Favor llenar a bolígrafo.
ESCUELA DE TALENTO FUTSAL COQUIVACOAREGISTRO INTERNO DE JUGADORES
AUTORIZACIÓN Yo, (1) ______________________________________________________________________, mayor de edad, (2)
________________________ domiciliado en la ciudad de _____________________________, de estado civil (3)
____________________________, titular de la cédula de identidad N° __________________________, civilmente
Hábil, en mi carácter de (4) ________________________________________________, del joven o adolescente (5)
____________________________________________________, titular de la C.I, N°. _______________________,
nacido el (6) _____________________________________ y sobre quien ejerzo (7) __________________________,
por el presente documento DECLARO: que autorizo amplia y suficientemente a mi representado para que participe
como jugador, de condición AFICIONADO, en la nómina del CLUB (8) _______________________________,
en la Temporada _____en la Categoría SUB___ de los torneos de la LIGA COMUNITARIA de FUTSAL COQUIVACOA
AUTORIZACIÓN que otorgo en conformidad con los derechos garantizados a los adolescentes en la Ley
Orgánica Para la Protección del Niño y Adolescente (artículos 1,5, 63, 81,94,96, y 117) Orgánica Para la Protección
del Niño y Adolescente (artículos 1,5, 63, 81,94,96,y 117) En virtud de esta autorización admito que mi representado
solo a efectos de su participación en el referido Torneo quedará sujeto a las normativas de carácter deportivo y
disciplinaria que rige el mismo, quedando además obligado a su debido cumplimiento dentro de la dinámica
federativa, asumiendo las demás responsabilidades que se deriven de los actos que ejecute mi representado:
FIRMA AUTÓGRAFA HUELLA DACTILAR
REFRENDADA POR LA ESCUELA DE TALENTO FUTSAL COQUIVACOA: SECRETARIO GENERAL SELLO FECHA
INSTRUCCIONES PARA RELLENAR ESTA PLANILLA Esta solicitud debe llenarse a máquina o letra de molde sin enmendaduras Escriba siempre dentro de los espacios. Las firmas tienen que ser autógrafas, no siendo válidas las estampadas por Medios mecánicos PEGAR FOTOCOPIA (1) Nombres y Apellidos completos (2) Venezolano o Extranjero. CEDULA DE IDENTIDAD LAMINADA (3) Soltero, casado, Viudo ó Divorciado (4) Padre, Madre (quien tenga representación legal) EL REPRESENTANTE (5) Nombres y Apellidos completos del Menor (6) Día, Mes y Año (7) Patria Potestad (en caso de padre o madre) (8) Denominación exacta del Club