Ooforectomía en la histerectomía…¿Cuándo sí?. ¿Cuándo no?.

A.Zapico

Sº Obstetricia y Ginecología

Hospital Universitario “Príncipe de Asturias”. Universidad de Alcalá

Introducción

La histerectomía es el segundo procedimiento quirúrgico más frecuente, después de la cesárea.

Hasta un 68 % de los casos se acompaña de anexectomía uni o bilateral (Jacoby VL; 2009)

Introducción

Menores de 45 años….. Conservar 45 a 50 años……. Opcional > 50 años…………..Extirpar

Prevención cáncer de ovario

Introducción

Riesgos de la castración quirúrgica

Riesgos de la terapia hormonal sustitutiva

Efectos secundarios y morbi-mortalidad derivada de la deprivación estrogénica

Ovario postmenopáusico

Testosterona Androstendiona Estrona Estradiol DHEA

Histerectomía y función ovárica

La histerectomía acorta el tiempo de instauración de la menopausia en 3,7 a 4,4 años.

Farquar CM; 2005

Conceptos

Anexectomía electiva Anexectomía para reducción de riesgo Salpingectomía para reducción de riesgo Anexectomía-salpingectomía-ooforectomía

por patología anexial

Reed S, 2015

Riesgo de cáncer de ovario

Grupos de riesgo

Alto Riesgo por Síndromes heredo-familiaresBRCA1 y 2S Lynch

Historia familiar o personal de alto riesgo sin mutación genética demostrada

Riesgo poblacional

Mutación BRCA 1 y 2. S. Lynch

Mutación BRCA 1 y 2. Anexectomía bilateral para reducción de riesgo

Reducción de riesgo de ca ovario, trompa y peritoneal RR 0.04 (95 % CI 0.01-0.16) (Rebbeck Tr; 2002)

RR 0.20 (95 % CI 0.13-0.30) (Fynch AP; 2014)

Reducción de riesgo de ca mama,ovarioRR 0.25 (95 % CI 0.08-0.74) (Kauf ND; 2002)

Anexectomía bilateral. Técnica

Debe incluir trompa y ovario Estudio exhaustivo de trompa y ovario ( 5-10

% lesiones ocultas 35-40 años BRCA 1 (2-3 % Ca antes de 40 años) BRCA 2 (2-3 % Ca antes de los 50) S. Lynch (asociar HT)

Prevención. Alternativas.

Salpingectomía hasta menopausia seguida de ooforectomía en BRCA 2. (Greene MH, 2011)

Seguimiento intensivo Ca125 y eco vaginal / 6 meses desde 35 aHE4?

Anticoncepción hormonal. (Iodice S, 2010; McLaughing JR 2007Jordan SJ, 2008

Alto riesgo, estudio genético negativo sinsin historia familiar de cáncer de ovario

Actitud

BRCA 1 y 2 no mutados con historia familiar de cáncer de mama pero sin cáncer de ovario, RR igual a la población general (RR 0.99 95 % CI 0,45-1,88) (Kauf ND, 2005; Metcalfe KA, 2009; Ingham Sl, 2013)

Lynch, TP53, BRIP1, RAD51C, RAD51D No serían susceptibles de anexectomia

bilateral profiláctica

Actitud

No portadoras con 1 familiar con mutación BRCA 1 y 2 tiene un riesgo incrementado de cáncer de ovario (RR 50 95 % CI 26,62-85,50) (Ingham Sl; 2013 )

Alto riesgo, estudio genético negativo concon historia familiar de cáncer de ovario

Riesgo

Riesgo indeterminado Un familiar (Ca ovario) 1º grado – 5 % Dos familiares (Ca ovario) 2º grado - 7 %

RR (2,24 95 % CI 1.71-2,94)

Jervis S, 2014

Opciones

Información sobre las limitaciones del diagnóstico precoz

Opción de técnicas de reducción de riesgo si han completado su fertilidad

Candidatas a anexectomía bilateral en la HT

Riesgo bajo

Datos

No hay estudios prospectivos, aleatorizados disponibles.

Hay un ensaño de viabilidad en marcha. Clinicaltrials CT01007305

Datos

Prospectivo. N= 29.380; < 50 años Seguimiento 28 años

Datos

Prospectivo. N = 25.448; < 49 años Seguimiento: 8 años

Datos

Retrospectivo. N = 2365; Seguimiento 25 años

Ventajas de la anexectomía electiva en población general

Riesgo ovárico

Disminuye el riesgo de cáncer de ovario (HR 0.06, 95% CI 0.02-0.17) (NHS, WHI)

Reduccion de riesgo de cáncer de mama

En menores de 45 años Incluso en pacientes de alto riesgo de cáncer

de mama

Otras ventajas

Reducción de riesgo de reintervención 3-4 % Mayor frecuencia en preservación ovárica

unilateral Riesgo de patología ovárica mayor cuanto

más precoz sea la histerectomía

Desventajas

Riesgo inherente al procedimiento quirúrgico– HT vaginal (OR 1,12; 95 % CI 1,08-1,17) (Asante A,

2010)

– HT abdominal. Mayor incidencia de sangrado, lesión ureteral y gastrointestinal (Lowder JL, 2010)

Desventajas

Incremento global de todas las causas de mortalidad.

Mayor riesgo cuanto más precoz sea la castración

Mayor riesgo en ausencia de THS

Riesgo cardiovascular

Incremento riesgo en ooforectomía RR 2,62, 95 % CI, 2,05-3,35)

Mayor riesgo cuanto más precoz sea la castración

Mayor riesgo en ausencia de THS

Riesgo neurológico o cognitivo

Incremento riesgo para demencia, parkinson, deterioro cognitivo HR 1,89, 95 % CI 1,27-2,83

Mayor riesgo cuanto más precoz sea la castración

Mayor riesgo en ausencia de THS

Osteoporosis

Incremento de riesgo de fractura Mayor cuanto más precoz sea la castración

Efectos a largo plazo

Reducción del riesgo de cáncer de mama y ovario

Incremento de mortalidad global y de riesgo vascular en mujeres < 50 años premenopáusicas

Efectos a largo plazo

Mayor frecuencia de deterioro cognitivo , parkinson, depresión,disfunción sexual y osteoporosis

En pacientes postmenopáusicas parece neutral pero existen datos que apoyan un beneficio en la preservación ovárica hasta los 65 años (Parker WH, 2005)

Alternativas a la anexectomia

La histerectomía “per se” reduce hasta en un 34 % el riesgo de ca ovario (Whittemore AS, Am J epidemiol 1992

La ligadura tubárica disminuye el riesgo de ca ovario 35 %

Mecansimo de acción

Eliminación de potenciales lesiones tubáricas

Limitación de migración ascendentes de carcinógenos

Despistaje de lesiones incipientes

Origen tubárico del Ca de ovario

Origen tubárico del Ca de ovario

Origen tubárico del Ca de ovario

Salpigectomía bilateral

SGO Clinical Practice Statement: Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

For women at population risk (average) for ovarian cancer, salpingectomy should be considered (aftercompletion of childbearing) at the time of hysterectomy, in lieu of tubal ligation, and also at the time of other pelvic surgery. The pathologic specimen processing in low risk women should include representative sections of the tube, any suspicious lesions, and entire sectioning of the fimbriae.

November 2013

Toma de decisiones

Decisión consensuada con el paciente de riesgos y beneficios

Establecer si hay indicación por patología ovárica o relacionada (tumores, endometriosis, dolor etc)

Valoración del riesgo de cáncer de ovario o mama

Conclusiones

En pacientes con mutación BRCA 1-2 exite indicación para anexectomía bilateral para reducción de riesgo

Conclusiones

En pacientes con estudio genético negativo pero que tienen algunos factores de riesgo es imprescindible una individualización de cada caso y una decisión bien informada y consensuada

Conclusiones

Preservación ovárica en premenopáusicas en ausencia de riesgo genético incrementado de cáncer de ovario

La ooforectomía puede estar indicada en patología relacionada con el ovario o en mayores de 50 años, si el riesgo dominante es el cáncer de ovario

Conclusiones

En pacientes con riesgo no incrementado con fertilidad completa la salpingectomía bilateral parece jugar un papel reductor de la incidencia de cáncer de ovario sin efectos secundarios a corto o largo plazo

MUCHAS GRACIAS