer 2007
Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial
Autores Estadio IA2
N Cono/HTS/HTR LND (+) Parametrio (+)
20 1063 39/123/498 39 0
4 4.8%
van Meurs H, Int J Gynecol Cancer 2009
Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial
Cirugía en cáncer de cérvix
Compromiso parametrial
• Cirugía conservadora en tumores de bajo riesgo.
• Trabajos prospectivos:
• CX-5/SHAPE (NCIC-CTG/GCIG); M. Plante
• ConCerv (MD Anderson); K. Schmeler
• GOG 278; A. Covens
Cáncer Cervical de bajo riesgo: Escamoso, adenocarcinoma, adenoescamoso. Estadio IA2-IB1. < 10 mm de invasión estromal en biopsia de cono. 20 mm máxima dimensión en RNM Grado 1-3
Histerectomía radical
Histerectomía simple
Cirugía incluye linfadenectomía pélvica. Linfonodo centinela opcional.
ESTUDIO SHAPE
R A N D O M
Estudio ConCerv
Estadios IA2 o IB1 Diametro tumoral ≤ 2 cm ≤ 10 mm invasión estromal No LVSI Histologías escamosas G1-3 o adenocarcinoma G1-2 Márgenes del cono y EEC negativos para malignidad o CIN/AIS
Conización cervical
Histerectomía simple
Cirugía incluye linfadenectomía pélvica. Linfonodo centinela opcional.
Cirugía en cáncer de cérvix Compromiso parametrial
Concerv SHAPE GOG 278
Fase II Fase III Fase II (Observacional)
Escamoso (G1-3) Adenocarcinoma (G1-3)
Escamoso Adenocarcinoma Adenoescamoso
Escamoso Adenocarcinoma Adenoescamoso
IA2-IB1 IA2-IB1 IA2 con ILV (+), IA2/IB1
Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm Tumor < 2 cm
Invasión estromal ≤ 10 mm Invasión estromal ≤ 10 mm Invasión estromal ≤ 10 mm < 50%
ILV (-) IVL (+) o (-) IVL (+) para IA1
Seguridad/Factibilidad No inferioridad Función vesical, intestinal y sexual, linfedema
Autor N° Cirugías Centinela Cirugía < radicales LND + Seguimiento Recaída Muerte
Rob 40 SI Cono + LP= 10 Traquelectomia simple + LP= 24
6 47 (12-102) 1 0
Pluta 60 SI Histerectomía simple + LP=57 5 47 (12-92) 0 0
Maneo 37 NO Cono + LP=36 0 66 (18-168) 1 1
Fagotti 17 NO Cono + LNP=13 1 16 (8-101) 0 0
Palaia 14 NO Traquelectomía simple + LP=14 0 38 (18-96) 0 0
Raju 15 NO Traquelectomía simple + LP=15 0 96 (12-120) 0 0
Biliatis 62 NO Cono + LP= 35 Histerectomía simple + LP=27
1 56 (13-132) 0 0
Plante 16 NO Traquelectomía simple + LP=16 0 27 (1-65) 0 0
Total 261 NO 247 13 2 1
Ramirez P, Gynecol Oncol 2014
Cirugía menos radical en cáncer de cérvix
Traquelectomía radical abdominal
Traquelectomía Radical Abdominal
Autores N Fertilidad no preservada Recidiva Nº Embarazos
Wethington (2012) 101 30 (30%) 4 (4%) 28/38 (74%) T1: 3 (10%); T2: 6 (19%); T3: 16 (52%)
Nishio (2009) 71 10 (14%) 6 (10%) 4/29 (14%)
Li (2011) 64 12 (19%) 0 2/10 (20%)
Muraji (2012) 23 3 (13%) 0 1/10 (10%)
Saso (2012) 30 0 3 (10%) 3/10 (30%)
Pareja (2008) 15 1 (6%) 0 3/6 (50%)
Ungar (2005) 33 3 (10%) 0 3/10 (30%)
Total 337 59 (17%) 13 (3,7%) 44/113 (39%)
Plante M, Int J Gynecol Cancer 2013
Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
• Estudio SENTICOL IA1-IB1=139
Localización Frecuencia %
Interiliacos o iliacos externos 81
Región inusual 38
Sólo en región inusual 5
Bats AS, Ann Surg Oncol 2013
Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
• N=225; IA2-IIB
Biopsia intraoperatoria ITC MIC MAC
Negativa 152 8 15 9
Positiva 32 0 2 3
Sensibilidad: 56% (IC 95 44-685)
Slama J, Gynecol Oncol 2013
Detección Centinela Hot/azul Tasa de detección % Sensibilidad % VPN % Falsos negativos
Al menos 1 136 97.8 92 98.2 1.4%
Bilateral 104 76.5 100 100 0
Sensibilidad 92% y VPN 98.2 % por paciente
Lécuru F, J Clin Oncol 2011
IA1-IB1; N=139 Protocolo Ultrastaging (200µm) Sensibilidad
Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
Cibula D, Gynecol Oncol 2012
Linfonodo Centinela en cáncer de cérvix
SN ultrastaging Estado nSN pélvicos Estado final linfonodo n (%)
Negativo Negativo Enfermedad de bajo volumen ITC (4) Micro-metástasis (19)
Negativo Positivo Positivo
Negativo Macro-metástasis Macro-metástasis
438 (67,9%) 18 (2,8%) 23 (3,6%)
Positivo ITC (25) Micro-metástasis (46) Macro-metástasis (47)
Negativo
ITC
Micro-metástasis Macro-metástasis
118 (18,3%)
Macro-metástasis Positivo Macro-metástasis 48 (7,4%)
IA2-IIB; N=645 Seguimiento 40 meses (1-116)
11% enfermedad bajo volumen
Detección de centinela Sensibilidad Falsos negativos
Al menos 1 91% IC 95 (86-95%) 2.8%
Bilateral 97% IC 95 (91-99%) 1.3%
Cibula D, Gynecol Oncol 2012
IA2-IIB; N=645 Seguimiento 40 meses (1-116)
Linfonodo Centinela en cáncer de cérvix
Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
Única
Mixta
0
20
40
60
80
100
< 2 cm < 4 cm
67 64
87 83
Tasa de detección por técnica y tamaño tumoral
Única Mixta
4 estudios 95/141
6 estudios 240/276
10 estudios 561/674
Tax G, Gynecol Oncol 2015
5 estudios 216/340
Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
Estudios Pacientes (n) Sensibilidad (IC 95%) VPN Falsos negativos
18 1257 99,6% (98-100) 99,9% 0,08
Tax G, Gynecol Oncol 2015
Etapas IA2-IIA Tamaño < 4 cm
LND NO sospechosos pre e intraoperatorios Detección de centinela bilateral
Ultrastaging
Linfonodo centinela en cáncer de cérvix
Estudios VP FN VN Sensibilidad (IC 95%) VPN (rango)
Biopsia rápida o H&E 18 (1275) 176 94 1005 68% (38-88%) 59-100%
Ultrastaging 18 (1275) 251 19 1005 94% (80-99%) 91-100%
Criterio propuesto 18 (1257) 251 1 1005 99% (98-100%) 97-100%
Tax G, Gynecol Oncol 2015
Conclusiones
• Enfrentamiento quirúrgico, radicalidad y vía deber ser individualizada.
• Cirugía menos radical en tumores < 2 cm y factores pronósticos histólogicos favorables tanto en pacientes con o sin intención reproductiva.
• Detección bilateral del linfonodo centinela usando ultrastaging podría evitar la linfadenectomía sistemática.
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